Анестезия при операциях на предплечье

Проводниковая анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу применяется для предоперационного обезболивания поврежденной верхней конечности и подразумевает надключичное введение анестетика. Этот метод позволяет обезболить руку полностью и проводить операции на всей ее протяженности, в том числе и на кисти.

Техника проведения

Для правильного проведения этого вида обезболивания руки важны точность и последовательность действий со стороны врача, чтобы избежать возможных осложнений. Техника должна быть соблюдена как относительно количества препарата, так и с точки зрения правильного пошагового проведения блокады:

Обезболивающий эффект наступает через 10-15 минут и длится 4-6 часов, чего обычно достаточно для проведения операции. Этот период характеризуется временным двигательным параличом.

Иногда для более точного определения местонахождения артерии используют допплер: это гарантирует безошибочно и безопасно сделанный укол для подачи анестезии.

Препараты

Анестетики, которые используют при этом виде проводниковой анестезии, берутся те же, что и при других местных обезболиваниях: 1%-ные лидокаин, новокаин или прокаин (20-40 мл), 2%-ный мепивакаин (20мл), 0,5%-ный маркаин (20-40 мл). Большую роль играет соблюдение дозировок и концентрации препаратов во избежание осложнений со стороны дыхательной, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Противопоказания

Блокада верхней конечности невозможна в следующих случаях:

• если анестезии предшествовал прием антикоагулянтов;
• неврологические заболевания верхних конечностей;
• кожные заболевания или воспаление тканей около места проведения блокады (в самом месте укола и захватывающие шею или область грудины в том числе);
• категорический отказ пациента, в том числе при отсутствии контакта с врачом;
• непереносимость местных анестетиков;
• блокада конечности также небезопасна при недостаточном опыте врача;
• возраст до 10 лет;
• повышенная нервная возбудимость, психическая нестабильность;
• гипертония, сердечные нарушения, если планируется укол с использованием адреналина.

Показания

В определенных ситуациях, наоборот, проводниковую анестезию применяют как единственно возможный способ обезболивания:

• противопоказания к общему наркозу;
• особо сложный перелом руки;
• пожилой возраст;
• ослабленное болезнью состояние пациента;
• длительная предстоящая операция на конечности;
• продолжительное время транспортировки пациента с травмированной рукой.

Плюсами этого вида проводниковой анестезии являются те факты, что болевой синдром после операции выражен более низко, микроциркуляция в поврежденной руке улучшается, кровопотери во время операции незначительные, редки случаи легочных осложнений.

С другой стороны, укол делается практически в шею (чуть ниже), где на пути иглы еще до достижения сплетения проходит очень много анатомически важных структур, что может привести к определенным осложнениям.

Осложнения

Насколько успешно будет проведена блокада, зависит от основных трех факторов: тяжести состояния больного, опыта врача и самой сложности выполнения некоторых моментов проводниковой анестезии. Невнимание к ним может привести к нежелательным, а порой и опасным, осложнениям и последствиям:

• токсическая реакция из-за превышения дозы анестетика или высокой его концентрации, а также при попадании препарата в сосуд;
• механическое повреждение сосудов, нервов, стволов или внутренних органов иглой;
• аллергические реакции, иногда до анафилактического шока;
• осложнения, связанные с занесением инфекции;
• гипо- или пневмоторакс;
• двигательный паралич дольше допустимого;
• технические проблемы: оторвавшийся катетер или сломавшаяся игла.

Условно эти осложнения делятся на 4 группы: аллергические, механические, инфекционные и токсические.

Механические осложнения. Возникают, когда укол в поиске плечевого сплетения сделан в неверном направлении, что сопровождается повреждением сосудов, нервов. Практически исключены при правильном введении иглы и знании анатомических особенностей области блокады.

Инфекционные осложнения. Возникают при нарушении правил антисептики.

Токсические осложнения. Возможны по причине передозировки препарата: если ошибочно применяют слишком большое количество или высокую концентрацию анестетика, это может привести к возбуждению центральной нервной системы, аритмии, судорогам, потере сознания, остановке сердечной деятельности.

Аллергические осложнения. В виде отека, крапивницы, экземы или аллергического дерматита реакция проявляется через некоторое время после того, как была выполнена блокада, в отличие от анафилактического шока, который развивается сразу после того, как был сделан укол. Чревато затруднением дыхания, вплоть до остановки сердца.

Основной минус надключичного метода

При надключичном подступе к плечевому сплетению возможно достичь достаточно надежной для дальнейшей операции анестезии, но врачи чаще применяют подключичный метод. Разница в том, что при проводниковой анестезии методом, когда укол делается выше ключицы, есть риск повреждения плевры и легкого, что практически неизбежно приведет к пневмотораксу.

Блокада подключичным методом считается более безопасным вариантом по той причине, что при нем поиск плечевого сплетения идет по ключично-реберному промежутку, а не по поверхности первого ребра. Это снижает вероятность повреждения плевры и легкого, сводя риск развития пневмоторакса к минимуму, поэтому такой способ используют чаще.

Общее для обоих методов осложнение – развитие гематомы, которая проходит без последствий при нормальной свертываемости крови.

По понятным причинам в анестезиологической практике способ введения анестетика подключично применяют чаще в силу большей безопасности.

Верхняя конечность представляется наиболее подходящим объектом для проведения проводниковой и плексусной анестезии. Положение плечевого сплетения внутри фациального влагалища, четкие анатомические ориентиры нахождения нервных стволов, возможность получения пальпаторной парестезии и иррадиации, а также относительно небольшой объем вводимого анестетика способствуют широкому использованию метода в клинической практике.

Блокада плечевого сплетения. Плечевое сплетение образовано из вентральных корешков спинальных нервов С5-Th1 и в пределах над- и подключичной области представлено тремя стволами, каждое из которых делится на передний и задний отделы. Корешки и стволы лежат между передней и средней лестничными мышцами и окружены фациальной оболочкой, образованной из позвоночной фасции и простирающейся в подмышечную впадину, что приводит к распространению введенного в оболочку раствора вдоль основной части сплетения. Под первым ребром плечевое сплетение проходит под глубокой фасцией латеральнее подключичной артерии. Проекция сплетения на ключицу варьирует - она может быть на 0,5-1,0 см латеральнее или медиальнее ее середины. В надключичной области от сплетения отходят следующие нервы: подключичный, латеральный и медиальный грудные, задний лопаточный, надлопаточный, длинный грудной, подлопаточный и задний грудной. От части сплетения, находящейся ниже ключицы, что соответствует вершине подключичной впадины, отходит кожно-мышечный нерв и внутренний кожный нерв плеча. На уровне щели плечевого сустава сплетение располагается в виде трех пучков, которые окружают подмышечную артерию позади малой грудной мышцы и затем формируют терминальные ветви (нервы), положение которых по отношению к подключичным сосудам непостоянно.

Для обеспечения полноценной регионарной анестезии при операциях на верхних конечностях следует учесть, что иннервация кожи в надключичной, подключичной и дельтовидной областях осуществляется поверхностным шейным сплетением, образованного передними ветвями нервов С1-С4. Сплетение перфорирует платизму на уровне середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, где оно легко блокируется методом инфильтрации подкожной клетчатки 7-10 мл анестетика.

Межлестничный доступ предпочтительнее использовать при оперативных вмешательствах на проксимальных отделах верхней конечности (ключица, плечевой сустав, плечо), однако его можно применить и при операциях на любом сегменте конечности. Если при операциях в надключичной области для развития анестезии достаточно, в дополнение к блокаде поверхностного шейного сплетения, ввести половинную по объему дозу анестетика после получения иррадиации в зону плечевого сустава и лопатки (т.е. без введения непосредственно внутрь фасциального футляра), то для получения анестезии собственно конечности требуется достижение иррадиации в плечо или нижележащие сегменты с введением полной дозы. При операциях в области плечевого сустава следует отдельно блокировать поверхностное шейное сплетение, а также медиальный кожный нерв плеча (С8-Т1) и межреберно-плечевой нерв (Т2), иннервирующие кожу подмышечной впадины и заднемедиального отдела верхней трети плеча. Эту блокаду предпочтительнее выполнить из паравертебрального доступа (см. ниже), введя 5-7 мл анестетика на уровне Тh 2.

После анестезии кожи иглу продвигают перпендикулярно ее поверхности вглубь до получения парестезии. После появления иррадиации в конечность дистальнее плечевого сустава медленно, перемежая введение с аспирацией, вводят 30-40 мл местного анестетика.

Анестезия наступает через 25-30 мин, продолжительность ее зависит от используемых препаратов. При межлестничном доступе часто не удается блокировать локтевой нерв (10-20%), что может потребовать его блокады на другом уровне.

Высокая степень риска внутрисосудистого введения местного анестетика с развитием сердечнососудистых осложнений требует обязательного добавления раствора адреналина к раствору местного анестетика в соотношении 1:200. Во время введения препарата игла не должна опираться на костные структуры позвонков во избежание перимедуллярного введения анестетика.

Блокада плечевого сплетения из надключичного доступа позволяет получить качественную блокаду дистальных отделов верхней конечности и может конкурировать в этом с подмышечным доступом и даже превосходить его. Это обусловлено нахождением нервных пучков на уровне введения иглы в едином фациальном футляре. Близость подключичной артерии требует особого внимания в момент введения препарата.

Методика выполнения блокады: пациент в положении на спине с повернутой в противоположную от места блокады сторону головой. Указательным и средним пальцем, введенными по ходу межлестничной борозды на уровне середины ключицы, определяется место пульсации подключичной артерии. После анестезии кожи иглу вводят латеральнее пальцев на 2 см выше ключицы и продвигают по направлению к I ребру до появления парестезии. В случае отсутствия парестезии до соприкосновения иглы с ребром, кончик иглы перемещается медиально по верхней поверхности ребра. При возникновении парестезии вводится 25-30 мл анестетика.

Блокада нервов на уровне локтевого сустава. Показаниями к блокаде нервов на этом уровне служит как неполная блокада плечевого сплетения так и хирургические вмешательства на проксимальных отделах предплечья и кисти. Избирательная блокада отдельных нервов может выполняться при лечении болевых синдромов или манипуляциях в зоне их иннервации. Получение парестезии весьма желательно, что позволяет минимизировать объем вводимого анестетика (при парестезиях 3-4 мл, при отсутствии парестезий 5-7 мл на каждый нерв).

Блокада лучевого нерва в локтевой ямке. После сгибания руки в локтевом суставе пальпируется латеральный край сухожилия двуглавой мышцы. Пальпаторно достигается парестезия с легкой иррадиацией в большой и указательный пальцы. Игла подводится к нерву кратчайшим путем, ориентировочно по направлению к латеральному мыщелку плечевой кости или к головке лучевой кости до получения парестезии или контакта с надкостницей. Кончик иглы отводится от кости на 1 см. Введение анестетика осуществляется медленно. Аспирационная проба обязательна.

Блокада срединного нерва в локтевой ямке. Рука в положении супинации. На середине расстояния от сухожилия двуглавой мышцы до наружного края медиального мыщелка плеча по линии локтевого сгиба давлением пальца до получения парестезии определяется кратчайший путь к нерву. Медиальнее места пульсации плечевой артерии, которая может быть смешена в латеральную сторону, игла проводится по направлению к медиальному мыщелку до появления парестезий, возникновения индуцированной двигательной реакции или контакта с надкостницей. При контакте с надкостницей перед инъекцией анестетика кончик иглы отводится на 0,5 см от кости. Вводят 5-7 мл анестетика.

Блокада локтевого нерва в области локтя. Рука в разогнутом положении отведена в сторону. Пальпаторно несколько проксимальнее медиального мыщелка плеча вызывается парестезия с иррадиацией в мизинец. Короткую иглу вводят до появления парестезии и в фиксированном положении ее инъецируется 3 мл анестетика. Возможна ориентация иглы на проксимальную часть локтевой борозды. Следует опасаться интраневрального введения анестетика.

Блокада срединного нерва на запястье. Медиальнее и глубже сухожилия длинной ладонной мышцы вводят короткую и тонкую иглу и инъецируют 3-5 мл анестетика. Эта блокада вызывает анестезию ладонной поверхности и тыльной поверхности концевых фаланг большого, указательного, среднего и латеральной стороны безымянного пальца, соответствующей им зоне ладони.

Блокада локтевого нерва на уровне запястья. На уровне проксимальной складки запястья определяют пульсацию локтевой артерии и сухожилие локтевого сгибателя кисти. Медиальнее их и несколько глубже находится локтевой нерв, по направлению к которому проводят короткую тонкую иглу. При появлении парестезии иглу немного оттягивают назад и вводят 3-5 мл анестетика.

Спектр применяемых методов анестезии при операциях на верхних конечностях достаточно широк – от местного обезболивания до общей анестезии. Однако блокада плечевого сплетения по сравнению с общей анестезией более безопасна, вызывает длительную послеоперационную анальгезию, имеет меньше побочных эффектов и сопровождается большей удовлетворенностью пациентов.

Технические аспекты проводниковой анестезии при операциях на верхних конечностях достаточно хорошо изучены. Предложено четыре доступа к плечевому сплетению (межлестничный, надключичный, подключичный и аксиллярный) и несколько вариантов блокады при каждом из них. Поэтому при выполнении блокады плечевого сплетения перед анестезиологом всегда встает вопрос: какие доступы и технику блокады выбрать при предполагаемой операции.

Разнообразие техник блокады связано не только с естественным стремлением добиться эффективного обезболивания с минимальным количеством осложнений, но и с недооценкой роли фасциального футляра сплетения, особенно при аксиллярном доступе. Именно фасциальный футляр, окружающий плечевое сплетение, во многом определяет распространение местного анестетика при его инъекции в область сосудисто-нервного пучка.

После того, как в 1964 г. Winnie и Collins продемонстрировали наличие оболочки плечевого сплетения путем инъекции радиоактивного вещества аксиллярным доступом, была выдвинута гипотеза о возможности ограничиться одной инъекцией для блокады всего плечевого сплетения на любом уровне, как если бы нервы были блокированы в эпидуральном пространстве.

Однако клинические исследования этого не подтвердили. E. Lanz и соавт. определяли степень блокады нервов плечевого сплетения, используя различные доступы, и сделали заключение, что они сопровождаются разной степенью блокады нервов:

• При межлестничной блокаде местный анестетик преимущественно достигает каудальной порции шейного сплетения (С3, С4), верхних и средних стволов плечевого сплетения (С5, С6, С7), нижнего ствола анестетик достигает позднее и в меньшей концентрации, вследствие чего блокада срединного и локтевого нервов часто не наступает.

• При надключичной технике по Kulenkampff и Winnie местный анестетик хорошо контактирует со всеми стволами плечевого сплетения, однако анестетик не всегда достигает нижнего ствола, поэтому локтевой нерв блокируется только в 80 % случаев, что делает этот доступ показанным при операциях на верхней конечности, локтевом суставе и предплечье с лучевой стороны.

• Аксиллярный доступ обеспечивает преимущественно блокаду срединного и локтевого нервов и менее часто – кожно-мышечного и лучевого нервов, что делает эту технику показанной при операциях в зоне иннервации срединного и локтевого нервов.

Поэтому при выборе уровня доступа к плечевому сплетению необходимо руководствоваться следующими правилами:

• межлестничный доступ используется только при операциях в области надплечья (остеосинтез ключицы, фиксация ключично-акромиального сочленения, устранение привычного вывиха плеча, вправление вывиха плеча, вмешательства на верхней трети плеча);

• надключичная и подключичная блокады выполняются при оперативных вмешательствах на верхней конечности ниже границы верхней и средней трети плеча, преимущественно в зоне иннервации кожно-мышечного, лучевого и срединного нервов (остеосинтез плечевой кости, операции на локтевом суставе);

• аксиллярный доступ применяется при хирургии предплечья и кисти, особенно в тех случаях, когда область оперативного вмешательства находится в зоне иннервации срединного и локтевого нервов (остеосинтез локтевого отростка, локтевой кости, шов сухожилий сгибателей, ревизия сосудисто-нервного пучка, все операции на кисти).

После выбора уровня доступа к сплетению необходимо избрать ту или иную технику его блокады. На основании многолетнего опыта мы используем только хорошо себя зарекомендовавшие.

Межлестничный доступ

Техника межлестничного доступа, впервые предложенная в 1925 г. Etienne, стала популярной в клинической практике благодаря работам Winnie. В дальнейшем было предложено несколько техник блокады плечевого сплетения межлестничным доступом. Задний доступ к сплетению (Pippa et al., 1990) мы не используем, поскольку игла продвигается на большую глубину в непосредственной близости от жизненно важных органов шеи.

Meier и соавт. (2001) модифицировали технику межлестничной блокады, используя более острый угол вкола и латеральное направление иглы, что исключает случайную эпидуральную или субарахноидальную пункцию. Однако направление иглы под острым углом может сопровождаться ранением верхушки легкого и меньшей степенью блокады надключичных нервов шейного сплетения.

Также мы не являемся сторонниками доступов на основании геометрических построений, как при доступе В. С. Соколовского, т. к. при них легко ошибиться и выбрать неверную точку вкола иглы, что приведет к длительному и безуспешному поиску сплетения.

• Etienne, 1925; Winnie, 1970 – Игла вводится под прямым углом к коже на уровне С6 между передней и средней лестничными мышцами
• Гаврилин С. В., Тихонов Л. Г., 1984 – Точка вкола находится на вершине перпендикуляра из середины верхнего края ключицы длиной в 1\4 линии, соединяющей яремную вырезку и сосцевидный отросток
• Соколовский В. С., 1988 – Точка вкола на пересечении биссектрисы угла, сторонами которого являются ключица и прямая, соединяющая сосцевидный отросток с вершиной угла, с перпендикуляром, восстановленным из середины ключицы
• Pippa et al., 1990 – Точка вкола на 3 см кнаружи от межостистого промежутка С3/С4, игла продвигается в сагиттальной плоскости перпендикулярно коже
• Meier et al., 2001 – Точка вкола иглы на 1-2 см выше уровня С6, игла направляется в межлестничном промежутке под углом 30° к коже в каудальном и латеральном направлении

При межлестничном доступе мы используем технику Winnie с обязательным каудальным направлением кончика иглы, что позволяет избежать пункции между поперечными отростками и попадания в позвоночную артерию, эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное пространство. При выполнении блокады положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону от места блокады.

Обозначают грудино-ключично-сосцевидную, переднюю, среднюю лестничные мышцы и межлестничный промежуток. Вкол иглы осуществляют на уровне С6 (уровень перстневидного хряща) в промежутке между передней и средней лестничными мышцами под прямым углом к коже (если пальпация затруднена, то пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, что приводит к углублению межлестничного промежутка и облегчает его пальпацию). Затем целесообразно придать игле незначительное каудальное направление (60-70° к поверхности кожи), что позволяет избежать пункции между поперечными отростками и попадания в позвоночную артерию или эпидуральное пространство.

Использование электростимулятора при межлестничной блокаде является обязательным, т. к. в значительной степени позволяет избежать осложнений. Наш опыт свидетельствует о частом раздражении диафрагмального нерва при этом доступе (25-30 % наблюдений). В этом случае иглу следует направить более латерально и добиваться такого ее положения, при котором электрораздражение вызывает сокращение мышц только в зоне предстоящего оперативного вмешательства без индуцированного мышечного ответа со стороны диафрагмы.

Глубина введения иглы при данном доступе обычно составляет 1,5-3 см. Весь объем местного анестетика (25-35 мл для взрослых пациентов) вводится из одного вкола после верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов методом электростимуляции по индуцированному мышечному ответу.

Надключичный доступ

Было предложено несколько техник надключичного доступа, в основе которых способ, описанный Kulenkampff.

Как видно из вышеизложенного, Kulenkampff достаточно подробно описал предложенный им метод обезболивания, указав на необходимость ориентироваться на середину ключицы и на пульсацию подключичной артерии.

Поэтому в повседневной практике при надключичном доступе мы чаще всего используем классическую блокаду по Kulenkampff с определением точки вкола иглы по В. А. Фурсаеву. При выполнении блокады положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону от места блокады. Под голову можно положить тонкую подушку для расслабления шейных мышц и облегчения пальпации подключичной артерии.

Целесообразно использовать следующие ориентиры для определения точки вкола иглы:

• отметить середину расстояния от вырезки грудины до ключично-акромиального сочленения, ориентировочная точка вкола находится на 1 см выше верхнего края ключицы;
• в намеченной точке определить пульсацию подключичной артерии, отметить ее наружный край, проследить с уровня С6 ход межлестничного промежутка и, при возможности, про- пальпировать стволы плечевого сплетения.

На основании этих топографо-анатомических построений выбирается точка вкола иглы (обычно наружный край артерии, если она пальпируется, на 1 см выше верхнего края ключицы). Иглу вводят под углом 60 градусов к фронтальной плоскости в направлении остистого отростка второго или третьего грудного позвонка. Глубина погружения иглы ограничена первым ребром, достижение которого означает, что вся толща плечевого сплетения пройдена. В этом случае иглу следует подтянуть на себя и поиск сплетения повторить. При достижении иглой первого ребра необходимо отметить глубину ее погружения, чтобы при дальнейшем поиске сплетения игла не погружалась глубже первого ребра, поскольку это опасно повреждением верхушки легкого и развитием гемопневмоторакса.

При правильном направлении иглы удается быстро получить индуцированный мышечный ответ на электрораздражение нервов плечевого сплетения. После верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов весь объем анестетика (30-40 мл для взрослых пациентов) вводят из одного вкола без перемещений иглы.

Подключичный доступ

Подключичный доступ предложили Balog (1924), Babitzki (1918) и Labat (1927) в начале прошлого века. Интерес к нему вернулся после описания доступа Raj и соавт. Затем было предложено несколько техник блокады сплетения подключичным доступом.

Однако подключичные доступы с вертикальным направлением иглы могут привести к повреждению легкого и пневмотораксу, чаще у астеничных пациентов, и не должны являться методом выбора, особенно у амбулаторных больных. Borgeat и соавт. модифицировали технику Raj, изменив направление иглы с целью минимизации риска пневмоторакса и улучшения условий для катетеризации сплетения.

При подключичном доступе по Borgeat игла вводится на достаточно большую глубину (до 6-8 см), что почти в два раза превышает глубину вкола иглы при надключичном доступе. Поэтому, учитывая вышеизложенные технические трудности, в повседневной клинической практике мы чаще используем надключичную блокаду по Kulenkampff.

• Raj et al., 1973 – Игла вводится под углом 45° к коже в точке на 2-3 см ниже середины ключицы в латеральном направлении
• Kilka et al., 1995 – Точка вкола иглы на середине расстояния между передней поверхностью акромиального отростка лопатки и серединой яремной вырезки по нижнему краю ключицы. Направление иглы строго вертикальное
• Borgeat et al., 2001 – Точка вкола иглы на 1 см ниже середины расстояния между передней поверхностью акромиального отростка лопатки и серединой яремной вырезки по нижнему краю ключицы. При отведенной на 30° руке игла направляется под углом 45-60° к коже на пальпируемую в подмышечной впадине артерию
• Блокады с ориентацией на клювовидный отросток – Точка вкола иглы находится на 2 см медиальнее и на 2 см книзу от латеральной границы клювовидного отростка

Аксиллярный доступ

Из всех видов блокад плечевого сплетения наибольшее применение вследствие технической простоты и редких осложнений находит подмышечная блокада. Следует отметить, что в подмышечной области кожно-мышечный нерв располагается вне фасциального футляра и проходит в толще клювовидно-плечевой мышцы, поэтому недостатком данного доступа является частое отсутствие блокады в зоне иннервации кожно-мышечного нерва (латеральная сторона предплечья).

Аксиллярный доступ к плечевому сплетению был впервые предложен Г. Гиршелем в 1911 г. В дальнейшем он не был так популярен, как надключичный, пока его повторно не описал в 1959 г. Burnham.

• Hirchel, 1911 – Местный анестетик вводится над, под, перед и за артерией
• Burnham, 1959 – Блокада отдельных нервов на границе верхней и средней трети плеча из нескольких отдельных вколов
• DeJong, 1961 – Тонкой иглой прокалывается стенка артерии, половина раствора местного анестетика вводится сзади артерии и половина перед ней
• Selander, 1977 – Введение 4-5 см катетера на игле в оболочку плечевого сплетения без вызывания парестезии по ощущению провала при проколе фасциального футляра
• Dupre, 1994 – Блокада отдельных нервов (срединного, лучевого, локтевого и кожномышечного) на границе верхней и средней трети плеча из одного вкола над артерией
• Техника одной инъекции – Весь объем местного анестетика вводится над артерией после получения парестезии или индуцированного мышечного сокращения. Игла вводится под углом 30-45° к поверхности кожи над артерией параллельно ей
• Периваскулярная инфильтрация – Половина местного анестетика вводится над артерией в трех направлениях и половина под артерией также в трех направлениях

Если техника одного вкола для межлестничного, надключичного и подключичного доступов стала общепризнанной, то дискуссия об одной или множественных инъекциях при аксиллярном доступе продолжается до сих пор. Техника многократных инъекций используется для повышения надежности блока.

Так, Sia и соавт. сравнили технику двух и трех вколов и нашли больший процент успешных блокад кожно-мышечного нерва в группе с тремя инъекциями. Также показано, что процент успешных блокад может достигать 97 % при блокаде трех нервов по сравнению с 53 % при блокаде только двух нервов. Однако раздельная блокада четырех нервов обеспечивает такой же процент успеха, как и блокада трех нервов, а от поиска локтевого нерва можно отказаться без ущерба для качества блокады.

Подобные разногласия во многом определяются недооценкой роли фасциального футляра плечевого сплетения. На значение фасциальной оболочки указывал еще Labat в 1927 г., отмечая, что раствор, введенный с одной стороны фасции (артерии) обычно не достигает другой ее стороны.

Пытаясь дать этому объяснение, Thompson и Rorie на основании анатомических исследований и компьютерной томографии показали, что фасциальный футляр аксиллярной части плечевого сплетения является сложной структурой, формирующейся из перегородок, отходящих внутрь от фасции, окружающей сплетение и нервы. На основании этого авторы заключили, что наличие перегородок, ограничивающих распространение раствора анестетика, делает нелогичным технику одного вкола, а успех аксиллярной блокады определяется техникой многократных введений малых объемов анестетика в отдельные компартменты.

С другой стороны, Partridge и соавт. показали, что перегородки фасциального футляра являются функционально неполными и легко разрушаются при введении раствора, что предполагает однокомпартментную модель нейроваскулярной оболочки плечевого сплетения. Однако выполненное у 13 пациентов исследование при введении 50 мл местного анестетика из одного вкола над артерией показало, что полная блокада развилась только у 5 человек, тогда как у остальных блокада была неполной. При проведении томографии у этих больных было выявлено, что неполная блокада обусловлена неравномерным и прерывистым распространением анестетика, что согласуется с данными исследования Thompson и Rorie.

Исходя из вышеизложенного, в повседневной клинической практике мы преимущественно используем периваскулярную технику с поиском нервных стволов по индуцированному мышечному ответу. Этот метод выполнения блокады представляется нам оптимальным, т. к. техника одного вкола не всегда сопровождается полной блокадой нервов сплетения, трансартериальная блокада может привести к образованию гематомы со сдавлением и ишемией элементов сплетения.

Положение больного на спине с отведенной под прямым углом в плечевом суставе рукой. Чрезмерное отведение руки затрудняет пальпацию артерии и распространение местного анестетика в фасциальном футляре. В подмышечной ямке на уровне прикрепления большой грудной мышцы пальпируем подмышечную артерию и отмечаем две точки вкола иглы: над и под артерией. Направление иглы при пункциях – перпендикулярно к поверхности плеча. При данном доступе сплетение располагается поверхностно, что необходимо учитывать при его поиске.

Над артерией расположен срединный нерв, под артерией – локтевой и лучевой нервы. Над артерией выполняем блокаду срединного нерва, а под артерией по индуцированному мышечному ответу блокируем локтевой нерв. Поиск и блокаду лучевого нерва отдельно не выполняем, поскольку на этом уровне он лежит рядом с локтевым и блокируется одновременно с ним. После верификации положения кончика иглы относительно нервных стволов из каждой точки вкола вводим анестетик (обычно по 15-20 мл с каждой стороны артерии).

Блокада кожно-мышечного нерва, при необходимости, может быть выполнена дополнительно. Для этого иглу продвигают глубже прохождения срединного нерва над артерией и, после верификации кончика иглы по индуцированному мышечному ответу (сгибание руки в локтевом суставе), вводят местный анестетик. Нерв может быть также блокирован в толще клювовидно-плечевой мышцы веерообразной инфильтрацией. Для блокады межреберно-плечевого нерва, иннервирующего внутреннюю поверхность плеча, необходимо дополнительно ввести 5 мл раствора местного анестетика подкожно на протяжении от артерии до нижней границы подмышечной впадины.

Заключение

При выборе доступа и техники блокады плечевого сплетения предпочтение должно отдаваться блокадам, вызывающим адекватное обезболивание зоны оперативного вмешательства с минимальным количеством возможных осложнений. Безусловно, в большинстве случаев – это блокада аксиллярным доступом.

Более опасные в плане потенциальных осложнений межлестничный, надключичный и подключичный доступы должны применяться только в тех случаях, когда они показаны: межлестничный – при операциях в области надплечья и верхней трети плеча; надключичный и подключичный – при вмешательствах на плече и локтевом суставе.

Таким образом, при выполнении операций на верхней конечности правильный выбор доступа и техники блокады плечевого сплетения способствует повышению эффективности обезболивания и снижению числа потенциальных осложнений.