Резекция нижней челюсти после операции

Хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями лица и челюстей

Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяется при опухолях, устойчивых к ионизирующему излучению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухолях, чувствительных к химиотерапии и лучевой терапии, хирургический метод является составным элементом комбинированного лечения. Характер оперативного вмешательства обусловливается в первую очередь локализацией и распространенностью первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионарного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах требованиям абластики в большей мере удовлетворяет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфатический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невозможности осуществить такое оперативное вмешательство вначале удаляют первую опухоль, а спустя 3—4 нед — регионарный лимфатический аппарат. Наилучший метод обезболивания — эндотрахеальный наркоз. При местно ограниченном опухолевом росте (T1—Т2) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная электрорезекция половины языка, резекция половины верхней или нижней челюсти с экзартикуляцией.

Прямоугольная резекция нижней губы. Операция осуществляется по поводу рака красной каймы. Раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого намечают линии пересечения губы с таким расчетом, чтобы они менее чем на 1,5 см отстояли от пальпируемых краев опухоли. Ассистент, захватив нижнюю губу вблизи углов рта справа и слева, сдавливает ее между большим и указательным пальцами для уменьшения кровопотери. В это время хирург скальпелем либо электроножом пересекает губу по намеченным вертикальным линиям, а затем горизонтальным разрезом отсекает удаляемую часть губы. Осуществляют тщательный гемостаз. Для облегчения сближения оставшихся краев губы продлевают горизонтальную часть разреза вправо и влево на 5—6 см. После сопоставления краев губы их тщательно послойно сшивают. Если после удаления опухоли возник обширный дефект и не удается сблизить края губы, осуществляют одномоментную пластику по Брунсу, Аббе, Иванову и т. д., заимствуя ткани из щечной области, верхней губы и других участков.

Продольная резекция половины языка по поводу рака бокового отдела. Каждую половину языка в передней трети прошивают двумя толстыми шелковыми лигатурами, с помощью которых язык вытягивают вперед. Вводят роторасширитель и третьей лигатурой прошивают соответствующую половину корня языка по возможности дальше от заднего края опухоли. Вытягивают язык вперед и, разведя лигатуры в разные стороны, рассекают его по средней линии электроножом по направлению от кончика к корню. Рассекают слизистую оболочку дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка, выделяют, пересекают и перевязывают язычную артерию с одноименными венами. Подтянув вперед лигатуру, наложенную на корень языка, пересекают язык в поперечном направлении не ближе 1,5—2 см от заднего края опухолевого инфильтрата. Осуществляют гемостаз. Па возможности соединяют швами края слизистой оболочки спинки языка со слизистой оболочкой нижней поверхности языка и дна полости рта. Обычно эту операцию заканчивают введением а оставшуюся часть языка радиоактивных игл.

При локализации опухоли в области корня языка описанный внутриротовой доступ не обеспечивает необходимых условий для проведения радикального оперативного вмешательства. В подобных случаях используют доступ с пересечением нижней губы и нижней челюсти. При отведении нижней челюсти кнаружи корень языка становится доступен осмотру, что позволяет осуществить радикальное удаление опухоли. После этого-производят остеосинтез нижней челюсти.

Реже для удаления опухолей корня языка применяют подчелюстной доступ с фаринготомией — рассечением боковой стенки глотки выше подъязычной кости.

Экзартикуляция половины нижней челюсти. Операцию производят по поводу первичного поражения злокачественными опухолями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки-альвеолярного отростка и дна полости рта. Пересекают нижнюю губу по средней линии и продолжают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в подчелюстную область параллельно нижнему краю челюсти. Для уменьшения кровопотери перевязывают в сонном треугольнике наружную сонную артерию выше от-хождения верхней щитовидной артерии. Рассекают слизистую оболочку по переходной складке со стороны преддверия рта и с язычной стороны (вблизи от опухоли это следует делать электроножом), пересекают m. masseter и т. pterygoideus medialis. С помощью бормашины или пилы Джигли осуществляют остеотомию нижней челюсти, отступя 2—2,5 см от границы опухоли,, пересекают ножницами сухожилие височной мышцы вблизи венечного отростка. Фрагмент нижней челюсти, подлежащий удалению, захватывают секвестральными щипцами и осуществляют экзартикуляцию (выкручивание). Натягивающиеся при этом сухожилие m. pteroygoideus lateralis, капсулу и связки сустава пересекают (рис. 75).

После удаления опухоли производят гемостаз в ране, сшивают слизистую оболочку дна полости рта со слизистой оболочкой щеки и нижней губы, тщательно укрывают мягкими тканями поверхность распила нижней челюсти. Сопоставляют края рассеченной нижней губы и послойно ушивают операционную рану. Оставшуюся часть нижней челюсти фиксируют в положении центральной окклюзии при помощи назубных проволочных шин с межчелюстной тягой или заранее изготовленных шин типа Ванкевич, Вебера. При злокачественных опухолях (рак) нижнюю челюсть удаляют в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом — подподбородочными, подчелюстными и шейными лимфатическими узлами.

Резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях, не распространяющихся в смежные области. Для уменьшения кровопотери некоторые хирурги начинают операцию с перевязки наружной сонной артерии. Затем доступом по Веберу—Кохеру с пересечением верхней губы обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти (рис.76).

При этом пересекают подглазничный нерв и сопровождающие его сосуды у места выхода сосудисто-нервного пучка из подглазничного отверстия. Осуществляют гемостаз.

Вдоль нижнего края орбиты скальпелем рассекают надкостницу и распатором отделяют ее от дна глазницы, пересекают сухожилие m. masseter в месте прикрепления его к нижнему краю скуловой кости. Долотом производят остеотомию скуловой кости и лобного отростка верхней челюсти. Далее удаляют центральный резец, рассекают слизистую оболочку твердого неба по срединной линии и отсекают мягкое небо от твердого. После этого осуществляют остеотомию альвеолярного отростка через лунку удаленного зуба, остеотомию твердого неба вдоль срединной линии и рассечение соединения пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Затем хирург, захватив рукой либо специальными щипцами верхнюю челюсть, производит вывихивание ее, пересекая при этом скальпелем или ножницами мягкие ткани, удерживающие челюсть. Гемостаз осуществляют перевязкой кровоточащих сосудов в ране и тугой тампонадой полоски, образовавшейся после удаления челюсти. Марлевый тампон, введенный в эту полость, удерживают с помощью пластмассовой защитной пластинки. Тщательно сопоставляют края рассеченной верхней губы и послойно ушивают операционную рану.

Тампон удаляют на 8—10-е сутки, после чего на защитной пластинке моделируют из стенса или быстротвердеющей пластмассы обтурирующую часть, которая способствует более полному разъединению полости рта и полости носа, а также уменьшает вторичную рубцовую деформацию лица. Позднее изготавливают постоянный съемный протез верхней челюсти с обтурирующей частью.

У больных с преимущественным поражением задних отделов верхней челюсти удобно пользоваться подчелюстным доступом с пересечением нижней губы.

При опухолях со значительной деструкцией костной ткани применение описанной методики удаления верхней челюсти с использованием долота не всегда обеспечивает удаление опухоли единым блоком. В подобных случаях лучше применить так называемую электрорезекцию верхней челюсти. Суть операции заключается в том, что с помощью диатермокоагулятора производят коагуляцию и удаление экзофитной части опухоли. Затем осуществляют последовательно коагуляцию альвеолярного и небного отростков, тела верхней челюсти. Коагулированные участки челюсти удаляют костными кусачками, коагулированную опухоль — костными ложками.

При распространении опухоли на одну или две смежные области возникает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резекции нижней губы с подбородочным отделом нижней челюсти, резекции половины языка с тканями дна полости рта и экзартикуляции половины нижней челюсти, резекции половины верхней челюсти с тканями щеки или ветвью нижней челюсти. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти металлическим либо пластмассовым имплантатом, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоскутами с шеи позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечисленные выше функциональные расстройства.

Операции на регионарном лимфатическом аппарате. Ввиду низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии радикального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Удаление пораженного регионарного лимфатического аппарата обычно предпринимают после излечения первичной опухоли либо такое оперативное вмешательство осуществляют одновременно с удалением первичной опухоли при условии, что в блок удаляемых тканей входят первичная опухоль, регионарные лимфатические узлы и соединяющие их лимфатические сосуды. Удаляют регионарный лимфатический аппарат при наличии клинических признаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профилактической целью при раке языка, который часто и рано дает метастазы.

Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфатических узлов. В частности, учитывая возможность перекрестного метастазирования, при опухолях нижней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат надподъ-язычной области справа и слева. При наличии признаков метастазирования в ту или иную группу лимфатических узлов удаляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную следующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата.

Верхняя шейная лимфаденэктомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении под-подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой справа и слева. Операция Ванаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти.

Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-футлярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелюстной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, внутренней яремной веной. Основные этапы операции представлены на рис. 78. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в модификации Пачеса. Сущность операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных, подчелюстных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны вместе с подчелюстной слюнной железой, но с сохранением грудно-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены. Операцию производят в тех же случаях, что и операцию Крайля, но при наличии небольших и подвижных метастазов.

Уход за больными после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. Возраст большинства больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, превышает 50 лет. Многие из них страда ют сопутствующими заболеваниями. Кроме того, оперативному вмешательству обычно предшествует лучевая терапия, иногда химиотерапия, которые обладают иммунодепрессивным действием. Сама же операция часто ведет к нарушению функции глотания, дыхания, в связи с чем больные могут аспирировать слюну, раневой экссудат, пищу. Все это вместе взятое неблагоприятно отражается на заживлении операционной раны, способствует развитию бронхолегочных осложнений. Профилактика подобных осложнений заключается в провелении антибактепиальной тепяпии, иммунотерапии (активная иммунизация стафилококковым анатоксином до операции, введение гамма-глобулина и гипериммунной антистафилококковой сыворотки в послеоперационном периоде), организации полноценного питания. Если предполагается, что в результате оперативного вмешательства у больного-будут нарушены дыхание и глотание, необходимо закончить операцию введением носопищеводного зонда и наложением трахео-стомы. Трахеостома не только предупреждает асфиксию, но и позволяет санировать трахеобронхиальные пути (регулярно отсасывать мокроту, вводить антибиотики, протеолитические ферменты, уменьшающие вязкость мокроты). Кормление через зонд целесообразно дополнить парентеральным введением белковых препаратов, содержащих необходимый набор аминокислот, липидов, углеводов и витаминов. Большая роль в профилактике бронхолегочных осложнений принадлежит лечебной физкультуре, занятия которой нужно начинать еще в предоперационном периоде и возобновлять как можно раньше после операции.

Как уже отмечалось выше, использование некоторых приемов первичной пластики во время удаления опухоли позволяет уменьшить деформацию лица и предупредить резкое нарушение глотания, речи. Если в силу тех или иных обстоятельств не удалось осуществить первичную пластику либо попытка ее применения окончилась неудачей, возникает вопрос о проведении отсроченного реконструктивного оперативного лечения. Такое лечение можно начинать После того, как полностью заживет операционная рана, а больной окрепнет после перенесенной операции. Рецидив опухоли и наличие регионарных или отдаленных метастазов являются противопоказаниями к реконструктивным операциям.

У таких больных следует ограничиться изготовлением протеза, возмещающего утраченную часть челюсти или лица.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Карасева В. В.

Улучшение качества жизни онкологических больных после оперативного лечения является весьма актуальным, поскольку во время операции производится резекция не менее половины нижней челюсти. Ортопедическая реабилитация и повышение ее эффективности таких пациентов остается одной из наиболее важных проблем современной стоматологии. На примере клинических случаев описаны некоторые пути решения данной проблемы.

REHABILITATION OF CANCER PATIENTS AFTER HALF RESECTION OF THE MANDIBLE WITH USING DENTAL PROSTHETICS

Improving quality of life of cancer patients after surgery is very relevant, because during the operation is performed resection of at least half of the lower jaw, orthopedic rehabilitation and improvement of it's effectiveness in such patients remains one of the most important problems of modern dentistry. On the example of clinical cases are described some ways to solve this problem.

реабилитация онкологических больных после резекции половины нижней челюсти с использованием технологий зубного протезирования

Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразований, а устранение ее последствий осуществляется в основном путем протезирования. При этом, наряду с утратой непрерывности зубного ряда, нарушаются практически все основные функции зубочелюстной системы: жевание, глотание, речь, внешний вид. Целью протезирования при такой патологии является восстановление утраченных функций, но нередко это бывает проблематичным из-за сложных клинических условий.

Протезирование после экономной резекции нижней челюсти или после костной пластики проводится через 7-8 месяцев после операции, когда происходит полное приживление трансплантата. Особенности протезирования связаны с необычной формой протезного ложа и наличием рубцов на слизистой оболочке. Протезное ложе на стороне резекции, как правило, представляет собой узкий гребень. Между здоровой стороной и трансплантатом имеется ступенька, а оставшиеся зубы расположены высоко от поверхности протезного ложа. Слизистая оболочка дна полости рта над трансплантатом соединена с переходной складкой преддверия, которая при движениях языка и губ легко перемещается и натягивается над искусственным гребнем. Базис съемного протеза в этих случаях имеет большой объем, а трансплантат не приспособлен к восприятию жевательного давления [1].

Основной трудностью является фиксация протеза и сохранение оставшихся зубов. Чем больше костный дефект и меньше оставшихся зубов, тем труднее решить эту задачу. Съемный протез, лишенный опоры, с одной стороны превращается в рычаг первого типа с точкой вращения в области края кости, что дает излишнее напряжение в месте костных швов. Нередко манипуляции затрудняются из-за ограничения движений в височно-нижнечелюстных суставах.

При резекции половины нижней челюсти с одномоментной костной пластикой необходимо решать следующие задачи: 1) замещение костного изъяна (недостающий объем костной ткани чаще

к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО УГМА, г. Екатеринбург, ortoped_stom@mail.ru

На примере клинических случаев описаны некоторые пути решения данной проблемы.

Ключевые слова: челюстно-лицевое протезирование, резекция нижней челюсти, пострезекционный протез.

REHABiLiTATioN oF cANcER PATiENTs AFTER HALF REsEcTioN of the mandible with usinG dental PRosTHETics Karaseva W

improving quality of life of cancer patients after surgery is very relevant, because during the operation is performed resection of at least half of the lower jaw, orthopedic rehabilitation and improvement of it's effectiveness in such patients remains one of the most important problems of modern dentistry.

on the example of clinical cases are described some ways to solve this problem.

Keywords: maxillofacial prosthetics, resection of the mandible, рost-resection prosthesis.

Проблемы стоматологии / Actual Motirn ot stoutouki 41

восполняется остеосинтезом титановой пластинкой); 2) восстановление утраченных функций: внешнего вида, речи, глотания, жевания; 3) сохранение оставшихся зубов; 4) сохранение жизнеспособности костного трансплантата [2].

Современные технологии протезирования позволяют в значительной мере успешно решать поставленные задачи, но поиск новых методов ортопедической реабилитации онкологических больных после резекции челюстей по сей день продолжается. Большие надежды в решении данной проблемы связаны со специальной хирургической подготовкой полости рта, способной улучшить условия для фиксации протезов.

Приведенные ниже клинические случаи - убедительное тому подтверждение. И хотя пациенты совершенно разные люди (19-летний юноша, зрелая женщина 52 лет и 31-летний молодой мужчина), объединил их один диагноз - фиброзная дисплазия тела нижней челюсти.

КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ 1

Рис. 1. Ортопантомограмма больного Б. на момент обращения

Случай 1. Пациент Б., 19 лет: резекция половины нижней челюсти справа. Была проведена операция с одновременным остеосинтезом титановой пластинкой. На сохранившемся фрагменте челюсти без смещения осталось 4 зуба: 3.4, 3.5, 3.6, 3.7 (рис. 1). Беззубый альвеолярный отросток представляет собой низкий узкий гребень, покрытый тонкой слизистой оболочкой без признаков воспаления (рис. 2).

