Перелом лонной кости таза и крестца
Ушибы таза и переломы костей таза: лечение и реабилитация.
Ушибы мягких тканей, которые окружают тазовое кольцо, обычно сопровождаются кровоподтеками, отслоением кожи и формированием медленно рассасывающихся и легко инфицирующихся глубоких межмышечных гематом. Лечение чаще всего предлагается неоперативное: покой, прогревания, рассасывающая терапия. При отслойке кожи и образовании гематомы, прибегают к ее пункции. В случае нагноения гематомы показано оперативное вмешательство. При незначительном ушибе области промежности, например, при ударе ногой или падении на край твердого предмета и т.д., возможно подкожное повреждение перепончатой части мочеиспускательного канала. Прогноз на излечение при неосложненном ушибе благоприятный.
Причины переломов таза бывают разнообразные, чаще всего это: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов на область таза. Механизм переломов костей таза зависит от направления сдавливающих сил .
- При сагиттальной компрессии таза наиболее вероятно возникновение двусторонних переломов лобковых и седалищных костей, поперечного перелома крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
- При фронтальной компрессии таза вероятно возникновение множественных переломов переднего полукольца таза, переломов крыльев и тел седалищных костей, продольных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
- При диагональной компрессии таза могут возникать переломы тел лобковых костей, разрыв лобкового симфиза, продольные переломы крестца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений.
- При сильном боковом ударе в область бедренной кости наиболее вероятно возникновение переломов дна вертлужной впадины, тел обеих седалищных и лобковых костей и разрыв крестцово-подвздошных сочленений на противоположной стороне таза.
- Перелом типа А - стабильный, с минимальным смещением и без нарушения целости тазового кольца.
- Перелом типа В - происходит разрыв лобкового симфиза, в результате таз как бы "раскрывается", это повреждение называют "открытая книга". Половины таза нестабильны в положении ротации кнаружи. При таком типе травмы задние связочные структуры не повреждаются.
- Перелом типа С - характеризуется разрывом всего тазового дна, разрушением заднего крестцово-подвздошного комплекса. Повреждения могут быть одностороннними и двусторонними. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи Компьютерной Томографии.
Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента. Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением до 2 литров и более.
Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную бригаду "скорой помощи". Лечение переломов костей таза начинают с анестезии. Назначают постельный режим на щите в течение 3-4 недель. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель. В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, то показано оперативное удаление дистальной части копчика.
Лечение всех больных начинают с применения неоперативных методов. Назначают постельный режим на 5-8 недель. Для обезболивания производят внутритазовые блокады. Прекращение болей в области переломов является показанием к назначению ЛФК. При выраженных вертикальных смещениях применяют скелетное вытяжение за кости бедра и голени с постепенным увеличением тяги грузами до 14-16 кг. Для лечения разрывов лобкового симфиза используют гамак. Гамак натягивают так, чтобы таз оказался подвешенным, тогда сближение в области симфиза происходит за счет веса больного. Внутритазовые и забрюшинные гематомы тампонируют и дренируют.
Оперативные методы лечения нестабильных повреждений таза: чрескостный остеосинтез. На основании морфологических исследований тазовых костей и таза в целом, были разработаны аппараты для фиксации многоплоскостного управляемого действия на базе конструкций Г.А.Илизарова. Основные их достоинства:
- спицы и стержни аппаратов вводят в тазовые кости с учетом оптимальных зон под определенным углом
- способ малотравматичен
- возможна управляемая дозированная репозиция в трех плоскостях
Комплекс восстановительного лечения больных при переломах костей таза включает в себя ЛФК, ФТЛ, масаж. Дополнительно применяют способ магнитотерапии и устройство для локальной гипотермии. Стабильная фиксация переломов - это основной способ предупреждения развития респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Реабилитация включает в себя 4 этапа:
- Первый этап 1-14 дни: курс ФТЛ, гипотермии для снятия болей, магнитотерапию .
- Второй этап 2-8 недели: ЛФК лежа и у опоры, ходьба на месте без опоры и ходьба на костылях. Применяют магнитотерапию, ультразвук, массаж.
- Третий этап 8-12 недели: проводят упражнения 1 и 2 этапов с большим усилием и в большем объеме. Для укрепления мышечного корсета назначают электростимуляцию и массаж.
- Четвертый этап от 12 недель до 6 месяцев: больным рекомендуют занятия на тренажерах, бассейн, массаж, лечебные ванны.
Перелом костей таза
Таз представляет собой мощное костное кольцо, служащее основанием для позвоночника. Переломы костей таза встречаются относительно нечасто, составляя у взрослых лишь 3% всех переломов.
Большинство переломов таза возникают вследствие высокоэнергетической травмы, например при автомобильных авариях. Поскольку кости таза располагаются в непосредственной близости от крупных кровеносных сосудов и внутренних органов, переломы этих костей могут сопровождаться массивным внутренним кровотечением и другими повреждениями, требующими неотложного медицинского вмешательства.
В некоторых случаях, например у лиц пожилого возраста с низким качеством костной ткани, для возникновения перелома таза достаточно низкоэнергетической травмы — обычно падения с высоты собственного роста.
Тактика лечения переломов таза варьирует и зависит от тяжести повреждения. Низкоэнергетические повреждения зачастую можно лечить консервативно, тогда как высокоэнергетические обычно требуют хирургического лечения, задачей которого является восстановление анатомии и стабильности тазового кольца, которое позволит пациенту вернуться к полноценной повседневной жизни.
Таз представляет собой костное кольцо, расположенное в нижней части тела и являющееся связующим звеном между позвоночником и нижними конечностями. Таз образован следующими костями:
- крестец (крупная треугольная кость, являющаяся основанием позвоночника);
- копчик;
- 2 безымянные (тазобедренные) кости.
Каждая безымянная кость образована тремя костями — подвздошной, седалищной и лонной. У детей они существуют как три отдельные кости, однако по мере созревания скелета сливаются в единую кость. В месте своего слияния эти три кости образуют вертлужную впадину — чашеобразное углубление, являющееся частью тазобедренного сустава.
Кости таза соединяются с крестцом мощными соединительнотканными пучками, называемыми связками, и вместе они под грудной клеткой образуют чашеобразную полость, вмещающую органы таза.
В полости таза расположены крупные нервные стволы, кровеносные сосуды, часть петель кишечника, мочевой пузырь и органы репродуктивной системы. Таз служит защитой для этих важных анатомических образований. Кроме того, кости таза являются местом прикрепления мышц пояса нижних конечностей, бедра и живота.
Таз служит местом прикрепления мышц и защитой для органов нижнего отдела брюшной полости.
Поскольку таз представляет собой кольцо, перелом в одной его части нередко сопровождается переломом или повреждением связок в другой. Принято выделять несколько типов переломов костей таза. Отношение перелома к тому или иному типу определяется направлением линии перелома и характером травмирующей силы, которая привела к его возникновению.
Стабильные переломы. Данный тип переломов обычно отличается наличием лишь одной линии перелома и сохранением анатомии тазового кольца. Низкоэнергетические переломы — это обычно стабильные повреждения. К стабильным переломам относятся следующие:
На рисунке — перелом крыла подвздошной кости
На рисунке — Перелом верхней и нижней ветвей лонной кости
На рисунке — Изолированный перелом крестца
Нестабильные переломы. Данный тип переломов характеризуется нарушением целостности тазового кольца как минимум в двух точках, при котором анатомия таза, как правило, нарушается (происходит смещение фрагментов). Чаще всего такие переломы возникают вследствие высокоэнергетической травмы. К нестабильным переломам относят следующие:
На рисунке — Повреждение в результате передне-задней компрессии таза
На рисунке — Вертикально-нестабильный перелом. При данном переломе одна половина таза смещается вверх
На рисунке — Перелом в результате боковой компрессии. При данном типе перелома одна половина таза ротируется внутрь.
Перелом костей таза может возникать вследствие высокоэнергетической травмы при:
- дорожно-транспортных происшествиях;
- сдавлении таза вследствие обрушения тех или иных конструкций;
- падении с высоты (например, с лестницы).
В зависимости от направления вектора и величины травмирующей силы повреждения таза могут представлять непосредственную угрозу жизни и требовать неотложного начала лечебных мероприятий.
Переломы костей таза могут развиваться на фоне снижения качества костной ткани. Наиболее часто такие переломы наблюдаются у лиц пожилого возраста, страдающих остеопорозом. Переломы у таких пациентов могут возникать даже при падении с высоты собственного роста или при обычных безобидных действиях, например при вставании из ванны или спуске по лестнице. Такие повреждения обычно стабильны, не сопровождаются нарушением целостности тазового кольца и могут представлять собой лишь повреждение единственной кости.
Гораздо реже встречаются, например, такие переломы, когда происходит отрыв костного фрагмента в месте прикрепления мышцы. Эти переломы называются отрывными и чаще всего встречаются у молодых спортсменов с пока еще незрелой костной системой. Отрывные переломы обычно не приводят к нестабильности таза и не сопровождаются повреждением внутренних органов.
Переломы костей таза всегда сопровождаются болевым синдромом. Боль усиливается при движениях в тазобедренном суставе и при попытках встать и пойти. Нередко во избежание усиления болевого синдрома пациент удерживает ногу в определенном положении — обычно в положении сгибания в тазобедренном суставе. У некоторых пациентов могут иметь место отек и кровоизлияния в области тазобедренного сустава.
Пациенты с переломами, являющимися следствием высокоэнергетической травмы, практически всегда попадают или доставляются в травматологические центры или отделения неотложной помощи, где ввиду тяжести полученных повреждений они нуждаются в немедленном оказании медицинской помощи.
Переломам, полученным вследствие высокоэнергетической травмы, могут сопутствовать повреждения головы, груди, брюшной полости и конечностей. Массивная кровопотеря может привести к развитию такого состояния, как травматический шок — жизнеугрожающее нарушение функций организма, сопровождающееся нарушением работы большинства внутренних органов.
Лечение пациентов с высокоэнергетическими переломами костей таза требует мультидисциплинарного подхода с вовлечением значительного числа медицинских специалистов. В некоторых случаях прежде, чем приступить к лечению перелома костей таза и других повреждений, пациент нуждается в восстановлении проходимости дыхательных путей, коррекции дыхательных и гемоциркуляторных нарушений.
При обследовании врач оценит состояние таза, тазобедренных суставов и нижних конечностей. Также он оценит, сохранены ли движения в голеностопных суставах и пальцах стопы и чувствительность подошвенной поверхности стопы.
Также врач, с тем чтобы не пропустить другие повреждения, самым тщательным образом обследует иные части тела. Дополнительные методы исследования
Рентгенография обеспечивает возможность получения статических изображений плотных анатомических образований, например костей. Все переломы костей таза требуют рентгенологического исследования, нередко с использованием дополнительных проекций, которые позволяют врачу оценить характер смещения фрагментов.
Рентгенограмма нестабильного повреждения таза с разрывом лонного симфиза (стрелка) и крестцово-подвздошного сочленения (треугольная стрелка).
Компьютерная томография (КТ). Ввиду достаточно сложного анатомического строения таза наиболее часто для диагностики и оценки характера переломов этой локализации применяется компьютерная томография. Она обеспечивает врача более детализированными разноплоскостными срезами костей таза и используется для оценки характера перелома, диагностики других, сочетанных, повреждений и предоперационного планирования.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ назначается в редких случаях, когда линия перелома не видна ни на рентгенограммах, ни на КТ.
При выборе тактики лечения мы исходим из следующих факторов:
- характер перелома;
- степень смещения костных фрагментов;
- состояние здоровья пациента в целом.
Консервативное лечение может быть рекомендовано при стабильных переломах без смещения либо с минимальным смещением костных фрагментов.
Консервативное лечение включает:
- Использование вспомогательных средств опоры. Для исключения нагрузки на поврежденную конечность врач может рекомендовать использовать костыли или ходунки на срок до 3 месяцев или до того момента, пока не наступит сращение перелома. Если у пациента имеются повреждения обеих нижних конечностей, для передвижения до тех пор, пока не будет разрешена нагрузка хотя бы на одну конечность, используется инвалидное кресло.
- Медикаментозная терапия. Врач может рекомендовать такие препараты, как обезболивающие и антикоагулянты. Последние назначаются с целью профилактики тромбозов вен нижних конечностей.
Пациенты с нестабильными переломами костей таза могут нуждаться в одном или более хирургических вмешательств.
Наружная фиксация. Наружная фиксация применяется для стабилизации тазового кольца. Операция заключается во введении через небольшие кожные разрезы и мышцы в кости таза металлических стержней или винтов. Концы этих стержней и винтов остаются над поверхностью кожи по обе стороны таза и фиксируются к карбоновым соединительным балкам. Наружный фиксатор выполняет роль стабилизирующей рамки, удерживающей кости таза в правильном положении.
В некоторых случаях наружный фиксатор применяется для стабилизации вплоть до наступления сращения перелома. У пациентов, которые на данный момент по состоянию здоровья не могут перенести более продолжительное и сложное хирургическое вмешательство, которое им показано, наружный фиксатор может использоваться в качестве временной меры, используемой до момента стабилизации состояния пациента и выполнения окончательной фиксации перелома.
В данном случае для стабилизации костей таза использован наружный фиксатор.
Скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение представляет собой систему блоков, грузов и противовесов, которые используются для репозиции костных фрагментов. Скелетное вытяжение нередко накладывается в ближайшее время после травмы и снимается после операции. Иногда некоторые переломы вертлужной впадины лечат с использованием одного только скелетного вытяжения. Однако применяется данный метод достаточно редко, и, если в этом возникнет необходимость, решение об этом будет приниматься непосредственно вами вместе с вашим лечащим врачом.
При наложении скелетного вытяжения через бедренную или большеберцовую кость проводится металлическая спица. К спице фиксируется груз, который за счет тяги способствует удержанию фрагментов в максимально близком к анатомическому положении. У многих пациентов скелетное вытяжение также позволяет в той или иной мере снизить выраженность болевых ощущений.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация. В ходе операции костные фрагменты в первую очередь возвращаются в нормальное анатомическое положение (репонируются). Для удержания фрагментов в этом положении до наступления сращения используются металлические пластины и винты.
В данном случае для стабилизации перелома костей таза использованы пластины и винты.
Риски осложнений сопутствуют любой операции независимо от ее сложности. Перед операцией лечащий врач обсудит с вами каждый из этих рисков и примет все необходимые меры, чтобы их избежать.
Возможные осложнения включают:
- проблемы с заживлением раны, в т. ч. вследствие развития инфекции;
- повреждение нервов или кровеносных сосудов;
- тромбозы вен;
- тромбоэмболию легочной артерии — попадание тромбов с током крови в сосуды легких.
После операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые ощущения. Это неотъемлемая часть процесса заживления. Врач и медицинские сёстры сделают всё необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить процесс вашего восстановления.
С целью обезболивания в послеоперационный период применяются различные типы препаратов: опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетики. Чтобы оптимизировать их эффект и снизить потребность в опиоидных анальгетиках, препараты могут назначаться в различных комбинациях друг с другом.
Помните, что, хотя опиоиды и позволяют эффективно купировать послеоперационный болевой синдром, они являются наркотиками и к ним возможно развитие привыкания. Наркотическая зависимость и передозировка наркотиков давно уже стали социально значимыми проблемами в большинстве развитых стран. Применение опиоидов возможно только по назначению врача. Как только болевой синдром становится менее выраженным, от них лучше отказаться. Если этого не происходит в течение нескольких дней после операции, проблему следует обсудить с лечащим врачом.
В большинстве случаев врач порекомендует вам как можно раньше начинать движения в суставах. Большинство пациентов вскоре после операции начинают ходить, хотя и с определенными ограничениями по нагрузке, и как можно раньше после операции начинают заниматься упражнениями, связанными с сокращением мышц голеней и стоп.
Физиотерапия включает специальные комплексы упражнений, направленные на восстановление подвижности и объема движений в тазобедренных суставах. Другие упражнения помогут вам восстановить силу и выносливость, необходимые вам для всего, с чем вы сталкиваетесь в повседневной жизни.
Несмотря на то, что вам будет разрешено двигаться, ваша мобильность в послеоперационный период всё же будет ограничена. По этой причине для профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза врач может назначить вам антикоагулянты — препараты, снижающие свертываемость крови.
Большинство пациентов в течение некоторого периода времени после операции должны пользоваться костылями или ходунками. Полная нагрузка допускается через 3 месяца после операции или тогда, когда наступит полное сращение перелома. После этого еще в течение некоторого периода времени вы также вынуждены будете пользоваться тростью или другими вспомогательными средствами опоры.
Стабильные переломы таза обычно достаточно хорошо срастаются. Нестабильные повреждения таза, возникшие вследствие высокоэнергетической травмы, могут стать причиной развития достаточно серьезных осложнений, в т. ч. массивного кровотечения, повреждений внутренних органов и инфекции. При эффективном лечении этих осложнений переломы обычно также хорошо срастаются.
Если в результате травмы оказались поврежденными также мышцы в области таза, то в течение нескольких месяцев после нее у вас может сохраняться хромота. Восстановление функции и силы поврежденных мышц может продолжаться до года.
Результатом сочетанных с переломами таза повреждений нервов и органов таза могут стать такие проблемы, как длительно сохраняющийся болевой синдром, нарушение походки и сексуальная дисфункция.
Клиника травматологии и ортопедии расположена недалеко от центра Москвы и по праву считается одной из лучших в России. Мы специализируемся на предоставлении высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Клиника предоставляет широкий спектр как диагностических исследований, так и лечебных процедур. Вы можете быть уверены, что находитесь в надежных руках. Здоровье пациента — наш приоритет. Мы можем предложить Вам самые передовые и эффективные методы как консервативного, так и оперативного лечения. Команда наших врачей состоит из опытных и авторитетных хирургов травматологов-ортопедов, а также реабилитологов и физиотерапевтов. Все они стремятся к одному: безопасно достичь хороших и отличных результатов Вашего лечения. И мы не останавливаемся на достигнутом: все сотрудники клиники периодически повышают свой уровень квалификации, участвуют в международных конференциях и мастер-классах.
Рентгенограммы таза, сделанные в реанимационном отделении, не всегда бывают достаточно информативны, поэтому после перевода пострадавшего в ОМСТ необходимо диагностировать все повреждения костей таза, чтобы составить план лечения. Рентгенограммы должны захватывать таз, запирательные отверстия должны быть одинакового размера и конфигурации, контуры крестца — четкие, должна прослеживаться трабекулярно структура костей.
Во всех сомнительных случаях лучше сделать КТ, которая избавит от диагностических ошибок. У некоторых пострадавших могут выявиться пропущенные на реанимационном этапе повреждения мочевыводящих путей. Это относится к частичным повреждениям уретры. Задержка мочи и появление крови при катетеризации мягким катетером должны насторожить травматолога. Особенно нужно бытьвнимательным к тем пациентам, у которых в реанимационном отделении былатранзиторная гематурия при поступлении. В подозрительных случаях делают экстренную контрастную уретрографию и цистографию. Необходима консультация уролога.
Переломы переднего полукольца таза
Переломы переднего и заднего полуколец таза (стабильные и нестабильные).
Наиболее частая комбинация — перелом лонной и седалищной костей спереди и вертикальный перелом боковой массы крестца или разрыв крестцово-подвздошного сочленения. Имеет место вертикальная и ротационная нестабильность (перелом типа С) в результате разрыва мощных lig. sacrospinosum и lig. sacrotuberosum, мышц диафрагмы таза, крестцово-подвздошных связок (рис. 7-1). Такого рода переломы описал впервые Мальгень в 1869 г. Реже линия перелома сзади проходит через подвздошную кость. Для иллюстрации массивности и объема травмы приводим трехмерную КТ тяжелого перелома таза типа СЗ (рис. 7-2). Пациент Р., 27 лет, был придавлен грузовым автомобилем к стене. На 4-е сутки после травмы произведены репозиция на ортопедическом столе и фиксация АНФ. Очень редко бывают двусторонние вертикальные переломы. Они настолько тяжелы, что пациенты погибают в ближайшие часы от кровопотери и травмы органов брюшной полости.
Рис. 7-1. Схема нестабильного перелома таза с вертикальной (а) и ротационной (б) нестабильностью.
Методом лечения нестабильных переломов является скелетное вытяжение за мыщелки бедра на подушке по оси конечности. Через 1 нед делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы убедиться в устранении вертикального смещения. Срок скелетного вытяжения 8 нед, груз должен быть большой (до 15 кг) и зависит от массы тела больного.
Рис. 7-2. Компьютерная томограмма (трехмерная реконструкция) вертикального перелома таза у больного Р. а — переднее-задняя проекция; б — заднее-передняя проекция.
С целью сокращения сроков скелетного вытяжения при лечении тяжелых повреждений таза и вертлужной впадины и ранней активизации больных с опорой на обе нижние конечности нами разработан аппарат для разгрузочной наружной фиксации (далее разгрузочная повязка). Специальная разгрузочная повязка с вытяжением по оси конечности предназначена для лечения повреждения таза и тазобедренного сустава и использовалась для ранней активизации пациентов. С помощью аппарата обеспечивается дозированная нагрузка на тазобедренный сустав или поврежденную половину таза с целью профилактики гипотрофических нарушений в тазобедренном и коленном суставах, ускорения сроков консолидации переломов и сокращения времени вынужденного постельного режима.
Конструкция разгрузочной повязки такова. Конечность с поврежденным тазобедренным суставом или травмированной половиной таза мобилизировали укороченной кокситной гипсовой повязкой. В дистальный конец повязки монтировали (фиксировали гипсовыми бинтами) специальный разгрузочный АНФ, состоящий из трех Т-образных упорных металлических пластин и резьбовых дистракторов. Последние фиксируют посредством контргаек с одного конца на упорных пластинах, с другого — на полудуге от аппарата Илизарова. В области мыщелков бедренной кости проводят одну или две спицы под углом 90° к оси конечности. Спицу жестко закрепляют спицедержателями на полудуге (скобе). После завершения монтажа конструкции производят дистракцию (вытяжение) конечности с поврежденной стороны за счет дозированного раздвижения резьбовых дистракторов посредством контргаек. Больные активизировались после накладывания разгрузочной повязки через несколько часов по мере высыхания гипсового коксита с полной опорой на конечность с поврежденной стороны. При ходьбе использовались костыли или палочка.
Применение разгрузочной повязки позволило значительно сократить сроки скелетного вытяжения, начать активизацию больных уже через 14—21 день после травмы.
Показанием к раннему применению разгрузочной повязки было острое расстройство психического состояния пострадавших: возбуждение, неадекватная ориентация в пространстве, снижение критики к своему состоянию, что, естественно, не позволяло у них проводить лечение посредством длительного скелетного вытяжения.
Больная Б., 37 лет, актриса, доставлена в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 30.01.96 через 65 минс момента травмы. Из анамнеза: больная в состоянии резкого психоза с суицидальной целью выпрыгнула с 5-го этажа. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; перелом V и VII ребер; перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон; перелом крыла правой подвздошной кости; частичный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения; забрюшинная гематома; острый психоз, суицидальная попытка; шизофрения; шок I— II степени. После общего обезболивания проведено скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости слева на шинах Белера.
На следующие сутки достигнута удовлетворительная гемодинамическая стабилизация, но отмечается неустойчивость психического статуса: больная возбуждена, отказывается от лечебных процедур, выражает суицидальные намерения. В связи с этим дальнейшее лечение решено проводить под наблюдением психиатра. Учитывая последние обстоятельства, а также категорический отказ больной от лечения на скелетном вытяжении, через 36 ч после поступления наложена разгрузочная повязка в реанимационном зале.
В этот же день больная переведена в психосоматическое отделение, самостоятельно встала с кровати и начала ходить с опорой на обе нижние конечности, используя костыли. В течение 37 дней лечение проводилось в психосоматическом отделении, после чего больная переведена в ОМСТ, откуда выписана на 3-е сутки в удовлетворительном состоянии в разгрузочной повязке.
Через 63 дня после травмы больная госпитализирована, повязка снята. На контрольной рентгенограмме: сращение переломов костей таза в удовлетворительном положении.
Больная осмотрена амбулаторно через 1,5 года после травмы. Жалоб нет. Функционально результат хороший. Инвалид II группы по психическому заболеванию (шизофрения).
Формально крестец относится к позвоночнику, но фактически он является составной частью тазового кольца, замыкая его сзади. От стабильности заднего комплекса таза в значительной степени зависит стабильность таза в целом.
С другой стороны через крестцовый канал проходят крупные нервные стволы, обеспечивающие иннервацию тазового дна и нижней конечности. Твердая мозговая оболочка, покрывающая спинной мозг, завершается на уровне S |r Нервные корешки, выходящие на уровне Lv, Sp SIP составляют крестцовое сплетение, переходящее в седалищный нерв. Нервные корешки, выходящие на уровне Sm , S|V, Sv, иннервируют функцию тазовых органов (сфинктеров мочевого пузыряи прямой кишки) и сексуальную функцию. При их двустороннем повреждении наступает полное недержание мочи и кала, отсутствует эрекция у мужчин. Суммарно неврологические расстройства отмечаются у 25% пострадавших, но при поперечных переломах крестца — у 56,7% (Denis F. et al., 1988).
На практике линия перелома крестца не бывает строго вертикальной, а может быть косой и поперечной (рис. 7-4). Кроме того, на обзорной рентгенограмме в фасной проекции мы не видим смещения в аксиальной проекции, а оно может быть достаточно большим (рис. 7-5).
Рис. 7-3. Классификация переломов крестца по Schmidek: а) перелом боковой массы; б) внутрисуставной в крестцово-подвздошном суставе; в) косой двусторонний; г) отрывной.
Рис. 7-4. Направление линии перелома крестца: а) вертикальный перелом; б) косой; в) поперечный.
При неврологическом дефиците по рентгенограммам, сделанным в реанимационном отделении, трудно выявить их причину, так как из-за низкого качества рентгенограмм детали перелома обычно не видны. В этих случаях для уточнения проводят поперечную и продольную КТ крестца (рис. 7-6), а если есть возможность, то и МРТ.
Иначе обстоит дело при неврологическом дефиците. Трансфораминальный перелом крестца при одновременном переломе переднего полукольца и смещении половины таза кверху может вызвать односторонний неврологический дефицит вследствие прижатия V корешка спинного мозга к поперечному отростку (рис. 7-7).
Рис. 7-5. Смещение отломков крестца (профильная проекция). а - нормальный контур крестца; б - поперечный перелом (задняя продольная связка цела); в — полный поперечный перелом со смещением
Рис. 7-6. Компьютерограмма перелома крестца.
Тракция на скелетном вытяжении дает положительный эффект, если удается добиться репозиции. Если нет, то показано оперативное лечение совместно с нейрохирургом. Производят частичную резекцию крестца, если не удается репозиция, и освобождают корешок от сдавления. Переломы в области сакрального канала происходят вследствие прямого удара и бывают открытыми.
Рис. 7-7. Сдавление корешка Lv при смещении отломка крестца кверху: а — нормальное положение корешка Lv; б — схема сдавления.
В этих случаях операции проводят также совместно с нейрохирургом, который выполняет заднюю декомпрессию, а травматолог — остеосинтез крестцово-подвздошного сустава, если в нем нет стабильности.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Читайте также:
