Бурсит локтевого сустава дифференциальная диагностика

Бурсит – это острое или хроническое воспаление слизистой суставной сумки, спровоцированное травматизацией, острой или хронической экзо- или эндоинфекцией, кристалл-индуцированной (пирофосфатной или уратной) артропатией.

Профессиональные бурситы возникают, как правило, у шахтеров, паркетчиков, у пациентов иных специальностей, которые продолжительное время работают на коленях или локтях.

1. Этиопатогенез
2. Клиническая картина
3. Диагностика и дифференциальный диагноз
4. Лечение
5. Профилактика

Этиопатогенез

Причиной бурситов может служить травматизация, продолжительная повышенная нагрузка или воспалительные заболевания суставов (к примеру, подагра, ревматоидный артрит), острое или хроническое инфицирование пиогенной микрофлорой (главным образом Staphylococcus aureus). Неоднократно повторяющаяся механическая микротравматизация слизистых сумок первоначально приводит к реактивному воспалению с накоплением выпота (серозного или серозно-геморрагического), а повреждение кожного покрова (микротравмы) и гнойничковые заболевания могут стать причиной возникновения гнойного бурсита.

Инфекция – одна из самых часто встречающихся причин возникновения гнойного бурсита в области локтевого отростка и надколенника. Помимо того, острый бурсит может быть спровоцирован неловким движением или мышечным перенапряжением, после чего нередко в сумке скапливается серозный экссудат.

В некоторых эпизодах острыми бурситами могут осложняться некоторые заболевания (ангина, ревматизм). Гемобурситы развиваются при одномоментной травме, диагностируются на основании анамнестических сведений о болезни и характера экссудата сумки, полученного при ее пункции.

Хронический бурсит может возникнуть вследствие рецидивирующего острого бурсита, неоднократных травм, неадекватной консервативной терапии.

Стенка сумки в результате пролиферации эпителия синовиальной оболочки становится более плотной и постепенно утолщается. Со временем в воспаленной сумке могут формироваться синехии – крупные разрастания синовиальной оболочки, имеющие ворсинчатый вид, скопления кальцинатов (которые дополнительно травмируют синовиальную сумку при движении в суставе).

Нередко бурситы осложняются воспалением в прилежащих суставах.

Клиническая картина

Острый бурсит характеризуется возникновением боли в области сустава во время движений, выраженной ограниченной болезненностью при пальпации. Стенка сумки в случае ее воспаления продуцирует повышенное количество серозного экссудата, который скапливается в ее полости. При поверхностно локализованной пораженной сумке зачастую выявляются отечность и покраснение кожного покрова (при препателлярном бурсите, бурсите локтевой сумки). При значительном скоплении выпота может определяться флюктуация одновременно с общей симптоматикой гнойного воспаления.

Гнойный процесс при частичной деструкции стенки сумки может распространяться на окружающие мягкие ткани с образованием подкожных и межмышечных флегмон. В запущенных случаях формируются длительно не заживающие свищи. Проникновение гноя в полость рядом расположенного сустава приводит к тяжелому гнойному артриту.

Воспаление, спровоцированное кристаллами или инфекцией, часто приводит к особенно интенсивным болям и гипертермии кожи.

Обострения хронического бурсита длительностью до нескольких недель могут иногда повторяться неоднократно. Если воспаление развивается вблизи сустава, возможно фиброзирование последнего, что ведет к ограничению движений.

Бурсит в области плечевого сустава нередко возникает при поражении поддельтовидной и надключичной сумки, которые не имеют сообщения с полостью сустава. При опросе больной предъявляет жалобы на боли, возникающие при отведении и пронации верхней конечности. Поддельтовидный бурсит вследствие высокого давления гнойного содержимого сопровождается нестерпимой болью. Подвижность плеча из-за болей и отечности тканей ограничена.

При осмотре выявляется мнимое равномерное увеличение дельтовидной мышцы, очертания сустава сглажены. При больших размерах сумки отечность с признаками воспаления выявляется при осмотре наружной поверхности плеча. Боль определяется при надавливании на медиальный край большого бугорка плечевой кости.

Надключичный бурсит встречается более редко в сравнении с поддельтовидным и возникает при длительном ношении тяжестей на плече. Воспаление наиболее часто локализуется у акромиального конца ключицы.

Бурсит локтевой сумки нередко возникает при инфицировании содержимого поверхностно расположенной сумки у пациентов некоторых специальностей (часовщики, граверы). При воспалении локтевой сумки определяется резко болезненная флюктуирующая припухлость в области локтевого отростка, гиперемия кожи, нарастание местной температуры, некоторое ограничение движений в локтевом суставе.

Лучеплечевой бурсит (бурсит теннисиста) возникает в сумке, расположенной между бугристостью лучевой кости и сухожилием двуглавой мышцы под общим разгибателем пальцев.

Бурситы в области тазобедренного сустава, как правило, характеризуются тяжелым течением и большой вероятностью распространения на сустав. В этой области чаще поражается подвздошно-гребешковая сумка, которая расположена в глубине между мышцами и суставной капсулой или поверхностная и вертлужная сумки.

При осмотре больного выявляется болезненность при отведении, разгибании и ротации бедра, бедро наиболее часто находится в согнутом отведенном положении и легкой ротацией наружу. Пальпаторно можно определить болезненную эластичную припухлость по переднемедиальной поверхности бедра под пупартовой связкой.

В случае гнойного воспаления сумки большого вертела припухлость локализуется по наружной поверхности бедра.

Препателлярный бурсит является наиболее распространенной формой поражения синовиальных сумок в области коленного сустава. Препателлярная подкожная сумка имеет поверхностное расположение и поэтому относительно легко повреждается и инфицируется даже от незначительных инфицированных повреждений кожи этой области.

Гнойное воспаление сумки сопровождается выраженным отеком, флюктуацией, повышением температуры, увеличением регионарных лимфоузлов. Поднадколенниковая сумка снаружи защищена костью, поэтому чаще воспаляется вторично, при остром гоните.

Хронические бурситы колена – одно из предрасполагающих условий для возникновения и развития гнойного бурсита.

Подколенные бурситы, возникающие под сухожилиями, представляют некоторые затруднения в диагностике, они сопровождаются ограничением движений и болями в коленном суставе.

В области стопы наиболее часто поражается сумка, расположенная между пяточным бугром и пяточным сухожилием, − ахиллобурсит. Бурсит подобной локализации нередко связан с травматизацией обувью, гематогенной или лимфогенной инфекцией из эндогенных очагов различной локализации.

Воспаление сумки пяточного бугра отличается болезненностью и припухлостью под пяточным бугром. Воспалительный процесс может завершиться на стадии серозного воспаления или осложниться абсцедированием. В отдельных эпизодах гнойный бурсит приходится дифференцировать с воспалением, спровоцированным травматизацией мягких тканей пяточной шпорой.

Нередкой локализацией бурситов стопы считается гнойное воспаление на внутренней поверхности головки I плюсневой кости. В случае проникновения инфекции в сумку формируется абсцесс, сопровождающийся краснотой, припухлостью, а также выраженной болезненностью при ходьбе.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Главным клиническим симптомом бурсита является ограниченная болезненность или возникновение признаков воспаления над суставной сумкой различной степени выраженности. При значительной болезненности, покраснении и нарастании локальной температуры или при поражении препателлярной или локтевой сумок необходимо осуществить лечебно-диагностическую пункцию воспалившейся сумки для исключения инфекции или пирофосфатной артропатии. Жидкость полностью удаляется с последующим микроскопическим и бактериологическим исследованием, выясняется клеточный состав.

При длительном и торпидном течении бурсита проводится рентгенологическое исследование. Для полноценного лечения обязательно необходимо исключить специфическую инфекцию, которая могла спровоцировать гнойный бурсит (гонококк, бруцеллы, трепонемы).

Ведущим диагностическим критерием, при помощи которого можно отдифференцировать бурсит от артрита, является относительное сохранение активных движений в суставе. Бурситы в области плечевого сустава необходимо дифференцировать от плечелопаточного периартрита.

Лечение

Лечебно-профилактические мероприятия необходимо сосредоточить на непосредственных факторах, которые могли спровоцировать бурсит (кристалл-индуцированная артропатия, инфекция или элиминация постоянных внешних травмирующих факторов). При инфекционном бурсите назначается эмпирическая антибактериальная фармакотерапия, осуществляется временная лечебная иммобилизация конечности и нестероидная противовоспалительная терапия. После уменьшения болей и, соответственно, воспалительного процесса пациенту разрешается постепенно восстанавливать объем активных и пассивных движений.

С целью стимуляции резорбции выпота рекомендуется назначение локального сухого тепла, УВЧ-терапии, ультразвуковой терапии с противовоспалительными фармсредствами.

При недостаточной эффективности консервативной терапии заболевания или выявление явных признаков нагноительного процесса осуществляется пунктирование сумки, удаление гнойного содержимого и лаваж антисептическими растворами, введение антибиотиков, что, как правило, приводит к излечению заболевания. При отсутствии положительного результата от проводимого лечения проводится вскрытие сумки с последующим ее дренированием и лечением раны. В отдельных эпизодах слизистую сумку без нарушения ее целостности удаляют, применяя местную анестезию.

Гнойные бурситы часто рецидивируют, поэтому иссечение сумки относится к наиболее обоснованному подходу к устранению подобной проблемы.

Профилактика

Профилактика профессиональных бурситов заключается в обеспечении работников соответствующих специальностей эластичными пористыми наколенниками и налокотниками, которые не впитывают воду.

Профилактика острых бурситов предусматривает предупреждение травматизма (повреждения кожи в области сумок, случайная их травматизация), своевременное выявление и лечение очагов хронической инфекции в организме.

Это острое или хроническое воспаление синовиальной сумки.

Синовиальная сумка — это желеподобная полость, которая обычно содержит небольшое количество синовиальной жидкости. Синовиальная сумка обычно находится между сухожилием и либо кожей, либо костью, действуя при трении как буфер с целью облегчения движения прилегающих структур. В человеческом теле находится более 150 синовиальных сумок. Некоторые из них расположены поверхностно и более уязвимы; некоторые расположены глубоко и защищены лучше.

В пунктах первичной медико-санитарной помощи бурсит обычно проявляется бурситом коленного сустава, плечелопаточным (поддельтовидным) бурситом, бурситом тазобедренного сустава, задним пяточным бурситом и бурситом локтевого отростка.

Не наблюдается никакой связи с диабетом, остеоартритом колена или ожирением.

Немного известно о молекулярной и биохимической патофизиологии бурсита. Стенка синовиальной сумки утолщается, что сопровождается пролиферацией синовиальной оболочки, перемычками, образованием ворсинок, гребней и кальциевыми отложениями. Считается, что воспаление вызывает пролиферацию синовиальной оболочки и усиленную выработку жидкости, что объясняет отек, наблюдаемый при поверхностных бурситах. Иногда бурсит может вызывать воспаление прилегающего сустава.

Воспалительная природа заболевания подтверждается заметным облегчением при получении инъекций, содержащих противовоспалительные кортикостероиды и местный анестетик. Однако одно исследование обнаружило отсутствие гистологических доказательств воспаления.

Формальной системы классификации для бурсита не существует, но его можно описать согласно местоположению воспаленной синовиальной сумки. Самыми распространенными являются:

Клиническая картина бурсита изменчивая, так как зависит от поврежденной синовиальной сумки и длительности течения. Компьютерная томограмма обычно не требуется, так как диагноз можно поставить на основании клинических наблюдений.

Пациенты с острым бурситом обычно жалуются на боль, локализированную в месте синовиальной сумки, особенно при движении. В анамнезе может быть травма, повторяющееся профессиональное действие, аутоиммунное заболевание или кристаллическая артропатия. Инфекцию может вызвать проникающее ранение инородным телом. Если бурса расположена поверхностно, могут наблюдаться отек и эритема. Если бурсит развивается на фоне отложения кристаллов, то синовиальная сумка, эритематозная, болезненная и теплая на ощупь.

Хронический бурсит может длиться несколько месяцев и воспаляться много раз. Если воспаление имеет место возле сустава, вероятно, у пациента будет наблюдаться ограничение диапазона активных движений. Обычно при бурсите сохраняется диапазон пассивных движений, тогда как наблюдается ограничение в активном движении.

Септический бурсит чаще всего бывает при препателлярным бурсите коленного сустава и бурсите локтевого отростка по причине их поверхностного размещения. Симптомы, указывающие на септический бурсит, включают невысокую температуру, местную эритему, отек и потепление, иногда сопровождается местным целлюлитом.

Плече-лопаточный бурсит: при классической картине плече-лопаточного бурсита пациент будет жаловаться на боль в арке при отведении руки из-за повреждения коракоакромиальной арки. Это может сопровождаться разрывами ротационной манжеты плеча, могут присутствовать два повреждения.

Бурсит тазобедренного сустава: могут присутствовать факторы риска, вызывающие изменение походки. Предложены диагностические критерии, но их чувствительность, специфичность и прогностическая ценность еще не установлены. Согласно этим критериям боль в латеральной части бедра и чувствительность над большим вертелом должны присутствовать в комбинации с одним из следующих признаков:

Боль в конечностях при повороте, отведении и приведении Боль при сокращении абдукторов бедра в условиях сопротивления Псевдорадикулопатия: боль, иррадиирующая вниз латеральной части бедра.

Синовиальные сумки коленного сустава: при анзериновом бурсите пациент обычно жалуется на чувствительность в верхней латеральной поверхности большеберцовой кости в месте, расположенной на 3-5 сантиметров дальше от медиальной линии коленного сустава. Может наблюдаться вальгусная деформация коленных суставов.

При препателлярном и инфрапателлярном бурситах коленного сустава, препателлярная бурса находится между кожей и коленной чашечкой, а инфрапателлярная бурса находится между кожей и бугристостью большеберцовой кости. Присутствуют отек и эритема, коленная чашечка может не ощущаться при пальпации при наличии большого количества жидкости.

Бурсит локтевого отростка: поверхностная синовиальная сумка, восприимчивая к инфекции, и обычно сопровождается значительной припухлостью. Пациент может припомнить прямую травму локтя.

Заднепяточный бурсит: характерна чувствительность вдоль дистальной части ахиллова сухожилия, сопровождающаяся отеком. При пальпации может ощущаться шишка, причиной может быть обувь не по размеру.

При подозрении на септический бурсит нужно провести аспирацию жидкости и отправить ее на анализ на окрашивание по Граму и бакпосев. При аспирации жидкости рекомендуется также оправить ее на структурный анализ кристаллов, особенно при наличии подагры или псевдоподагры в анамнезе. Аспирацию нужно проводить в стерильных условиях. Поверхностные синовиальные сумки, такие как препателлярная сумка и сумка локтевого сустава, дренировать легко, но при более глубоко расположенных сумках может оказаться полезным УЗИ.

Принципы лечения остаются такими же, вне зависимости от анатомического расположения воспаленной синовиальной сумки. Однако существует немного надежных клинических доказательств в поддержку этих стратегий.

Первым шагом в лечении не септического бурсита является изменение вида деятельности и способа жизни с целью минимизации механического давления на воспаленную синовиальную сумку. Это включает избегание видов деятельности, которые ухудшают симптомы (например, стояние на коленях с препателлярным бурситом) и, по возможности, защиту этой области (например, наколенниками с целью избежать дальнейшего травмирования при препателлярном бурсите). Многим пациентам с бурситом тазобедренного сустава и инфрапателлярным бурситом помогают костыли или трость. Также желательно попытаться идентифицировать какие-либо предрасполагающие факторы риска, на которые можно повлиять з целью сокращения риска рецидива, например, разница длины ног при бурсите тазобедренного сустава. Важно давать пораженной области отдых, чтобы успокоить воспаление, но также может быть полезной физиотерапия. Не существует доказательств контролируемых исследований для поддержания рекомендаций определенного режима; длительность отдыха, вид и интенсивность упражнений зависят от пациента. Часто эффективна такая комбинация изменения вида деятельности, промежуточного отдыха и физиотерапии.

В первые 24 часа можно использовать лед с целью уменьшения отека. Его можно накладывать на пораженную область на 10 минут за раз, каждые несколько часов (но не прямо на кожу, между льдом и кожей нужно постелить тонкое полотенце).

Также может понадобиться простая анестезия, например, парацетамол или НПВП. Если действия парацетамола недостаточно, можно сначала применить НПВП для местного применения вместо системных НПВП. У пациентов с бурситом локтевого отростка высок риск рецидива. Так как лечение с помощью аспирации и аспирация с инъекциями стероидов могут вызвать осложнения, компрессионный бандаж и короткий курс НПВП являются самым подходящим способом достижения баланса между безопасностью и эффективностью.

Это терапия второй линии, для случаев, когда консервативное лечение не привело к контролю симптомов.Они могут использоваться при каком-либо виде бурсита, но инъекции в заднепяточную бурсу считаются более опасными по причине риска разрыва сухожилия и должны назначаться с осторожностью. УЗИ может быть полезным при поражении глубоко расположенной синовиальной сумки. Стерильные условия важны для предотвращения вторичной инфекции.

Инъекции кортикостероидов не рекомендуются при септических бурситах.

Если все другие способы не приводят к контролю симптомов, можно рассматривать возможность хирургического удаления синовиальной сумки (бурсектомию). При плече-лопаточном бурсите она может проводиться с субакромиальной декомпрессией. В бедренном суставе удаление глубоко расположенной вертельной сумки не имеет вредного воздействия и может проводиться эндоскопически. Хирургическое вмешательство считается крайней мерой в лечении бурсита, при условии что консервативное лечение не принесло результата.

Возможность хирургического вмешательства при задне-пяточном бурсите рассматривается после того, как консервативное лечение на протяжении от 3 до 6 месяцев не привело к контролю симптомов. Хирургическое вмешательство при задне-пяточном бурсите предполагает хирургическую обработку кальцифицированной или пораженной секции в месте присоединения ахиллова сухожилия, высечение задне-пяточной бурсы и резекцию деформации Хаглунда, если таковая обнаружена. Соблюдению этих принципов соответствуют различные хирургические процедуры.

Неосложненный поверхностный септический бурсит хорошо реагирует на аспирацию синовиальной сумки и подходящую антибиотикотерапию. Обычно ее можно провести амбулаторно, но рекомендуется осмотр каждые несколько дней с целью мониторинга эффективности терапии. Может быть назначена повторная аспирация, если отек, чувствительность и эритема не проходят. В случае наличия дополнительных сопутствующих заболеваний или систематически плохого самочувствия пациента может быть рекомендована внутривенная терапия. Длительность назначения антибиотика может варьироваться от 1 до 4 недель, в зависимости от индивидуальной реакции. Первичная антимикробная терапия должна включать препараты против стафилококков и стрептококков. Цефалозин или пенициллиназоустойчивый пенициллин, например, оксациллин или диклоксациллин, подходит для первичного лечения большинству пациентов. Кларитромицин и эритромицин являются оральными альтернативами для пациентов с аллергией на пенициллин, хотя есть сведения о наличии резистентности. В таких случаях рекомендуется лечение внутривенно ванкомицином. В определении специфической антибиотикотерапии поможет анализ жидкости с синовиальной сумки на окрашивание по Граму и бакпосев.

После аспирации вместе с антибиотикотерапией предлагаются поддерживающая терапия с изменением вида деятельности и обезболивание.

Дальнейшее хирургическое вмешательство нужно при инфекционном бурсите, когда показаны лаваж и хирургическая обработка, с целью уменьшения бактериальной нагрузки. Оно может понадобиться в случае ненадлежащего дренажа синовиальной сумки при аспирации, наличия абсцесса или образования синуса.

д.м.н. – доктор медицинских наук

к.м.н. – кандидат медицинских наук

МРТ – магнитно-резонансная томография

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

1. Клинические рекомендации "Бурсит локтевого сустава" (Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)).

Симптомы и признаки

• При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Существуют истории предшествующей травмы или бурсита-не понятно. Существует доказательство местного истирание кожи. Это затрудняет проведение различия между септическим и не септическим бурситом на основании клинической картины. Особенности, которые могут указывать на септический бурсит, включают: болезненность, гиперемию, гипертермию и набухание бурсы, которые прогрессируют с каждым днем​​.

Из анамнеза, как правило известно, что развитию бурсита, как правило, предшествовала нехарактерная большая физическая нагрузка на руки, незначительная травма, падение на область локтевого сустава, локальное переохлаждение конечности.

Методы исследования

• Рекомендовано обратить внимание на следующие диагностические критерии:

1. Отек над верхушкой локтевого отростка, который появляется в период от нескольких часов до нескольких дней с момента травмы. Может быть мягким и теплым (чаще всего безболезненный).
2. Определяется флюктуация (подвижность и пластичность).
3. Движения в локтевом суставе безболезненны за исключением полного сгибания, когда отекшая бурса сдавливается.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендовано клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи. Данные анализы позволяют определить степень активности воспалительного процесса: изменение лейкоцитарной формулы, количество лейкоцитов, уровень С-реактивного белка.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

• Рекомендована рентгенография сустава или УЗИ области поражения для дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Это наиболее важные элементы исследования, так как позволяют уточнить, какая именно синовиальная сумка воспалилась, и является ли данное заболевание бурситом, так как подобную симптоматику могут давать и другие болезни, например, артрит, синовит, опухолевые заболевания мышечного и костного аппарата, разрывы связок и прочие.

• Рекомендована пункция синовиальной сумки с забором синовиальной жидкости для исследования в тех случаях, когда указанные методы исследования оказались малоинформативными.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Дифференциальная диагностика бурсита:

Ревматоидный артрит - весь сустав воспаляется, и обычно воспаление не локализовано. Узелки могут вызвать опухоль по области локтевого отростка, но они тверды, нет флюктуации. Другие суставы также могут быть затронуты.

Септический артрит – генерализованный отек сустава (с отсутствием локального отека бурсы) и существует ограниченное, болезненное движение при осмотре.

Подагра или, реже, псевдоподагра сустава (например, первый плюснефалангового сустава при подагре, или колено или запястье в псевдоподагре) возможно, были затронуты и в прошлом, и лабораторное обследование жидкости при пункции покажет наличие кристаллов. Острый приступ подагры может произойти в бурсе с наличием местных тофусов или без них.

Целлюлит - может сосуществовать с септическим бурситом локтевого отростка.

Травма (например, перелом) – выясняется анамнестически и рентгенологически.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БУРСИТ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

(КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ)

Санкт-Петербург Заболевание Бурсит локтевого сустава Содержание Определение ………… 5 стр.

Классификация ………… 7 стр.

Осложнения ………… 9 стр.

Диагностика 10 стр.

..……… Дифференциальная диагностика……. 11 стр.

Лечение ………… 11 стр.

Список литературы ………… 13 стр.

Клиническое применение Семейная практика Ортопедическая хирургия Предполагаемые пользователи Врачи ортопеды-травматологи Администраторы лечебных учреждений Юристы Цель клинических рекомендаций Правильная диагностика локтевого бурсита и правильный выбор адекватного варианта консервативного или хирургического лечения Методология Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств Поиск в электронных баз данных Описание методов, используемых для сбора доказательств Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 20 лет.

Определение Бурса локтевого отростка - это анатомическое образование, мешок, находящийся выше локтевого отростка под кожей. Она имеет синовиальную оболочку, но не общается с окружающими тканями. Это уменьшает трение при движении между кожей, сухожилием, связками и костями, и позволяет им плавно скользить друг над другом (McAfee and Smith, 1988; Zimmermann et al, 1995;

McFarland et al, 2000; Wasserman et al, 2009).

Бурсит – воспалительный процесс, возникающий при раздражении сумки, что приводит к увеличению количества клеток и коллагена и утолщению стенок бурсы. Когда бурса, производящая жидкость, воспаляется, увеличивает капиллярную проницаемость для и жидкости и белковый экссудат собираться в бурсе, вызывая характерное вздутие (McFarland et al, 2000).

В большинстве случаев бурсит локтевого отростка проходит без осложнений, однако повторные эпизоды могут возникать периодические, особенно после незначительных травм.

Эпидемиология Общая частота бурсита локтевого отростка в первичном звене здравоохранения является неопределенной [Stell, I.M. and Gransden, W.R., 1996], так как больш –  –  –

- Садоводы, механики [McAfee и Smith, 1988], сантехники, кровельщики, водители грузовиков, студентов и людей, делающих письменной форме и делопроизводства [Zimmermann, 1995].

- Спортсмены, занимающиеся спортом, которые включают повторяющиеся метания над головой или сгибание в локтевом суставе (например, бейсбол, дартс, гимнастика, тяжелая атлетика), или падает на локоть (например, регби, футбол, хоккей) [Shell, 1995; McFarland, 2000].

- Людей на гемодиализе (чье положение рук во время диализа может поставить длительного давления на локти) [Zimmermann, 1995].

Бурсит, как правило, классифицируются на [Stell, 1996; Wasserman., 2009]:

Асептический (наиболее распространенный) - стерильные воспаления в результате различных причин.

Асептический бурсит развивается при:

- Травмах чрезмерных или даже легких, например, опирание на локоть, может вызвать бурсит локтевого отростка [Schweitzer, M. and Morrison, 1997]. Воспаление возникает из-за кровоизлияния в бурсу или через высвобождение медиаторов воспаления после травмы [Stell, 1996].

- системных заболеваниях - наиболее часто при подагре или ревматоидном артрите (внутри-бурсита ревматоидные узелки), редко при заболевании, таком как болезнь Бехтерева, системной красной волчанке, склеродермии [McAfee и Smith, 1988; Циммермана и др., 1995; Стелл, 1996; Schweitzer, M. and Morrison, 1997; Вассерман и др., 2009].

Септический – развитие инфекции в результате обсеменения бурсы микроорганизмами, как правило, бактериями.

Септический бурсит обычно происходит, когда бактерии (или, реже, другие микроорганизмы) попадают в бурсу локтевого отростка. Это более вероятно, чем попадание в другие сумки, чтобы инфицировать потому, что кожа сверху склонна к незначительным травмам, которые могут обеспечивают точки входа для микроорганизмов [Shell и др., 1995; Циммермана и др., 1995].

Большинство случаев септического бурсита локтевого отростка вызваны золотистым стафилококком (80-90%) и стрептококком [Zimmermann и др., 1995;

CEA-Перейро и др., 2001].

Другие организмы, которые редко встречаются при развитии бурсита локтевого отростка включает Pseudomonas, Enterobacter agglomerans, энтерококки фекальный, гемофильной и кишечной палочки [McAfee и Смит, 1988; CEAПерейро и др., 2001]. Инфекции кандиды, микобактерии и грибы обычно возникают только у людей, которые имеют системное заболевание или с ослабленным иммунитетом [Shell и др., 1995; Стелла, 1996].

Факторы, предрасполагающие к септическому бурситу включают уже существующие сумочные болезни, склонность к инфильтрации бурсы и ослабление иммунитета (например системное лечение кортикостероидами, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем) [McAfee и Смит, 1988; Стелла, 1996; CEAПерейро ET др., 2001].

Диагностика:

Клинический метод:

Возраст от 16 лет и старше.

Подозревать бурсит локтевого отростка возможно, если:

имеется отек над верхушкой локтевого отростка. Появляется в течение от нескольких часов до нескольких дней. Может быть нежными и теплым (но может быть безболезненным). Является флюктуирующим (подвижный и пластичный). Движения в локтевом суставе безболезненны за исключением полного сгибания, когда опухшая бурса сжимается. Существуют истории предшествующей травмы или бурсита. Существует доказательство местного истирание кожи. Это может быть трудно провести различие между септических и несептических бурситом на основании клинической картины. Особенности, которые могут указывать на септический бурсит, включают: Болезненность, гиперемию, гипертермию и набухание бурсы которые прогрессируют с каждым днем.

Истирание или разрыв бурсы.

Лихорадка и озноб.

Обращения за медицинской помощью вскоре после начала набухания.

Амплитуда движений в локтевом суставе ограничена.

Физикальный метод:

УЗИ локтевого сустава – выявляется измененная бурса локтевого отростка с утолщенными стенками и имеющимся экссудатом.

Дифференциальная диагностика бурсита:

Ревматоидный артрит - весь сустав воспаляется, и там обычно не локализовано воспаление, флюктуирует отек над верхушкой локтевого отростка. Узелки могут вызвать опухоль по области локтевого отростка, но они тверды, нет флюктуации. Другие суставы также могут быть затронуты [Ho, G. Jr. and Su, E.Y., 1981].

Септический артрит – генерализованый отек сустава (с отсутствием локального отека бурсы) и существует ограниченное, болезненное движение при осмотре.

Подагра или, реже, псевдоподагра - суставы (например, первый плюснефалангового сустава при подагре, или колено или запястье в псевдоподагре) возможно, были затронуты и в прошлом, и лабораторное обследование жидкости при пункции покажет наличие кристаллов. Острый приступ подагры может произойти в бурсе с или без местных тофусов.

Целлюлит - это может сосуществовать с септическим бурситом локтевого отростка.

Травма (например, перелом) – выясняется анамнестически и рентгенологически.

Лечение асептического бурсита включает в себя:

- Консультирование по консервативным мерам (компрессирующий перевязки, избежание травмы сустава и обезболивание), пока симптомы не исчезнут.

(Jaffe, L. and Fetto, J, F., 1984) (2+)

- Предполагается, что большинство людей будут реагировать на консервативное лечение. (Smith, D.L., 1984) (2+)

- Принимается во внимание необходимость для аспирации, особенно если выпот является большим (Cea-Pereiro, J.C., 2001). (2-)

- Учитывается необходимость кортикостероидных инъекций в бурсу (при наличии знания и опыта для выполнении этой процедуры). (Cardone, D.A. and Tallia, A.F. 2002) (2+)

- Хирургическое лечение при отсутствии ответа на консервативное лечение через 2 месяца (McAfee, J.H. and Smith, D.L. 1988). (2 -)

Лечение септического бурсита включает в себя:

- Применение Флуклоксациллина (или макролид при аллергии на пенициллина), пока не будет выявлен возбудитель (с последующей корректировкой антибиотика). (Wasserman, A.R., 2009) (2 +)

- Срочная организация консультации специалиста (клинического фармаколога) или смена антибиотика, если нет ответа, или имеется неадекватный ответ, к антибиотику в случае септического бурсита (Finch, R.G, 2009). (2 -)

Госпитализации должны быть организована, если они имеются:

- Септический бурсит с тяжелой инфекцией или генерализация процесса, включая высокую температуру, или имеется абсцесс, требующий разреза и дренирования (если имеется опыт для выполнения этих манипуляций).

- Срочная госпитализация должна быть сделана, если у пациента имеется периодически рецидивирующий септический бурсит (Ho, G. Jr., Tice, A.D. and Kaplan, S.R., 1978). (С)

- Госпитализация показана, если у пациента с асептическим бурситом (в которых септический бурсит был исключен) отсутствует положительный эффект после 2 месяцев консервативных мер (направление должно быть организовано раньше, если симптомы выражены, например, существует значительный дискомфорт) (Zimmermann, B., 1995). (2 ++)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Baxter, K. (Ed.) (2010) Stockley's drug interactions: a source book of interactions, their mechanisms, clinical importance and management. 9th edn. London:

2. Cardone, D.A. and Tallia, A.F. (2002) Diagnostic and therapeutic injection of the elbow region. American Family Physician 66(11), 2097-2100.

3. Cea-Pereiro, J.C., Garcia-Meijide, J., Mera-Varela, A. and Gomez-Reino, J.J.

(2001) A comparison between septic bursitis caused by Staphylococcus aureus and those caused by other organisms. Clinical Rheumatology 20(1), 10-14.

Choudhery, V. (1999) The role of diagnostic needle aspiration in olecranon bursitis. Journal of

4. Finch, R.G, Greenwood, D, Norrby, S.R. and Whitley, R.J. (2003) Antibiotic and

chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 8th edn. London:

5. Ho, G. Jr. and Su, E.Y. (1981) Antibiotic therapy of septic bursitis. Its implication in the treatment of septic arthritis. Arthritis and Rheumatism 24(7), 905-911.

6. Ho, G. Jr., Tice, A.D. and Kaplan, S.R. (1978) Septic bursitis in the prepatellar and olecranon bursae: an analysis of 25 cases. Annals of Internal Medicine 89(1), 21-27.

7. Jaffe, L. and Fetto, J, F. (1984) Olecranon bursitis. Contemporary Orthopaedics 8, 51-54.

8. McAfee, J.H. and Smith, D.L. (1988) Olecranon and prepatellar bursitis. Diagnosis and treatment. Western Journal of Medicine 149(5), 607-610.

9. McFarland, E.G., Mamanee, P., Queale, W.S. and Cosgarea, A.J. (2000) Olecranon and prepatellar bursitis: treating acute, chronic, and inflamed. The Physican and Sportsmedicine 28(3), 40-52.

10.Norman, D.C. and Yoshikawa, T.T. (1994) Infections of the bone, joint, and bursa. Clinics in Geriatric Medicine 10(4), 703-718.

11.Schaefer, C., Peters, P. and Miller, R.K. (Eds.) (2007) Drugs during pregnancy and lactation: treatment options and risk assessment. 2nd edn. Oxford: Academic Press.

12.Schweitzer, M. and Morrison, W.B. (1997) Arthropathies and inflammatory conditions of the elbow. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America 5(3), 603-617.

13.Shell, D., Perkins, R. and Cosgarea, A. (1995) Septic olecranon bursitis: recognition and treatment. Journal of The American Board of Family Practice 8(3), 217Smith, D.L., McAfee, J.H., Lucas, L.M. et al. (1989) Treatment of nonseptic olecranon bursitis. A controlled, blinded prospective trial. Archives of Internal Medicine 149(11), 2527-2530.

15.Stell, I.M. (1996) Septic and non-septic olecranon bursitis in the accident and emergency department - an approach to management. Journal of Accident & Emergency Medicine 13(5), 351-353.

16.Stell, I.M. and Gransden, W.R. (1998) Simple tests for septic bursitis: comparative study. BMJ 316(7148), 1877.

17.Stewart, N.J., Manzanares, J.B. and Morrey, B.F. (1997) Surgical treatment of aseptic olecranon bursitis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 6(1), 49-54.

19.Wasserman, A.R., Melville, L.D. and Birkhahn, R.H. (2009) Septic bursitis: a case report and primer for the emergency clinician. Journal of Emergency Medicine 37(3), 269-272.

20.Weinstein, P.S., Canoso, J.J. and Wohlgethan, J.R. (1984) Long-term follow-up of corticosteroid injection for traumatic olecranon bursitis. Annals of The Rheumatic Diseases 43(1), 44-46.

21.Zimmermann, B., Mikolich, D.J. and Ho, G. (1995) Septic bursitis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 24(6), 391-410.