Зона роста в области коленного сустава

• Все
• А
• Б
• В
• Г
• Д
• И
• К
• Л
• М
• Н
• О
• П
• Р
• С
• Т
• Ф
• Х
• Ц
• Э

Повреждения зон роста

Повреждения пластинок возникают у детей и подростков. Пластины является самой слабой областью растущего скелета, они слабее даже, чем соседние связки и сухожилия, которые соединяют кости с другими костями и мышцами. У ребенка в период роста при серьезных травмах суставов, наиболее вероятно,будет повреждение пластин роста, чем связок, отвечающих за стабильность сустава. Травмы, которые могут вызвать растяжение связок у взрослых, могут вызвать повреждение пластин роста у детей.

Повреждения пластин роста происходят при переломах. Они составляют 15 процентов всех детских переломов. Они встречаются в два раза чаще у мальчиков чем, у девочек, и наиболее часто встречаются у 14 - 16-летних мальчиков и 11 - 13-летних девочек. У девочек в более старшей возрастной группе реже встречаются переломы так, как опорно-двигательный аппарат у девочек созревает раньше, чем у мальчиков. В результате у девочек раньше завершается формирование костной ткани и пластинки роста сменяются плотной костной тканью. Примерно половина всех травм пластинок роста происходят в нижней части предплечья ( лучевой кости) или в локте. Эти травмы также часто встречаются в нижней части ноги (голени и малоберцовой кости). Они могут также возникать в верхней части ноги (бедре) или в лодыжке и стопе.

Причины

Хотя травмы пластинок роста, как правило, связаны с острой травмой ( падение или удар по конечности),повреждение может быть вызвано и хронической травмой, возникающей в результате избыточных частых нагрузок. Например, такие повреждения пластин роста могут возникнуть у спортсменов: гимнастов, легкоатлетов, игроков в бейсбол.

На основании определенных исследований травматизма у детей были получены данные, что повреждения пластин роста возникают в результате падений на детской площадке или со стульев. На такие виды спорта такие, как футбол, легкая атлетика и гимнастика, приходится одна треть всех травм. На другие виды физической активности такие, как езда на велосипеде, катание на санях, катание на лыжах и катание на роликовой доске, приходится одна пятая всех переломов пластин роста. Травмы при езде на автомобиле, мотоцикле, и связанных с ними транспортных происшествиях составляют лишь небольшой процент переломов пластин роста.

Eсли у ребенка после острой травмы или чрезмерной нагрузки возникает боль, которая не исчезает или проходит изменение физической активности или есть локальная болезненность,то в таком случае обязательно необходима консультация врача. Ребенок, ни в коем случае,не должен двигаться через боль. Дети, которые занимаются спортом, часто испытывают некоторый дискомфорт, так как им приходится выполнять новые движения. В некоторых случаях появление определенных неприятных ощущений вполне предсказуемо, но,тем не менее,любая жалоба ребенка заслуживает внимания так,как некоторые травмы при отсутствии адекватного лечения могут приводить к необратимым изменениям и нарушить надлежащий рост костей поврежденной конечности.

Хотя в большинстве случаев травмы пластин роста связаны с травмами во время игры или занятий спортом,тем не менее, возможны и другие причины повреждения зон роста (например, при инфекции костей ),которые могут изменить нормальный рост и развитие костной ткани.

Жестокое обращение с детьми может стать причиной травм костей, особенно у маленьких детей, у которых рост костных тканей только начинается.

Воздействие холода (например, обморожение) может также повредить пластинки роста у детей и в результате чего могут быть короткие пальцы в старшем возрасте или ранее развитие дегенеративного артрита.

Радиационное излучение, которое используется для лечения некоторых видов рака у детей, может привести к повреждению роста пластины. Более того, недавние исследования показали,что и химиотерапия, используемая для лечения онкологических заболеваний у детей, может негативно повлиять на рост костей. Аналогичное действие оказывает и длительное применение стероидов для при лечении ревматоидного артрита.

Наличие у детей определенных неврологических нарушений, которые приводят к сенсорному дефициту или мышечному дисбалансу, повышает риск переломов пластинок роста, особенно в области лодыжки и колена.

Подобные типы травм часто наблюдаются у детей, которые родились с нечувствительностью к боли.

Область зон роста является местом приложения многих наследственных заболеваний, которые влияют на опорно-двигательный аппарат. Наука постепенно изучает гены и мутации генов, участвующих в формировании скелета, роста и развития костной ткани. Со временем эти исследования помогут лечить различные отклонения в нормальном функционировании пластин роста.

Симптомы

• Невозможность продолжать игру из-за болей после острой травмы.
• Снижение способности играть в течение длительного времени из-за постоянной боли после перенесенной травмы.
• Визуально заметная деформация руки или ноги ребенка.
• Сильная боль и невозможность движений после травмы.

Диагностика

После выяснения обстоятельств травмы врач назначает рентгенографию для определения типа перелома и выработки плана лечения. Поскольку зоны роста не имеют такой плотности, как кости, то рентгенография их не визуализирует и они определяются как промежутки ( зазоры) между метафизом и эпифизом длинной трубчатой кости.В связи с плохой визуализацией на рентгенографии зон роста рекомендуется проводить рентгенографию парной конечности для сравнения изображений.

МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяет достаточно четко визуализировать изменения в тканях и, поэтому, может быть назначена для диагностики повреждений пластин роста. В некоторых случаях, возможно использование другие диагностических методов, таких как компьютерная томография (КТ) или УЗИ исследование.

Классификация переломов пластин роста (Солтер и Харрис)

Переломы пластин роста делятся на 5 типов:

• Тип I
  Эпифиз полностью отделен от конца кости или метафиза, через глубокий слой пластинки роста. Пластина роста остается прикрепленной к эпифизу. Врачу необходимо провести репозицию при наличии смещения. При этом типе перелома необходима иммобилизация с помощью гипса для полноценной консолидации. Как правило, вероятность полноценного восстановления кости при этом типе перелома очень высокая.
• Тип II
  Это наиболее распространенный тип перелома пластины роста. Эпифиз, вместе с пластиной роста отделяется от метафиза. Как и при типе I,при переломах типа II обычно необходимо проводить репозицию и жесткую фиксацию гипсом.
• Тип III
  Этот тип перелома происходит в редких случаях, как правило, в нижней части голени, в большеберцовой кости. Это происходит, когда перелом проходит полностью через эпифиз и отделяет часть эпифиза и пластинку роста от метафиза. При таких переломах нередко требуется хирургическое восстановление суставной поверхности. Прогноз при таких переломах хороший,если нет нарушения кровоснабжения отделенной части эпифиза и нет выраженных смещений отломков.
• Тип IV
  Этот перелом проходит через эпифиз, через всю пластинку роста и в метафиз.При этом типе перелома необходима хирургическая реконструкция геометрии костей и выравнивание пластинки роста. Если реконструкция не будет проведена качественно, то прогноз при таком тип перелома может быть не очень хорошим. Эта травма встречается,чаще всего,в конце плечевой кости рядом с локтем.
• Тип V
  Это редкий тип травмы,когда происходит дробление конца кости и пластина роста сжимается. Чаще всего,такой тип перелома встречается в колене или лодыжке.Прогноз неблагоприятный, так как преждевременное окостенение зоны роста почти неизбежно.
  Новая классификация, называемая классификация Петерсона различает также перелом типа VI, при котором часть эпифиза, пластина роста, и метафиз отсутствуют. Это обычно происходит при открытых ранах или переломах (травмы при применение сельскохозяйственной техники,снегоходов, газонокосилки или при огнестрельных ранениях). При VI типе перелома обязательно требуется хирургическое вмешательство, и большинстве случаев бывают необходимы поздние реконструктивные или корректирующие операции. Рост костей почти всегда нарушен.

Лечение

Как правило, лечением травм (за исключением незначительных) занимается врач-травматолог. В некоторых случаях требуется детский ортопед-травматолог так,как травмы у детей нередко имеют свои особенности.

Лечение при переломах зависит от типа перелома.Лечение, которое должно быть начато как можно раньше после травмы и, как правило, представляет собой следующие действия:

• Иммобилизация. На поврежденную конечность накладывается гипс или шина и ограничивают любую деятельность ребенка,которая может оказать давление на травмированную область.
• Репозиция. При наличии смещения отломков необходима ручная репозиция или нередко хирургическая репозиция с фиксацией отломков. Фиксация необходима для нормальной консолидации костной ткани.После проведения репозиции накладывается гипсовая повязка с захватом зоны роста и сустава. Иммобилизация в гипсе необходима в течение от нескольких недель до нескольких месяцев до тех пор, пока не произойдет нормальная консолидация костной ткани.Необходимость в оперативном восстановлении целостности костных структур определяется размерами смещения, наличием опасности повреждения близлежащих сосудов и нервов и возрастом ребенка.
• ЛФК назначается только после завершения регенерации костной ткани. Долгосрочные наблюдения врача необходимы для оценки адекватного роста костной ткани так, как происходит травма зон роста. Поэтому, рекомендуется проведение рентгенографии конечностей с интервалами 3-6 месяцев, в течение 2 лет после перелома зон роста. Некоторые переломы требуют динамического наблюдения до завершения роста ребенка.

Прогноз

Почти в 85 процентов случаев переломов пластинок роста происходит полное заживление без каких-либо последствий.
Нарушение формирования костной ткани при травме пластинки роста возникают в следующих случаях:

• Тяжесть травмы. Если травма вызывает нарушение притока крови к эпифизу,то происходит нарушение роста костной ткани.Также при при смещении, разрушении или компрессии пластинки роста возможно замедление роста костной ткани.Наличие открытой травмы может повлечь за собой риск инфицирования и инфекция может разрушить пластину роста.
• Возраст ребенка. В младшем возрасте повреждение пластин роста может приводить к более серьезным нарушениям в развитии костной ткани так, как необходим большой прирост костей. И поэтому,при переломах в раннем детском возрасте требуется длительное наблюдение врача. В то же время более молодая костная ткань обладает большей регенераторной способностью.
• Локализация переломов зон роста.Например,зоны роста в колене более ответственны за экстенсивный рост костей, чем другие.
• Тип роста перелома пластин - Тип IV и V являются наиболее серьезными.

Лечение зависит от вышеперечисленных факторов, а также опирается на прогноз.

Наиболее частым осложнением перелома пластины роста является преждевременная остановка роста костей. Пораженная кость растет медленнее, чем это было бы без травмы, и в результате конечность может быть короче, чем неповрежденная конечность. Если же повреждена только часть пластинки роста, рост кости может быть в одну сторону и происходит искривление конечности. Травмы зоны роста в колене подвержены наибольшему риску осложнений. Так как нередко травма зоны роста в колене сопровождается повреждением нервов и сосудов, то поэтому травмы зон роста в колене чаще сопровождаются нарушением роста костей и искривлениями конечности.

