Полиостеоартроз голеностопного сустава история болезни

история болезни Остеоартроз, полиостеоартроз Тип работы: история болезни. Добавлен: 05.06.2012. Год: 2011. Страниц: 11. Уникальность по antiplagiat.ru:

Жалобы
При поступлении на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах, постоянные головные боли, повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение.
На момент курации (22.09.2010) на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах, постоянные головные боли, повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение.

Анамнез жизни
Родилась 16.04.1949 в г.Новоорск Оренбургской области. Отец больной умер в возрасте 70 лет от сердечной недостаточности. По отцовской линии все родственники страдали заболеваниями сердца.
Менструации начались в 11 лет. Было 4 беременности, из них 3 завершились родами, одна – абортом. Менопауза с 55 лет.
Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает.
Страдает артериальной гипертонией с сорока лет. Последний год постоянная одышка. Принимает индапамид, энам, эгилок, предуктал.
Не курит. Спиртные напитки не употребляет. Принимает снотворные препараты (фенобарбитал).
Лекарственной непереносимости не отмечает.
Гемотрансфузионный анамнез : компоненты крови не переливались.

Объективный осмотр
Настоящее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, хромает.
Кожа чистая, сухая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Рост 168 см. Вес 100 кг.
Костно-суставная система
Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. На пальцах рук безболезненные при пальпации плотные утолщения в области дистальных межфаланговых суставов II пальца левой руки и V пальца правой руки (узелки Гебердена). Деформация и грубая крепитация в коленных суставах. Отечность левого коленного сустава. Движения в них, а также в плечевых и голеностопных суставах болезненные, в полном объеме. Тугоподвижность тазобедренных суставов.
Дыхательная система
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Экскурсия обеих сторон грудной клетки равномерная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия легких
Над легким ясный легочный звук. Активная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 5 см с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких
Высота стояния верхушек легких спереди 4 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	V межреберье	IV межреберье
Среднеключичная	VI межреберье	VI межреберье
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Межреберье	Правая граница	Левая граница
II	Правый край грудины	0,5 см кнаружи от левого края грудины
III	0,5 см кнаружи от правого края грудины	1 см кнаружи от левого края грудины
IV	1 см кнаружи от правого края грудины	3 см кнаружи от левого края грудины
V	0,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Верхняя граница	Место прикрепления IV ребра к грудине слева
Правая граница	Левый край грудины в IV межреберье
Левая граница	1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Аускультативно тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 74 в минуту. АД 160/110 мм рт.ст. на обеих руках.
Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.
Система органов пищеварения:
Язык чистый, влажный. Живот увеличен в размере за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
Печень при пальпации слегка выступает за реберный край.
Размеры печени по Курлову : 11 см, 10 см, 9 см.
Мочевыделительная система
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускания свободные, безболезненные, 5-6 раз в сутки.
Нервная система
Сознание ясное, память не нарушена. Отмечает нарушения сна в виде бессонницы, частые головные боли.
Эндокринная система
Вид больной соответствует ее возрасту, вторичные половые признаки развиты достаточно, волосяной покров распределен соответственно полу.
Щитовидная железа не пальпируется.
Система кроветворения
Лимфоузлы не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуторные размеры селезенки:
Поперечник – 5 см
Длинник – 10 см

Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови (21.09.2010)
Эритроциты 5,2* /л
Гемоглобин 130 г/л
Гематокрит 34,7%
Цв.показатель 0,87
Лейкоциты 7,2* /л
Лимфоциты 31%
Моноциты 3%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 65%
СОЭ 11 мм/час
Заключение: норма

Биохимический анализ крови (22.09.2010)
Глюкоза 5,19 ммоль/л
Общий билирубин 11,6 мкмоль/л
Мочевая кислота 254 ммоль/л
Заключение: норма

Ревматоидный ф-р отр.
С-реакт.белок пол.(+)
Заключение: С-реакт.белок положительный

Общий анализ мочи (21.09.2010)
Цвет светло-желтый
Удельный вес 1015
Белок отр.
Эпителий единичный плоский
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Цилиндры отр.
Заключение: норма

ЭКГ (21.09.2010)
Синусовая дыхательная аритмия 72-88 в минуту. ЭОС влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6).

Рентгеноскопия органов грудной полости (23.09.2010)
Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Пневмосклероз. Корни фиброзные. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце – талия сглажена, расширено в поперечнике влево за счет левых отделов. Сокращения ослаблены по глубине, ритмичны. Аорта диффузно расширена, склерозирована.

УЗИ
Печень не увеличена. Левая доля 61 мм, правая доля 150 мм. Эхоструктура – слегка неоднородная. Эхогенность повышена, с эффектом затухания эхосигнала
Холедох 3 см, воротная вена 12 мм
Желчный пузырь 76х25 мм, форма – перегиб в области дна, эхогенность стенок повышена, толщина 2 мм. Содержимое анэхогенное, конкрементов нет.
Поджелудочная железа – головка 34 мм, тело 19 мм, хвост 29 мм. Контуры четкие, неровные. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность повышена.
Селезенка не увеличена 106х40 мм. Контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность не изменена
Почки

Правая	Левая
Размеры (мм)	114х53х14-15	106х52х16
Контуры	Ровные
Паренхима	Неоднородная
Пирамидки	10 мм
Чашечно-лоханочная система	Слегка расширены, с единичными синусными кистами от мелких до 14х18 мм
Кпронкременты	Нет

Эхографические признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы (по типу жировой инфильтрации), почек, единичные синусные кисты почек.

Рентгенография коленных суставов (27.09.2010)
В прямой и боковой проекциях в обоих коленных суставах отмечается кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.

Консультация окулиста (29.09.2010)
Глазноее дно: ДУИ розовый, контуры четкие, артерии узкие, вены расширены.
Д-з окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки.

План дальнейшего обследования
Для исключения наличия избытка жидкости в полостях коленных суставов необходимо проведение УЗИ обоих коленных суставов.
Для определения размеров полостей сердца и оценки сократительной способности миокарда нужно проведение ЭХОкардиоскопии.
Для исследования скрытой коронарной недостаточности необходимо проведение ЧПЭФИ.
Для исключения патологии сосудов головного мозга необходима консультация невролога.

Клинический диагноз
Полиостеоартроз, узелковый тип, медленно прогрессирующее течение, II рентгенологическая стадия, ФК 2, артериальная гипертония III степени II стадии ОВР, гипертоническое сердце, СН IIА стадии ФК2.

Обоснование диагноза
1. Полиостеоартроз, т.к. у больной отмечается болевой синдром (постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах), увеличение размеров коленных и голеностопных суставов, ограничение объема активных движений в тазобедренных и коленных суставах, крепитация при движении в коленных суставах, деформация коленных суставов и их неустойчивость.
2. Узелковый тип, т.к. у курируемой больной объективно при пальпации на дистальных межфаланговых суставах 2 и 5 пальцев правой руки и 5 пальца левой руки определяются узелки Гебердена.
3. Медленно прогрессирующее течение, т.к. заболевание впервые выявлено в 1987 году и клиника нарастает постепенно
4. II рентгенологическая стадия, т.к. при рентгенологическом исследовании обоих коленных суставов выявлены следующие изменения: кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.
5. Функциональный класс 2, т.к. по основному заболеванию (полиостеоартроз) больной дана инвалидность 2 группы и профессиональная трудоспособность утрачена.
6. Артериальная гипертензия, т.к. больная отмечает жалобы на повышение АД до 190/110 мм рт.ст., постоянные головные боли, в анамнезе: все родственники по отцовской линии болели АГ, страдает артериальной гипертонией с 40 лет, принимает индапамид, энам, эгилок, предуктал, объективно: АД 160/110 мм рт.ст. на обеих руках, расширение перкуторно расширение границ сердца влево (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р - 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р - 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р - 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р - 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии), при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.
7. АГ III степени, т.к. у больной отмечается повышение АД более 180/110 мм рт.ст.
8. АГ II стадии, т.к. у больной при осмотре окулистом выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки, рентгенологически диффузное расширение и склерозирование аорты.
9. АГ ОВР, т.к. у больной АГ III степени и ожирение.
10. Гипертоническое сердце, т.к. у курируемой больной при пальпации верхушечный толчок в V межреберье на среднеключичной линии, перкуторно определяется расширение границ сердца влево (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р - 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р - 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р - 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р - 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии); на ЭКГ электрическая ось сердца отклонена влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6); при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.
11. Сердечная недостаточность , т.к. больная отмечает одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, об-но: ЧДД 22 в минуту, увеличение печени (пальпаторно печень выступает на 1см из-под реберной дуги, размеры по Курлову: 11 см, 10 см, 9 см).
12. СН IIA стадия ,
13. СН функциональный класс 2,

Дифференциальный диагноз
Учитывая жалобы больной на наличие болевого сндрома, общую слабость, об-но: деформация, отек и крепитацию обоих коленных суставов, следует провести дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.
Для ревматоидного артрита характерна утренняя скованность длительностью более 1 часа, а курируемая больная отмечает уреннюю скованность не более 30 минут.
Для ревматоидного артрита характерны ревматоидные узелки, а у курируемой больной они не определяются, но имеются узелки Гебердена.
При ревматоидном артрите в анализе крови определяется ревматоидный фактор, а у курируемой больной он не обнаружен.
Для ревматоидного артрита характерны рентгенологические изменения в виде околосуставного остеопороза и эрозии в пораженных суставах, а у курируемой больной отмечаются рентгенологичесие изменения в виде кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.
Эти данные свидетельствуют в пользу диагноза остеоартроз.
Этиология
Истинная причина остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. По современным представлениям остеоартроз является мультифакториальным заболеванием. В развитии дегенеративных изменений суставного хряща принимают участие сразу несколько факторов, среди которых можно выделить два основных - чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его резистентности к обычной физиологической нагрузке. Таким образом, основной предполагаемой причиной развития остеоартроза является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями выдерживать эту нагрузку, в результате чего развивается дегенерация и деструкция хряща.
Факторы риска развития остеоартроза:

Рядом исследователей показано, что частота остеоартроза дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена) встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного остеоартрозом. В семьях больных остеоартрозом заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции, причем риск развития остеоартроза у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышается в 7,7 раза. У пациентов с избыточной массой тела достоверно чаще встречается остеоартроз коленных суставов.

Прогноз
Ближайший
Отдаленный

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А.Богомольца

зав. кафедрой профессор

История болезни

I. Паспортные данные.

ФИО., 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

III. Anamnesis morbi

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.

Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела - 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный.

Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до 0 . Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава - 0 , сгибание болезненно. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от 0 до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая.

Кистовидная перестройка эпифизов справа, больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции в правом коленном суставе, беспокоящее чувство мышечной слабости.

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

Родилась в 1944 году в срок, третьим ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Больная вспоминает, что приблизительно в это время получила травму конечностей, какую именно уже не помнит. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит.

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

VI. Status ortopedicus

Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна.

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под 0 . Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.

Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3.

Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук.

При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под 0 , варусная деформация слева под 0 . Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации - болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/90 0 , слева 0/0/120 0 .

VII. Описание рентгенограммы:

рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани.

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

X. Лабораторные исследования

Общий анализ крови :

Тромбоциты 286*10 9 1/л

Лейкоциты 12,5 * 10 9 1/л

Нейтр.: ю. - 3, п. 7, с. 50

Свертываемость крови 2’50”

Коагулограмма:

Протромбиновый индекс - 80%

Биохимия крови:

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 5.5 ммоль\л,

Холестерин 8.5 ммоль\л,

АлТ 0,4 ммоль\л , АсТ 0,3 ммоль\л.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

Общий анализ мочи :к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), м\скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк. 6-8 в п\з.

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин

Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.

XI. Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов (прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе), отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко — узурацию суставных поверхностей, а также результаты клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение показателей воспалительного процесса).

Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость, нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.

Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад; жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования, показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника, вальгусной деформации справа (угол 20 0 ), варусной - слева (угол 15 0 ), наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе (угол 160 0 ), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов.

XIІІ. План лечения

Рекомендуется разгрузка пораженных суставов - не носить тяжестей, избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе.

Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.

Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.

Медикаментозное лечение: биогенные стимуляторы (алоэ, гумизоль, стекловидное тело); сосудистые препараты (компламин, никошпан); хондропротекторы (румалон и артепарон).

Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол) препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона.

При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция.

Читайте также: