Операции при абсцессах шеи
Хирургическое лечение поверхностных абсцессов и флегмон проводят обычно под местной анестезией. Кожные разрезы для вскрытия флегмон подкожных клетчаточных пространств шеи проводят над гнойником по ходу шейных складок и крупных сосудов и продолжают до его нижней границы. После рассечения кожи ткани тупо разъединяют зажимом, вскрывают гнойник. Его полость обследуют пальцем для разделения фасциальных перегородок и обнаружения возможных затеков гноя в соседние области, в последнем случае проводят дополнительные разрезы. Рану промывают антисептическими растворами, дренируют резиновыми трубками или резиновомарлевыми тампонами.
Операцию вскрытия глубокой флегмоны шеи производят под общим обезболиванием. При нарушении дыхания накладывают трахеостому для осуществления наркоза и предупреждения асфиксии в послеоперационном периоде.
Положение больного: на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Техника операции (рис 13.15). При выполнении операции необходимо послойно разделять ткани, широко разводить края раны крючками и обеспечивать тщательный гемостаз. Это имеет значение для предупреждения случайного повреждения крупных сосудов и нервов, детального осмотра клетчаточных пространств с целью выявления дополнительных затеков гноя.
Рис. Разрезы для вскрытия и дренирования поверхностных гнойников шеи (из: Островерхов Г.Е., 1964)
Хирургическое вмешательство при гнойно-воспалительных процессах одонтогенной природы начинается вскрытием флегмоны дна полости рта, окологлоточного пространства через разрезы в поднижнечелюстных треугольниках, подподбородочной области или через воротникообразный разрез.
Затем кожный разрез проводят вдоль внутреннего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, начиная выше угла нижней челюсти и продолжая до яремной вырезки грудины. Длина разреза может быть меньшей, если гнойник не распространяется в нижний отдел шеи.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностную мышцу. В верхнем углу раны обнаруживают наружную яремную вену, ее нужно сместить латерально или пересечь между двумя лигатурами. Рассекают наружный листок фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, отсепаровывают ее внутренний край, оттягивают ее тупым крючком кнаружи (рис 13.16).
Осторожно надсекают глубокий листок грудиноключично-сосцевидной мышцы, отслаивают от подлежащих тканей желобоватым зондом и по нему рассекают. Для ориентировки в топографических взаимоотношениях в ране целесообразно на ее дне пальцем нащупать пульсацию общей сонной артерии и определить положение сосудистого пучка шеи. Фасцию и клетчатку над ним расслаивают кровоостанавливающим зажимом, пучок обнажают.
При распространении затека по ходу пучка в этот момент выделяется гной. Далее клетчатку с гнойно-некротическими изменениями тупым путем широко расслаивают до здоровых тканей, пальцем обследуют гнойную полость для обнаружения возможных затеков, которые широко раскрывают. Визуально и путем пальпации обследуют внутреннюю яремную и лицевую вены. Если в них обнаруживают тромбы, то сосуды перевязывают выше и ниже границ участков тромбирования и иссекают.
При необходимости вскрытия гнойников в пре- и позадивисцеральных пространствах в нижней половине раны обнаруживают и пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, которая проходит в направлении сзади кпереди и снизу вверх. Пересечение мышцы облегчает доступ к трахее и пищеводу. Предварительно нащупывают общую сонную артерию и трахею, затем расслаивают клетчатку между ними, сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком кнаружи.
Впереди трахеи ниже щитовидной железы с помощью зажима или пальцем вскрывают гнойник в претрахеальном клетчаточном пространстве. Продолжая оттягивать сосудистый пучок кнаружи, ассистент смещает трахею тупым крючком в медиальном направлении. Между пучком и пищеводом расслаивают ткани в направлении к шейным позвонкам до предпозвоночной фасции и вскрывают гнойник в боковом отделе околопищеводного клетчаточного пространства. Вблизи пищевода располагается общая сонная артерия: справа на 1-1,5 см, слева на 0,5 см от его стенок. Позади общей сонной артерии и внутренней яремной вены проходят нижние щитовидная артерия и вены, которые на уровне VI шейного позвонка делают дугу и направляются к нижнему полюсу щитовидной железы. Для предупреждения ранения этих сосудов ткани в окружности пищевода разъединяют только тупым способом. Оттянув пищевод в медиальном направлении, между ним и предпозвоночной фасцией зажимом вскрывают гнойник в клетчатке позадивисцерального пространства.
Рис. Схема разреза для вскрытия глубокой флегмоны шеи, рассечения наружного листка фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы
При гнойном затеке в надключичной области и надгрудинном межапоневротическом пространстве наряду с вертикальным делают второй широкий горизонтальный разрез тканей выше ключицы. Горизонтальные разрезы в поднижнечелюстном треугольнике и над ключицей в сочетании с вертикальным образуют рану Z-образной формы. При гнилостно-некротической флегмоне кожно-жировые лоскуты по углам раны отсепаровывают, отворачивают и фиксируют швом к коже шеи. Широкое обнажение воспаленных тканей создает условия для их аэрации, ультрафиолетового облучения, промывания антисептическими растворами. Операция заканчивается промыванием гнойных полостей и их дренированием. Трубчатые дренажи подводить к сосудистому пучку опасно из-за возможности возникновения пролежня стенки сосуда и аррозивного кровотечения.
При распространенных флегмонах оперативные вмешательства выполняют на обеих сторонах шеи.
Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его придаточных полостей.
Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.
Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. Для раскрытия пораженных пространств лица и шеи поднижнечелюстной доступ дополняют рассечением переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, -послойно разделяя ткани — подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу, собственную фасцию шеи. Отодвинув кзади грудиноключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости от протяженности гнойного процесса. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.
Классификация абсцессов и флегмон шеи
1. Подкожная флегмона.
2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства (замк.)
3. Флегмона Бецольда (ложа гр.-ключ.-сосцевидной мышцы) (замкнутое)
4. Флегмона Дюпюитрена (основного сосудисто-нервного пучка шеи).
5. Флегмона наружного треугольника шеи (между 2 и 5 фасциями)
6. Флегмона превисцерального пространства (между листками 4 фасц).
7. Флегмона окологлоточного пространства.
8. Флегмона ретровисцерального пространства ( 4 и 5 фасциями).
9. Флегмона заглоточного пространства.
10. Подтрапецевидная флегмона.
11. Предпозвоночная флегмона.
8.Дренирование абсцессов и флегмон шеи:
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции - предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх - в полость черепа, вниз - в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чащевсего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключичнососцевидной мышцы.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.
Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Местом локализации гнойных процессов на шее являются ее клетчаточные пространства: подбородочное и подчелюстные, сосудистые, ретровисцеральное, превисцеральное. Чаще флегмоны возникают в результате воспаления лимфатических узлов. Гнойные процессы на шее опасны, так как могут привести к распространению гноя в клетчатку средостения, к разрушению крупных кровеносных сосудов с последующим массивным кровотечением, к отеку гортани, к сдавлению трахеи. Учитывая это, необходимо гнойные очаги на шее вскрывать своевременно и достаточно широко, достигая границы здоровых тканей. Несоблюдение этого условия может привести к распространению флегмоны на средостение.
Принципы вскрытия гнойных очагов в подчелюстной области описаны в V главе. Схема разрезов для вскрытия гнойников представлена на рис. 109.
Рис. 109. Разрезы на шее.
А — для перевязки сосудов: 1 — a. carotis communis; 2 — a. carotis externa; 3 — a. lingulis; 4 — a. facialis; 5 — a. subclavia. Б. — для вскрытия флегмон: 1 клетчатки сосудистого влагалища и 2 — дополнительные разрезы в боковом треугольнике шеи; 3 — ретровисцерального пространства; 4 — претрахеального пространства.
Флегмона клетчатки сосудистого влагалища шеи. В фасциальном ложе сосудов шеи расположены лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от головы и шеи. Для вскрытия развившейся здесь флегмоны проводят широкий разрез по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с m. platysma, вскрытия влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и смещения мышцы в сторону, к очагу воспаления следуют тупым путем, раздвигая ткани зондом, сомкнутыми ножницами или пинцетом. Это предохраняет от случайного ранения кровеносных сосудов. Вскрытый гнойный очаг дренируют.
В случае распространения воспалительного процесса в область надключичной ямки необходимо сделать контрапертуру в боковом треугольнике шеи. Для этого наиболее удобен разрез, проведенный на 1 см выше и параллельно ключице в участке между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцей. При обширных гнойных процессах приходится прибегать к кожно-мышечным лоскутным разрезам. Для организации широкого оттока гноя допустимо пересечение поперек грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Флегмона ретровисцерального пространства (рис. 110). Для вскрытия флегмоны ретровисцерального пространства разрез проводят по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от грудины вверх на достаточном протяжении, обеспечивающем хороший отток гноя. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с m. platysma, второй и третьей фасций шеи, смещения кнаружи сосудистого пучка и кнутри — щитовидной железы следуют к гнойному очагу тупым путем, обычно пальцем в перчатке. Иногда приходится лигировать и пересекать нижние щитовидные артерию или вену. Рану широко, но рыхло тампонируют. Больного следует оперировать на столе с приподнятым ножным концом, чтобы гной не оттекал в сторону средостения. В таком же положении больной должен оставаться после операции.
Рис. 110. Расположение абсцессов шеи (схема). Стрелками показаны пути инфицирования.
1 — заглоточный абсцесс; 2 — предпозвоночный абсцесс (позади предпозвоночной фасции); 3 — абсцесс в spatium. retroviscerale; 4 — абсцесс в spatium intraponeuroticum suprasternale; 5 — подкожный абсцесс; 6 — абсцесс в spatium praeviscerale.
Флегмона превисцерального пространства. Для вскрытия флегмоны разрез проводят в поперечном направлении параллельно верхнему краю рукоятки грудины между грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и собственную фасции шеи. Vv. jugulares anteriores и расположенную здесь венозную дугу смещают или перерезают после перевязки. Тупым путем проходят третью фасцию шеи. Длинные мышцы гортани раздвигают. После разделения четвертой фасции шеи и пиогенной оболочки эвакуируют гной. С целью дренажа в рану вводят тонкие резиновые полоски.
Операции при абсцессах и флегмонах шеи
Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его придаточных полостей.
Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие.
Помимо осложнений общего характера, глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения.
Это может вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.
Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным.
Для раскрытия пораженных пространств лица и шеи поднижнечелюстной доступ дополняют рассечением переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, -послойно разделяя ткани — подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу, собственную фасцию шеи.
Отодвинув кзади грудиноключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости от протяженности гнойного процесса.
После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.
— Классификация абсцессов и флегмон шеи
1. Подкожная флегмона.
2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства (замк.)
3. Флегмона Бецольда (ложа гр.-ключ.-сосцевидной мышцы) (замкнутое)
4. Флегмона Дюпюитрена (основного сосудисто-нервного пучка шеи).
5. Флегмона наружного треугольника шеи (между 2 и 5 фасциями)
6. Флегмона превисцерального пространства (между листками 4 фасц).
7. Флегмона окологлоточного пространства.
8. Флегмона ретровисцерального пространства ( 4 и 5 фасциями).
9. Флегмона заглоточного пространства.
10. Подтрапецевидная флегмона.
11. Предпозвоночная флегмона.
8.Дренирование абсцессов и флегмон шеи:
Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией.
Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной.
При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).
Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка.
Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз — в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи.
Доступ чащевсего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключичнососцевидной мышцы.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы.
Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica.
Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.
Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри.
В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.
Методы вскрытия флегмон и абсцессов в челюстно-лицевой области и на шее
Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области – это один из самых частых диагнозов в хирургической стоматологии. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости именно этими недугами, которые протекают в тяжелой форме и иногда заканчиваются опасными для жизни состояниями (сепсис, медиастенит и тромбоз сосудов головы).
флегмона нижней челюсти
Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области представляют собой ограниченный или разлитой гнойный процесс. Они, преимущественно, локализируются в одной или в нескольких анатомических областях.
При этом для флегмоны более характерно бурное течение. По статистике абсцесс встречается в четыре раза чаще, чем разлитое воспалительно-гнойное поражение.
Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области делятся на несколько категорий в зависимости от расположения патологического процесса, клинической картины и источника инфекции.
Хирурги-стоматологи выделяют следующие формы флегмон и абсцессов:
- одонтогенные – этиология заболевания заключается в распространении патологических микроорганизмов из больного корня зуба;
- интраоссальные как последствия нагноения кист, гайморита, периостита и остеомиелита;
- гингивальные – гнойный процесс берет начало в воспаленных деснах и мягких околозубных тканях;
- муко-стоматологенные в виде трансформации стоматитов и воспалений языка;
- саливаторные, гнойно-воспалительное повреждение слюнных желез;
В клинической практике врачи-стоматологи часто используют деление на одонтогенные и неодонтогенные патологии.
По принципу локализации отека специалисты идентифицируют следующие заболевания:
- гнойное поражение в области верхней челюсти (глазная, скуловая, височная часть лица и зона твердого и мягкого неба);
- нижнечелюстные гнойники (подбородочный, жевательный, щечной, околоушной и крылонебный участок лица);
- абсцессы и флегмоны дна полости рта;
Флегмона щеки левой стороны лица
По тяжести клинического течения гнойные поражения бывают:
- легкой степени, гнойник располагается в одной анатомической зоне;
- средней степени, флегмона захватывает несколько частей лица;
- тяжелая степень, заболевание проявляется значительным отеком мягких тканей шеи, дна полости рта или половины лицевых тканей.
Причиной развития флегмон скуловой области также служат кариозные зубы верхней челюсти. Также не исключается попадание инфекции при нагноении гематом, укусе насекомых, развитии фурункулов.
Симптомы не отличаются от флегмон другой локализации: появляется отек скулы с возможным распространением на область глазницы, кожа краснеет, развивается болезненность, открывание рта не нарушается.
Гнойное воспаление, расположенное в глазнице наиболее часто развивается как обострение хронического синусита. По течению процесса одна из самых тяжелых патологий. Характеризуется сильной интоксикацией, головной болью, высокой температурой. Сопровождается интенсивной болью в области глазницы.
Появляется выраженный отек и синюшная окраска век. В случае вовлечения глазного нерва возможны различные нарушения зрения:
- снижение остроты зрения;
- отек конъюнктивы глаза;
- выпячивание глаза со стороны поражения;
- двоение в глазах;
- потеря зрения вследствие сдавливания зрительного нерва.
Основным методом лечения является хирургическое вскрытие с целью проникновения в воспалительный очаг, проводят активный дренаж при помощи хлорвиниловой трубки и промывают антисептическими растворами с целью предупреждения размножения микроорганизмов и выведения из очага гнойного экссудата.
Большинство гнойных поражений челюстно-лицевой области носят одонтогенный характер. Это означает, что заболевание формируется из-за распространения инфекции из воспаленного корня или пародонта. В таких случаях стрептококки и стафилококки из первичного очага через лимфатические сосуды проникают в глубокие слои мягких тканей лица.
Огромное значение в развитии гнойного процесса имеет состояние иммунитета. Снижение защитных способностей организма является мощным предрасполагающим фактором нагноения тканей.
При расположении в крыловидно-нёбной ямке основным источником заболевания служат кариозные зубы верхней челюсти, в частности вторые и третьи моляры. Течение крайне тяжелое:
Оперативное лечение абсцессов и флегмон шеи
С клинической точки зрения большой интерес представляют межфасциальные клетча-точные пространства, нередко служащие местом распространения гнойной инфекции (см.
Флегмоны шеи в свою очередь могут быть поверхностными и глубокими.
Абсцессы, как правило, возникают при ранении или незначительных повреждениях кожных покровов; флегмоны чаще всего образуются вследствие гнойного расплавления глубоких лимфатических узлов при лимфаденитах, когда в процесс вовлекается окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка. Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 8-7.
642 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8
Рис. 8-7. Типичные места локализации абсцессов и флегмон шеи.
а: сагиттальный распил: 1 —заглоточный абсцесс, 2 — экстрадуральный абсцесс, 3 — флегмона выйной области, 4 — ретротрахеальный абсцесс, 5 — предгрудинный абсцесс, 6 — межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 — абсцесс предвисцерального пространства, 8 — позадипище-водный абсцесс; б: поперечный распил: 1 — бецольдовская флегмона, 2 — флегмона (абсцесс) предвисцерального пространства, 3 —флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства, 4 — глубокая задняя флегмона шеи, 5 — подтра-пециевидная флегмона, 6 — флегмона сосудисто-нервного пучка шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М„ 1996.)
Помимо осложнений общего характера (сеп-1 сие, тяжёлая интоксикация), глубокие воспа-■ лительные очаги шеи опасны тем, что могуш распространяться по клетчатке в переднее и I заднее средостения, вызвать сдавление трахеи! или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести!; их расплавлению и тяжёлому кровотечение Аденофлегмоны шеи расположены в зоне oolновных регионарных лимфатических узлов. I
Основной принцип лечения абсцессов и I флегмон шеи — своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. РазрЛ должен быть строго послойным.
После рассшчения покровов следует применять по возмоаи ности тупые инструменты (желобоватый зонш сомкнутые купферовские ножницы), чтобы н повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды.
Лечение флегмон шеи зависит от их локя лизации.
• При флегмоне надгрудинного межапоневро-тического пространства (spatium intera-Щ poneuroticum suprasternale) проводят попереч-1 ный разрез кожи на 1—1,5 см выше вырезки грудины.
Послойно рассекают кожу, под-1 кожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia colli superficialis) с окутывающей её]подкожной мышцей шеи (platysma).
Затем над желобоватым зондом рассекают соб-1 ственную фасцию шеи (fascia colli propria), I образующую переднюю стенку надгрудин-1 ного межапоневротического пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем! При наличии гнойных затёков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез (рис. 8-8).
• При флегмоне в области латерального тре-
угольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя наличие гнойных затёков. Следует ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично-
Рис. 8-8. Дренирование абсцессов и флегмон шеи.1 —
подчелюстная флегмона, 2 — флегмона сосудистого влагалища шеи, 3 — предтрахеальная флегмона, 4 — абсцесс переднего средостения, 5 — бецольдовская флегмона, 6 — флегмона наружного треугольника шеи. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
сосцевидной мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (см. рис. 8-1).
• Основная локализация затёков при запущен-
ном процессе — подтрапециевидное клет-чаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.
• При флегмоне (абсцессе) Бецолъда воспалитель-
ный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы (см. рис. 8-7, б). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.
• При флегмоне Дюпюитрена воспалительный процесс локализован по ходу сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. Флегмоны могут локализоваться как в верхнем, так и в нижнем отделе сонного треугольника (trigonum caroticum). Они могут распространяться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее средостение
Операции на органах шеи -О 643
и на противоположную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).
♦ Поэтому при изолированной флегмоне со-
судистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сонной артерии проходит от грудино-ключич-ного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком височной кости.
Разрез длиной 8—10 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу
(т. omohyoideus) вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (сонное влагалище).
Расслаивая тупым инструментом фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость.
При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования предвисцерально-го клетчаточного пространства.
♦ Распространённую флегмону сосудистого влагалища вскрывают разрезами де Кер-вена или Кютнера, позволяющими вскрыть сосудистое влагалище на всём протяжении. Вскрытие флегмоны требует тщательного осмотра и пальцевого обследования полости гнойника для выяснения характера распространения гнойного процесса, выраженности некротических изменений тканей, состояния яремных вен.
♦ Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.
• Флегмону предвисцерального пространства (spatium previscerale) вскрывают поперечным или воротникообразным разрезом, при рас-
644 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 8
пространении процесса на переднее средостение показана шейная медиастинотомия.
• Флегмоны дна полости рта (см. ниже) вскры-
вают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путём через шов челюстно-подъязычной мышцы.
• При флегмоне в пределах поднижнечелюст-
ного треугольника (см. ниже) разрез проводят параллельно краю нижней челюсти.
• Флегмоны позадивисцерального пространства
(spatium retroviscerale) вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. При заглоточном абсцессе разрез проводят через рот. Операции на шее обычно заканчивают дренированием раны. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят трахеостомию.
Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 3678; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
Читайте также:
