Разрыв мышцы груди от плеча

Разрыв большой грудной мышцы и отрыв её сухожилия от места прикрепления на сегодняшний день являются довольно распространенными травмами из-за высокой популярности занятий бодибилдингом, пауэрлифтингом и другими видами спорта. Чаще всего к разрыву большой грудной мышцы приводит такое упражнение, как жим лежа в случае неадекватно подобранного веса. Также повреждению мышцы способствуют резкие движения (броски или махи руками с инвентарем).

При этом в большинстве случаев диагностируется не разрыв мышцы, а отрыв её сухожилия от плечевой кости. Одной из причин отрыва сухожилия является употребление препаратов (анаболических стероидов) для увеличения объема мышц. Непосредственным фактором риска является превосходство мышечной силы над прочностью сухожилия. Повреждение мышцы происходит при максимальном отведении и ротации плеча в наружную сторону.

Частичный разрыв большой грудной мышцы
Отрыв сухожилия большой грудной мышцы
Симптомы разрыва большой грудной мышцы
Консервативное лечение разрыва большой грудной мышцы
Хирургическое лечение отрыва большой грудной мышцы
Реабилитация после разрыва большой грудной мышцы
Комплекс упражнений при разрыве большой грудной мышцы

Частичный разрыв большой грудной мышцы

Частичный разрыв большой грудной мышцы – это нарушение целостности части мышечных волокон. Вместе с мышечной тканью нарушается целостность кровеносных сосудов, что приводит к формированию гематом. Пострадавшего беспокоит сильная боль, которую провоцирует отек и гематома вследствие сдавливания нервных окончаний .

Отрыв сухожилия большой грудной мышцы

Существует несколько разновидностей отрыва: отрыв сухожилия от кости и отрыв сухожилия с фрагментом кости. Такая травма называется отрывным переломом. Диагностируется отрыв большой грудной мышцы посредством МРТ и рентгена. Лечение проводится только оперативным методом путем крепления сухожилия к кости.

Симптомы разрыва большой грудной мышцы

В момент разрыва или отрыва большой грудной мышцы пострадавший слышит щелчок, чувствует острую боль и жжение, появляются двигательные ограничения и резкое ощущение слабости, постепенно формируется припухлость и гематома. Если происходит отрыв мышцы, возникает видимая деформация и неестественность контуров. Для постановки диагноза проводится клинический осмотр, рентген (для исключения перелома), МРТ или УЗИ. Врач проверит диапазон движений и пропальпирует нижнюю часть большой грудной мышцы.

Консервативное лечение разрыва большой грудной мышцы

Если консервативная терапия не приносит желаемого результата, назначается оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение отрыва большой грудной мышцы

Абсолютным показанием к проведению оперативного лечения является отрыв большой грудной мышцы. Пострадавшему делается дельтопекторальный разрез, с помощью которого удается получить доступ к мышце, после чего хирург иссекает отмершие ткани, устраняет спайки и восстанавливает целостность мышцы.

Выбор метода проведения операции зависит от того, в каком месте был диагностирован разрыв. При разрыве мышцы в месте её перехода в сухожилие хирург может произвести прямое ушивание. В тех случаях, если сухожилие отрывается от кости, используются скобы, винты с шайбами или якорные нитевые фиксаторы. Иногда используется аллотрансплантат ахиллова сухожилия, если возникает необходимость в удлинении сухожилия большой грудной мышцы. Основной целью хирургического вмешательства является надежное соединение сухожилия с костной тканью.

Реабилитация после разрыва большой грудной мышцы

Реабилитация после разрыва большой грудной мышцы направлена на восстановление амплитуды движений в плечевом суставе, постепенное укрепление мышцы и развитие торакально-лопаточного контроля. В течение 3 месяцев выполняют упражнения на увеличение амплитуды движений и повышение эластичности мышцы, затем в течение полугода проводят функциональный тренинг.

С 1-го по 10-й день лечения назначаются очень легкие и пассивные упражнения, направленные на увеличение диапазона движений. С 11-го по 30-й день ЛФК представляет собой растяжку и силовые упражнения с легким сопротивлением. С 30-го дня до 3-6 месяца рекомендуются упражнения с дополнительным весом и допускается легкая спортивная нагрузка.

Комплекс упражнений при разрыве большой грудной мышцы

Неадекватная нагрузка во время занятий в тренажерном зале служит наиболее часто встречающейся причиной травмы большой грудной мышцы. Если слышится щелчок, после которого наступает резкая и жгучая боль и слабость в плечевом суставе, необходимо приложить холод к месту травмы и незамедлительно обратиться в травмпункт. В течение 6 месяцев после травмы следует воздерживаться от занятий тяжелой атлетикой, поднятия большого веса. Можно обслуживать себя в быту, но избегать движений, провоцирующих боль. Не рекомендуется заниматься плаванием.

Растяжения грудных мышц нередко происходят вследствие чрезмерных нагрузок. Таким травмам сопутствует очень сильный болевой синдром. Чтобы облегчить состояние пострадавшего во время такой травмы стоит ознакомиться с возможными причинами и характером проявлений.

Человеческая грудная клетка представляет собой надежный каркас, который защищает от травматизма важные внутренние органы, такие как легкие, сердце и частично печень. В строении грудной клетки принимают участие различные группы мышц, которые предназначены для выполнения определенных функций. Например, крупные мышцы формируют внешний рельеф торса, а межреберные участвуют в процессе дыхания, расширяя грудную клетку при вдохе и сужая ее во время выдоха.

Причины растяжений

Во время выполнения движений, которые стимулируют сильное сокращение мышечных тканей, может возникнуть растяжение мышц расположенных в области грудной клетки. Наиболее часто к таким повреждениям приводят чрезмерные физические нагрузки. Чаще всего с растяжением мышц грудной клетки сталкиваются спортсмены при активных тренировках, например, при выполнении жима с опусканием штанги риск возникновения растяжения значительно увеличивается.

Также подобные повреждения могут возникнуть и при других обстоятельствах, например, посредством прямого удара в область мышц груди. К наиболее распространенным факторам, которые могут стать причиной разрывов мышечных волокон, относят:

резкие движения;
падения во время активных занятий спортом;
чрезмерная нагрузка при слабой физической подготовке;
сильные удары в область тех или иных мышц.

Также мышечные волокна могут подвергаться повреждениям и в бытовых условиях, например, во время длительных нагрузок при выполнении какой-либо работы или при других обстоятельствах которые длительное время поддерживают мышцы в напряжении. Нередко причиной повреждения диафрагмы и межреберных мышц становятся соматические заболевания, в ходе которых возникает сильный кашель и вздутие живота. Чтобы своевременно начать лечение такого повреждения, необходимо знать, какие возникают признаки при подобных травмах.

Клинические проявления

Если у человека растянуты мышцы груди, то в первую очередь возникает резкий болевой синдром и ограничение подвижности плечевого пояса. Симптомы при растяжении грудных мышц могут выражаться в виде затрудненного дыхания и в болезненных ощущениях при попытках поворота или наклона туловища. В области локализации травмы очень быстро образуется отечность, а сократительная способность мышц возрастает и уменьшается только после нарастания внутренней гематомы.

Спровоцировать растяжение межреберных мышц может сильный кашель или резкий вдох. В таком случае в области реберных дуг возникнет незначительная боль, усиливающаяся при глубоких вдохах и прощупывании поврежденного участка. Видимых отеков или подкожных гематом не возникает вследствие такого повреждения, а на полное восстановление необходимо около пяти дней. Если у человека долгое время не прекращается сильный кашель, мышцы продолжают травмироваться, и лечение может занять более долгие отрезок времени, от двух до трех недель.

Поздняя симптоматика характерна растяжению мышц диафрагмы, что может быть очень опасно в случае формирования грыжи в этой области. В некоторых случаях возникновение подобных повреждений может быть спровоцировано сжатием легочной ткани. В таком случае пострадавшему необходимо немедленное оперативное лечение. Чтобы точно определить клиническую картину, пациент нуждается в квалифицированном обследовании в условиях стационара.

Практически всегда вследствие растяжения в травмированных мышечных тканях возникает воспалительный процесс. Это происходит, потому что к месту локализации поврежденных мышечных волокон начинается поступление кровяных воспалительных агентов — лейкоцитов, провоцирующих воспаление с целью улучшения кровообращения и ускорения регенерации пораженных тканей.

Также причиной образования воспалительного процесса может стать развитие инфекционного заболевания вследствие переохлаждения определенного участка, резкого изменения температурного режима или при пониженных защитных силах организма. Признаком воспаления служит возникновение постоянных притупленных болезненных ощущений, которые могут обретать более выраженный характер во время движений или прикосновения к месту локализации травмы. Со временем можно наблюдать возникновение отека и покраснение кожного покрова. У пациента часто повышается общая и местная температура тела, из-за чего воспаление мышц можно перепутать с простудой.

Довольно часто можно столкнуться с возникновением болевого синдрома в области межреберных мышц, причиной которого становится мышечный спазм. Он может возникнуть из-за продолжительного напряжения мышц или неудобного расположения туловища с дальнейшим резким расслаблением. Также спазм может вызвать повышение тонуса в определенной части мышечных волокон. Большой опасности подобное состояние не вызывает, но может стать причиной раздражения нервных волокон, вследствие чего возникает межреберная невралгия, которой характерны сильные боли.

Оказание доврачебной помощи

Когда возникает такая травма, очень важно сразу же приложить холод, после чего обеспечить мышцам полный покой. Охлаждение помогает сузить мелкие кровеносные капилляры, что снижает кровоснабжение в месте локализации травмы, тем самым уменьшая нарастание гематомы. Для холодного компресса можно использовать лед, завернутый в ткань, либо грелку с холодной водой. Стоит помнить, что на голое тело прикладывать холод нельзя, это может стать причиной обморожения кожного покрова.

Уменьшить болевой синдром поможет тугая повязка. Амплитуда движений перетянутой грудной клетки во время дыхания будет меньше, а значит, мышца не будет травмироваться дальше. Перевязывая грудь эластичным бинтом, стоит не переусердствовать, повязка не должна мешать потерпевшему человеку дышать. При сильной боли можно принять обезболивающий препарат согласно дозировке в инструкции по применению.

Лечебные мероприятия

При возникновении растяжения мышц груди стоит обязательно обследоваться у врача, так как подобным травмам могут сопутствовать и другие, более серьезные повреждения. Не стоит заниматься самолечением. Статистические исследования доказывают, что большинство людей, которые лечили растяжение грудной мышцы в домашних условиях при помощи народных средств без предварительной консультации с лечащим врачом, в дальнейшем сталкивались с различными осложнениями и последствиями. Пострадавший с растяжением мышц грудной клетки нуждается в проведении лечебного курса, который заключается в таких мероприятиях:

Обеспечение полного покоя;
Прикладывания холода к месту локализации травмы в течение двух первых суток;
Применение лечебных мазей разогревающего характера, стимулирующих работу кровообращения, начиная с третьего дня.

Обычно пациенты с такими травмами лечатся в течение двух недель, при этом, исключая любую физическую активность. Также в первые несколько дней после возникновения травмы необходимо соблюдать постельный режим. Если в процессе лечения у пациента наблюдается сильный кашель, ему назначаются разжижающие мокроту, а затем отхаркивающие препараты.

С третьего дня начала лечения назначаются физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, парафиновые аппликации, УВЧ и др. Данные процедуры стимулируют кровообращение в области растяжения, активизируют обменные процессы и ускоряют регенерацию тканей. Помимо основного лечения, доктор может порекомендовать народные рецепты, к примеру, прогревание грудной клетки разогретой солью, помещенной тканевый мешочек, различные согревающие компрессы и примочки.

Помимо лечения необходимо уделить внимание дальнейшей реабилитации, период которой напрямую зависит от тяжести повреждения. При легкой степени растяжения восстановление может длиться несколько недель, а в случае серьезного повреждения мышечных волокон реабилитация может затянуться на месяцы. Во время реабилитационного курса следует выполнять упражнения с незначительными физическими нагрузками под наблюдением инструктора по ЛФК.

Скорому восстановлению помогает проведение массажа вместе с рефлексотерапией, однако делать такие процедуры должен массажист и мануальный терапевт. Если проводить назначенный доктором комплекс всех реабилитационных процедур, можно быстро восстановить травмированные мышцы груди и повысить их эластичность. Главное тщательно соблюдать все назначения и рекомендации лечащего врача!

Разрыв большой грудной мышцы – это достаточно распространенная травма, которая особенно часто диагностируется у спортсменов и людей, регулярно поднимающих тяжести. Вместе с тем, это опасное патологическое состояние, требующее качественного лечения во избежание развития осложнений.

Симптомы и причины разрыва грудной мышцы

Основной провоцирующий фактор – большие физические нагрузки. Самые травмоопасные – упражнения со штангой. Нетехничное выполнение упражнения и слишком большой вес часто приводят к повреждению сухожилий. Спровоцировать надрыв, отрыв и разрыв грудной мышцы могут неосторожные падения и прямые удары в область грудины.

Основные факторы, провоцирующие надрыв грудной мышцы:

падение с большой высоты;
резкие движения;
физическое воздействие, приходящееся непосредственно в область грудной клетки;
занятия спортом без предварительной разминки (разогрева);
плохая физическая подготовка.

Первый выраженный симптом травмирования мышцы груди – острая боль, сопровождающаяся ограничением подвижности плечевого пояса. Клиническая картина проявляется сразу, степень выраженности будет зависеть от тяжести повреждения и причины. После получения травмы часто возникает затрудненное дыхание, при попытках наклонить туловище или повернуться боли усиливаются. Быстро отекают мягкие ткани.

Вскоре после травмирования отмечается увеличение сократительной способности мышц, далее по мере образования гематомы она уменьшается. Чтобы уменьшить выраженность пагубного процесса, при оказании первой помощи пострадавшему требуется обязательно прикладывать к грудной клетке холодный компресс.

Общая симптоматика травмирования мышц грудной клетки:

высокая чувствительность при касании к предполагаемому месту повреждения;
скованность движений, их ограниченность;
затрудненное дыхание;
боли, которые усиливаются при попытке кашля и глубоких вдохов.

Достаточно часто одновременно поражается несколько мышц спины и грудной клетки. Обусловлено это может быть сторонними факторами, а также развитием грыжи межпозвонкового диска, повреждением соединительной ткани и суставов около ребер и позвоночника, растяжение спины.

В результате получения травмы может возникнуть спазм мышц, что затруднит попытки дышать, чихать и кашлять. Как правило, это происходит в результате резкого движения с поворотом.

Растяжение со спазмом характеризуется появлением сильных болей в области ребер. Обусловлено это напряжением мышц и их пребыванием продолжительное время в напряженном состоянии. Не грозит развитием осложнений.

Растяжение всегда сопровождается появлением воспалительного процесса, который может стать причиной повышения температуры тела, покраснения кожных покровов и отечностью мягких тканей.

Диагностика и лечение

В большинстве случаев при получении подобных травм больного требуется госпитализировать. Но до приезда бригады скорой помощи важно правильно оказать первую доврачебную помощь. Прежде всего, нужно обездвижить пострадавшего и приложить к месту повреждения холодный компресс – можно использовать лед или любой холодный продукт из холодильника, обернутый в ветошь. Для уменьшения отечности и количества выделяемого экссудата держать холод требуется около 10 минут. Интервал между холодными компрессами не менее получаса.

В больнице доктор осматривает пациента и собирает анамнез. Часто для подтверждения диагноза дополнительно требуется пройти рентгенографию или ультразвуковое исследование. На основании полученных результатов обследования с учетом состояния больного и его индивидуальных особенностей разрабатывается терапевтический курс.

Легкие формы повреждений могут лечиться в домашних условиях. Если же речь идет об отрывах, разрывах и надрывах мышцы груди, важно обязательное лечение в условиях стационара, где есть возможность 24/7 наблюдать за состоянием пациента и вносить корректировки в схему лечения.

Надрыв грудной клетки включает в себя следующие процедуры:

Во время лечения и реабилитационного периода чрезвычайно важно соблюдать постельный режим.

Составы, приготовленные по рецептам народной медицины, могут быть применимы лишь при легких повреждениях или комплексном лечении. При отрывах и разрывах мышечных волокон монотерапия не обеспечит должного эффекта. Использовать средства народной медицины требуется с предварительным согласованием с лечащим врачом.

Для терапии мышечных волокон в рамках лечения народной медициной используют компрессы и аппликации. Как правило, действующими компонентами выступают лекарственная ромашка, пижма, девясил и глина.

При сильных повреждениях, а также при многочисленных повреждениях и стремительном развитии осложнений показана экстренная операция.

Плановое вмешательство показано при развитии дегенеративно-дистрофических процессов в травмируемой локализации, а также в виду отсутствия положительной динамики при консервативных способах лечения. Проводится, как правило, полноценная операция с применением общего наркоза, поскольку малоинвазивные способы в данном случае малоэффективны.

Профилактика травм

Полностью исключить вероятность получения травм нельзя, однако есть комплекс профилактических мероприятий, которые сведут вероятность получения подобных травм к минимуму:

Прежде чем приступать к спортивным тренировкам, требуется обязательно сделать разминку для разогрева тела.
Настоятельно не рекомендуется принимать анаболические стероиды и гормоны роста, поскольку это влечет за собой нарушение нормальной функции соединительных тканей.
Все физические упражнения должны выполняться технично.
Важно следить за количеством и качеством своего питания, оно должно быть обогащено витаминами, минералами, макро- и микроэлементами, а также содержать оптимальное количество калорий.
Физические нагрузки требуется увеличивать постепенно.
Во время тренировок требуется пить как можно больше чистой воды, также не стоит забывать о питьевом режиме в течение дня.
Количество повторений упражнения и подходов должно быть адекватным, с учетом физической подготовки человека.

Частичный разрыв грудной мышцы – достаточно серьезное патологическое состояние, которое требует комплексного подхода в лечении, в противном случае могут развиться осложнения.

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Разрывы сухожилия большой грудной мышцы считаются редким видом травмы, но существует тенденция к увеличению частоты встречаемости подобных случаев, что связано с возросшим интересом к спорту и фитнесу среди населения. Несмотря на кажущуюся простоту диагноза многие полные разрывы остаются нераспознанными и многие пациенты либо вообще не обращаются за медицинской помощью, либо проходят лечение по поводу ушибов, растяжений и частичных повреждений, хотя на самом деле имеется полные разрывы большой грудной мышцы или её сухожилия. В настоящее время не существует единого мнения по диагностической тактике, хирургическому подходу, оптимальному методу фиксации, показаниям к использованию пластического материала;дискутабельнатактика при застарелых разрывах и реабилитационная программа при лечении разрывов сухожилия большой грудной мышцы.

Первый случай разрыва сухожилия большой грудной мышцыописал в 1822 годуфранцузский хирург P. Patissier[12].У крепкого, здорового молодого человека, ученика мясника, разрыв произошелкогда он снимал свиную полутушу с крюка. История этого пациента окончилась трагически‑ он умер от нагноения образовавшейся вследствие разрыва гематомы.

Первая попытка хирургического лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы описана в 1928 годуD.McKelvey[13]. Его пациентом стал 19-летний боксер с частичным повреждением, и результаты лечения были расценены автором как отличные.W.M.Hayes[14] в 1950 году выполнил первый систематический обзор, посвящённый данной тематике: на тот момент в литературе было обнаруженовсего 19 опубликованных случаев, к которым он добавил 2 собственных наблюдения. Из этих 21 пациентов только 5 были прооперированы, результаты расценивались как идентичные в оперативной и консервативной группах.

В 1972 годуJ.E.McEntireи соавт. [16], проведя анализ существующей литературы, обнаружили уже 45 задокументированных случаев, к которым они добавили 11 своих наблюдений.Они были первыми, кто отметили, что результаты после оперативного лечения были лучше по сравнению сконсервативным лечением. Кроме того,в этой работе впервые был связан прогноз с типом разрыва.Из 45 случаев, описанных в литературе до 1972 года, в 37 имела место прямая травма [20].

Всего в различных литературных источниках, начиная с 1822 года, описано около 300 случаев разрывов большой грудной мышцы, при этом имеется тенденция к увеличению хирургической активности в решении данной проблемы. В настоящее время большинство авторов сходятся во мнении, что раннее хирургическое лечение позволяет получить значительно лучшие функциональные результаты [15, 19, 42, 52].

Большая грудная мышца (musculus pectoralis major) — крупная поверхностная мышца веерообразной формы, расположенная на передней поверхности груди.

Место начала мышцы: медиальная половина ключицы, рукоятка и тело грудины, хрящи 2-7 ребер, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Место прикрепления мышцы: гребень большого бугорка плечевой кости (cristatuberculimajorishumeri)[1].

S.W.Wolfeс соавт. [17] отмечают три отдельных пучка,которые образуют большую грудную мышцу (Рисунок 1). Ключичная часть (parsсlavicularis) начинается от внутренней половины ключицы; грудино-реберная часть (parssternocostalis) начинается от передней поверхности грудины и хрящей верхних шести ребер; брюшная часть (parsabdominalis) начинается от передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Рисунок 1. Схематичное отображение трёхпучкового строения большой грудной мышцы и её сухожилия

Кровоснабжение проксимальной части большой грудной мышцы осуществляется преимущественно ветвями торакоакромиальной артерии (a.thoracoacromialis), отходящей от подмышечной артерии непосредственно над краем малой грудной мышцы [1]. Она делится на ключичную и дельтовидную ветви (Рисунок 2).

Рисунок 2. Кровоснабжение проксимальной части большой грудной мышцы ключичной и дельтовидной ветвями торакоакромиальной артерии.

Дистальная часть большой грудной мышцы кровоснабжается в основном за счёт перфорантных ветвей передних межрёберных артерий (aa.intercostalis) и внутренней грудной артерии(a.thoracicainterna), ветвей латеральной грудной артерии (a.thoracicalateralis)[18].

Иннервация осуществляется медиальным и латеральным грудными нервами (nn.thoracicusmedialisetlateralis), которые являются ветвями плечевого сплетения (корешки С7-Тh1).[1]

Функция большой грудной мышцы: при фиксированном корпусе и свободной верхней конечности сгибает плечо, приводит его к туловищу и пронирует. При согнутом или отведенном плече и фиксированном корпусе мышца опускает поднятое плечо. При фиксированных в положении разгибания и отведения верхних конечностях и свободном корпусе (например, при подтягиваниях), участвует в сгибании плеч и подъёме туловища. Кроме того, мышца приподнимает ребра, участвуя в акте вдоха.

В литературе встречаются единичные упоминания о случаях врождённого агенеза отдельных пучков или всей большой грудной мышцы, а также комплекса большой и малой грудных мышц или комплекса большой грудной и трапециевидной мышц [26]. Зачастую подобные варианты анатомического развития обнаруживались только при вскрытии, так как врождённое отсутствие большой грудной мышцы никак не нарушало функции конечности. Отсутствие грудино-рёберной порции встречается при синдроме Поланда одновременно с гипоплазией всей верхней конечности[26]. Нарушение функции при изолированном врожденном агенезе большой грудной мышцы практически отсутствует за счёт значительной гипертрофии и компенсации других мышц плечевого пояса в процессе онтогенеза. Так C. V. Burke[27] описывает случай врождённого агенеза большой грудной мышцы у питчера-левши, сила приведения и внутренней ротации у которого слева была больше чем с правой, здоровой стороны. W. H. Lewis[28] считает, что эмбриологической причиной врожденного отсутствия большой грудной мышцы является дефект прикрепления к кости и последующая её атрофия, или нарушение дифференцировки большой и малой грудной мышц.

На вероятность разрыва любого сухожилия влияют многочисленные факторы. К ним относятся: генетическая предрасположенность (различные виды коллагенопатий), синдром Элерса-Данлоса, применение анаболических стероидных гормонов, глюкокортикостероидов, фторхинолонов, дефицит витамина С, но в первую очередь - неправильный режим тренировок и тенопатии сухожилия большой грудной мышцы, в том числе и дегенеративного характера.

Начиная с 1972 года в качестве основной причины разрывов большой грудной мышцы рассматривается спортивная травма. Так из 243 случаев, описанных в литературе с 1972 года, 182(80%) были связаны со спортивной активностью, из них 134 с выполнением подъёма штанги от груди из положения лёжа[13,44,52].

S.W. Wolfeс соавт.[17], проведя анатомическое исследование, пришли к заключению, что наибольшая нагрузка на большую грудную мышцу происходит во время концентрической фазы сокращения максимально растянутой мышцы, например при жиме лёжа это происходит в начале движения, когда плечо отведено на 30°. В этот момент волокна грудино-реберной и брюшной частей мышцы оказываются максимально напряжены и одновременно натянуты.B.C.Elliotc соавт. [29] в ходе миографических исследований доказали, что большая грудная мышца максимально задействуется именно во время начала приведения и внутренней ротации из отведённого положения. Продолжающееся напряжение после начавшегося разрыва грудино-реберной и абдоминальной порций, например, при попытке удержать или дожать штангу рывком, приводит к разрыву ключичной части. Так, разрывы, произошедшие при жиме лёжа, произошли в 4 из 9 случаев по данным S.C. Zemanи соавт.[22], в 9 из 19 случаев по данным H.H.Kretzlerи соавт.[23], у 9 из 15 пациентов по даннымD.A.Connell[24] и у 10 из 17 пациентов, описанных А.А.Schepsisс соавт.[25].

Другим распространённым механизмом становится попытка остановить скоростное падение отведённой рукой. Хотя такое повреждение описано в широком возрастном диапазоне (от 3 до 97 лет), абсолютное большинство травм произошло с мужчинами в возрасте от 20 до 40 лет [42]. В литературе описаны отдельные случаи разрывов большой грудной мышцы у пожилых пациентов, они были связаны с уходом за дементными или парализованными больными и происходили при перекладывании. Наиболее вероятно, что эти случаи были связаны с дегенеративными изменениями сухожилия. Особое значение в этой возрастной группе имела значительная кровопотеря и формирование обширных гематом, с гемодинамически значимым снижением гемоглобина до 0,26 г\дл, потребовавшего в ряде случаев переливания компонентов крови [21].

Осмотр.Сразу после травмы наблюдается ограничение амплитуды движений и снижение силы конечности за счёт болевого синдрома. В течение нескольких часов нарастает отёк и появляется кровоподтёк, распространяющийся главным образом на плечо и в меньшей степени на передне-боковую поверхность грудной клетки. Иногда имбибиция кровью распространяется медиально, достигая контрлатеральной большой грудной мышцы (рисунок 3). С течением времени мы отмечаем спускание кровоподтека по медиальной поверхности плеча.

Рисунок 3. Кровоподтёк после разрыва сухожилия большой грудной мышцы распространяющийся на плечо, передне-боковую поверхность грудной клетки.

При повреждении в области дистального места прикрепления, которое более распространено, тело большой грудной мышцы смещается медиально, к грудине, при этом подмышечная складка становится тоньше. Однако в свежих случаях все это маскируется отеком. Пальпация непосредственно после разрыва болезненна, редко удаётся определить диастаз сухожилия, и тем более полноценно оценить его размер. При оценке силы приведения и внутренней ротации определяется усиление боли в месте повреждения, а сама сила снижена. С течением времени болевой синдром регрессирует, отёк спадает, становится более выраженной асимметрия больших грудных мышц, более ярко появляется дефект передней стенки подмышечной впадины (Рисунок 4). К 1-3 восстанавливается амплитуда движений. Через 3-8 недель сила приведения и внутренней ротации может восстановиться до 60% по сравнению со здоровой стороной за счёт компенсации мышцами синергистами.

Рисунок 4. Дефект передней стенки подмышечной впадины, определяется смещение брюшка большой грудной мышцы проксимально.

Если имеет место полный разрыв, и пациент продолжает консервативное лечение, асимметрия с течением времени ещё больше усугубляется,становится заметна в покое, появляется выраженная асимметрия сосков (Рисунок 5). При продолжающейся нагрузке, фасциальный футляр большой грудной мышцы, в поисках нового места прикрепления, спаивается с поверхностной фасцией плеча, клювовидно-плечевой, дельтовидной фасциями, что приводит к формированию тяжа (Рисунок 6), который часто ошибочно интерпретируется как остатки сухожилия, хотя как таковой сухожильной ткани в нём нет.

Рисунок 5. Выраженная асимметрия сосков при застарелом разрыве большой грудной мышцы справа.

Рисунок 6 Формирование тяжа из рубцово-перерожденного фасциального футляра большой грудной мышцы.

Инструментальные методы обследования. Стандартное рентгенологическое исследование не выявляет патологии за исключением крайне редких случаев отрыва костного блока. Многие авторы [24, 56, 58] сходятся во мнении, что МРТ более информативно. Острые разрывы сопровождаются отёком и кровоизлиянием, хорошо видными в Т1 режиме, застарелые разрывы сопровождаются фиброзом и рубцеванием[24]. МРТ может использоваться для определения степени восстановления и зрелости регенерата, а также степени восстановления самой мышцы при консервативном лечении. Так John E. Zvijac и соавт. [31] сообщают, что правильно выполненное и интерпретированное МРТ позволяет отличить полный разрыв (Рисунок 6А), от частичного малого разрыва (менее 50% толщины сухожилия), и от большого частичного (более 50% толщины сухожилия, Рисунок 6Б)что, в конечном счёте, влияет на тактику лечения, так как при частичном разрыве менее 50% диаметра сухожилия (Рисунок 6В) консервативные методы лечения не уступают оперативным.

Рисунок 7. А‑ МРТ картина полного разрыва сухожилия большой грудной мышцы. Б‑ МРТ картина частичного разрыва сухожилия большой грудной мышцы >50%, стрелками обозначена ретрактированная мышца и сформировавшийся на месте сухожилия рубцовый регенерат имитирующий тело сухожилия. В‑МРТ картина частичного разрыва сухожилия большой грудной мышцы 80%, полная амплитуда движений и невыраженный болевой синдром; как плохие расценивались результаты, сопровождаемые снижением силы более чем на 20 %, выраженной болью и ограничением объёма движений.

Рисунок 11. Модифицированный передне-подмышечный доступ.

В случае лечения свежих разрывов выполнение реинсерции сухожилия к нативному месту прикрепления не представляло технических сложностей. Во всех случаях были получены отличные результаты лечения.

В случае лечения застарелых разрывов возникает проблема адаптации подвергнувшейся выраженной ретракции мышцы. Из-за высокого натяжения значительно возрастает риск реруптуры, также происходит травматизация проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. По этой причине мы посчитали целесообразным использовать для рефиксации при застарелых случаях гребень малого бугорка плечевой кости (Рисунок 11).

Рисунок 12. Фиксация большой грудной мышцы к гребню малого бугорка плечевой кости.

При незначительном нарушении нормальной анатомии и биомеханики плечевого сустава, данная методика позволяет значительно уменьшить степень натяжения сухожилия и предотвратить риск вышеперечисленных осложнений. В качестве пластического материала для замещения дегенерировавшего сухожилия мы использовали ткани рубцово-перестроенного паратенона (Рисунок 12).

Рисунок 13. Фасциально-сухожильный комплекс после диссекции отсекается максимально латерально с целью максимального использования местных тканей в качестве пластического материала.

Благодаря тому что он представляет собой 2 листка грудной фасции, которые в ходе регенераторного процесса образуют множественные выраженные спайки с окружающими фасциями, прежде всего с футлярами клювовидно-плечевой и дельтовидными мышц, данный регенерат обладает достаточной прочностью и протяженностью для замещения сухожилия большой грудной мышцы. При диссекции регенерата необходимо тщательно выделять его отдельные пучки и затем отсекать их максимально дистально, что позволяет в дальнейшем объединить их при помощи шовного материала. Во время реинсерции необходимо контролировать степень натяжения фасциально-сухожильного комплекса. Степень натяжения хирург может оценить субъективно путем пальпации в различных положениях плеча, при отведении и наружной ротации. При избыточной длине фасциально-сухожильного комплекса его длину можно скорректировать за счет гофрирования или образования дупликатуры (Рисунок 13).

Рисунок 14. Гофрированный Фасциально-сухожильный комплекс.

При прошивании фасциально-сухожильного комплекса мы использовали шов Краков с тремя и более ярусами петель, так как в данной ситуации необходимо было получить максимальную механическую прочность соединения. Для того чтобы интеграция с костью была более выраженной мы обрабатывали надкостницу в месте реинсерции при помощи бура, а фасциально-рубцовый комплекс прошивали отстоя 1,5-2 см от его дистального края, что позволило при затягивании швов распластать регенерат по достаточно большой площади. Для реинсерции сухожилия использовались анкерные фиксаторы TwinFix (Smith&Nephew), Fastin (DePuy) 6,5мм и 5,5 мм. В 4-х случаях (18,18%) мы использовали 3 анкера (1 - 6,5мм; 2 – 5,5мм); в 1 случае (4,54%) 1 анкер 6,5 мм; в остальных 18 случаях (81,8%) 2 анкера 6,5мм и 5,5мм. Несмотря на высокую прочность титановых анкерных фиксаторов в нескольких случаях произошла их деформация при введении в дистальной трети гребня бугристости малого бугорка плечевой кости из-за высокой плотности кортикальной кости.

Клинический случай №1. Больной Б. 35 лет, получил травму левой большой грудной мышцы за 12 лет до обращения, во время выполнения "жима лёжа". Лечился консервативно, однако отмечал значительное снижение силы приведения и внутренней ротации. Ещё через 4 года получил симметричную травму с правой стороны, однако продолжил заниматься, с небольшими весами(снизил рабочий вес в шесть раз). Около года назад отмечает повторную травму с левой стороны, во время выполнения разведения гантелей из положения лёжа, после чего появились боли при выполнении упражнений, а снижение силы стало настолько значительным, что пациент вообще не смог выполнять упражнения с приведением плеча. На серии фотографий представлены этапы хирургического лечения застарелого разрыва сухожилия левой большой грудной мышцы.

Этапы операции: 1. Выполнен модифицированный переднеподмышечный доступ. 2. Выделение сухожильно-фасциального комплекса, видны волокна идущие от рубцово-перестроившегося паратенона к фасциальному футляру клювовидно-плечевой мышцы. 3. Сухожильно-фасциальный комплекс после диссекции. Видны отдельные соединительнотканные пучки. 4. Обработка места прикрепления на гребне малого бугорка плечевой кости при помощи долота. В ране определяется проксимальное сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча. 5. Производится гофрирование сухожильно-фасциального комплекса путём прошивания, дистальная часть культи остаётся свободной от шовного материала, что позволит манипулировать сеё длинной. 6. Внешний вид после установки анкерных фиксаторов и прошивания сухожильно-фасциального комплекса по методуКракова, прошивание выполняется отступя 2 см от края культи, чтобы при затягивании швов произошла хорошая адаптация к кости. 7. Погружение культи мышцы, при затягивании швов.8. Внешний вид раны после отсечения нитей.

Рисунок 15. Этапы оперативного лечения пациента Б.

Читайте также: