Фиброз лечение мышц плечевого пояса

Болит шея: для каких заболеваний характерен такой симптом и как их лечить

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

С болью в области шеи каждый человек сталкивался в своей жизни не один раз. Если болит шея сзади, то причина, в большинстве случаев, кроется в шейном отделе позвоночника. Рассмотрим подробнее каждое заболевание.

Содержание статьи:
Лечение миозита и остеохондроза
Симптомы спондилоартроза
Туберкулез в кости
Способы борьбы с раком

При переохлаждении и простуде развивается миозит шеи – острое воспаление мышц. У человека начинает сильно болеть шея и плечо, поднимается небольшая температура. При пальпации болезненной области кожа над мышцей отечная, припухшая, горячая на ощупь. При попытке повернуть голову в больную сторону появляется резкая боль и напряжение мышц шеи.

Миозит может проявляться на фоне респираторного или вирусного заболевания. Тогда появляется боль в горле, шее, опухают лимфоузлы.

Быстро и эффективно купировать воспаление помогут нестероидные противовоспалительные препараты: найз 5-6 дней; ибупрофен 3-4 раза в день. Местно можно использовать различные мази: 5% диклофенак, кеторол, долобене (гель) и нурофен (гель), финалгон. Здесь необходимо добавить важный факт о финалгоне – мазать его нужно тонким слоем и нельзя смывать водой ни при каких обстоятельствах.

Можно использовать полуспиртовые и разогревающие компрессы — с водкой, разведенным спиртом или димексидом. Также хорошо помогают народные средства: вареный картофель, растирание медом, прикладывание растолченных капустных листьев.

Помимо лечения миозита проводят лечение простуды – противовирусные или антибактериальные препараты, витамины, спреи в нос и горло. Для быстрого купирования боли в горле отлично помогает спрей стрепсилс плюс с лидокаином – мощный антибактериальный и противогрибковый препарата, действие которого можно ощутить через 20-30 минут после начала лечения. Также применяют проверенный временем винилин – хороший и надежный препарат, который лечит даже ангину. Но есть у винилина существенный минус – вкус и запах настолько неприятен, что у особо чувствительных людей вызывает тошноту и рвоту.

О заболевании слышали все, но причины его развития до сих пор остаются загадкой.

Предрасполагающими факторами служат травмы, длительное вынужденное положение, микротравмы мышц и сухожилий во время тяжелой физической работы, дистрофические процессы в позвоночнике, пожилой возраст, климакс.

При протрузии, нестабильности, грыже в шейном отделе позвоночника происходит сдавление нервных корешков, нарушение кровотока в позвоночной артерии, что приводит к ишемии головного мозга.

Все симптомы шейного остеохондроза делятся на:

• рефлекторные;
• компрессионные корешковые и сосудистые;
• спинальные.

1. I. Рефлекторные симптомы возникают при длительном раздражении рецепторов тканей патологического отдела позвоночника. Нервные импульсы от пораженного позвонка поступают в спинной мозг, вызывая изменения со стороны окружающих мышц и тканей. Мышцы здоровой стороны берут на себя все функции, формируя патологический стереотип движения. А мышцы с больной стороны фиксируют смещенный позвонок в определенном положении, мешая его дальнейшему искривлению. Но также они не дают возможности принять физиологическое положение. Если в этот момент человек не идет к врачу и мануальному терапевту, происходит атрофия мышц, дегенеративные изменения в тканях позвонка, формируется шейный остеохондроз. В дальнейшем прогрессирование заболевания вызывает воспаление и фиброз мышц плечевого пояса, формируется воспаление околосуставной сумки.

Симптомы рефлекторного поражения:

Существует несколько типов проявлений синдрома позвоночной артерии:

Базилярная мигрень — перед мигренозным приступом появляется темнота в глазах, мелькание черных точек, светобоязнь. Приступ начинается с сильного головокружения, шума в ушах, нарушения артикуляции языка (человек с трудом выговаривает слова). Сильнейшая боль в шее сзади, затылке заставляет человека принимать неподвижность, чтобы уменьшить приступ. На высоте головной боли появляется рвота, в тяжелых случаях – обморок.

Кохлеовестибулярный симптом – ноющие боли в шее сзади, хруст при наклонах и поворотах головы, головокружение, снижение слуха и нарушение разборчивости речи. Часто больные не способны различать шепотную речь.

Офтальмический синдром – на фоне шейного остеохондроза нарушается зрение. У человека появляется быстрая утомляемость глаз при чтении, приходящее выпадение полей зрения, покраснение конъюнктивы и слезотечение.

Больного беспокоит ноющая боль в шейном отделе позвоночника, которая усиливается при поворотах и наклонах головы. Часто человек не может полностью повернуть голову в сторону, попытка увеличить амплитуду движения вызывает прострелы. В положении лежа боль отступает. Помимо шеи в процесс вовлекаются позвоночный отдел, коленный и тазобедренный суставы.

По мере прогрессирования болезни в шейном и поясничном отделах происходит сужение межпозвоночного канала. Развивается спондилогенная миелопатия – хроническое заболевание позвоночника с ослаблением тонуса мышц и дисфункцией внутренних органов. Миелопатия провоцирует усиление боли у человека, уменьшает скорость кровотока в сосудах шеи и головы.

Длительная боль в шее сзади, невозможность полностью привести голову к груди – симптомы могут говорить и ревматическом артрите позвоночника. Развивается болезнь на фоне полиартрита – множественного поражения суставов.

Боль возникает в области шеи сзади, распространяется на затылок, усиливается при наклоне головы назад и вперед, поворотах вправо-влево. Человек не может полноценно двигать головой, мышцы шеи напряжены и болезненны. В тяжелых случаях развивается опасное для жизни осложнение – бульбарный синдром. Его проявления многообразны и зависят от степени защемления продолговатого мозга при подвывихе атланта. У больного нарушается речь – она невнятная, медленная и человек быстро устает от разговора. Также нарушается глотание, особенно жидкой пищи. Человек поперхивается, жидкость вытекает через нос или уголки рта. Нарушается сердечная деятельность – возникают аритмия, тахикардия.

У детей спондилоартрит шейного отдела развивается как осложнение острого синусита – воспаления пазух носа. Заболевание названо кривошея Гризеля в честь французского врача Р.Гризеля. Формируется болезнь при дефекте сочленения атланта и зуба осевого позвонка.

Симптом болезни специфический и позволяет быстро поставить диагноз: голова ребенка наклоняется в сторону источника воспаления и немного повернута в здоровую сторону.

Лечение шейного остеохондроза и спондилоартрита однотипное. Больному необходима консультация и лечение у мануального терапевта. Специалист быстро и безболезненно поставит позвонок на место, избавляя от необходимости дорогостоящего лечения в поликлинике. При необходимости раз в полгода или год невролог в поликлинике прописывает курс медицинских препаратов: это уколы, которые ставят внутримышечно или внутривенно и таблетки.

Наиболее известными и распространенными являются следующие лекарственные препараты:

• Кокарнит и комбилипен – комплекс витаминов группы В, которые способствуют уменьшению воспаления в мышцах, восстанавливают поврежденные нервные волокна;
• Артрозан – препарат, быстро купирующий болевой синдром. Ставится глубоко в мышцу в первые 3-4 дня, затем больного переводят на таблетки;
• Диклофенак – ставится внутримышечно, курс лечения три дня. Препарат за несколько часов убирает боль и воспаление, возвращая человеку радость жизни;
• Мелоксикам – препарат используется для симптоматического лечения. Ставится внутримышечно курсом 4-5 дней, затем человек начинает прием таблетированных форм.

Хорошо помогает в лечении шейного остеохондроза массаж воротниковой зоны, иглоукалывание. Можно пользоваться самомассажем – растирать мышцы шеи от затылка вниз, к плечам мягкими круговыми движениями. Нельзя массажировать мышцы шеи с силой – можно спровоцировать повышение артериального и внутричерепного давления.

Больные часто используют аппликатор Кузнецова, Ляпко – точечное воздействие иголок уменьшает мышечное напряжение, стимулирует кровообращение. Пользоваться аппликаторами необходимо только после консультации врача и постановки точного диагноза – иголки при онкологическом процессе противопоказаны, поскольку стимулируют рост опухоли.

При синдроме позвоночной артерии и ишемии головного мозга обязательно проводиться ноотропная терапия: внутривенные уколы пирацетама, нейромидина, мексидола. Они стимулируют сосудистое кровообращение, способствуют повышению оксигенации головного мозга, уменьшают приступы головокружения, шум в ушах.

При распространении туберкулеза в кости и суставы наиболее часто поражается именно позвоночник. Опасность заболевания – в длительном периоде тишины. Туберкулез в течение 2-4 лет никак себя не проявляет. По мере прогрессирования болезни и разрушении тел позвонков появляется тяжесть в шее и плечах, неясные боли в позвоночнике без четкой локализации.

Человек не способен долгое время самостоятельно удерживать голову, старается постоянно поддерживать ее рукой. Из-за сильных болей в шее больной избегает поворотов и наклонов головы. По мере разрушения позвонка процесс перекидывается на окружающие ткани, формируется абсцесс – гнойник в капсуле. В области шеи сзади появляется припухлость, плотноэластической консистенции, медленно увеличивающаяся в размере. Абсцесс может распространяться в область глотки, появляется кашель, затруднение при глотании, боль в горле.

Лечение туберкулезного процесса проводится в специализированном туберкулезном диспансере. Лечение тяжелое и длительное, со множеством побочных эффектов. Используются мощные бактерицидные препараты синтетического производства: этамбутол, пиразинамид, тиоацетазон, изониазид. Назначаются курсовые дозы с 2-3 препаратами. В процессе лечения ежемесячно проводятся анализы крови и мочи, обследование на микобактерии туберкулеза. Раз в два месяца больной проходит рентгенологическое обследование.

Опухоль может возникнуть в любом возрасте. Произрастать новообразование может из хрящевой, костной и нервной ткани. Опухоль может быть самостоятельным заболеванием или являться метастатическим очагом из другого органа. Чаще всего метастазы в шейный отдел дают рак молочной железы, простаты, легких и желудка.

Симптомы будут нарастать по мере распространения опухоли: у человека постоянно болит шея, появляется затруднения при наклонах и поворотах головы. Возникает слабость, потливость, повышенная утомляемость. Рост опухоли и сдавление корешков и сосудов приведет к дрожанию и слабости рук и плечевого пояса, постоянным головным болям, головокружению.

• хирургическое вмешательство – полное радикальное иссечение опухоли в пределах здоровых тканей;
• химиотерапия – цитостатические препараты, которые замедляют деление клеток опухоли и препятствуют ее дальнейшему развитию;
• лучевая терапия – воздействие на клетки опухоли ионизирующим облучением;
• симптоматическое лечение – обезболивающие препараты на последних стадиях рака, чаще всего используются наркотические анальгетики.

Рак позвоночника крайне опасное заболевание, проявления которого часто списывают на остеохондроз и лечение опаздывает. Поэтому при появлении боли в шейном отделе позвоночника необходимо сделать рентген или магнитно-резонансную томографию. Это позволит быстро поставить диагноз и начать соответствующее лечение.

В поликлинике МРТ назначают крайне редко по финансовым соображениям – но данное обследование проводится платно во многих частных центрах. Лучше заплатить несколько тысяч рублей и обезопасить себя, чем долгое время лечить болезнь, не зная в чем источник беды.

Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!

Рассмотрены нозологические формы периартикулярных заболеваний плечевого и тазобедренного суставов, диагностика и подходы к лечению околосуставной патологии мягких тканей с применением нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов.

Nosologic forms of para-articular diseases of hip and shoulder joints are analyzed, together with diagnostics and approaches to treatments peribursal soft tissues pathology with application of nonsteroidal antiinflammatory agents, glycocorticosteroids.

Периартикулярная патология широко распространена и включает в себя огромный спектр изменений от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы, до симптомов, сопутствующих ревматологическим заболеваниям.

При описании мягкотканой патологии обычно используют следующие понятия:

• тендинит — воспаление ткани сухожилия;
• теносиновит/тендовагинит — воспаление ткани сухожилия и сухожильного влагалища;
• энтезит/энтезопатия — воспаление ткани сухожилия в месте прикрепления его к кости;
• бурсит — воспаление синовиальных сумок, тонкостенных полостей, выстланных синовиальной оболочкой, которые облегчают движение сухожилий и мышц над костными выступами.

Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами:

1) изолированным поражением сухожилий мышц, окружающих сустав:

• тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы);
• тендинит двуглавой мышцы плеча;
• кальцифицирующий тендинит;
• разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава;

2) диффузным невоспалительным поражением капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит);

3) субакромиальным синдромом (комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку).

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием их — полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90°. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160–180°) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности (табл. 1).

При тендинитах мышц плеча рекомендуется следующее:

• избегать движений, вызывающих боль, в течение 2–3 нед;
• назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на время выраженного болевого синдрома, воспаления;
• локальное применение мазей и гелей с НПВС 3 раза в день в течение 14 дней (в остром периоде), а также раздражающие мази, усиливающие кровоток (с капсаицином), — при хроническом течении;
• периартикулярное введение глюкокортикоидов (ГК) (избегать при тендините двуглавой мышцы);
• физиотерапевтические методы: фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.

Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и при обычном тендините. Однако кальцифицирующий тендинит редко излечивается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударноволновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов.

Лечение ретрактильного капсулита направлено на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе, подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.

Субакромиальный синдром (суб­акромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами — стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцы плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, к хронической травматизации сухожилий мышц вращательной манжеты плеча при движениях.

Выделяют стадии субакромиального синдрома.

I. Отек и кровоизлияния в сухожилиях.
II. Фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов.
III. Полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.

Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии — избегать подъема руки над головой, пробная терапия полными дозами НПВС в течение двух недель, подакромиальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) (повторная инъекция не ранее чем через 6 недель), физиотерапевтическое лечение при наличии слабости мышц плечевого пояса (через 1–2 недели). При II стадии — медикаментозное лечение (см. выше), при неэффективности в течение года — субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой), при III стадии — артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Тазобедренный сустав — крупный шаровидный сустав, который обладает значительным объемом движений: сгибание/разгибание, отведение/приведение, пронация/супинация. Подвижность тазобедренного сустава обусловливается удлиненной шейкой бедренной кости, которая образует с осью конечности угол 130°. Наиболее частыми причинами болей в тазобедренных суставах служат травмы, артриты (остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит), асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Пертеса), инфекции (например, остеомиелит, туберкулезный коксит). Однако нередко встречается и патология мягких тканей, окружающих сустав (табл. 2).

Наиболее трудная диагностическая ситуация возникает тогда, когда пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава, но при рентгенологическом исследовании изменений не обнаруживается. В этих случаях имеет значение:

• хорошо собранный анамнез;
• физическое обследование: сочетание болей при крайнем отведении и внутренней ротации позволяет подозревать артрит или остеонекроз; ограничение движений в прямой проекции у больных сахарным диабетом позволит заподозрить адгезивный капсулит;
• наличие таких общих признаков, как слабость, лихорадка, уменьшение массы тела или усиление боли ночью, требует специального лабораторного исследования для исключения опухоли или скрыто протекающих инфекционных процессов.

Наиболее частой причиной боли становятся бурситы в области больших вертелов, для которых характерны:

• боли глубокие, иногда жгучие, преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра. Боль возрастает при ходьбе по ровной поверхности и лестнице, сидении на корточках, сочетается с хромотой у 15% пациентов;
• боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне;
• при пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела;
• ощущается сопротивление при отведении бедра в положении пациента лежа в противоположном направлении, при этом может возникнуть ощущение дискомфорта.

Одно из основных направлений в лечении околосуставной патологии мягких тканей — это назначение различных форм НПВС. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВС связана с уменьшением продукции простагландинов. Противовоспалительное действие НПВС обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты на пути превращения ее в простагландины. Механизмы действия НПВС достаточно хорошо изучены, описаны также основные побочные эффекты данной группы лекарственных средств, ограничивающие их применение у пациентов в группах риска. Альтернативой пероральному и парентеральному использованию НПВС, а также важным вспомогательным компонентом комплексного лечения болевого синдрома при периартикулярной патологии является локальная терапия с применением НПВС. В настоящее время сформулированы основные требования к локальной терапии: препарат должен быть высокоэффективен, не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций, а также обладать способностью к проникновению через кожу, достигая ткани-мишени, концентрация препаратов в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к побочным эффектам. Наиболее удачной формой для локальной терапии является использование геля, в составе которого спирт в качестве растворителя обеспечивает быстрое всасывание действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава. Поэтому применение геля является оправданным по сравнению с мазями или кремами и более экономичным. Всем этим требованиям отвечает Дип Рилиф — двухкомпонентный гель для наружного применения на основе ибупрофена 5,0% и ментола 3,0% природного происхождения, в котором анальгетический и противовоспалительный эффекты ибупрофена дополняются и усиливаются терапевтическими свойствами левоментола (оптического изомера ментола) за счет рефлекторной реакции, связанной с раздражением нервных окончаний кожи, стимуляцией ноцицепторов. Благодаря компонентам основы геля молекулы ибупрофена в связанном состоянии проникают сквозь поверхностный слой кожи. Ментол обуславливает освобождение сосудорасширяющих пептидов, что приводит к дополнительному отвлекающему, обезболивающему эффектам, вызывая ощущение легкой прохлады. Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями нанесение препарата следует увеличить до 6 раз в день.

Литература

1. William J. Koopman (editor) et al. Arthritis and Allied Conditioins: A Textbook of Rheumatology, 13 th edition. Williams & Wilkins, 1997.
2. Hakim A., Clunie G., Hag I. Oxford Handbook of Rheumatology, 2 nd edition. Oxford University Press, 2008. 606 p.
3. John H. Klippel. Primer on the Rheumatic Diseases, 12 th edition. In: Leslie J. Grofford, John H. Stone, Cornelia M. Weyand. Atlanta, Georgia, 2001.
4. R. Watts et al. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Oxford University Press, 2009.

Н. А. Шостак, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Правдюк, кандидат медицинских наук
А. А. Клименко, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва

Профессор А.С. Никифоров, к.м.н. О.И. Мендель
РГМУ, Москва

Распространенность болевого синдрома в плечелопаточной области среди взрослого населения составляет 4-7%, увеличиваясь до 15-20% в возрасте 60-70 лет. Количество впервые выявляемых случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4-6 в возрасте 40-45 лет и 8-10 в возрасте 50-65 лет, с некоторым преобладанием у женщин.

На сегодняшний день плечелопаточный болевой синдром принято считать симптомокомплексом полиэтиологического типа. Его клинические проявления могут быть обусловлены поражением связочно-мышечного аппарата, окружающего плечевой сустав, самого плечевого сустава (артрит), а также патологическими изменениями на уровне шейного отдела позвоночника (шейный остеохондроз и спондилоартроз).

Наиболее частой причиной острой, подострой и хронической боли в области плеча являются дегенеративно-воспалительные поражения сухожилий глубоких мышц плеча. В этой связи выделяют поражение мышц, окружающих сустав (дегенерация, кальцификация, частичные или полные разрывы, воспаление), патологию ключично-акромиального сустава, поражения капсулы сустава, субакромиальной сумки и комплексное поражение структур, расположенных под акромионом (субакромиальный синдром).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995 г.) все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации, предложенной T. Thornhill (табл. 1)

Таблица 1.

Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава (Т. Thornhill, 1989)

1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы) 2. Тендинит двуглавой мышцы плеча 3. Кальцифицирующий тендинит 4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава 5. Ретрактильный капсулит

Следует отметить, что в данную классификацию вошли далеко не все состояния, проявляющиеся болью в области плеча. Что касается связи плечелопаточного синдрома с патологией позвоночных структур, то на сегодняшний день здесь нет единого мнения. Большинство зарубежных исследователей признают самостоятельность и локальность процессов в плечевом поясе, считая их лишь совпадающими по времени с прогрессированием остеохондроза. Отечественными неврологами рассматривается возможность неврогенной этиологии плечелопаточного синдрома и предлагается следующий механизм его развития: поражение спинномозговых корешков в позвоночнике и нервных стволиков в капсуле плечевого сустава вызывают формирование очагов нейроостеофиброза по рефлекторным механизмам. В качестве доказательства правомочности этой теории свидетельствуют следующие аргументы: данный синдром развивается на фоне уже имеющихся симптомов шейного остеохондроза или спондилоартроза; в некоторых случаях наблюдается развитие двухстороннего процесса (с вовлечением плечевых суставов); дерецепция пораженного диска купирует проявления плечелопаточного синдрома. Ряд авторов высказывают мнение, что, возможно, имеет место сочетание двигательной дисфункции в шейном отделе позвоночника и болей в нем с плечелопаточной патологией, обусловленной мышечно-тоническим и мио-фасциальным синдромами плечевого пояса.

Помимо вышеуказанных нужно иметь в виду и другие, различные по этиологии и патогенезу причины болевых проявлений и двигательных расстройств в плечевом суставе и в шейном отделе позвоночника. Среди них - различные варианты поражения плечевого сплетения, отдельных сосудисто-нервных пучков, как это бывает при тоннельных синдромах, развитие дегенеративных и деструктивных процессов, в основе которых могут быть общие сосудистые заболевания, ведущие к локальным гемо-динамическим нарушениям, а также неопластические процессы.

Клиническая картина и топическая диагностика периартикулярных поражений области плеча
Наиболее частой причиной боли и ограничения движений в плечевом суставе признается дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча - тендиниты. Это обусловлено анатомическими особенностями строения плечевого сустава - с прохождением сухожилий в узких анатомических каналах, и с большой нагрузкой, приходящейся на эти мышцы. К этиологическим факторам тендинитов относят микротравматизацию, кальцификацию, нарушения обменных процессов. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов, из которых трудно выделить главный. Так, дегенеративные изменения сухожилий вращательной манжеты плеча, с одной стороны, могут быть проявлением естественного процесса инволюции, с другой - результатом микротравм, последствия которых накапливаются в течение всей жизни Появление боли при поражении сухожилий области плечевого сустава в большинстве случаев связано с присоединением к первичному дегенеративному процессу воспалительной реакции.

Микроскопические изменения в тканях при тендинитах. На начальных стадиях выявляются очаговый некроз или частичные разрывы сухожильных волокон, асептическое воспаление сухожилий и серозных сумок. На поздних стадиях - фиброзные изменения, ведущие к развитию контрактур. При кальцифицирующем периартрите в околосуставных тканях определяются отложения солей кальция, чаще гидроксиапатита.

Стадии прогрессирования тендинита:
Стадия 1 - отек и геморрагии бурсы и сухожилия
Стадия 2 - фиброз и воспаление бурсы и сухожилия
Стадия 3 - разрывы сухожилия и костные изменения

Тендинит мышц вращающей манжетки плеча. Для тендинита мышц вращающей манжетки плеча характерна боль в верхне-наружном отделе плеча, иногда иррадиирущая в локоть. Боль, как правило, возникает после значительных и непривычных физических нагрузок, например, после работы с высоко поднятыми руками.

Тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса). При этом состоянии возникает боль в верхне-передних отделах плеча. Боль проявляется после физических нагрузок, связанных с перенапряжением двуглавой мышцы (поднятие тяжестей). При пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде. Отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены. Для выявления поражения сухожилия бицепса проводят тест сопротивления активной супинации кисти. Положение руки больного такое же, как при исследовании вращающей манжеты (плечо прижато к туловищу). Врач обеими руками обхватывает кисть больного и просит его совершить активную супинацию кисти, а сам оказывает сопротивление этому движению. При поражении длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает боль.

Для поражения сухожилия надостной мышцы или ткани субакромиальной сумки характерна боль в среднем секторе верхней дуги плечевого сустава, а также боль при сопротивлении активному отведению плеча, но его маятникообразные движения вперед и назад при этом остаются безболезненными.

При поражении подостной и малой круглой мышц положительна проба сопротивления активной наружной ротации плеча. Во время ее проведения больной сгибает руку в локтевом суставе на 90 градусов. Врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой рукой фиксирует предплечье, и просит больного отводить плечо, оказывая сопротивление этому движению. У больного при этом затруднено причесывание головы. В момент выполнения пробы возникает боль в верхнем отделе плеча.

При поражении подлопаточной мышцы положительна проба сопротивления активной внутренней ротации. Производится при положении руки больного в позиции аналогично той же, что и при проведении описанной выше пробы, только в этом случае боль возникает при внутренней ротации плеча, например, при попытке завести руку за спину. Иногда определяется болезненность при пальпации места проекции поврежденных сухожилий. Пальпация проводится следующим образом: больного просят положить руку на противоположное плечо. Врач под выступающим участком акромиона по направлению к большому бугорку последовательно пальпирует сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Затем больной заводит руку за спину, а врач под передним отделом акромиального отростка по направлению к малому бугорку плечевой кости пальпирует сухожилие подлопаточной мышцы.

Для вовлечения в патологический процесс ключично-акромиального сустава выявляется ограничение максимального отведения руки (более, чем на 90 градусов) из-за болевого синдрома. Пальпаторная болезненность в проекции ключично-акромиального сустава подтверждает диагноз.

Таблица 2.

Определение пораженных структур области плечевого сустава на основании жалоб пациента (по А.Г. Беленькому)

Боль, ограничение движения	Пораженная структура
Отведение руки	Сухожилие надостной мышцы, субакромиальная сумка
Максимальный подъем руки вверх	Ключично-акромиальный сустав
Наружная ротация (попытка причесаться)	Сухожилия подостной и малой круглой мышц
Внутренняя ротация (попытка завести руку за спину)	Сухожилие подлопаточной мышцы
Сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи)	Сухожилия двуглавой мышцы плеча
Нарушены (болезненны и/или ограничены) все движения	Поражение капсулы (или собственно плечевого сустава)

Нередко при шейном остеохондрозе, цервикалгии и шейном радикулите возникает ночная дизестезия рук -брахиалгия Вартенберга или ночная брахиалгия Путмена-Шультца. Для этого синдрома характерны боль, дизестезии, парестезии, возникающие в зоне С₆- С₈ дерматомов во время сна, ведущие к пробуждению и исчезающие обычно при активных движениях руками. Расценивается как следствие растяжения плечевого сплетения или вторичных гемодинамических расстройств в нем. Чаще проявляется у женщин в период менопаузы.

Синдром передней и средней лестничных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, малой грудной мышцы также проявляются болью в области плечевого пояса. Их диагностика базируется на данных пальпации мышц, выявлении характерных триггерных точек и двигательных расстройств. Пациентов нередко больше беспокоит боль, чем ограничение движений. Особенностью клинической картины синдрома передней лестничной мышцы, помимо наличия болей в плече, надплечье, иногда - в кисти, являются признаки компрессии нервно-мышечного пучка в межлестничном промежутке. Характерны разной степени выраженности сенсорные и вазомоторные расстройства, а также усиление болей при наклоне головы в здоровую сторону, отведении и ротации плеча.

Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение при плечелопаточном синдроме, в первую очередь, направлено на уменьшение боли, отека тканей, снятие мышечного спазма и увеличение функционального состояния плечевого сустава. Однако современные представления о преимущественно дегенеративном характере поражения сухожильно-связочных структур при плечелопаточном синдроме, предполагают возможность повышения эффективности терапии за счет использования препаратов, способных повлиять на процесс дегенерации.

Системная противовоспалительная и обезболивающая терапия. Для купирования болей в плечелопаточной области широко применяются простые аналгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и мышечные релаксанты. В классическом варианте используют как неселективные (диклофенак 100-150 мг/сут., ибупрофен 1200 мг/сут. и т.д.), так и селективные (мелоксикам до 15 мг/сут, целекоксиб 100-200 мг/сут.) НПВП. При выраженном болевом синдроме в некоторых случаях приходится прибегать к применению наркотических анальгетиков - трамадола или его сочетания с парацетамолом. При мышечно-тоническом синдроме эффективно использование мышечных релаксантов (тизанидин 6-12 мг/сут., толперизон 150-300 мг/сут.). Миорелаксанты снижают патологическое мышечное напряжение, уменьшают боль и облегчают движения в позвоночнике и суставах. Доказано, что при болевом синдроме, возникающем вследствие мышечного спазма, сочетанное применение НПВП и миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли и восстановлению функциональных способностей. НПВП назначаются на срок не более, чем 1-2 недели. Длительное проведение противовоспалительной терапии не рекомендуется в связи с возможностью развития нежелательных эффектов, в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта. Определенный лечебный эффект можно ожидать и от применения локальных лекарственных средств, содержащих обезболивающие и противовоспалительные средства в виде мазей, геля, кремов и т.д. Они удобны тем, что в случае их применения существенно сокращается вероятность развития побочных эффектов от применения НПВП.

Терапия, направленная на улучшение регенеративных процессов в структурах опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев в основе клинических проявлений плечелопаточного синдрома лежит поражение связочно-сухожильного аппарата, преимущественно дегенеративного характера. В то же время, одним из важнейших факторов, предопределяющих вероятность хронического течения боли при плечелопаточном болевом синдроме, могут быть нарастающие в степени выраженности дегенеративные процессы в хрящевой ткани различных структур позвоночника.

Таким образом, в комплексном лечении плечелопаточного синдрома целесообразно применение фармакологических средств, стимулирующих продукцию составляющих соединительной ткани (тканей сухожильно-связочного аппарата) и хрящевой ткани (в том числе структур позвоночника), замедляющих их разрушение, и тем самым препятствующих прогрессированию дегенеративных заболеваний всех структур опорно-двигательного аппарата.

Большинство клинических исследований ХС и Г, проведенных в мире, связано с изучением их действия при остеоартрозе периферических суставов. Эффективность ХС и Г в отношении подавляющего влияния на дегенерацию суставного хряща, а также наличие у них достоверного противовоспалительного эффекта, подтверждены в исследованиях на моделях ОА у животных и в клинической практике. В двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях доказано, что при остеоартрозе ХС и Г способствуют более быстрому купированию болевого синдрома, восстанавливают подвижность пораженных суставов, а также способны предупреждать повторные обострения и улучшать состояние суставного хряща, обеспечивая существенное замедление дальнейшего развития дегенеративного процесса. Имеется целый ряд работ как зарубежных, так и отечественных авторов, посвященных исследованиям эффективности ХС, Г и их комбинации при остеохондрозе и спондилоартрозе. По этим данным ХС и Г оказывают положительное влияние на обмен в хрящевой ткани МПД и межпозвонковых суставов, способствуя замедлению прогрессирования остеохондроза и спондилоартроза.

Исследования in vivo и in vitro продемонстрировали наличие синергических отношений между ХС и Г, связанных с улучшением регуляции синтеза матричных протеогликанов и деактивацией активности металлопротеаз, что свидетельствует о целесообразности их совместного применения для получения более достоверного лечебного эффекта. Более высокий лечебный эффект комбинации ХС и Г на болевой синдром при остеоартрозе коленных суставов подтвержден в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании, проведенном в 2003-2005 гг. на базе нескольких научно-клинических центрах США.

Комбинированный хондропротектор АРТРА (500 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида) уже в течение нескольких лет успешно применяется в лечении дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Клинические исследования, проведенные в ведущих медицинских центрах России, показали, что препарат АРТРА оказывает достоверное обезболивающее и противовоспалительное действие (уменьшает боль и скованность в пораженных суставах и позвоночнике (рис. 1, 2), улучшает функциональное состояние суставов и позвоночника, позволяет снизить дозу или полностью отменить принимаемые больным НПВП. Эффективность АРТРА с клинической точки зрения подтверждена данными МРТ, которое выявило на фоне лечения АРТРА увеличение площади суставной поверхности и высоты хряща в исследуемых точках у пациентов с ОА коленных суставов. АРТРА обладает прекрасной переносимостью и высокой безопасностью. На фоне приема АРТРА в два раза снижается частота НПВП-гастропатий и снижается риск обострений заболеваний сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС).

Таким образом, включение препаратов ХС и Г (АРТРА) в схемы лечения больных с плечелопаточным болевым синдромом, обусловленным дегенеративными изменениями (тендиниты сухожилий глубоких мышц плеча, в том числе на фоне травмы, поражение ключично-акромиального сустава, остеохондроз шейного отдела позвоночника и т.д.), позволит позитивно повлиять на болевой синдром, уменьшить дегенеративные изменения во всех тканях плечелопаточной области и ускорить их восстановление.