Обычно с целью сохранения зубов от перегрузки рекомендуется шинирование их блоком искусственных коронок. Нами, учитывая молодой возраст пациента (широкая пульповая камера и, как следствие, необходимость предварительного депульпирования зубов), был изготовлен частичный съемный протез с металлическим базисом и цельнолитыми опорноудерживающими кламмерами, которые шинировали зубы (рис. 3). Отливка каркаса проводилась на дублированной модели. По сравнению с пластмассовым базисом, данная технология дает идеальное (без зазоров) прилегание металлического базиса к зубам с оральной стороны, уменьшает объем протеза за счет меньшей толщины, а также снижает риск поломок базиса вследствие повышенной прочности металла. Цельнолитые опорноудерживающие кламмеры, помимо шинирующего эффекта, предотвращают некроз эмали, который часто возможен при использовании гнутых проволочных кламмеров на интактных зубах (особенно в молодом возрасте), поскольку имеют плоскостное расположение по поверхностям зубов. Но наиболее актуальным является наличие окклюзионных накладок, распо-

Рис. 2. Клиническая картина в полости рта больного Б . (после эпителизации послеоперационной раны)

Рис. 2. Общий вид готового протеза

Рис. 4. Клиническая картина больного Б.

(протез фиксирован в полости рта)

ложенных в фиссурах зубов. Эти накладки делают такую конструкцию полуфизиологической, против нефизиологического классического пластиночного протеза с опорой на гнутые проволочные кламмера (по Румпелю), поскольку частично передают жевательное давление через пародонт, т.е. естественным путем, способствуя разгрузке и тем самым сохранению жизнеспособности костного трансплантата (рис. 4).

Прошміі стоматологии / Алии молш 0( тімто«

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2

Рис. 5. Ортопантомограмма больной Х. на момент обращения

Рис. 6. Клиническая Рис. 7. Клиническая картина

картина больной Х. больной Х. с литой культевой

на момент обращения штифтовой вкладкой

и аттачменом на 4.3 зубе

Рис. 8. Вид готового протеза на н/ч (а - изнутри, б - снаружи)

Рис. 9. Клиническая картина больной Х. (протез фиксирован в полости рта - при широком открывании протез не смещается)

Кроме того, для предупреждения повреждения слизистой оболочки от повышенного давления протеза, в области границы остеотомии на модели была сделана изоляция (по типу изоляции торуса). Искусственные зубы на больной стороне в целях профилактики блокирующих контактов сделаны с символ-буграми и поставлены с минимальным перекрытием в легком контакте с антагонистами.

Пациент после незначительных необходимых коррекций быстро адаптировался к изготовленным протезным конструкциям.

Случай 2. Пациентка Х., 52 года: резекция половины нижней челюсти слева. Проведена операция с одновременным остеосинтезом титановой пластинкой (рис. 5). Клиническая картина усугубляется тем, что из-за невозможности перед операцией предварительной профилактики смещения здорового фрагмента челюсти за счет межчелюстной фиксации зубов он сместился кнутри и значительно наклонился в язычную сторону. Единственный зуб 4.3 при этом занял практически горизонтальное положение (рис. 6). В процессе протезирования предстояло решить те же задачи, что и в предыдущем случае, но прогноз на хорошую фиксацию протеза представлялся весьма проблематичным.

На оставшийся зуб 4.3 изготовили литую штифтовую вкладку с шаровидным (кнопочным) аттачменом. При этом на этапе установления головки возможна переориентация его оси относительно оси корня до 30° (рис. 7). Затем был изготовлен перекрывающий полный съемный протез (рис. 8). Такая конструкция имеет ряд преимуществ:

во-первых, укорочение внешней части зуба изменяет соотношение вне- и внутриальвеоляр-ной частей в пользу последней, что способствует устойчивости зуба, т.к. исключается внешнее воздействие на него;

в-третьих, такая конструкция позволяет изготовить полный съемный покрывной протез, исключающий наличие искусственных коронок, что делает работу более эстетичной;

в-четвертых, а в нашей ситуации это, пожалуй, основное, стало возможным беспрепятственное наложение протеза в полости рта.

Использование литой штифтовой вкладки с аттачменом на зуб 4.3 для фиксации полного съемного протеза в значительной мере оправдало наши надежды. Пациентка осталась довольна полученным результатом (рис. 9).

WWW.DENTAL-PRESS.COM Проблемы стоматологии / Actual mojhm of stomatolo« 43

Случай 3. Пациент Я., 32 года: резекция половины нижней челюсти справа. Вначале была проведена операция с одновременным остеосинтезом титановой пластинкой, а спустя год в г. Москве проведена уникальная операция - пластика тела нижней челюсти с помощью аутотрансплантата (рис. 10). С этой целью использовали костно-мышечно-кожный фрагмент голени с сохранением магистральных питающих сосудов (рис. 11). Для восстановления утраченных функций (жевания, эстетики и т.д.) на данном этапе необходимо временное протезирование. В дальнейшем ортопедическое лечение планируется после проведения имплантации зубов.

При осмотре полости рта на нижней челюсти справа обнаруживается обширное мягкое подвижное образование белесого цвета, которое первоначально даже было принято за марлевый тампон. С момента операции прошло несколько месяцев, и признаков воспаления не выявлено (рис. 12).

Пациент уже адаптировался к наличию инородного тела в полости рта, хотя существенным недостатком отмечает необходимость удалять отрастающие на коже во рту волосы. Со временем рост волос на трансплантате прекратится из-за неподходящей для этого среды (ротовая жидкость с кислотностью около 7,0; температура около 37°С и воздействие пищевыми массами с определенной дисперсностью и т.д.). Межчелюстная фиксация перед операцией была проведена, поскольку на сохранившемся фрагменте челюсти остались 4 зуба: 3.4, 3.5, 3.6, 3.7 без смещения.

Клиническая картина у данного пациента существенно отличается от состояния послеоперационных беззубых отростков предыдущих пациентов (см. рис. 2, 6, 7), но задачи протезирования остаются прежними.

Сложности изготовления начались с этапа получения оттисков. Потребовалось изготовление индивидуальной ложки на нижнюю челюсть. Для предотвращения смещения и оказания минимального давления на трансплантат в его области индивидуальную ложку перфорировали перед введением с оттискной массой (рис. 13).

Был изготовлен съемный пластиночный протез с пластмассовым базисом и с цельнолитыми опорно-удерживающими кламмерами (рис. 14). Такие кламмеры выполняют ту же функцию, что и в первом клиническом случае, описанном выше: опираются на зубы, амортизируют давление на костный шов и трансплантат, способствуют хорошей фиксации протеза (рис. 15). Перекрывающий трансплантат пластмассовый базис значительно увеличивает объем протеза, что значительно

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3

Рис . 10 . Ортопантомограмма больного Я . на момент обращения

Рис. 11. Место взятия на ноге аутотрансплантата

Рис. 12. Клиническая картина больного Я на момент обращения (костно-мышечнокожный аутотрансплантат на нижней челюсти справа)

Рис. 13. Перфорированная индивидуальная ложка (а) и функциональный оттиск нижней челюсти (б)

аб Рис. 14. Вид готового протеза на нижнюю челюсть (а - изнутри, б - снаружи)

Прошміі стоматологии / Алии молш 0( тімто«

Клиническая картина больного Я - протез фиксирован в полости рта (при широком открывании протез не смещается)

затрудняет введение протеза в полость рта. Но после неоднократно повторяемых попыток определения правильного пути введения протеза пациент справился с этой проблемой.

Проведенное ортопедическое лечение данных пациентов благодаря использованию современных технологий в значительной степени позволило решить поставленные задачи. Фиксация протезов, несмотря на небольшое количество оставшихся зубов во всех случаях, удовлетворительная. Отмечается отсутствие смещения протезов при значительном открывании полости рта (рис. 4, 9, 15). В результате -улучшился внешний вид пациентов, восстановились жевание, речь и особенно повысилось психо-эмо-циональное состояние. Молодой человек планирует продолжить обучение в колледже, пациентка - выйти на прежнее место работы, мужчине же предстоит более долгий путь реабилитации. Через несколько лет ему будет продолжена московскими специалистами хирургическая подготовка к протезированию и созданы условия для изготовления нового протеза с фиксацией на имплантаты.

1. Жулев Е. Н. , Арутюнов С. Д. , Лебеденко И. Ю. Челюстнолицевая ортопедическая стоматология. Пособие для врачей: М. МИА, 2008. - 156 с.

2. Трезубов В. Н. , Щербаков А. С. , Мишнев Л. М. Ортопедическая стоматология. - Уч. СПб: Фолиант, 2002.

Восстановление формы и функции нижней челюсти собственными тканями.

Чаще всего реконструкция нижней челюсти выполняется после резекции опухоли нижней челюсти. Намного реже реконструкция связана с травмами или врождёнными аномалиями.

Анатомия нижней челюсти

Нижняя челюсть - единственная подвижная кость черепа, не считая косточек среднего уха.

Нижняя челюсть крепится к черепу с помощью мыщелкового отростка.

Зубы крепятся к нижнему альвеолярному отростку челюсти.

В толще нижней челюсти проходят нижний альвеолярный нерв и кровеносные сосуды через нижнечелюстной канал. Нижний альвеолярный нерв обеспечивает чувствительность зубов, дёсен, кожи подбородка.

Варианты резекции нижней челюсти при раке

Краевая резекция (она же - маргинальная) - удаляется фрагмент нижней челюсти, при этом целостность челюсти сохраняется. Краевая резекция выполняется в тех случаях, когда раковыми клетками поражена только слизистая оболочка, но не сама костная ткань. Краевая резекция не выполняется, если на нижней челюсти отсутствуют зубы. Для закрытия образовавшегося дефекта необходимо одномоментно выполнить реконструктивный этап.

Сегментарная резекция - удаление сегмента нижней челюсти, при котором нарушается целостность челюсти. Для восстановления нормального внешнего вида и закрытия дефекта необходимо выполнить реконструктивный этап. При сегментарой резекции нижний альвеолярный нерв удаляется, чувствительность подбородка и нижней десны с соответствующей стороны теряется.

Реконструкция нижней челюсти

Реконструкция может быть выполнена одновременно с резекцией опухоли нижней челюсти. Реконструктивный этап длится 8 часов.

Суть реконструкции - забираем кожно-костно-мышечный лоскут в одном месте и пересаживаем в другое. При этом возникают две проблемы:

Откуда и как забрать лоскут;
Как обеспечить питание пересаженного лоскута.

Для реконструкции нижней челюсти используется два вида лоскута:

Реконструкция малоберцовым лоскутом позволяет провести дентальную имплантацию несъёмных зубов.

Без питания пересаженный лоскут отмирает. Чтобы этого избежать питающие сосуды лоскута необходимо вшить в кровеносное русло. Поскольку питающие сосуды очень маленькие и хрупкие (меньше миллиметра в диаметре), то для работы с ними хирург должен обладать микрохирургической техникой - уметь под микроскопом сшивать микроскопические сосуды так, чтобы они не кровоточили и не закупоривались.

Виртуальное планирование реконструкции нижней челюсти

Планирование операции выполняется в специальной программе на компьютере: хирург определяет как правильно выделить лоскут, как удалить опухоль, как имплантировать лоскут.

Если пациент панирует установить дентальные импланты, то к планированию и проведению операции подключается хирург-имплантолог. Удаление опухоли, реконструкция и имплантация могут быть выполнены за одну операцию.

Варианты доступов при реконструкции нижней челюсти

Существует три варианта доступа для выполнения реконструкции нижней челюсти:

Классический доступ подразумевает разрез по подбородку и вдоль шейной складки;
В большинстве случаев разрез по подбородку можно избежать и выполнить операцию только через "невидимый" разрез в шейной складке;
В случае краевой резекции нижней челюсти операция может быть выполнена трансорально - доступ через рот, без внешних разрезов.

Классический вариант уже уходит в прошлое, в редких случаях требуется разрез по подбородку.

Видео одномоментной резекции и реконструкции нижней челюсти

Реконструкция нижней челюсти в России

В России реконструктивными операциями на голове и шее занимаются единицы хирургов. Именно поэтому в России до сих пор для лечения рака нижней челюсти применяется лучевая терапия, которая даёт худший прогноз выживаемости пациента по сравнению с хирургией.

Посмотрите истории пациентов, перенёсших реконструкцию нижней челюсти:

Читайте также: