Туберкулез и системная красная волчанка

Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) является клинически сложным, требующим как минимум 18 месяцев терапии. Его появление у пациента с системной красной волчанкой (СКВ) может осложнить управление как МЛУ-ТБ, так и СКВ. Это первый описательный отчет о МЛУ-ТБ у пациента с СКВ.

У 19-летней женщины, получавшей долгосрочный преднизолон для СКВ, был диагностирован МЛУ-ТБ. Она была начата в режиме лечения МЛУ-ТБ, а преднизолон был заменен азатиоприном. После первоначального ответа на терапию пациент испытывал вспышку симптомов волчанки. В исследованиях изображений выявлен аваскулярный некроз правой головки бедренной кости. Затем ее лечили внутривенным метил-преднизолоном, а затем поддерживали кортикостероидами. Азатиоприн был прекращен из-за гематологической токсичности и неконтролируемого СКВ. Ее симптомы волчанки регрессировали и не повторялись во время лечения МЛУ-ТБ. Пациент был объявлен излеченным от МЛУ-ТБ после 18 месяцев ATT. В настоящее время она запланирована для полной операции по замене тазобедренного сустава.

Этот случай освещает проблемы одновременного лечения МЛУ-ТБ и СКВ у пациента из-за их притирающих признаков и симптомов, взаимодействия с наркотиками и необходимости использования иммуномодулирующих средств в отсутствие стандартных рекомендаций и документированных предыдущих опытов. Наш опыт подчеркивает важность надлежащего выбора режимов лечения как МЛУ-ТБ, так и СКВ.

Системная красная волчанка — хроническое аутоиммунное заболевание. Заболеваемость туберкулезом и смертность у пациентов с СКВ высоки [1, 2]. С ростом туберкулеза с лекарственной устойчивостью во всем мире больные СКВ могут развиваться МЛУ-ТБ [3]. В этом случае мы показали успешное управление случаем МЛУ-ТБ у пациента с СКВ, несмотря на первоначальные проблемы с лечением.

В ноябре 2010 года 19-летняя этнически тибетская женщина с СКВ была обращена к нам с результатами исследований культуры мокроты и испытаний на чувствительность к лекарственным средствам (DST), которые продемонстрировали туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью с резистентностью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину, этионамид и восприимчивость к канамицину, капреомицину, офлоксацину, моксифлоксацину, пиразинамиду, пара-аминосалициловой кислоте и клофазимину. Хотя не было четкой истории контакта с случаями ТБ, она проживала в школе-интернате, где в течение последних нескольких лет наблюдались случаи МЛУ-ТБ. До получения результата ДСТ она принимала противотуберкулезную терапию категории I (АТТ) изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 45 дней без ответа. Она представила нам лихорадку, кашель и генерализованную слабость, и она была положительной мокротой для кислотоустойчивых бацилл. Рентгенограмма грудной клетки продемонстрировала двусторонние верхние и средние легкие инфильтраты с половыми поражениями (рис.1). 1Честная рентгенограмма, показывающая двусторонние верхние и средние легкие инфильтраты из-за МЛУ-ТБ у пациента, страдающего СКВ.

В 2006 году ей был поставлен диагноз СКВ после представления сыворотки, фоточувствительности и полисеросита (плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит). Тесты на антиядерные антитела и антитела против двухцепочечной ДНК были положительными. С тех пор она была на метилпреднизолон и гидроксихлорохин (HCQ). За год до презентации она принимала метил преднизолон 8 мг в альтернативные дни и HCQ 200 мг два раза в день.

24 ноября 2010 года мы начали лечение МЛУ-ТБ с помощью канамицина 600 мг, левофлоксацина 750 мг, пара-аминосалициловой кислоты — 8 г, циклосерина — 750 мг, пиразинамида — 1250 мг и клофазимина — 100 мг. Ее вес составлял 42 кг. Было начато снижение дозы метилпреднизолона и введена азатиоприн 50 мг с планом постепенного увеличения дозы до 100-125 мг. После постепенного конуса метилпреднизолон прекращают через 30 дней. Ее симптомы первоначально улучшались с разрешением лихорадки и опусканием кашля. Мазок мокроты стал отрицательным. Однако после 2 месяцев терапии МЛУ-ТБ она жаловалась на трудности с ходьбой с правым бедренной болью, излучающей колено, что еще хуже с движением, и развилось вяло. При осмотре наблюдалось заметное сокращение правой нижней конечности с мышечным истощением в бедрах и ногах. Через неделю у нее развилась сыпь бабочки на щеках, алопеция и повышенные трудности при ходьбе. Рентгенограмма тазобедренных суставов показала литические и склеротические поражения правой головки бедренной кости с нерегулярным контуром (рис.2). МРТ тазобедренных суставов проявляли несакальный некроз двусторонних бедренных головок, справа больше, чем левый, с минимальным выпотом правого бедра. Ее гемоглобин упал с 12 до 7,9 г%, а количество тромбоцитов снизилось с 260 000 до 68 000 мкл. Она была направлена ​​на многодисциплинарную консультацию, которая не выявила признаков участия центральной нервной системы или волчаночного нефрита. Начали проводить импульсную терапию метилпреднизоном IV с последующим пероральным предсказанием преднизолона. Азатиоприн был остановлен с учетом возможной миелосупрессии, приводящей к анемии и тромбоцитопении. Пациент клинически улучшился, с разрешением кожной сыпи и артралгии. На нее вводили дозу преднизолона в дозе 7,5 мг, HCQ 200 мг два раза в день, добавки кальция и алендронат раз в неделю с витамином D3. Лечение МЛУ-ТБ продолжалось. Через два месяца после остановки азатиоприна уровень ее гемоглобина и количество тромбоцитов увеличились до 10,1 г / см3 и 139 000 мкмоль соответственно. Во время последующих ортопедических консультаций не наблюдалось прогрессирования остеонекроза тазобедренного сустава, и после завершения лечения МЛУ-ТБ была рекомендована полная замена тазобедренного сустава. Инъекционный канамицин прекращают через 9 месяцев ATT и пиразинамид прекращают через 1 год ATT. Последовательные мазки мокроты были отрицательными. У нее было 7 отрицательных культур для туберкулеза с начала лечения МЛУ-ТБ. После 18 месяцев ATT, она была объявлена ​​вылеченной, и лечение ТБ было прекращено. В настоящее время она запланирована на операцию по замене тазобедренного сустава. 2Радиограмма с изображением поднятого правого полумесяца и нерегулярным контуром правого бедра с литическим и склеротическим поражением в головке бедренной кости у пациента с СКВ с диагнозом МЛУ-ТБ.

Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай МЛУ-ТБ у пациента с СКВ. Иммуносупрессия от хронической стероидной терапии и живущих в высокой распространенности ТБ и МЛУ-ТБ была важными факторами риска развития МЛУ-ТБ у нашего пациента с СКВ. Ранее сообщалось о высоком уровне МЛУ-ТБ в тибетском населении, проживающем в Индии [4]. Диагностика и лечение ТБ и особенно МЛУ-ТБ у пациента с СКВ создают несколько проблем. Мы считаем, что выделить четыре основных момента: (1) признаки / симптомы туберкулеза и СКВ могут имитировать друг друга, представляя собой диагностическую проблему, (2) токсичность лекарств от МЛУ-ТБ, включая кожную сыпь, артралгии, нефротоксичность, анемию, тромбоцитопения и симптомы ЦНС могут также имитировать признаки / симптомы СКВ и, таким образом, усложнять управление, (3) Взаимодействие лекарственных препаратов и перекрывающиеся токсичности могут усложнять управление СКВ и МЛУ-ТБ, особенно перед лицом микобактериальной устойчивости к фторхинолонам и / или аминогликозидам где может потребоваться использование более токсичных препаратов, таких как линезолид, которые имеют сходный профиль гематологической токсичности с иммуносупрессивными средствами, такими как азатиоприн, используемый для СКВ [5] и (4) Отсутствие четких рекомендаций, использование иммунодепрессантов и их доза корректировки у пациента с СКВ с МЛУ-ТБ могут быть клинически сложными для лечащего врача.

У этого пациента вовлечение тазобедренного сустава может быть вызвано длительной стероидной терапией, остеонекрозом из СКВ или МЛУ-ТБ тазобедренного сустава, хотя выявление аваскулярных некрозов двусторонних бедренных головок на МРТ и развитие ноги / сустава боли при приеме ATT предполагали хроническую стероидную терапию как этиологию. Трудно было четко различать хроническую стероидную терапию и СКВ как причину. Мы были обеспокоены использованием пиразинамида, учитывая ее участие в тазобедренном суставе и боли в ногах, поскольку пиразинамид может привести к гиперурикемии и артралгии [6]. Однако, поскольку симптомы нашего пациента утихали вскоре после повторного введения кортикостероида, мы решили продолжить пиразинамид в течение года, тщательно взвешивая риски и преимущества. Нашему пациенту повезло, что она восприимчива к основным противотуберкулезным препаратам второй линии: фторхинолонам и аминогликозидам. Вспышка SLE, которую она испытала во время лечения МЛУ-ТБ, вероятно, была вызвана попыткой отмены глюкокортикоидов, а не ухудшением ТБ, учитывая ее первоначальное улучшение после лечения МЛУ-ТБ, продолжающуюся отрицательную реакцию мокроты и быстрый ответ на перезапуск глюкокортикоидов. На протяжении всего курса лечения мы проявляли бдительность в отношении любых признаков и симптомов нейропсихиатрической волчанки, таких как депрессия, поскольку наш пациент также получал циклосерин для МЛУ-ТБ, который также может вызывать депрессию и вызывать суицидальные тенденции [7]. Таким образом, учитывая документированные более плохие результаты лечения МЛУ-ТБ в других иммунокомпромиссных состояниях [8, 9], становится важным, чтобы инициирование и корректировка дозы кортикостероидов и иммунодепрессантов для СКВ были осторожно выполнены, чтобы поддерживать соответствующий ответ к АТТ, а также для достижения длительной ремиссии СКВ. Кроме того, из-за перекрытия токсичности лекарств важно тщательный выбор режима лечения МЛУ-ТБ у пациента с СКВ.

Хотя СКВ и МЛУ-ТБ могут быть редкой комбинацией, рост глобальной заболеваемости МЛУ-ТБ может означать, что клиницисты во всем мире столкнутся с более подобными случаями [5]. Важно тщательно анализировать риски и преимущества при выборе компонентов лечения для МЛУ-ТБ и СКВ. Использование кортикостероидов, поддерживающих низкие дозы, было необходимо для контроля СКВ у нашего пациента, и это не отрицательно сказалось на результатах лечения МЛУ-ТБ. Частый и тщательный мониторинг очень важен. Фармакологическое управление должно быть индивидуализировано для достижения оптимального контроля болезни с минимальными неблагоприятными событиями с наркотиками. Разработка руководящих принципов для лечения МЛУ-ТБ при наличии хронических состояний, таких как СКВ, поможет врачам и пациентам во всем мире.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для этого отчетного случая и любых сопроводительных изображений. Согласие доступно для просмотра Редакторами журнала.

KD и TS установили диагноз и управляли пациентом. К. Д. написал первый проект и провел обзор литературы. KD и AR отредактировали и внесли вклад в последующие проекты. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Конкурирующие интересы Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы
• Cited By

Высокая суммарная доза кортикостероидов при терапии системной красной волчанки (СКВ) и само заболевание являются факторами риска развития туберкулеза. Клинический случай освещает проблемы диагностики и одновременной терапии коморбидных заболеваний, сопровождающихся, с одной стороны, распространенным полиорганным туберкулезом, с другой, – чрезмерно выраженной активностью СКВ, усугубляющейся на фоне применения противотуберкулезных средств. Данный опыт подчеркивает важность назначения индивидуального режима химиотерапии туберкулеза с учетом переносимости противотуберкулезных препаратов и наличия побочных эффектов.

д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой фтизиатрии и пульмонологии

634050, г. Томск, Московский тракт, 2

зав. ревматологическим отделением терапевтических клиник

634050, г. Томск, Московский тракт, 2

канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, саркоидолог

634050, г. Томск, Московский тракт, 2

634009, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 17/1

зам. главного врача по медицинской части

634009, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 17/1

1. Falagas M.E., Voidonikola T.P., Angelousi A.G. Tuberculosis in patients with systemic rheumatic or pulmonary diseases treated with glucocorticosteroids and the preventive role of isoniazid: a review of the available evidence // International Journal of Antimicrobial Agents. 2007; 30: 477–486.

2. Yun J.E., Lee S.W., Kim T.H. The incidence and clinical characteristics of Mycobacterium tuberculosis infection among systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis patients in Korea // Clin. Exp. Rheumatol. 2002; 20: 127–132.

3. Sayarlioglu M., Inanc M., Kamali S. Tuberculosis in Turkish patients with systemic lupus erythematosus: increased frequency of extrapulmonary localization // Lupus. 2004; 13: 274–278.

4. Белов Б.С., Соловьев С.К., Клюквина Н.Г., Тарасова Г.М., Полянская М.В. Коморбидные инфекции у больных системной красной волчанкой: современное состояние проблемы // Научно-практическая ревматология. 2016; (54) 4: 469–477.

5. Pasoto S.G., Borba E.F., Bonfa E., Shinjo S.K. Lupus pleuritis: a relevant risk factor for pulmonary tuberculosis // Lupus. 2010; 19: 1585–1590.

6. Клюквина Н.Г., Асеева Е.А., Никонорова Н.О. Поражение легких при системной красной волчанке: хорошо известные факты и нерешенные вопросы // Научно-практическая ревматология. 2016; (54) 5: 578–589.

7. Crispín C., Liossis S-N.C., Kis-Toth K. Pathogenesis of human systemic lupus erythematosus: recent advances // Trends in Мolecular Мedicine. 2010; 16 (2): 47–57.

8. Pathak S., Mohan C. Cellular and molecular pathogenesis of systemic lupus erythematosus: lessons from animal models // Pathak and Mohan Arthritis Research & Therapy. 2011, 13: 241–250.

9. Blanco P., Pitard V., Viallard J.F. Increase in activated CD8+ T lymphocytes expressing perforin and granzyme B correlates with disease activity in patients with systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheum. 2005; 52: 201– 211.

10. Tam L.S., Li E.K., Wong S.M., Szeto C.C. Risk factors and clinical features for tuberculosis among patients with systemic lupus erythematosus in Hong Kong // Scand. J. Rheumatol. 2002; 31: 296–300.

11. Jick S.S., Lieberman E.S., Rahman M.U., Choi H.K. Glucocorticoid use, other associated factors, and the risk of tuberculosis // Arthritis. Rheum. 2006. 15; 55(1): 19–26.

12. Zhang L., Wang D.X., Ma L. Aclinical study of tuberculosis infection in systemic lupus erythematosus // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008; 47: 808–810.

13. Rovensky J., Kovalancik M., Kristufek P. Contribution to the problem of occurrence of tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus // Z. Rheumatol. 1996; 55 (3): 180–187.

14. Клюквина Н.Г. Проблема коморбидности при системной красной волчанке // РМЖ. 2015; 7: 370.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Системные заболевания соединительной ткани — группа воспалительных аутоиммунных заболеваний неизвестной этиологии, характеризующаяся множественным поражением соединительной ткани различных органов и систем. В процесс могут вовлекаться, в том числе и все отделы дыхательной системы. В одних случаях патология легких связана непосредственно с системным поражением соединительной ткани в других носит вторичный характер. Нередко поражения разного характера сочетаются у одного пациента, и эта множественность повреждений лёгких является общей чертой системных заболеваний. В то же время каждое заболевание отличается своеобразием лёгочной патологии. Системные заболевания соединительной ткани имеют прогрессирующий характер и длительное, часто тяжёлое течение. Лёгочные проявления могут возникать на любой стадии или предшествовать болезни за несколько лет. Ведущими симптомами являются одышка, кашель и боли в грудной клетке. Самые частые синдромы — поражение плевры и интерстициальные болезни лёгких. Характерная этим заболеваниям дисфункция иммунной системы, а также использование в лечении глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов повышают восприимчивость организма к инфекции, способствуют развитию тяжелых осложнений (пневмония, сепсис и туберкулёз). Наряду с обычными возбудителями пневмоний, осложнения нередко вызываются условно-патогенной флорой, микобактериями туберкулёза, вирусами и грибами.

Системная красная волчанка (СКВ)— аутоиммунное заболевание, характеризующееся системным поражением сосудов различного калибра. Для СКВ характерно наличие в сыворотке крови высоких титров антинуклеарных факторов (АНФ), антител к нативной ДНК и антигену Смитта (Sm-Ag), низкий уровень комплемента.

По сравнению с другими системными заболеваниями поражение лёгких при СКВ представлено самым широким спектром синдромов:

Клиническая картина поражения лёгких наблюдается в 1-6% случаев заболевания СКВ, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) поражение легких отмечается уже в 30%, а на аутопсии — в 70% случаев СКВ сопровождается поражением легких.

Основа лечения системной красной волчанки — глюкокортикостероидные препараты и иммуносупрессивные средства. Без лечения прогноз неблагоприятный, при адекватной терапии возможно достижение ремиссии.

Ревматоидный артрит (РА) — симметричное хроническое воспаление в первую очередь суставов кистей и стоп, сопровождающееся постепенным разрушением (деструкцией) их структуры. Иммунологическая особенность РА — выработка аутоантител класса IgM к собственным иммуноглобулинам (ревматоидные факторы), которые обнаруживаются в сыворотке крови в умеренных или высоких титрах. Наряду с поражением суставов у 20-30% больных развиваются внесуставные проявления, к которым относят ревматоидные узелки и ревматоидный васкулит. Наиболее типичные проявления васкулита— дигитальный (пальцевой) артериит, язвы кожи, периферическая нейропатия и васкулит внутренних органов (лёгких, сердца, почек). Риск летального исхода при развитии внесуставных проявлений увеличивается в 5 раз. Для ревматоидного артрита характерны бронхоэктазы и бронхиолиты, а также поражение плевры, лёгочных сосудов (васкулит, лёгочная гипертензия), альвеолярные геморрагии, развитие интерстициальных заболеваний легкого (ИЗЛ). Плеврит — самое частое поражение лёгких при РА, протекает малосимптомно, с небольшим количеством выпота, отмечается примерно у 25% больных. У трети больных плеврит ассоциируется с ИЗЛ, течение которого при ревматоидном артрите может быть очень медленным (10 лет и более) или фульминантным (молниеносным, мгновенным). Ревматоидные узелки (РУ) в лёгких обнаруживаются редко (в 1-2%). У 10-15% больных развивается опасное осложнение — вторичный амилоидоз, в том числе с вовлечением лёгких. Доказано более частое развитие лимфом, миеломной болезни и лейкозов на фоне ревматоидного артрита.

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз) — группа заболеваний, в ранней стадии которых превалируют нарушения микроциркуляции и воспаление, постепенно приводящие в дальнейшем к генерализованному фиброзу (склерозу). Типичные аутоиммунные нарушения при системной склеродермии — образование антицентромерных антител и антител к антигену топоизомеразы1 (Scl-70). Заболевание отличается разнообразием появлений, самым ярким из которых является уплотнение кожных покровов. Диффузная форма склеродермии характеризуется острым развитием и быстрым прогрессированием генерализованного фиброза кожи и внутренних органов (сердца, лёгких, почек). Относительно доброкачественная лимитированная форма дебютирует феноменом (синдромом) Рейно, кожные изменения имеют ограниченный характер, прогрессируют медленно и сопровождаются сосудистыми ишемическими расстройствами. Поражение лёгких при склеродермии встречается чаще, чем при других системных заболеваниях, у мужчин чаще, чем у женщин. Патология легких при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) у больных системной склеродермией отмечаются в 80-90% . Чаще всего это интерстициональное заболевание легких (ИЗЛ) и легочная гипертензия (ЛГ). Причиной ЛГ в 12-15% могут быть также фиброзные поражения левых отделов сердца (клапан, миокард). Легочная гипертензия чаще ассоциируется с лимитированной формой болезни и выявляется у больных с длительным анамнезом, ИЗЛ с диффузной формой. Инфекционные осложнения (пневмонии, абсцедирование) возникают реже, чем при других системных заболеваниях. Риск развития рака легкого на фоне системной склеродермии повышается в 3-5 раз.

Идиопатические воспалительные миопатии - группа заболеваний, в основе клинических проявлений которых лежит воспаление поперечнополосатой мускулатуры (полимиозит, дерматомиозит, ювенильный дерматомиозит и т.д.). Иммунологическими маркёрами являются миозит-специфические антитела, направленные к цитоплазматическим белкам и рибонуклеиновым кислотам. Чаще других встречаются антитела к аминоацилсинтетазам тРНК (Jo-1 и др.).

Поражение мышц проявляется симметричной слабостью проксимальных (расположенных ближе к туловищу) групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи, что проявляется затруднением при подъёме с низкого стула; при посадке в транспорт; при умывании и причёсывании. Характерно поражение мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода (дисфония, дисфагия). Внутриорганные проявления разнообразны, наиболее часто встречается поражение дыхательной системы. Типично для миопатий поражение межрёберных мышц и диафрагмы, что приводит к затруднению дыхания, одышке. Пневмония осложняет течение полимиозита и дерматомиозита у 30-50% больных. Ведущую роль в её развитии играет аспирация пищи, связанная с поражением мышц глотки и верхней трети пищевода (аспирационный синдром). Наиболее тяжёлым поражением лёгких является интерстициональное заболевание (ИЗЛ), признаки которого в 10% случаев предшествует симптомам мышечного поражения.

Туберкулёзная волчанка – это распространённая форма казеозно-некротического туберкулёзного поражения кожи, затрагивающая преимущественно лицо и верхнюю половину туловища. Проявляется образованием бугорков (люпом) с изъязвлениями, постепенно сливающихся воедино, частичным или полным обезображиванием лица. Диагностируется с помощью дерматологического осмотра, исследования отделяемого кожи (микроскопия, ПЦР), специфических тестов. Лечение проводят противотуберкулёзными антибиотиками, иммуностимуляторами и другими вспомогательными средствами.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы туберкулёзной волчанки
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение туберкулёзной волчанки
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Туберкулёзная волчанка (туберкулёз кожи люпоидный, вульгарная волчанка) – самая распространённая, хронически протекающая форма локального туберкулёза со склонностью к расплавлению тканей. По данным официальной статистики, средний показатель выявления вульгарной волчанки составляет 0,43 больных на 100 000 населения (4,1% от частоты всего внелёгочного туберкулёза). Заболеванию подвержены дети и подростки, люди зрелого возраста страдают реже. Заболевание чаще обнаруживается у женщин. Люпоидный туберкулёз имеет длительное рецидивирующее течение и без лечения может прогрессировать на протяжении всей жизни.

Причины

Возбудитель заболевания - грамположительный микроорганизм (палочка Коха), не склонный к образованию спор, но обладающий высокой устойчивостью к химическими агентам и факторам окружающей среды. В большинстве случаев волчанка вызывается M. tuberculosis, иногда – M. bovis. В кожу и слизистые бактерии проникают эндогенно с током крови или лимфатической жидкости из других очагов туберкулёзной инфекции (лёгочная ткань, кости, суставы, периферические лимфатические узлы), имеющихся в организме. Случаи экзогенного заражения от других лиц через повреждённую кожу встречаются гораздо реже при плотном контакте с бактериовыделителем.

Вероятность развития туберкулёзного поражения кожных покровов увеличивается при отсутствии воздействия солнечного света (инсоляции). Прямое влияние ультрафиолетового излучения убивает микобактерии туберкулёза в течение нескольких минут. Факторами риска также считаются травмы, переохлаждения, снижающие активность иммунитета человека и способствующие активации латентной инфекции. Предрасположенность к аллергическим реакциям (крапивница, отёк Квинке) повышает вероятность более тяжёлого течения болезни.

Патогенез

После попадания возбудителя в кожу из первичного очага гематогенным или лимфогенным путём формируется люпома размером с булавочную головку. Она представляет собой первичный морфологический элемент вульгарной волчанки и является скоплением мелких туберкулёзных бугорков. При массивном инфицировании повреждённой кожи контактным путём возникает инфильтрат, напоминающий очаг Гона, сопровождающийся лимфаденитом и лимфангоитом.

При гистологическом исследовании в дерме обнаруживаются люпомы из эпителиодных клеток и клеток Лангханса, на периферии располагается зона из лимфоцитов и плазмоцитов. Творожистый некроз в бугорках отсутствует или выражен незначительно. Выявляются изменённые, деформированные сосуды (вплоть до полного заращения). В эпидермисе происходит чрезмерное утолщение рогового слоя, гиперпигментация, формирование папиллом.

Классификация

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют несколько форм волчанки, которые различаются по интенсивности проявлений и внешним признакам. Различают: плоскую, язвенную, псориазиформную, птириазиформную, бородавчатую, опухолевидную и другие менее распространённые разновидности. Нередко язвенная и плоская формы могут сочетаться друг с другом.

1. Плоская. Отдельные люпомы сливаются между собой, формируя очаг поражения. Он увеличивается в результате возникновения в периферических отделах новых бугорков. Поверхность очага ровная, шелушения незначительные или отсутствуют.
2. Язвенная. Возникает при массивном изъязвлении поверхности люпом. Язвы неглубокие, кровоточат при прикосновении. Нередко развиваются деформации хрящей носа, ушной раковины, что способствует обезображиванию лица.
3. Псориазиформная. Люпома внешне напоминает бляшку псориаза. На поверхности находятся серо-белые чешуйки с шелушением, кожа по периферии гиперемирована.
4. Птириазиформная. Характеризуется отрубевидным крупным шелушением в зоне поражения.
5. Бородавчатая. Типично образование разрастаний белесоватого цвета, внешне напоминающих бородавки.
6. Опухолевидная. Представляет собой несколько слившихся бугорков. Они образуют большую мягко-эластичную опухоль, склонную к распаду или формированию язв.

В клиническом течении волчаночного процесса выделяют четыре стадии. Каждая имеет особенности течения, определяющие тяжесть состояния больного:

• Инфильтративная. Наблюдается отёк, гиперемия тканей, люпомы не выражены.
• Бугорковая. Формируются мелкие бугорки, которые соединяются и напоминают бородавчатые вегетации.
• Язвенная (может отсутствовать). Сверху на люпомах появляются кровоточащие язвы, нередко возникают папилломы.
• Рубцовая. Если процесс не проходил стадию изъязвления, рубцы ровные и блестящие. После эпителизации язв формируются плотные деформирующие рубцы.

Симптомы туберкулёзной волчанки

Болезнь развивается постепенно: сначала в дерме формируются бугорки размером 1-8 мм, имеющие жёлтую, коричневую, бурую, серую окраску. Люпомы имеют тестоподобную консистенцию, ровную блестящую поверхность, где впоследствии возникают шелушения. Бугорки всегда безболезненны, высыпают в количестве нескольких штук на расстоянии друг от друга, постепенно сливаясь: по периферии возникает застойная область. Патологический процесс чаще всего локализуется в области ушных раковин, носа, скул, верхней губы, может переходить на переднюю поверхность шеи и плечи, затрагивать слизистые оболочки с образованием грубых рубцов.

Люпомы соединяются между собой, увеличиваются в размерах, формируя неровные бляшки либо опухолеподобные очаги. Из-за процессов некроза в центре возникают глубокие язвы. При особенно тяжёлом течении волчанки у пациентов с ослабленным иммунитетом в деструкцию вовлекается не только кожа, но и хрящевые ткани. При разрушении перегородки носа он напоминает заострённый укороченный клюв птицы. Нарушается обоняние, страдает дыхательная функция.

Из-за деструкции выворачиваются веки, уменьшается в размерах ротовое отверстие, истончаются и обламываются хрящи ушных раковин. Поражение слизистой оболочки ротовой полости приводит к нарушению жевательной и глотательной функции: больные часто попёрхиваются, тяжело усваивают твёрдую пищу. При вовлечении в патологический процесс голосовых связок может изменяться голос: он становится глухим, осиплым.

В течение 4-6 недель наступает заживление повреждённых тканей. После завершения активного язвенного процесса на поверхности кожных покровов формируются плоские нежные рубцы, напоминающие папирус.

Осложнения

Формирующиеся рубцы вызывают контрактуры, ограничивают движение мимических мышц: это становится причиной полной или частичной потери артикуляционных способностей (при поражении лица, ротовой полости, гортани). При отсутствии своевременного лечения к туберкулёзной волчанке может присоединиться вторичная инфекция – рожистое воспаление. Если воспалительный процесс переходит на лимфатические сосуды, развивается лимфангит. В 4% всех случаев на фоне туберкулёзной волчанки возникает базальноклеточная карцинома.

Диагностика

Диагностика туберкулёзной волчанки проводится на основании данных общего осмотра и физикальных исследований. При выявлении заболевания необходимо сотрудничество дерматолога и фтизиатра, так как необходимо обнаружение и лечение первичного очага туберкулёза. Для диагностического поиска наиболее информативны:

• Физикальное обследование. С его помощью устанавливается распространённость бугорков, их цвет, консистенция. В результате гибели эластиновых волокон при прощупывании бляшки пуговчатым зондом он без сопротивления погружается внутрь неё (симптом Поспелова). Если же на люпому надавливают предметным стеклом, кожа обескровливается, а сами бугорки приобретают вид жёлто-коричневых пятен (признак Гентчинсона или феномен яблочного желе).
• Лабораторная диагностика возбудителя. Проводится окраска биологического материала (кожного отделяемого) по Цилю-Нильсену и последующее микроскопическое исследование с иммерсионной системой. Микобактерии имеют вид красных палочек на синем фоне. Полимеразная цепная реакция за 5-7 часов позволяет определить небольшое количество ДНК микобактерий в исследуемом образце.
• Проведение туберкулиновых проб. Проба Манту и Диаскинтест оцениваются, исходя из увеличения размеров инфильтрата и папулы более 5 мм, свидетельствующих о заражении. Реже используют скарификационные пробы (Пирке, градуированную пробу): они показывают положительный результат на наличие микобактерий.
• Квантифероновый тест. Обнаруживает в крови гамма-интерферон, появляющийся в организме человека в ответ на внедрение микобактерий. Метод обладает высокой специфичностью (99,1%) и чувствительностью (89%). Его аналог - T-SPOT.TB тест, выявляющий сенсибилизированные Т-лимфоциты.
• Инструментальные методы. Проводится рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, выявляющая первичный очаг туберкулёза в лёгких. Поражение костей и других внутренних органов можно обнаружить с помощью КТ или МРТ.

В общем анализе крови при туберкулёзной волчанке наблюдается понижение уровня лейкоцитов, связанное с основным заболеванием. Значительное уменьшение лимфоцитов и повышение СОЭ являются неблагоприятными прогностическими признаками. С целью оценки реактивности организма выполняется иммунограмма. Дифференциальный диагноз проводится с красной волчанкой, бугорковым сифилисом, туберкулоподопной лепрой.

Лечение туберкулёзной волчанки

В современной дерматологии предусмотрено использование комплексных методов терапии. Пациенты с туберкулёзной волчанкой должны лечиться в специализированном диспансере с соблюдением палатного или общего режима. Назначается диета с ограничением соли, быстрых углеводов, рекомендуется к употреблению пища, богатая белками. Следует также полностью отказаться от вредных привычек (они способствуют снижению иммунитета). Консервативная терапия включает в себя:

• Противотуберкулёзные препараты (химиотерапию). Для этого используется первая линия средств (изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин), дозировки подбираются фтизиатром индивидуально. Другие линии применяются при развитии лекарственной устойчивости.
• Вспомогательную терапию. Для уменьшения побочных эффектов от противотуберкулёзных антибиотиков назначают симптоматические препараты: антиоксиданты, иммуностимуляторы, глюкокортикоиды, витамины, анаболики, гепатопротекторы.
• Физиотерапевтические процедуры. Особенно эффективно ультрафиолетовое облучение наружных покровов, которое стимулирует процессы регенерации, вызывает гибель микобактерий, уменьшает вероятность развития осложнений. Среди других методик часто используют лекарственный электрофорез с антибактериальными препаратами, лазерную терапию, индуктотермию, лечебную гимнастику, УВЧ-терапию.

Хирургическое удаление изъязвлённых участков кожных покровов и хрящей проводится только при риске вторичного инфицирования. При выраженном обезображивании для восстановления внешнего вида впоследствии могут быть использованы пластические операции по пересадке кожных лоскутов и хрящевых тканей. С их помощью восстанавливают целостность носовой перегородки, формируют ушные раковины, иссекают деформирующие рубцы.

Прогноз и профилактика

Туберкулёзная волчанка – хроническое заболевание. При своевременном выявлении и лечении прогноз благоприятный. Повторное возникновение болезни наблюдается только в случае нарушения схемы лечения или развития у микобактерий устойчивости к лекарственным препаратам. Профилактика туберкулёзной волчанки сводится к лечению основного заболевания, соблюдению правил личной безопасности при контакте с заражёнными (использование перчаток, масок) и укреплению иммунитета.