В настоящее время в ведущих исследовательских клиниках проводятся исследования, изучающие возможности стимуляции регенерации тканей с использованием результатов генной инженерии, что позволит в будущем избежать остановки роста и деформации конечностей после перенесенных травм зон роста.

Разрыв мениска коленного сустава.

Мениск – это хрящеподобная прокладка полулунной формы внутри коленного сустава. Функцией его является амортизация нагрузок, стабилизация сустава, чувствительная функция. Мениски располагаются на поверхности большеберцовой кости с наружной стороны сустава (латеральный мениск) и с внутренней стороны (медиальный мениск).

Повреждение мениска является самой частой травмой коленного сустава. Его разрывы могут происходить при ротационных движениях в коленном суставе или при резком сгибании и резком выпрямлении ноги.

Виды разрывов достаточно разнообразны. Мениск может расслоиться, порваться вдоль или поперек, а также может быть комбинация повреждений. Оторванная часть мениска может смещаться при движениях и блокировать коленный сустав. Постоянное перемещение фрагмента мениска вызывает щелчки в суставе и хруст, сопровождаясь простреливающей болью. При стабильных разрывах без смещения фрагмента боль в суставе постоянная ноющая, усиливающаяся при физических нагрузках.

Заподозрить разрыв мениска можно на основании жалоб пациента, анамнеза травмы и проведении клинического осмотра, выявив положительные симптомы и тесты при осмотре коленного сустава. Однако, подтвердить диагноз следует данными магнитно-резонансной томографии. Показания к операции выставляются с учетом МРТ исследования, где визуализируется характер и вид повреждения мениска, локализация разрыва.

В последнее время основным методом оперативного лечения разрывов мениска является артроскопия. Открытые операции слишком травматичны и не приносят желаемого результата. Во время артроскопической операции выполняются 2-3 прокола по 5мм в области коленного сустава. В полость сустава вводится камера и мини-инструменты для обработки мениска. В зависимости от характера повреждения поврежденная часть мениска резецируется (частично иссекается) или по возможности сшивается.

В послеоперационном периоде пациент может сразу наступать на ногу при резекции мениска или назначается ходьба с костылями без опоры на ногу при шве мениска. Сроки ограничения нагрузки назначаются непосредственно после вмешательства и зависят от выполненной операции, характера повреждения мениска, активности пациента, его возраста и возможных сопутствующих повреждений в суставе.

Разрыв передней крестообразной связки.

Связки придают стабильность коленному суставу и удерживают его в правильном положении во время движений. Наиболее часто повреждаемой связкой, требующей оперативного вмешательства, является передняя крестообразная связка (ПКС). Данная связка представляет собой прочный тяж соединительной ткани, который направляется от передней поверхности голени к задней поверхности межмыщелковой вырезки наружного мыщелка бедра. ПКС обеспечивает передне-заднюю, ротационную стабильность, является важным элементом проприоцепции в чувствительной цепи (проприоцепция – способность воспринимать положение и перемещение в пространстве собственного тела или его отдельных сегментов).

Клиническими проявлениями разрыва ПКС являются: боль, ограничение движений в коленном суставе, отек, гемартроз (кровь в суставе), покраснение области сустава. При небольших повреждениях данные проявления минимальны, отек и гемартроз могут не развиваться. При осмотре врач проверяет состоятельность связочного аппарата, выполняя некоторые тесты на стабильность сустава.

Выделяются несколько степеней разрыва ПКС, исходя из количества поврежденных волокон и величины смещения голени:

• I степень – частичный разрыв, при котором повреждается незначительная часть волокон, а общая анатомия ПКС сохраняется. Такую степень повреждения еще называют растяжением, но данный термин не совсем корректен, так как связка не растягивается, а происходит неполный разрыв ее волокон.
• II степень – повреждение около 50% волокон, но анатомическая целостность еще сохраняется, при этом длина связки увеличивается. Нестабильность 1+.
• III степень – полный разрыв, нарушение целостности всех волокон, что приводит к нарушению анатомии ПКС и нарушению функций сустава. Нестабильность от 2+ до 3+.

Для инструментальной диагностики используется рентгенография с целью исключить возможную костную патологию, а для непосредственной визуализации связочного повреждения применяется МРТ. Сравнивая клинические проявления с результатами исследований принимается решение о необходимости операции.

В послеоперационном периоде рекомендуется ходьба с костылями без опоры на ногу в течение 2-3 недель, фиксация коленного сустава в туторе (ортез, который не дает согнуть колено), компрессионные чулки, занятия с реабилитологом, курс антибиотиков, обезболивающие и противовосталительные препараты.

Вывих надколенника.

Во время сгибания и разгибания в коленном суставе надколенник движется по блоку бедренной кости, как поезд по рельсам. Однако, существуют причины для неправильного движения и поезд сходит с рельсов – происходит вывих надколенника.

Причины: неправильное развитие блока и мыщелков бедренной кости, анатомические нарушения, разрыв медиального удерживателя надколенника, patella alta (высокое положение надколенника из-за избыточно длинной собственной связки надколенника), слабость 4-хглавой мышцы, неправильное положение бугристости большеберцовой кости.

Применяется большой комплекс консервативного лечения для коррекции анатомических нарушений с хорошим результатом лечения. Но при отсутствии эффекта или при большом количестве вывихов показано оперативное лечение.

Существуют открытые и артроскопические методики стабилизации надколенника, которые определяются на основании обследования и причин нестабильности. Для диагностики важны рентгенограммы коленных суставов в 2-х стандартных проекциях и аксиальной (skyline view), МРТ, а также может понадобиться компьютерная томография (КТ).

После операции назначается ношение специального ортеза, ограничивающего движения в коленном суставе, ходьба с костылями, занятия с реабилитологом, ЛФК и ФЗТ.

Восстановление функции сустава можно ожидать через 2 месяца с момента операции, возврат к спорту ближе к 4 месяцам.

Повреждения хряща травматического генеза.

Во время травмы коленного сустава связочный аппарат и мениски в силу своей растяжимости могут не пострадать. А вот наоборот твердые структуры, такие как хрящ, могут разрушиться. Хрящевая ткань является очень трудной в восстановлении, и поэтому при возникновении дефектов прибегают к пластическим операциям. Дефекты хряща площадью до 1-1,5см 2 в не нагружаемых поверхностях сустава и с хорошим хрящевым бортиков вокруг чаще всего подвергаются туннелизации или микрофрактурированию. Свободные фрагменты удаляются, дефект зачищается до кости (освежается) и по всей его площади формируются каналы для возможного поступления крови из костного мозга. Данная методика обеспечивает регенеративный васкулярный ответ, способствуя заполнению дефекта фиброзно-хрящевым рубцом.

Дефекты в нагружаемых зонах могут рассматриваться показанием для мозаичной хондропластики. С помощью специального инструментария с донорских мест забираются цилиндрические столбики высотой около 2см и диаметром 6-8мм, состоящие из здорового хряща и подлежащей кости. Данные столбики помещаются на место дефекта после соответствующей подготовки и как мозаика заполняют необходимое пространство. Возможности методики ограничены размерами самого дефекта и количеством донорского материала. Наилучшие результаты отмечаются при величине дефекта не более 3см 2 .

Альтернативной методикой, которая может закрыть большие дефекты, считается имплантация коллагеновой матрицы. Дефект также освежается и в нем выполняются каналы для выхода на поверхность крови и элементов костного мозга. Для их удержания на поверхности дефекта и нужна данная матрица, которая может быть приклеена специальным медицинским клеем или пришита по периметру к здоровому хрящу. Пропитанная элементами костного мозга матрица будет основой для заполнения пространства фиброзно-хрящевым рубцом.

Методики хондропластики в основном подразумевают открытое оперативное лечение, т.е. с выполнением разреза. Тогда как туннелизация небольших дефектов производится артроскопически.

После завершения столь сложных операций требуется проведение грамотного реабилитационного периода восстановления. Длительность ограничения осевой нагрузки на конечность и ходьба с костылями составляет до 12 недель. В этот период назначается пассивная разработка движений под контролем реабилитолога, комплекс физиотерапевтических программ, медикаментозная терапия для стимуляции регенерации тканей. Дополнительно для поддержания жизнеспособности трансплантата рекомендуются внутрисуставные инъекции PRP, SVF, BMAC. Для защиты хряща в дальнейшем применяются инъекции препаратов гиалуроновой кислоты.

Подготовленные каналы для донорских столбиков

Установленные в дефект столбики.

Косметический шов после мозаичной хондропластики.

Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз).

Это дегенеративно-дистрофическое заболевание, которое поражает хрящ, покрывающий бедренную и большеберцовую кости в коленном суставе. Заболевание характеризуется постоянным прогрессированием и приводит к постепенному поражению всего сустава, при этом происходит поражение кости с ее патологическим разрастанием и уплотнением. Данные процессы затруднят нормальную ходьбу и постепенно ведут к инвалидности.

На рентгенограммах изменений не выявляется.

Боли становятся более интенсивные, усиливаются при нагрузках. Отдых помогает избавиться от болей, но при начале движений они вновь возникают. Наиболее характерная локализация болей это внутренняя сторона коленного сустава.

Визуально сустав увеличивается в объеме из-за отека и скопления жидкости внутри сустава. Движений в суставе постепенно ограничиваются, человек ходит на полусогнутых. При движениях ощущается хруст.

На рентгенограммах минимальные изменения в виде сужения суставной щели и наличия мелких остеофитов.

На этой стадии боли уже постоянные не только при движении, но и в покое. В ночное время пациенты долго ищут положение, чтобы уложить конечность и облегчить боль.

Сустав резко деформирован и увеличен в размерах, формируются Х- или О-образные деформации ног. Объем движений резко ограничен, нога полностью не выпрямляется. Для ходьбы требуется трость или костыли, походка становится неустойчивой.

На рентгенограммах умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты на краях суставных поверхностях, субхондральный остеосклероз.

Движения в суставе практически отсутствуют на фоне значительной деформации. Нога приобретает вынужденное положение. Опороспособность резко снижена.

На рентгенограммах грубые массивные остеофиты, суставная щель практически не определяяется, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.

В начале заболевания хорошо действуют методы консервативного лечения. Но нужно сразу отметить, что лечение артроза это длительный период и подход должен быть комплексным. В первую очередь подбирается обезболивающая и противовоспалительная терапия, ограничиваются нагрузки. После стихания болевого синдрома назначается лечебная физкультура и физиотерапия, корректируется двигательный режим. Особое место уделяется нормализации питания и снижению веса. Как только признаки отека сустава и синовита проходят (через 1-2 недели) можно рекомендовать внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и препаратов гиалуроновой кислоты.

Для предотвращения возможных обострений рекомендуется санаторно-курортное лечение, динамическое наблюдение у ортопеда. Для поддержания жизнеспособности сустава целесообразно сохранять правильный двигательный режим и здоровое питание, повторять курсы внутрисуставных инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и препаратов гиалуроновой кислоты.

В последнее время для лечения деформирующего артроза активно применяется методика введения в сустав стромально-васкулярной фракции (SVF), а для лечения развивающегося асептического некроза кости на фоне артроза – введение концентрата костного мозга (BMAC).

III и IV стадии артроза плохо поддаются консервативному лечению. Поэтому для лечения данной патологии предложены хирургические методы. С целью исправления деформации конечности применяется корригирующая остеотомия кости при относительно сохранном суставе. А уже при IV стадии и выраженном разрушении суставных поверхностей показано только эндопротезирование коленного сустава.

Еще месяц назад не знала что такое разрыв мениска, папа на работе резко встал с коленок, после чего резко заболела нога. В травмпункте просто гель от боли выписали:( В итоге сами рентген сделали и пошли к травматологу, который отправил на МРТ и по нему уже подтвердили разрыв мениска. Сейчас пропили таблетки и проделали уколы, записались на операцию, а пока ждем ходит в бандаже и с палочкой.

Дочка занималась 5 лет хоккеем, была вратарем команды. Очень интенсивные тренировки, постоянные ушибы колен сделали свое дело. Потеря в росте полтора сантиметра это не так страшно, а вот постоянные боли и воспаления - это ужасно. Очень жалею, что разрешила заниматься ей этим видом спорта.

Интересная статья. У меня у тети такая проблема оказалась. Хорошо, что врачи смогли диагностировать на 1 стадии - есть все шансы не запустить болезнь. Сейчас она принимает специальные таблетки, опять же, лечебную физкультуру практикует.

У моей мамы в 40 лет заболели колени. Сейчас ей 78, и она ходит с трудом, хотя постоянно делает уколы, втирания, компрессы и занимается особой гимнастикой, даже в стену вбили крюки и навесили что-то типа эспандеров для этого. Мне уже 50, и последние 10 лет я чувствую, как год за годом мои колени всё хуже и хуже. Постоянный хруст при ходьбе, регулярно болит левое. Но я не очень-то обращала на это внимание, и так забот по жизни много. Всё думала — вот, с завтрашнего дня начну каждое утро приседать.

Прочитала статью и ужаснулась. Это какие же сложные и травматичные операции! Нет уж, пойду прямо сейчас делать зарядку. И в бассейн запишусь. И надо будет запланировать визит к ортопеду. Спасибо, доктор, за "волшебный пинок".

Моя дочь с 8 лет занимается акробатикой, естественно постоянно тренируется, растягивается и т.д. И вот как-то раз она мне говорит, что у неё болят коленки, ну сначала мы не обратили особого внимания, так как такое часто бывает. Но боль очень долго не проходила, поэтому мы поехали и сделали рентген. Оказалось у неё был разрыв мениска.

В итоге: Она перестала какое то время заниматься акробатикой, пока все не нормализовалось.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Брыгов А. В., Поздеев А. П., Маричева О. Н., Попова Т. В., Гаркавенко Ю. Е.

ВАРИАНТЫ ПОРАЖЕНИЯ ЗОН РОСТА ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ И ДЕФОРМАЦИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА (РЕНТГЕНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА)

A.B. Брытов, Л.П. Поздеев, О.Н. Маричева, Т.В. Попова, Ю.Е. Гаркавенко

ФГУ «-Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Росмедгпехнолопш >>, директор - дм.н. профессор А.Г. Баиндурашвшш Санкт -Петербург

Частота поражения острым гематогенным остеомиелитом эпифизов, образующих коленный сустав, по данным различных авторов, составляет от 53,1% до 80,1% (2, 4, 5, 7, 15, 17, 22, 23).

Мозаичность поражения эпифизарных зон роста длинных трубчатых костей и нарушение роста эпифизов с формированием статических деформаций смежных сегментов влекут за собой многообразные варианты развития деформаций коленного сустава, что приводит к нарушению опорной и динамической функций нижних конечностей (3, 4, 5, 7, 9, 12, 16, 23).

Предпринимаемые хирургические вмешательства с целью коррекции деформаций и укорочений сегментов нижней конечности позволяют получить хорошие ближайшие результаты лечения (1, 4, 5, 7, 9, 13, 14, 19, 22 - 27)/

Однако высокий процент рецидивов угловых деформаций и укорочений после оперативных вмешательств обусловлены как синостозирова-нием зоны роста на небольшом или значительном участке, так и недоучетом вторичных деформаций пораженных смежных сегментов нижней конечности (5, 7, 8, 19, 24, 27).

Как правило, в литературе описываются варианты деформаций бедра и голени, нарушения анатомических соотношений между костями, образующими коленный сустав, с целью оперативной коррекции. Сравнительно меньшее количество публикаций посвящено вопросам ана-томо-функционалыюго состояния эпифизарных зон роста длинных трубчатых костей после перенесенного острого гематогенного остеомиелита (4, 5, 8, 12, 23).

Необходим дифференцированный подход к лечению детей с прогрессирующими деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита с учетом локализации, протяженности, нарушения функции эпифизарных зон роста.

Рентгено-томографическое исследование, уточняющее вариант этих деформаций, является обоснованным и позволяет снижать частоту рецидивов деформаций и укорочений.

Изучены результаты рентгенологического исследования 76 детей, а также компьютерных томограмм 15 пациентов в возрасте от 1 года до 19 лет с деформациями коленного сустава и укорочениями бедра и голени после перенесенного острого гематогенного остеомиелита.

Результаты рентгенологических методов исследования

Рентгенологические исследования заключались в выполнении рентгенограмм в переднезад-ней и боковой проекциях нижних конечностей. Лртропневмография коленных суставов, выполненная 11 пациентам в возрасте до 5 лет, позволила визуализировать хрящевую модель эпиме-тафизов, образующих коленный сустав. Функциональная и аксиальная рентгенография коленных суставов производилась по показаниям 14 пациентам.

Односторонняя локализация патологического процесса с поражением дисталыюго эпимета-физа бедренной или проксимального эпимета-физа болыпеберцовой кости отмечена в 51 (67,1?'о) наблюдении. Поражение эпиметафизов бедренной кости выявлено нами на 28,6% чаще

у мальчиков, чем у девочек (21:15). Наиболее часто имела место левосторонняя локализация поражения бедренной кости (23:13).

Поражение проксимального эпиметафиза большеберцовой кости в 2 раза чаще встретилось у девочек (13:6), а формирование деформации дистальных эпиметафизов бедренных костей и укорочение диагностировано у 5 (6,6%) мальчиков.

Различные сочетания одностороннего и двустороннего поражений эпиметафизов костей, образующих коленные суставы, с одинаковой частотой выявлены у 20 (26,3%) пациентов.

Одноплоскостные деформации бедра и голени встретились у 24 (31,6%) пациентов, многоплоскостные деформации коленного сустава - у 51 (67,1%). Как правило, по степени выраженности превалировала деформация во фронтальной плоскости. Величина истинной валыушой деформации коленного сустава варьировала от 25° до 57°, варусной -

от 20 ° до 43°. Величина аптекурвационной деформации бедренной составила от 5°до 45°. Измеренная антекурвацнонная деформация большеберцовой кости во всех наблюдениях колебалась от 15 до 36°, а угол рекурвацнонной деформации - от 21 ° до 50°. "

Среди всех компонентов деформаций коленного сустава у детей после перенесенного острого гематогенного остеомиелита чаще всего имели место антекурвацнонная и вальгусная направленность деформаций бедра. Наиболее часто деформация голени во фронтальной плоскости была представлена варусной направленностью и в основном сочеталась с антекурваци-онным компонентом деформации.

По степени тяжести деформации бедра и голени во фронтальной и сагиттальной плоскостях в зависимости от угловых величин были разделены нами на 3 группы: легкая, средняя, тяжелая (табл. 1, 2).

Распределение деформации бедра и голени во фронтальной направленности по степени тяжести

Степень тяжести Величина деформации, град. Вальгусная деформация Варусная деформация

бедро голень бедро голень

Легкая 10-20 5 0 6 4

Средняя 21 -35 19 1 3 6

Тяжелая 36и более 16 0 4 4

Всего 40 1 13 14

Распределение по степени тяжести деформации бедра и голени в сагиттальной плоскости

Степень тяжести Величина деформации, град. Сгибательная контрактура Рекурвационная деформация

Бедро Голень Бедро Голень

Легкая 0-10 10 3 0 0

Средняя 11-30 17 3 0 2

Тяжелая 31и более 8 4 0 2

Всего 35 10 0 4

Варианты нарушения анатомии и функции эпи-физарных зон роста оценивали согласно рентгенологическим критериям, предложенным В.И. Садофьевой (21).

Типичными рентгенологическими признаками гипофункции эпифизарной зоны роста трубчатой кости были снижение высоты ростковой зоны по сравнению с индивидуальной нормой, прямолинейность её контуров, сужение по сравнению с индивидуальной нормой зоны препара-торного обызвествления.

Дистрофия ростковой зоны сопровождалась увеличением высоты зоны роста, неравномерностью сё контуров и неоднородной структурой зоны препараторного обызвествления.

Нами выявлены следующие варианты анатомо-функциональных нарушений эпифизарных зон роста эпиметафизов, образующих коленный сустав:

1) по степени поражения: гипофункция, деструкция, дистрофия;

2) по локализации:

- во фронтальной проекции: центральная, наружная, внутренняя трети;

- в сагиттальной: передняя, средняя и задняя трети;

3) по протяженности:

- субтотальная - до 75%,

- тотальная - до 100%.

Как правило, наблюдались различные сочетания вариантов по локализации поражения эпифизарных зон роста.

Для дистального метаэпифиза бедренной кости из 41 пациента сочетание поражения наружной и центральной порций эпифизарной зоны роста имело место у 29 (70,7%). При наружно-центральном варианте (рис. 1 а) клиническая картина была представлена превалированием вальгусной деформации бедренной кости над укорочением у 18 (43,9%) детей. Для центрально-наружного варианта поражения эпифизарной зоны роста одинаково часто встречалось преобладание укорочения и вальгусной направленности деформации (рис. 1 б).

Вариант наружно-центральной локализации повреждения ростковой зоны рентгенологически сочетался с антекурвационной деформацией в области метафиза или нижней трети диафиза бедренной кости у 32 (78,0%) пациентов. Однако четкой рентгенологической картины, подтверждающей повреждение задней порции эпифизарной зоны роста, в 11 (26,8%) случаях получено не было. В 8 (10,5%) наблюдениях рентгенологические признаки поражения задней порции ростковой зоны дистального метаэпифиза бедренной кости сочетались с поражением центральной порции (рис. 1 в).

Патологический процесс в центральной части ростковой зоны при варусных деформациях бедренной кости отмечен в 9 (64,2%) наблюдениях из 14, при этом в два раза чаще у мальчиков.

Тотальная деструкция эпифизарной зоны роста дистального метаэпифиза бедренной кости отмечена у 3 (3,9%) из 76 больных (рис. 1 г), деструкция центральной порции в различных сочетаниях - у 42 (71,2%) из 59 пациентов с деформациями и укорочениями бедренной кости. Как правило, наружная и внутренняя порции эпифизарных зон роста бедренной кости имели А-образный контур неправильной формы с рентгенологическими признаками гипофункции.

Рис. 1. Варианты деструкции эпифизарных зон роста дистального метаэпифиза бедренной кости: а — наружно-центральный; б — центрально-наружный; в — центральный; г — тотальный; д — задний.

Тотальная гипофункция эпифизарной зоны роста встретилась у 4 (7,9%) пациентов (6 сегментов). В 8 (10,5%) наблюдениях в проекции эпифизарной зоны роста рентгенологически зафиксированы кистозные изменения эпифиза и метафнза бедренной кости.

Для проксимальной эпифизарной зоны роста большеберцовой кости наиболее типично было повреждение внутренней (медиальной) порции (рис. 2 а), которое одинаково часто встречалось как у мальчиков, так и у девочек (8:7).

Сопутствующее укорочение большеберцовой кости до 1,5 см установлено у 5 (6,6%) пациентов младшего возраста, имевших рентгенологические признаки гипофункции центральной порции эпифизарной зоны роста. Поражение центральной порции ростковой зоны большеберцовой кости, по данным рентгенографии, в переднезадней проекции часто сочеталось с сегментарным вовлечением наружной и внутренней порций эпифизарной зоны роста (рис. 2 в). Наблюдаемая рентгенологическая картина встречалась в 11 (14,5%) наблюдениях и объясняла преимущественное нарушение продольного роста кости.

Поскольку имелась мозаичность поражения эпнфнзарных зон роста в остром периоде с последующим формированием угловых деформаций и укорочений сегментов по рентгенограммам в стандартных проекциях, точный расчет площади ростковой зоны, подвергшейся деструкции, был невозможен. Выделенные нами варианты поражения эпифизарной зоны роста указывают на локализацию и её функциональную активность по рентгенологическим критериям.

При анализе объемных изображений (ЗВ) по компьютерным томограммам коленных суставов уточнены варианты и угловые величины многоплоскостных деформаций эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей, которые измерить при клиническом и рутинном рентгенологическом обследованиях в ряде случаев не представлялось возможным в связи с многоплоскостными деформациями эпиметафизов, образующих коленный сустав, и поражением проксимального эпифиза бедренной кости.

Главной целью при анализе серийных срезов компьютерных томограмм, выполненных на уровне эпифизарных зон роста пораженных эпи-

Рие. 2. Варианты деструкции эпифизарных зон роста проксимального мстаэпифиза большеберцовой кости: а — внутренний: б — центральный: в — центральный субтотальный: г — центрально-внутренний.

Среди сочетанных вариантов поражения эпифизарной зоны роста проксимального эпимета-фнза большеберцовой кости превалирующими оказались варианты с поражением её медиальной и задней порций - 10 (13,2%) наблюдений, а также центральной порции - 4 (5,3%) случая. Субтотальная деструкция проксимальной эпифизарной зоны роста нами отмечена в различных вариантах у 6 (7,9%) пациентов. Гипофункция проксимальной эпифизарной зоны роста наблюдалась как в сочетании с её деструкцией на значительном или ограниченном протяжении, так и при отсутствии рентгенологических признаков поражения в случаях деформации различной направленности и укорочения бедренной кости в 23 (30,3%) рентгеновских изображениях.

метафизов, явилось уточнение топографии и протяженности пораженных сегментов эпифизарных зон роста.

Посредством серийных КТ-срезов 1,3 и 2,0 мм при анализе мультипланарной реконструкции изображений (МРИ) в коронарной, сагиттальной, аксиальной и произвольной плоскостях уточнены топография и протяженность эпифизарной зоны роста, подвергшейся деструкции. Выделены следующие варианты локализации: центральная, парапентральная, наружная, внутренняя, передняя и задняя. Как правило, наблюдались комбинации различных вариантов поражения эпифизарных зон роста.

При анализе компьютерных томограмм участок эпифизарной зоны роста, подвергшийся деструкции, фиксировали в картограммах с указа-

При сравнении полученных результатов исследований пораженных зон роста методом компьютерной томографии и классической рентгенографии коленного сустава первый позволил более точно представить топографию и протяженность участка зоны роста, подвергшейся деструкции.

В 4 (5,2%) наблюдениях на компьютерных томограммах нами отмечены признаки деструкции эпифизарных зон роста, не зафиксированные на рентгенограммах. Вместе с тем, анализ серийных КТ-срезов показал наличие выраженных дистрофических изменений структуры губчатой костной ткани, когда на рентгенограммах в этих зонах отмечался локальный остеопороз и реже - кистевидная перестройка.

Рентгенотомографнческая характеристика деформаций коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита проявляется многообразием сочетания вариантов деформаций и укорочения трубчатых костей, обусловленных мозаичным поражением эпифизарных зон роста у всех детей.

Рентгенологические исследования необходимы для выявления всех компонентов деформаций трубчатых костей, а также для ангуломет-рических расчетов при планировании операции и контроля развития деформаций в процессе роста ребенка.

Компьютерно-томографические исследования ростковых зон у всех пациентов позволяют уточнить истинную локализацию и протяженность её деструкции, а также выявить изменения костной архитектоники метадиафизов трубчатых костей.

Многообразие выявленных вариантов деформаций коленного сустава и нарушения функции эпифизарных зон роста позволяет прогнозировать течение патологии и требует дифференцированного подхода к выбору хирургической методики коррекции прогрессирующих деформаций в каждом конкретном случае.

1. Буравцов, П.П. Тактика лечения больных с укорочением бедра и вывихом надколенника / П.П. Буравцов // Гений ортопедии — 2005. — № 2. — С. 72 — 74.

2. Бурин, М.Д. О ранних ортопедических осложнениях острого гематогенного остеомиелита у детей / М.Д. Бурин // Ортопедия, травматология. — 1989.

3. Гаркавенко, Ю.Е. Удлинение бедра у детей после острого гематогенного остеомиелита проксимального метаэпифиза бедренной кости : дис. . канд. мед. наук / Гаркавенко Юрий Евгеньевич. — СПб, 2001.

4. Гайко, Г.В. Нарушение роста и формирования длинных костей после гематогенного остеомиелита у детей и подростков / Г.В. Гайко // Ортопедия, трама-тология. - 1988. - №4. - С. 28-31.

5. Даниелян, O.A. Деформации суставов нижних конечностей у детей и подростков при последствиях гематогенного остеомиелита (клиника, диагностиа, лечение) : дис. . д-ра мед. наук / Даниэлян Овсеп Аветикович. — СПб, 1996. — 346 с.

6. Дьячкова, Г.В. Рентгеноморфологические проявления последствий гематогенного остеомиелита / Г.В. Дьячкова, Г.В. Данильченко // Гений ортопедии. — 2006. - № 1. - С. 67-70.

7. Джураев, А.М. Компресионно-дистракционный метод лечения деформаций коленного сустава у детей / А.М. Джураев // Гений ортопедии. — 2001. — № 4.

8. Закревский, Л.К. О потенциальных возможностях развития эпифизов бедра у детей, перенесших остеомиелит / Л.К. Закревский, В.И. Осташко, Г.И. Гайворонский//Ортопедия, траматология. — 1971.

9. Коркин А.Я. Устранение деформаций нижних конеч-

ностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита : автореф. дис. . канд. мед. наук / Коркин Анатолий Яковлевич. — Курган, 2004. — 23 с.

10. Котельников, Г.П. Хирургическая коррекция деформаций коленного сустава / Г.П. Котельников, А.П. Чернов — Самара, 1999. — 184 с.

11. Лагунова, И.Г. Рентгеносемиотика заболеваний скелета / И.Г. Лагунова. — М.: Медицина, 1966. — 156 с.

12. Методика рентгенологического определения функций суставов нижней конечности и позвоночника у детей : методические рекомендации / сост. В.И. Са-дофьева. — Л., 1974. — 25 с.

13. Москвин, В.И. Влияние остеомиелита на рост кости / В.И. Москвин // Хирургия. - 1974. - № 7. - С. 98-102.

14. Новосел, H.H. Тактика лечения деформаций коленного сустава в сочетании с множественными деформациями скелета у детей после перенесенного остеомиелита / H.H. Новосел // Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. — Псков, 1991. — С. 136 — 137.

15. Новосел, H.H. Удлинение бедра у детей и подростков, перенесших гематогенный остеомиелит с использованием спице-стержневых аппаратов / H.H. Новосел //Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. - СПб., 1994. - С. 313-314.

16. Осташко, В.И. Ортопедическое лечение детей с деформациями коленного сустава после перенесенного острого гематогенного остеомиелита: дис. канд. мед. наук / Осташко Владимир Ильич. — Л., 1968. — 358 с.

17.Осташко, В.И. Клинико-рентгенологические изменения в коленном суставе после гематогенного остео-миелитаудетей//Ортопедия, траматология. — 1970.

18. Привес, М.Г. Кровоснабжение длинных трубчатых костей человека (анатомическое и рентгенологическое исследование) : дис. . канд. мед. наук / Привес Михаил Григорьевич. — Л., 1938. — 325 с.

19. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. — М. : Медицина, 1964. — Ч. I —II. — 530 е.; 530 с.

20. Садовник, А.П. Последствия эпифизарного остеомиелита коленного сустава у детей и их лечение : авто-реф. дис. . канд. мед. наук /Садовник Александр Петрович. — Ворошиловград, 1975. — 20 с.

21. Садофьева, В.И. Нормальная рентгенанатомия кос-тно-суставной системы детей / В.И. Садофьева. — А. : Медицина, 1990. - 221 с.

22. Самков, A.C. Тактика лечения множественных деформаций после гематогенного остеомиелита у детей / A.C. Самков // Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. — А., 1990. - С. 122.

23. Стягайло, П.Т. Влияние остеомиелитического процесса на рост кости у детей и его коррекция / П.Т. Стягайло, А.Е. Носарь, Л.И. Бондарюк // Ортопедия, траматология. - 1989. - № 11. - С. 51-54.

24. Точилина, Н.Б. Коррекция тяжелых деформаций конечностей у детей и подростков после перенесенно-

го острого гематогенного остеомиелита методом чрескостного дистракционного остеосинтеза : авто-реф. дис. . канд. мед. наук /Точилина Наталья Борисовна. — Н. Новгород, 1993. — 17 с.

25. Фищенко, П.Я. Рентгенологическая картина формирования регенерата при дистракционном эпифизе-олизе / П.Я. Фищенко, В.И. Садофьева, Л.Ф. Каримова, Н.П. Пилипенко // Ортопедия, травматология. - 1976. - № 11. - С. 29-33.

26. Чочиев, Г.М. Хирургическое лечение последствий гематогенного остеомиелита дистального суставного конца методом управляемого остеосинтеза / Г.М. Чочиев, Г.М. Караулов, С.А. Тихомиров // Заболевание и повреждение опорно-двигательного аппара-таудетей. - А., 1989. - С. 60-61.