Возникновение воздушной эмболии сосудов головного мозга после операции на органах шеи объясняется

• Причины эмболии сосудов головного мозга (церебральной эмболии):
  • Аритмии сердца
  • Хирургические операции
• Клинические синдромы эмболии сосудов головного мозга (церебральной эмболии)
• Диагностика и лабораторное обследование при эмболии сосудов головного мозга (церебральной эмболии)
• Лечение эмболии сосудов головного мозга (церебральной эмболии)

Причины эмболии сосудов головного мозга (церебральной эмболии)

Самая распространенная причина ишемического инсульта — это эмболии сосудов головного мозга. Источником приносимых с током крови эмболов чаще всего служит сердце (кардиоэмболический инсульт). Несколько реже наблюдают артериоартериальные эмболии, обычно происходящие из участков атеросклероза с тромбозом в бассейне сонной артерии (каротидной) или позвоночной артерии (вертебрально-базилярной). Другие причины (тромбоз легочной вены, жировая эмболия, опухолевая эмболия, марантическая воздушная эмболия, парадоксальная эмболия и осложнения хирургических операций на шее и грудной клетке) отмечают редко. Однако инфаркты мозга эмболического генеза часто возникают без очевидных источников эмболов.

Причины эмболии сосудов головного мозга:

1. Происходящие из полости сердца:
   • Фибрилляция предсердий и другие нарушения ритма сердца (при ревматизме, атеросклерозе, артериальной гипертензии и врожденных пороках сердца)
   • Инфаркт миокарда с пристеночным тромбом
   • Острый и подострый бактериальный эндокардит
   • Поражение сердца, не сопровождающееся аритмией и образованием пристеночного тромба (стеноз левого атриовентрикуляриого отверстия и др.)
   • Осложнение хирургических операций на сердце
   • Протезы клапанов
   • Небактериальные тромботические (пристеночные) наложения на эндокарде
   • Парадоксальные эмболии при врожденных пороках сердца
   • Трихинеллёз
2. Не происходящие из полости сердца:
   • Атеросклероз аорты и сонных артерий (пристеночный тромб, атероматозный материал)
   • Из участка тромбоза артерии головного мозга (основной позвоночной, средней мозговой)
   • Тромб в легочных венах
   • Жировая эмболия
   • Опухолевая эмболия
   • Воздушная эмболия
   • Осложнения хирургических операций на шее и грудной клетке
3. Невыясненного происхождения

Величина, расположение и в некоторой степени сама природа эмбола определяют размеры, локализацию и характер вызываемого им инфаркта в паренхиме мозговой ткани. Достаточно крупные эмболы, способные закупорить ствол средней мозговой артерии (2-3 мм). Такой вид эмболии приводят к массивным поражениям головного мозга с вовлечением в патологический процесс мозговой коры и подлежащего белого вещества, а также глубокого серого и белого вещества. Небольшой очаг ишемического инсульта формируется в тех случаях, когда эмбол настолько мал, что закупоривает (окклюзирует) мелкую прободающую ветвь, идущую от ствола средней мозговой артерии или от основной артерии.

Следует отметить, что эмбол, представляющий собой тромбоцитарно-фибриновый сгусток, может мигрировать по сосудистому руслу, подвергаться растворению (тромболизис) и расщеплению. Этим обусловливается волнообразный характер симптоматики и в некоторых случаях — полное восстановление вызванного ишемией неврологического дефицита. Локализация и размеры инфаркта головного мозга зависят также от уровня коллатерального кровоснабжения через не подвергшиеся эмболии артерии.

Поскольку эмболы мигрируют и растворяются (лизис), в зоне инфаркта головного мозга часто возникает рециркуляция. В подобной ситуации размягченная после инфаркта ткань головного мозга наполняется точечными кровоизлияниями (петехиальная геморрагия) размерами 1-2 мм (геморрагический инфаркт). В редких случаях точечные кровоизлияния сливаются и образуют значительную геморрагическую массу (кровоизлияние в области инфаркта). Возникновение подобной ситуации более вероятно при закупорке (окклюзии) просвета ствола средней мозговой артерии и развитии обширного инфаркта с вовлечением глубокого серого и белого вещества до того, как произойдет рециркуляция.

Если источником эмболов у пациента служит сердце, то в 80% случаев они попадают стоком крови в среднюю мозговую артерию, в 11% — в заднюю мозговую артерию и в остальных случаях — в позвоночную или артерию основания мозга либо в их ветви.

Эмболии сосудов головного мозга могут сопутствовать многим факторам болезней сердца. Условно причины эмболии сосудов головного мозга разделяют на:

Аритмии сердца любого типа сочетаются с симптоматическими эмболиями мозговых артерий и системными эмболиями. Особое внимание следует обратить на высокую частоту эмболии при синдроме слабости синусового узла и фибрилляции предсердий, на фоне фибрилляции предсердий у больных с ревматическим поражением клапанов сердца. Поэтому с целью предотвращения эмболии таким пациентам показано длительное назначение антикоагулянтов (варфарин натрия). Отмечено, что особенно часто клинически проявляющиеся эмболии возникают у больных с фибрилляцией предсердий, независимо от вызвавшей ее причины. Подсчитано, что частота эмболии в сосуды головного мозга среди больных с фибрилляцией предсердий, не связанных с поражением клапанного аппарата, достигает 4-7% в год, и в большинстве случаев уже первый инсульт приводит к глубокой инвалидизации такого больного.

Образование пристеночного тромба с последующими эмболиями относительно часто встречается у больных с атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы и инфарктом миокарда независимо от того, имеется или отсутствует дисфункция сосочковой мышцы, застойная сердечная недостаточность или аневризма желудочка сердца.

У пациентов с фибрилляцией предсердий, которой сопутствует высокий риск развития инсульта, в настоящее время есть альтернатива длительному применению варфарина. Устройство предназначено для закрытия ушка левого предсердия и предотвращения миграции образовавшихся тромбов в мозг, способных вызвать ишемический инсульт.

Кардиохирургия и хирургическое протезирование клапанов сопровождаются особенно высоким риском эмболии. Менее частой причиной эмболии сосудов головного мозга служат хирургические вмешательства на грудной клетке, после которой возможны эмболии из легочных вен, а также голове и шее (артериоартериальные эмболии из аорты или сонных артерий). К жировой или воздушной эмболии сосудов головного мозга приводят переломы длинных трубчатых костей, хирургические вмешательства на органах грудной полости и диагностическая ангиография с внутрисосудистым введением контрастного вещества через катетер. Оба варианта эмболии дают множественные участки точечных кровоизлияний. Самым существенным осложнением применения искусственного сердца являются эмболии из полости сердца в сосуды мозга.

Врожденные дефекты перегородок сердца могут быть причиной парадоксальных эмболии у пациента. Переноситься с током крови могжет тромботический и опухолевый материал, инфекционные или фиброзные марантические отложения, накапливающиеся на поверхности эндокарда в камерах сердца или на клапанах. Наслоения на клапане аорты и левом предсердно-желудочковом клапане при ревматическом или марантическом эндокардите наблюдаются одновременно с системными или мозговыми эмболиями и диагностируются на основе данных истории болезни пациента, объективного и лабораторного обследований. Типичные плоские отложения под створками левого предсердно-желудочкового клапана и в меньшей степени — клапана аорты (эндокардит Либмаиа-Сакса) описаны у больных системной красной волчанкой. Они могут быть источником эмболии в сосуды головного мозга, но чаще становятся очагами развития бактериального эндокардита.

Тромботические отложения при остром и подостром бактериальном эндокардите у пациентов приводят к септическим эмболиям. Такие эмболы могут вызывать обширные инфаркты головного мозга, не отличающиеся от неинфекционных эмболических инфарктов при окклюзии крупных мозговых артерий. Они также служат причиной и малых инфарктов с микроскопическими абсцессами. Между тем большие абсцессы головного мозга не сочетаются с эмболиями при подостром бактериальном эндокардите. Микотические (грибковые) аневризмы, вызванные септическими эмболиями, служат причиной субарахноидальных и внутричерепных кровоизлияний. При подозрении на эмболии сосудов головного мозга всегда необходимо помнить о возможности эндокардита у больного и исключить его.

Миксома предсердия приводит к опухолевым эмболиям. Субстратом эмболов при миксоме служат отложения на поверхности эндокарда. В случае миксомы в дифференциальной диагностике помогает выявление признаков легочной гипертензии, высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ), симптомы системного заболевания (лихорадка, недомогание). Пролапс митрального клапана при образовании пристеночного тромба сочетается с мозговыми эмболиями, но их механизмы формирования изучены недостаточно для того, чтобы прогнозировать частоту развития повторных эмболии у пациентов. Предполагается, что она низка. При постановке диагноза пролапса створок митрального клапана больному следует проводить эхокардиографию.

Клинические синдромы эмболии сосудов головного мозга (церебральной эмболии)

Если причиной острого нарушения мозгового кровообращения является эмболия мозговой артерии, то развитие клинической картины неврологического дефицита у пациента характеризуется внезапностью и, как правило, максимальной выраженностью симптомов. Однако неврологический дефицит может быть неполным, а также существенно изменяться после своего возникновения. Так, в одних случаях неврологический дефицит может нарастать и убывать, сохраняясь у больного лишь в течение нескольких минут или часов, что и составляет клиническую картину транзиторной ишемической атаки (ТИА, микроинсульта) эмболического генеза. В других случаях незначительный дефицит может значительно нарастать по мере развития инфаркта а бассейне крупной артерии головного мозга. Как бы то ни было, характер неврологического дефицита соответствует поражению определенного сосудистого бассейна за счет локализации эмбола, например, в крупных внемозговых или в мелких пенетрирующих артериях. В результате неврологический дефицит соответствует закупорке большого или малого мозговых сосуда. Очевидно, что размеры эмбола определяют диаметр сосуда, который подвергается окклюзии.

При развитии некоторых неврологических синдромов можно предполагать, что причиной служит именно эмболия артерий головного мозга. Синдромы поражения бассейна средней мозговой артерии включают:

• Лобный оперкулярный синдром, проявляющийся перекосом лица, грубой афазией и дизартрией;
• Синдром плечевого или кистевого паралича, при котором не подвижны вся рука, предплечье и кисть либо только кисть при наличии или отсутствии корковых расстройств чувствительности в зависимости от того, вовлечена ли в зону поражения сенсорная кора головного мозга наряду с моторной;
• Синдром изолированной афазии Брока или Вернике при поражении доминантного полушария у пациента;
• Синдром отрицания левых половин полей зрения при поражении затылочной доли недоминантного полушария у пациента.

Полное осознание больным внезапно появившегося у него дефекта полей зрения указывает на эмболию задней мозговой артерии, тогда как остро возникшие расстройство координации движений или слабость в ноге свидетельствуют об эмболии передней мозговой артерии. Остро развившаяся неустойчивость походки может обусловливаться эмболией мозжечковой артерии.

Значительно труднее установить причину инсульта в бассейне малой артерии — является ли ею эмболия или атеротромботическая либо липогиалинотическая окклюзия, что встречается значительно чаще. Однако остро наступающая сонливость наряду с неспособностью смотреть вверх в сочетании с двусторонним опущением верхнего века (птозом) позволяет предполагать эмболию верхней части основной артерии с избирательным поражением артерии Percheron. Артерия Percheron – это малый сосуд, идущий из верхнего участка основной артерии головного мозга и снабжающий срединные отделы субталамуса и таламуса с двух сторон.

Септические эмболии при эндокардите или жировые эмболии часто проявляются неочаговой симптоматикой, в том числе дезориентацией, возбуждением, делирием.

Последствием хирургических вмешательств на сердце может быть особый неврологический синдром: больной медленно просыпается, в бодрствующем состоянии у него наблюдаются замедленное мышление, дезориентация, возможны возбуждение, драчливость, память ухудшается, часто возникают зрительные галлюцинации. Большинство симптомов разрешается в течение недели, но персистирующий дефицит зрительного восприятия часто свидетельствует об имеющемся инфаркте в зоне смежного кровоснабжения средней мозговой артерии теменно-затылочной локализации, развившемся предположительно в связи с гипотензией или множественными мелкими эмболиями.

Судороги при инфаркте головного мозга чаще наблюдаются после эмболического инфаркта и не встречаются при лакунарных инфарктах, локализующихся глубоко в белом веществе. Эпилептические припадки у пациента сопутствуют супратенториальным инфарктам корковой локализации, но никогда не являются их патогномоничным симптомом. Часто неясная по происхождению эпилепсия у лиц пожилого возраста оказывается результатом хронически протекающих немых корковых инфарктов головного мозга и легко устраняется фенитоином.

Диагностика и лабораторное обследование при эмболии сосудов головного мозга (церебральной эмболии)

До лечения антикоагулянтами больному следует провести магниторезонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Это исключит небольшое кровоизлияние, обусловливающее такие же симптомы, что и эмболический инсульт.

ТЕМА 1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

001.Типичным уровнем перевязки наружной сонной артерии является

а) сразу в области бифуркации общей сонной артерии

б) выше отхождения язычной артерии

в) ниже отхождения лицевой артерии

г) ниже отхождения язычной артерии

002.Футляр для сосудисто-нервного пучка шеи образует в основном

а) поверхностная фасция

б) глубокая (предпозвоночная) фасция

в) собственная фасция

г) срединная (внутренностная) фасция

003.Местом формирования диафрагмального нерва является

а) ромбовидная ямка

б) мостомозжечковый угол

в) шейное сплетение

г) плечевое сплетение

004.Коникотомия проводится на уровне

а) ниже подъязычной кости

б) между первым полукольцом трахеи и перстневидным хрящом

в) между перстневидным и щитовидным хрящами

005.Возникновение воздушной эмболии сосудов головного мозга после операции на органах шеи объясняется

1) незаращением межпредсердной перегородки и плотным срастанием вен шеи с фасциями

2) незаращением Боталлова протока

3) незаращением межжелудочковой перегородки

4) рассечением фасциально-клетчаточных пространств шеи

006.При гиперабдукционном синдроме (отведение рук высоко вверх), именуемом также синдромом малой грудной мышцы, исчезновение пульса на лучевой артерии обусловлено

а) раздражением симпатических волокон подкрыльцовой артерии

б) перегибом подкрыльцовой артерии в области сухожилия малой грудной мышцы

в) и тем, и другим

г) ни тем, и ни другим

007.Поверхностная ладонная артериальная дуга располагается под ладонным апоневрозом в пределах

а) лучевого фасциального пространства

б) срединного фасциального пространства

в) локтевого фасциального пространства

008.Лимфатический сосуд, собирающий лимфу от II-III пальцев кисти по ходу подкожной вены проходит дельтовидно-пекторальную борозду и вместе с веной в области подключичной ямки проникает в подмышечную ямку, где расположена

а) латеральная подмышечная группа лимфатических узлов

б) медиальная подмышечная группа лимфатических узлов

в) центральная подмышечная группа лимфатических узлов

г) верхняя подмышечная или подключичная группа лимфатических узлов

009.Загрудинная блокада (по В.И.Казанскому) выключает

а) аортальное нервное сплетение и сердечное нервное сплетение

б) венозное нервное сплетение

в) легочное нервное сплетение

010.Наиболее рациональный способ пункции перикардита

в) по Шапошникову

011.Магистральный сосуд, лежащий на куполе плевры

а) подключичная вена

б) подключичная артерия

в) нижняя щитовидная артерия

г) общая сонная артерия

012.Появление венозного застоя в области головы, шеи и верхних конечностей у больного прикорневым раком правого легкого обусловлено

а) сдавлением правой легочной артерии

б) прорастанием опухоли в непарную вену

в) сдавлением верхней легочной вены справа

г) сдавлением верхней полой вены

013.Причиной послеоперационных парезов органов брюшной полости после правосторонней пульмоэктомии является повреждение

а) диафрагмального нерва

б) пограничного симпатического ствола

в) правого блуждающего нерва

г) большого чревного нерва справа

014.Зоной распространения гематомы или гнойника, развивающимися под глубоким листком поверхностной фасции живота, являются

б) паховые связки

в) передняя поверхность бедра

015.Отек правой нижней конечности развивается на фоне острого аппендицита или после аппендэктомии вследствие

а) тромбоза подвздошных вен

б) распространения воспалительного процесса на бедро

в) вовлечения в воспалительный процесс подвздошно-поясничной мышцы

016.Вскрытия плеврального синуса необходимо опасаться при выполнении операционного доступа через забрюшинное пространство

а) к поджелудочной железе

в) к 12-перстной кишке

г) к абдоминальной аорте

017.При операциях на желудке иногда перевязывают ошибочно добавочную печеночную артерию, что в свою очередь, может привести к некрозу сегмента, сектора или даже доли печени. Добавочная печеночная артерия чаще отходит

а) от общей печеночной артерии

б) от левой желудочной артерии

в) от селезеночной артерии

г) от верхней брыжеечной артерии

018.Питание органов таза осуществляет

а) внутренняя подвздошная артерия

б) наружная подвздошная артерия

в) передняя ветвь внутренней подвздошной артерии

г) задняя ветвь внутренней подвздошной артерии

019.К ветвям внутренней подвздошной артерии, осуществляющим питание мочевого пузыря, относятся

а) пупочная артерия, передний ствол внутренней подвздошной артерии

б) запирательная артерия

в) внутренняя половая артерия

020.Питание прямой кишки происходит за счет

а) нижней брыжеечной артерии

б) внутренней подвздошной артерии

в) внутренней половой артерии

г) всех перечисленных

021.При выполнении операции геморроидэктомии следует помнить, что в зоне геморроидальных узлов располагаются кавернозные тельца, в лакуны которых впадают ветви

а) нижней прямокишечной артерии

б) пупочной артерии

в) нижней ягодичной артерии

г) нижней брыжеечной артерии

022.Перевязка внутренней подвздошной артерии в связи с особенностями ее топографии может быть осложнена расположением рядом с ней

а) маточной трубы

в) наружной подвздошной артерии

г) всего перечисленного

023.Основными источниками кровоснабжения предстательной железы является

а) нижне-пузырная артерия

б) средне-прямокишечная артерия

в) запирательная артерия

г) нижняя ягодичная артерия

д) нижние пузырные и средние прямокишечные

024.Глубокое бедренное кольцо при аномальном отхождении запирательной артерии со всех сторон окружено сосудистыми образованиями. В образовании "короны смерти" не принимают участия

а) лобковая ветвь нижней надчревной артерии

б) бедренная вена

в) окружающая подвздошную кость поверхностная артерия

025.В заднем костно-фиброзном влагалище голени располагаются

а) сгибатели стопы и пальцев с большеберцовым нервом

б) мышцы, разгибающие стопу и пальцы с глубоким малоберцовым нервом

в) пронирующие стопу малоберцовые мышцы с поверхностным малоберцовым нервом

026.Под апоневрозом подошвы располагается

а) два клетчаточных пространства

б) три клетчаточных пространства

в) четыре клетчаточных пространства

г) пять клетчаточных пространств

027.В верхней половине бедренного треугольника по отношению к бедренной артерии бедренная вена располагается

028.Паховый лимфатический узел Пирогова располагается в области

а) устья большой подкожной вены бедра

б) проекции бедренной артерии

в) правильного ответа нет

029.Суставная капсула голеностопного сустава лишена укрепляющих связок

а) латерально и сзади

б) спереди и сзади

в) медиально и сзади

030.При перевязке бедренной артерии под паховой связкой коллатеральное кровообращение нижней конечности осуществляется по анастомозам

а) внутренней подвздошной артерии с ветвями наружной подвздошной артерии

б) между запирательной, ягодичными ветвями внутренней подвздошной артерии и латеральной, медиальной, окружающими бедро, ветвями глубокой артерии бедра

в) между поверхностной и глубокой артериями, сгибающими подвздошную кость

031.Доступ к бедренной артерии выполняется по линии

а) соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с латеральным мыщелком бедра

б) соединяющей середину пупартовой связки с медиальным мыщелком бедра

в) и той, и другой

г) ни той, и ни другой

032.Катетеризация периферических лимфатических сосудов нижних конечностей (стопа, голень) выполняется с целью

а) введения лекарственных препаратов

б) выполнения лимфосорбции

в) и с той, и с другой целью

г) ни с той, и ни с другой целью

033.Наиболее достоверным рентгенологическим признаком хронического холецистита может быть

а) слабая рентгеноконтрастная тень желчного пузыря

б) резко увеличенная, не сокращающаяся на дачу желчегонного завтрака тень желчного пузыря

в) "отключенный" желчный пузырь

г) подозрение на тени конкрементов в желчном пузыре при сокращении его на 1/3 после дачи желчегонного завтрака

Оперативная хирургия

1. 
   Верно 1 и 2
   
2. 
   Верно 3 и 4
   
3. 
   Верно 2 и 4 *
   
4. 
   Верно 1 и 3
   
5. 
   Верно 2 и 3
   
1. 1. 
      Если правильные ответы 2 и 3
      
   2. 
      Если правильные ответы 1 и 3
      
   3. 
      Если правильные ответы 3 и 4
      
   4. 
      Если правильные ответы 2 и 4
      
   5. 
      Если правильные ответы 1и 2 *
      
   1. 1. 
         Если правильные ответы 1 и 3
         
      2. 
         Если правильные ответы 2 и 3
         
      3. 
         Если правильный ответ 3 *
         
      4. 
         Если правильный ответ 4
         
      5. 
         Если правильные ответы 3 и 4
         
      1. 1. 
            верно 1 и 2
            
         2. 
            верно 2,3
            
         3. 
            верно 3, 4
            
         4. 
            верно 1, 4 *
            
         5. 
            верно 2, 5
            
         1. 1. 
               Верно 1 и 2
               
            2. 
               верно 2, 3
               
            3. 
               верно 3, 4
               
            4. 
               верно 4, 5
               
            5. 
               верно 2, 5 *
               
            1. 1. 
                  Если правильные ответы 2 и 3
                  
               2. 
                  Если правильный ответ 4
                  
               3. 
                  Если правильные ответы 2 и 4
                  
               4. 
                  Если правильные ответы 1,2 и 3
                  
               5. 
                  Если правильные ответы 2 и 3 *
                  

               1. Методы исследования в хирургии

                  1. 
                     Центральный рак легкого *
                     
                  2. 
                     Доброкачественную опухоль (центральную)
                     
                  3. 
                     Пневмонию
                     
                  4. 
                     Пневмоторакс
                     
                  5. 
                     Инородное тело
                     
                  1. 1. 
                        О холедохолитиазе
                        
                     2. 
                        О сальмонеллезе желчного пузыря
                        
                     3. 
                        О внутренней желчной фистуле *
                        
                     4. 
                        О желудочно-толстокишечной фистуле
                        
                     5. 
                        О холецистите
                        
                     1. 1. 
                           Тромбоз селезеночной или воротной вены
                           
                        2. 
                           Опухолевые поражения печени
                           
                        3. 
                           Цирроз печени *
                           
                        4. 
                           Легочная или сердечно-сосудистая недостаточность
                           
                        5. 
                           Синдром Бадд-Хиари
                           
                        1. 1. 
                              Лапароскопии
                              
                           2. 
                              Пневмомедиастинографии
                              
                           3. 
                              Ангиографии печени
                              
                           4. 
                              Рентгеноскопии пищевода и желудка *
                              
                           5. 
                              Динамической гепатобилиосцинтиграфии
                              
                           1. 1. 
                                 верно 1, 2, 3, 4
                                 
                              2. 
                                 верно 2, 3, 4, 5
                                 
                              3. 
                                 верно 1, 3, 4, 5
                                 
                              4. 
                                 верно 1, 2, 3, 5 *
                                 
                              5. 
                                 верно 1, 2, 4, 5
                                 
                              1. 1. 
                                    верно 1, 2, 3, 4
                                    
                                 2. 
                                    верно 2, 3, 4, 5
                                    
                                 3. 
                                    верно 1, 3, 4, 5
                                    
                                 4. 
                                    верно 2, 3, 4
                                    
                                 5. 
                                    верно 1, 2, 3, 4, 5 *
                                    
                                 1. 1. 
                                       Острый панкреатит *
                                       
                                    2. 
                                       Механическая желтуха
                                       
                                    3. 
                                       Хронический панкреатит
                                       
                                    4. 
                                       Наличие конкрементов в панкреатических протоках
                                       
                                    5. 
                                       Холедохолитиаз
                                       
                                    1. 1. 
                                          Перфоральная холецистография
                                          
                                       2. 
                                          Внутривенная холецистохолангиография
                                          
                                       3. 
                                          Ретроградная холангиография *
                                          
                                       4. 
                                          Сцинтиграфия печени
                                          
                                       5. 
                                          Прямая спленопортография
                                          
                                       1. 1. 
                                             С томографии легких
                                             
                                          2. 
                                             С прицельной рентгенографии
                                             
                                          3. 
                                             С бронхографии
                                             
                                          4. 
                                             С суперэкспонированной рентгенографии
                                             
                                          5. 
                                             С обзорной рентгенографии и рентгеноскопии в прямой и боковой проекциях *
                                             
                                          1. 1. 
                                                Пневмомедиастиноскопия
                                                
                                             2. 
                                                Бронхография
                                                
                                             3. 
                                                Бронхоскопия
                                                
                                             4. 
                                                Пневмомедиастнинография *
                                                
                                             5. 
                                                Искусственный пневмоторакс
                                                
                                             1. 1. 
                                                   Для постхолецистэктомического синдрома
                                                   
                                                2. 
                                                   Для острого панкреатита
                                                   
                                                3. 
                                                   Для хронического панкреатита *
                                                   
                                                4. 
                                                   Для печеночной недостаточности
                                                   
                                                5. 
                                                   Для болезни Крона
                                                   
                                                1. 1. 
                                                      Изменение рельефа слизистой ободочной кишки
                                                      
                                                   2. 
                                                      Полную обтурацию просвета толстой кишки
                                                      
                                                   3. 
                                                      Нишеподобные выпячивания *
                                                      
                                                   4. 
                                                      Сегментарный спазм
                                                      
                                                   5. 
                                                      Наличие чаш Клойбера
                                                      
                                                   1. 1. 
                                                         Наличие чаш Клойбера
                                                         
                                                      2. 
                                                         Изменение рельефа слизистой оболочки кишки
                                                         
                                                      3. 
                                                         Дивертикулоподобные выпячивания
                                                         
                                                      4. 
                                                         Сегментарный спазм *
                                                         
                                                      5. 
                                                         Полную обтурацию просвета
                                                         
                                                      1. 1. 
                                                            Путем очистительных клизм вечером накануне обследования и утром перед обследованием
                                                            
                                                         2. 
                                                            Путем очистительных клизм вечером накануне обследования и промыванием желудка через зонд накануне обследования
                                                            
                                                         3. 
                                                            Исключение приема пиши в течении 8-12 часов перед обследованием *
                                                            
                                                         4. 
                                                            Не требуется специальной подготовки
                                                            
                                                         5. 
                                                            Прием 1,5-2 л, жидкости за 2 часа до исследования
                                                            
                                                         1. 1. 
                                                               Реовазография
                                                               
                                                            2. 
                                                               Проба Дельбе-Пертеса
                                                               
                                                            3. 
                                                               Флебография
                                                               
                                                            4. 
                                                               Ультразвуковая допплерограия
                                                               
                                                            5. 
                                                               Ретроградная тазовая флебография на высоте пробы Вальсальвы *
                                                               
                                                            1. 1. 
                                                                  ФГДС
                                                                  
                                                               2. 
                                                                  Обзорная Rg-графия брюшной полости
                                                                  
                                                               3. 
                                                                  Пероральная холецистография
                                                                  
                                                               4. 
                                                                  Внутривенная холеграфия
                                                                  
                                                               5. 
                                                                  Рентгенологическое исследование с бариевой взвесью *
                                                                  
                                                               1. 1. 
                                                                     Ph артериальной крови и СО - 2
                                                                     
                                                                  2. 
                                                                     Гемоглобин и гематокрит
                                                                     
                                                                  3. 
                                                                     ЦДВ *
                                                                     
                                                                  4. 
                                                                     Насыщенность крови кислородом
                                                                     
                                                                  5. 
                                                                     Количество эритроцитов в периферической крови
                                                                     
                                                                  1. 1. 
                                                                        Обзорную рентгенографию брюшной полости
                                                                        
                                                                     2. 
                                                                        Контрастное рентгенологическое исследование культи желудка *
                                                                        
                                                                     3. 
                                                                        ФГДС
                                                                        
                                                                     4. 
                                                                        УЗИ брюшной полости
                                                                        
                                                                     5. 
                                                                        Лапароскопию
                                                                        
                                                                     1. 1. 
                                                                           Экстренную гастродуоденоскопию *
                                                                           
                                                                        2. 
                                                                           Обзорную рентгеноскопию брюшной полости
                                                                           
                                                                        3. 
                                                                           Лапароскопию
                                                                           
                                                                        4. 
                                                                           Рентгеноскопию желудка
                                                                           
                                                                        5. 
                                                                           Ангиографию
                                                                           

                                                                        1. Венозная воздушная эмболия прямо не связана с осложнениями, при которых возникают патологические процессы, повреждающие головной мозг. Однако, учитывая возможность ее возникновения после повреждения стенок венозных коллекторов (синусов, крупного венозного выпускника или церебральной вены) головного мозга и ее высокую интраоперационную танатогенетическую значимость, целесообразно рассмотрение этого осложнения.

                                                                           Воздушная эмболия, развивающаяся при попадании в кровоток пузырьков воздуха, является хорошо известным осложнением различных нейрохирургических вмешательств.

                                                                           Чаще встречают венозную воздушную эмболию, возникающую в момент вдоха при нарушенной целостности стенок церебральных, яремных или подключичных вен, которые слабо спадаются. Этому в значительной мере способствует близкое к нулю или отрицательное центральное венозное давление.

                                                                           У нейрохирургических больных при операциях в положении сидя возникает большая опасность таких эмболий, так как вскрытые и не спадающиеся вены и синусы твердой мозговой оболочки с отрицательным давлением в них способны подсасывать воздух.

                                                                           Реже воздушная эмболия возникает при лежачем положении больного во время хирургических вмешательств в задней черепной ямке, при шейной ламинэктомии, при лечении аневризм сосудов головного мозга. При шейной ламинэктомии и операциях на других отделах позвоночника и спинного мозга воздух может поступать в венозную систему через поврежденные вены мягких тканей, венозные лакуны костных образований и венозные сплетения спинного мозга.

                                                                           При трансназальных операциях источником воздушной эмболии могут служить венозные сосуды мягких тканей носа и параселлярные синусы. При краниофациальных вмешательствах источником воздушной эмболии могут быть также вены черепа, причем при некоторых видах нейрохирургической патологии, например, краниостенозе, компенсаторно могут формироваться крупные венозные коллекторы в нетипичных местах. Возникновению отрицательного давления в венах оперируемой части тела способствуют исходная гиповолемия, операционная кровопотеря и ортостатические реакции.

                                                                           В основном венозная воздушная эмболия возникает во время начальных этапов операции — при рассечении мягких тканей и трепанации, однако ее развитие может также произойти в любом периоде операции. Наиболее частая причина развития воздушной эмболии в конце операции — снятие ранорасширителей, сдавливающих мягкие ткани, после чего воздух попадает в поврежденные вены.

                                                                           Введение воздуха в желудочковую систему при пневмоэнцефалографии больным с функционирующим вентрикулоатриальным шунтом, особенно в условиях закисно-кислородной анестезии, также может привести к венозной воздушной эмболии (Лубнин А. Ю. , Осканова М. Ю. , 1995).

                                                                           Венозная воздушная эмболия малыми объемами воздуха (или при малой скорости его поступления) обычно протекает бессимптомно, диагностируют ее только с помощью специальных методов исследования.

                                                                           Массивная венозная воздушная эмболия сопровождается рядом характерных клинических симптомов (цианозом кожи, артериальной гипотензией, тахикардией с последующим переходом в брадикардию и асистолию, появлением характерных сердечных тонов при аускультации над правыми отделами сердца, внезапным кашлем, глубоким вдохом или внезапной десинхронизацией с респиратором).

                                                                           Основной клинико-лабораторный признак воздушной эмболии легких — резкое снижение СО₂ в выдыхаемом воздухе (ЕТ СО₂), связанное с уменьшением элиминации этого газа в альвеолы при уменьшении кровотока в легочных капиллярах. На ЭКГ — признаки перегрузки и ишемии правых отделов сердца, резкое повышение ЦВД и давления в легочной артерии, гипоксемия и гиперкапния. При пульсовой оксиметрии характерно снижение насыщения гемоглобина кислородом до уровня менее 85 %, при масс-спектрометрии — внезапное повышение значений ЕТ N₂, при прекардиальной допплерографии — внезапное изменение сердечных шумов.

                                                                           Пример. Больной Л. , 57 лет, оперирован (в положении сидя затылочным доступом) по поводу менингиомы в области мостомозжечкового угла и яремной ямки справа. Опухоль размерами 3 х 3 х 2 см сращена с твердой мозговой оболочкой в области сигмовидного синуса и задних отделов пирамидки височной кости. От ствола мозга ткань опухоли отделена без технических трудностей. При иссечении капсулы в зоне роста опухоли повреждена передняя стенка сигмовидного синуса на протяжении 0,6 см. Дефект вначале закрыт пальцем, кровотечение из синуса остановлено. Затем на дефектподклеен кусочек мышцы. Визуальный контроль за областью повреждения не выявил кровотечения из синуса. После субтотального удаления опухоли в ее ложе фиксирован микроирригатор. В момент завершения послойного ушивания мышц шеи возникло повышение АД до 190/80 мм рт. ст. , что расценено, как реакция на недостаточную анальгезию. Через несколько минут при наложении швов на кожу у больного произошло прогрессивное снижение АД до 95/60 — 65/45 мм рт. ст. Через две минуты после этого, несмотря на введение вазопрессоров, АД упало до 0 мм рт. ст. при наличии на мониторе синусовой тахикардии, переходящей во внезапную остановку сердца. Непрямой массаж сердца, внутривенное введение растворов адреналина (0, 1 %-ного 4,0 мл), атропина (0,1 %-ного 4,0 мл), гидрокортизона (250 мг), хлорида кальция (10 %-ного 40, 0 мл) к выраженному положительному эффекту не привели (восстановилась синусовая тахикардия, но АД осталось на уровне 40/0 мм рт. ст. и менее). Проведенное в это время исследование газового состава крови (в условиях стандартной искусственной вентиляции) выявило выраженную артериальную гиперкапнию (Р_аСО₂ — 58, 0 мм рт. ст. ) при нормальном напряжении кислорода в артериальной крови (Р_аО₂ — 106 мм рт. ст. ), что позволило выявить развитие воздушной эмболии легких. Через 6 мин больной переведен в горизонтальное положение, проведена гипотермия пузырями со льдом на кожу в проекции сонных артерий. С прекращением непрямого массажа сердца на мониторе — изолиния. Дополнительное капельное введение растворов мезатона (1, 0 мл), гемодеза (400, 0 мл), дицинона (250 мг) и одногруппной крови (1000 мл) только через 23 минуты после начала реанимационных мероприятий установило АД на уровне 100/50 — 90/50 мм рт. ст. С продолженной ИВЛ больной доставлен в реанимационное отделение. В послеоперационном периоде вскоре возникло кровотечение из операционной раны (около 500 мл за 2 ч). На фоне глубокой комы (с умеренным расширением зрачков, отсутствием их фотореакции на свет и корнеальных рефлексов, с отсутствием самостоятельного дыхания) через 4 ч после окончания операции у больного возникла брадикардия (10 — 15 в мин), перешедшая в асистолию.

                                                                           На вскрытии: твердая мозговая оболочка напряжена. Под ней — около 60 мл свертков крови в ложе опухоли и около 100 мл жидкой крови в субдуральном пространстве левого полушария головного мозга. Извилины головного мозга уплощены, борозды сглажены. На нижней поверхности полушарий мозжечка — борозда от вдавления в стенки большого затылочного отверстия. При гистологическом исследовании в сосудах головного мозга обнаружены округлые множественные пустоты среди форменных элементов крови.