Задачи по генетике подагра

Комплементарное наследование генов

Задача 62.
У дрозофилы окраска глаз наследуется при взаимодействии генов по типу комплементарности. При этом сочетание генов А_Б_ обуславливает красную окраску, аабб - белую, ааБ ярко-красную, Абб коричневую.
При скрещивании гомозиготных мух с коричневыми глазами с мухами, имеющими ярко-красные глаза, было получено 64 потомка в F₁ и 128 - в F₂.
а) Сколько мух в F₁ будут иметь красные глаза?
б) Сколько разных фенотипов будет в F₂?
в) Сколько разных генотпов обусловят развитие у мух красной окраски глаз?
г) Сколько мух F₂ будут иметь белые глаза?
д) Сколько мух будут иметь коричесные глаза?
Решение:
А_Б_ - красная окраска глаз;
аабб - белая окраска глаз;
А_бб - коричневая окраска глаз;
ааБ_ - ярко-красная окраска глаз;
ААбб - (гомозигота) - коричневая окраска глаз;
ааББ - (гомозигота) - ярко-красная окраска глаз;
F₁ - получено 64 потомка мух;
F₂ - получено 128 потомков мух.

Схема скрещивания в F1:

Р: ААбб х ааББ
Г: Аб аБ
F₁: АабБ - 100%.
Фенотипы - все потомство имееют красную окраску глаз.

Схема скрещивания в F₂:

Р: АаБб х АаБб
Г: АБ, Аб, АБ, Аб,
аБ, аб. аБ, аб.
F₂: 1ААББ; 2ААБб; 2АаББ; 4АаБб; 1ААбб; 2Аабб; 1ааББ; 2ааБб; 1аабб.

Наблюдается 9 типов генотипов. Расщепление по генотипу - 1:2:2:4:1:2:1:2:1.

Фенотипы:
ААББ - красная окраска глаз - 6,25%;
ААБб - красная окраска глаз - 12,50%;
АаББ - красная окраска глаз - 12,50%;
АаБб - красная окраска глаз - 25,00%;
ААбб - коричневая окраска глаз - 6,25%;
Аабб - коричневая окраска глаз - 12,50%;
ааББ - ярко-красная окраска глаз - 6,25%;
ааБб - ярко-красная окраска глаз - 12,50%;
аабб - белая окраска глаз - 6,25%.

Красная окраска глаз - 56,25%;
коричневая окраска глаз - 18,75%;
ярко-красная окраска глаз - 18,75%;
белая окраска глаз - 6,25%.

Наблюдается 4 типа фенотипа. Расщепление по фенотипу - 9:3:3:1.

Ответы:
а) В F₁ 64 мухи будут иметь красные глаза.
б) В F₂ наблюдается 9 типов генотипов.
в) В F₂ 4 разных генотпов обусловят развитие у мух красной окраски глаз?
г) Примерно 5 (4,9) мух в F₂ будут иметь белые глаза?
д) Примерно 15 (14,7) мух будут иметь коричесные глаза?

Задачи 63.
Подагра определяется доминантным аутосомным геном. По некоторым данным пенентрантность гена в гетерозиготном состоянии у мужчин составляет 20%, а у женщин практически равна 0. Какова вероятность заболевания подагрой для детей в семье, где один из родителей гетерозиготен, а другой нормален по анализируемому признаку?
Решение:
А - ген подагры;
а - ген отсутствия подагры;
Аа - гетерозигота - организм болен подагрой.

Так как подагрой болеют только гетерозиготы Аа, то нормальными по анализируемому признаку будут гомозиготы АА и аа.

Р: Аа х аа
Г: А, а а
F₁: 1Аа; 1аа. Наблюдается 2 типа генотипа. Расщепление по генотипу - 1:1.
Фенотипы:
Аа - организм болен подагрой - 50%;
аа - нормальный организм - 50%.
Наблюдается 2 типа фенотипа. Расщепление по фенотипу - 1:1.

Р: Аа х АА
Г: А, а А
F₁: 1АА; 1Аа. Наблюдается 2 типа генотипа. Расщепление по генотипу - 1:1.
Фенотипы:
Аа - организм болен подагрой - 50%;
АА - нормальный организм - 50%.
Наблюдается 2 типа фенотипа. Расщепление по фенотипу - 1:1.

Таким образом, вероятность заболевания подагрой для детей в обоих случаях составляет 50%. Так как пенентрантность гена в гетерозиготном состоянии у мужчин составляет 20%, то страдать заболеванием будет каждый 5-й мальчик.

В процессе онтогенеза не все гены реализуются в признак. Некоторые из них оказываются блокированными другими неаллельными генами, проявлению других признаков не благоприятствуют внешние условия. Один и тот же мутантный признак может проявляться у одних и не проявляться у других особей родственной группы. Это явление называется пенетрантностью проявления гена. Пенетрантность (P) выражается в процентах и вычисляется как отношение числа особей, у которых проявляется данный признак (ПВ), к общему числу особей, имеющих генотип (ТВ), отвечающий за возможность проявления данного признака:

Образец решения задач

Задача 1: Подагра определяется доминантным аутосомным аллелем гена. Пенетрантность гена у мужчин составляет 20%, а у женщин равна 0 %. Какова вероятность заболевания подагрой в семье гетерозиготных родителей?

Решение:

G: А а А а

F₁ АА : 2Аа : аа

Вероятность того, что в семье появятся дети, несущие аллель гена подагры, равна 75%. Но признак проявится лишь у мужчин. Вероятность рождения мальчиков – 50%. Следовательно, ген подагры наследуется в

75% × 50% / 100% = 37,5%.

Ген подагры проявится лишь у 20% несущих его мужчин:

37,5% × 20% / 100% = 7,5%

Ответ: Вероятность заболевания подагрой в этой семье составит 7,5%.

Задача 2: По данным шведских генетиков одна из форм шизофрении наследуется как доминантный аутосомный признак. У гомозигот пенетрантность – 100%, у гетерозигот – 20%. Определите вероятность заболевания детей в семье, где один из супругов гетерозиготен, а другой нормален в отношении анализируемого признака? Определите вероятность рождения больных детей в браке двух гетерозиготных родителей.

Решение:

G: А а а

F₁ Аа : аа

1/2 больные: 1/2 здоровые

Отсюда вероятность рождения ребенка, несущего ген шизофрении, равна 1/2. У гетерозигот пенетрантность признака составляет 20% или 1/5. Перемножив вероятность носительства гена на вероятность его проявления, получим: 0,5×0,2=0,1 или 10%.

Во втором случае имеет место брак двух гетерозиготных индивидов. В таком браке:

Р: ♀ Аа - ♂ Аа

G: А а А а

F₁ АА : 2Аа : аа

Вероятность рождения гомозиготы АА — 1/4, вероятность рождения гетерозиготного ребенка — 1/2. Пенетрантность гена у гомозигот равна 100%, то есть все они будут больны шизофренией. Для гетерозигот пенетрантность — 20% или 1/5. Больные дети могут появиться с вероятностью: 0,5×0,2=0,1. В итоге вероятность рождения больного ребенка в таком браке будет: 0,25 + 0,1 =0,35 или 35%.

Ответ: В первом случае вероятность рождения больного ребенка 10%, а во втором — 35%.

ЗАДАЧИ:

1. Отосклероз наследуется как доминантный аутосомный признак с пенетрантностью 30%. Отсутствие боковых верхних резцов наследуется как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный признак с полной пенетрантностью. Определите вероятность проявления у детей обеих аномалий одновременно в семье, где мать гетерозиготна в отношении обоих признаков, а отец нормален по обеим парам аллелей генов.

2. Карий цвет глаз доминирует над голубым и определяется аутосомным аллелем гена. Ретинобластома определяется другим доминантным аутосомным аллелем гена. Пенетрантность ретинобластомы составляет 60%. Какова вероятность того, что здоровыми от брака гетерозиготных по обоим признакам родителей будут кареглазые дети?

3. Арахнодактилия наследуется как доминантный аутосомный признак с пенетрантностью 30%. Леворукость– рецессивный признак с полной пенетрантностью. Определить вероятность проявления обеих аномалий одновременно у детей в семье, где оба родителя гетерозиготны по обеим парам генов.

4. Черепно-лицевой дизостоз (преждевременное зарастание швов черепа и незаращение большого родничка) наследуется как аутосомно-доминантный признак с пенетрантностью 50%. Определите вероятность рождения больного ребенка, если один из родителей гетерозиготен по данному заболеванию, а другой здоров.

5. Синдром Ван-дер-Хеве (голубая окраска склер, ломкость костей, глухота) имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Пенетрантность этих признаков изменчива. По данным К. Штерна (1965) она составляет для голубых склер 100%, по ломкости костей – 63%, по глухоте – 60 %. Мужчина, имеющий голубой цвет склер и нормальный в отношении двух других признаков, вступил в брак со здоровой женщиной, в родословной которой случаев этого синдром не встречалось. Определите вероятность рождения в этой семье детей с признаками ломкости костей, если известно, что отец мужа данный синдром имел.

6. Ретинобластома (опухоль сетчатки глаза) обусловлена доминантным аллелем гена, пенетрантность которого составляет 70%. В медико-генетическую консультацию обратилась беременная женщина. Из анамнеза известно, что она и ее супруг здоровы, но имеют больного старшего сына. В семье женщины случаев ретинобластомы не было, а отец супруга в детстве был оперирован по поводу ретинобластомы. Какова вероятность рождения больного ребенка в этой семье?

7. Ангиоматоз наследуется как доминантный аутосомный признак с пенетрантностью 50%. Определите вероятность заболевания детей в семье, где оба родителя являются гетерозиготными носителями ангиоматоза.

● Пенетрантность – это вероятность проявления какого-либо гена, если он присутствует в генотипе; определяется процентом индивидуумов (из заведомо имеющих данный генотип), у которых он внешне (фенотипически) проявился. Например, арахнодактилия (паучьи пальцы) наследуется как доминантный аутосомный признак с пенетрантностью 30%. Это значит, что из 100% людей, имеющих такой генотип (АА и Аа) признак – паучьи пальцы – разовьется только у 30%, а у остальных 70% определить наличие такого генотипа по внешним признакам невозможно. В число 100% не входят лица с генотипом аа, т.к. их генотип исключает развитие признака вообще.

● Если говорят о полной пенетрантности, значит признак будет выявляться у 100% людей, имеющих соответствующий генотип, т.е. всегда.

● С пенетрантностью не следует путать понятие экспрессивности. Экспрессивность – это степень проявления гена, т.е. показатель того, насколько сильно выражен признак. Пенетрантность – эта та часть экспрессивности, когда наличие признака, определяемого геном, можно выявить с помощью имеющихся у нас методов обследования.

● Причиной того, что степень проявления гена может быть разной (от полного отсутствия признака до ярчайшей картины), т.е. причиной различной экспрессивности (и различной пенетрантности) является то, что ген, во-первых, взаимодействует с другими генами, имеющимися у данного индивидуума (а у всех людей на Земле, за искл. однояйцовых близнецов набор генов уникален), а во-вторых различные индивиды подвергаются разным воздействиям окружающей среды в процессе индивидуального различия, что либо способствует развитию признака, либо подавляет его, либо не оказывает заметного влияния.

1. Общий альбинизм наследуется как аутосомный рецессивный признак со 100%-ной пенетрантностью, арахнодактилия – как аутосомный доминантный признак с пенетрантностью 30%. Женщина с арахнодактилией, которую она унаследовала от матери, вышла замуж за мужчину-альбиноса. У них родился ребенок-альбинос с арахнодактилией. Определите вероятность рождения здорового ребенка в этой семье.

Решение:Данная задача на понятие пенетрантности является одновременно и задачей на дигибридное скрещивание (т.к. 2 признака).

А – нормальная пигментация

в – пальцы обычной формы

Т.к. женщина унаследовала ген арахнодактилии от своей матери, а по линии отца арахнодактилии нет, ее генотип Вв. Она не альбинос, следовательно – А?Вв. Мужчина является альбиносом, на наличие арахнодактилии у него или у его родственников в задаче указаний нет, следовательно его генотип – аавв. У них родился ребенок-альбинос с арахнодактилией – ааВ?.

Восстановим генотипы родителей:

Р ♀ АаВв Х ♂ аавв

G АВ, Ав, аВ, ав ; ав

F¹ АаВв, Аавв, ааВв, аавв

арахнодакт., норм. пальцы, арахнодакт., норм. пальцы,

норм. пигмент, норм. пигмент., альбинизм, альбинизм,

Казалось бы, вероятность рождения здорового ребенка 25% (Аавв, норм. пигментация, норм. пальцы). Но необходимо помнить, что пенетрантность арахнодактилии – 30%. Это значит, что остальные 70% будут иметь нормальные пальцы несмотря на то, что у них имеется ген арахнодактилии. Следовательно, из 25% тех, кто имеет нормальную пигментацию, но ген арахнодактилии (АаВв), 70% будут внешне также здоровы:

х – 70%, х = 17,5% - внешне здоровы

Отсюда вероятность рождения здорового ребенка в этой семье:

25% (Аавв) + 17,5% (АаВв) = 42,5%.

2. Заболевание Z наследуется как аутосомно-рецессивный признак с пенетрантностью 40%, заболевание W – как аутосомно-доминантный признак с полной пенетрантностью. Определите вероятность рождения ребенка с двумя аномалиями в семье, где оба родителя гетерозиготны по обеим парам генов.

Решение: А – норма

а – заболевание Z

В – заболевание W

Р ♀ АаВв Х ♂ АаВв

G АВ, Ав, аВ, ав ; АВ, Ав, аВ, ав

F¹ Решетка Пеннета:

♀ ♂	АВ	Ав	аВ	ав
АВ	ААВВ заболевание W	ААВв заболевание W	АаВВ заболевание W	АаВв заболевание W
Ав	ААВв заболевание W	ААвв здоров	АаВв заболевание W	Аавв здоров
аВ	АаВВ заболевание W	АаВв заболевание W	ааВВ *заболеваниеZ,W	ааВв *заболеваниеZ,W
ав	АаВв заболевание W	Аавв здоров	ааВв *заболеваниеZ,W	аавв заболевание Z

Генотипы, при которых возможно развитие двух аномалий,отмечены знаком*

Таким образом, доля таких генотипов составляет 3/16, или 18,75%. Однако пенетрантность заболевания Z – 40%.

Следовательно, только у 7,5% потомков разовьются оба заболевания. У оставшихся 11,25% (18,75% - 7,5%) заболевание Z не разовьется, они будут страдать только заболеванием W, имеющим полную, 100%-ную пенетрантность.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

1. Подагра. Острый артрит I плюсне-фалангового сустава правой стопы, первая атака. Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриацилгрицеридемия).

3. Пациенту рекомендовано: рентгенография I плюсне-фаланговых суставов обеих стоп - для определения стадии подагры; общий анализ мочи + альбуминурия - для выявления кристаллов уратов, поражения почек; пункция I плюсне-фалангового сустава для исследования суставной жидкости - выявление кристаллов моноуратов натрия; ревматологические пробы: ревматоидный фактор, АЦЦП - для исключения ревматоидного артрита; биохимические показатели: аминотрансферазы, креатинин крови

- с целью персонификации фармакотерапии и уточнения коморбидного статуса пациента.

4. Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов и должно учитывать: а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография); б) стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра); в) общие факторы риска

(возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты). Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приѐма алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты, а алкоголь, особенно пиво, является независимым фактором риска для подагры. Лечение острого приступа подагрического артрита. НПВП и Колхицин могут быть эффективны в терапии острого приступа артрита и являются первой линией терапии. Высокие дозы Колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например, 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов. Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита. Антигиперурикемическая терапия показана больным с острыми атаками. Проведение антигиперурикемической терапии показано при неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о подобной терапии должно быть принято индивидуально, учитывая баланс между пользой и потенциальными рисками, и согласовано с больным. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (

При наличии противопоказаний и/или неэффективности НПВП и Колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы антигиперурикемической терапии возможно назначение ингибиторов Интерлейкина-1. Данному пациенту назначена следующая терапия - немедикаментозная: питание при подагре предусматривает снижение общего калоража. Необходимо уменьшить поступление в организм экзогенных пуринов и животных жиров. Жиры снижают экскрецию мочевой кислоты почками.

Крайне осторожно следует подходить к употреблению любых алкогольных напитков, включая пиво и красное вино.

Исключают из пищевого рациона: печѐнку, почки, жирные сорта мяса, мясные бульоны, копчѐности, горох, бобы, чечевицу, шпинат, цветную капусту, шпроты, сельдь. Следует ограничить потребление мяса до 2-3 раз в неделю, при этом лучше употреблять его в отварном виде. Медикаментозная терапия: Колхицин 0,0005 г по 2 таблетки каждые 2 часа, затем на 2 и 3 дни 2 таблетки; 4 день - 1 таблетка вечером; следующие дни - 1 таблетка вечером с ужином до купирования атаки. НПВП (ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид 100 мг по 1 таблетке 2 раза в день после еды), после купирования острой подагрической атаки - Аллопуринол 300 мг 1 таблетка 1 раз в сутки принимать до нормализации уровня мочевой кислоты сыворотки крови.

5. Пациенту необходимо продолжить немедикаментозную терапию: соблюдение рационального питания. Медикаментозная терапия: Колхицин, НПВП - отменить, так как острая подагрическая атака была купирована. Вопрос о назначении антигиперурикемических препаратов решить после контроля уровня мочевой кислоты сыворотки крови.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14 [K001995]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н. 41 года обратилась к терапевту поликлиники с жалобами на повышение температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Температура тела 38°С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет, при осмотре правого коленного сустава видимых внешних изменений не выявляется, определяется умеренное ограничение объѐма активных и пассивных движений в суставе. При осмотре ротоглотки отмечается гиперемия, отѐчность глоточных миндалин (больше справа), множественные гнойные фолликулы, налѐтов нет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Дыхание в лѐгких везикулярное, проводится во все отделы, ЧД – 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=90 ударов в минуту. АД=100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Назначьте лечение.

4. Назначьте обследование, обоснуйте.

5. На фоне проводимой терапии улучшения не наблюдалось, пациентка пришла на повторный амбулаторный прием к терапевту. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты – 3,8x1012/л, ЦП 0,93, ретикулоциты - 0,8‰ , тромбоциты – 190х109/л, лейкоциты - 1,0х109/л, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 10%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 3%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте диагноз. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки?

Определение понятия. В настоящее время подагра рассматривается как системное, ферменто-метаболическое заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена, развитием гиперурикемии, гиперурикозурии и проявляющееся поражением суставов и внесуставными признаками. Подагра (греч. podagra буквально капкан для ног, ломота, от pus, podos нога + agra захват, приступ: синоним болезнь отложения кристаллов мочекислого натрия) - заболевание, обусловленное отложением мочекислого натрия в различных органах и тканях, преимущественно в суставах и почках. В основе развития П лежит стойко повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). Различают первичную (идиопатическую) и вторичную П. Предполагается, что первичная П обусловлена генетически детерминированными дефектами ферментов, принимающих участие в синтезе мочевой кислоты, и нарушениями механизмов ее выведения почками. Некоторые из этих дефектов установлены. Так, дефицит фермента гуанидин фосфорибозилтрансферазы уже в детском возрасте приводит не только к гиперурикемии и П, но и к психоневрологическим расстройствам, например синдром Леша-Найхана, который встречается исключительно редко. Вторичная П возникает как осложнение ряда заболеваний и патологических процессов (например, миело- и лимфопролиферативных заболеваний, гемолиза, гемоглобинопатий, хронической интоксикации свинцом), а также при приеме некоторых лекарственных средств (например, диуретиков, рибоксина). Одной гиперурикемии, как правило, недостаточно для проявления клинических симптомов П., они возникают лишь при отложении солей мочевой кислоты (уратов) в виде кристаллов в тканях суставов, почек и т.д. Нередко гиперурикемия отмечается уже после полового созревания, тогда как первый приступ П развивается обычно не ранее чем в 30 лет, a у большинства больных в 40-60 лет. Факторами риска развития П у лиц с гиперурикемией считаются отягощенная по подагре наследственность, ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, злоупотребление алкоголем. Выделяют три основных механизма развития гиперурикемии и подагры - гиперпродукция мочевой кислоты (метаболическая П), пониженная экскреция ее почками (почечная П), комбинация этих причин.

Этиология, патогенез.Гален еще в 150 г. н.э. указывал, что подагра обусловлена “распущенностью, несдержанностью и наследственностью”. Современные представления о подагре близки к мнению патриарха. В основе повышенного содержания мочевой кислоты в крови - основного метаболического нарушения при подагре, лежит генетически детерминированный дефект ферментных систем, принимающих участие в эндогенном синтезе пуриновых нуклеотидов. У больных подагрой усилен синтез пуринов в организме, способствующими факторами развития заболевания является повышенное поступление пуринов с пищей. Увеличивается образование мочевой кислоты. Гиперурикемия может быть также следствием недостаточной экскреции мочевой кислоты в почках. Развивается гиперурикозурия. Отложение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной оболочке суставов, коже, клетках почечных кристаллов обуславливает развитие основных клинических проявлений подагры - артрита, тофусов и подагрической нефропатии. Таким образом, основными факторами риска развития подагры являются отягощенная наследственность, ожирение, злоупотребление алкоголем, неумеренное потребление мясных продуктов. Причинами вторичной гиперурикемии являются опухоли, особенно гемобластозы, когда имеется повышенный распад белка; лечение цитостатическими препаратами, тиазидными мочегонными.

Клиника суставных проявлений.Можно выделить две основные формы суставных проявлений подагры - типичную и атипичную. При типичной форме первым поражается I плюснефаланговый сустав одной из ног. Начало острое, внезапное. Характерны очень сильные боли в суставе, его припухлость, гиперемия и практически полное нарушение функции. Повышается температура, иногда до очень высоких цифр, резко ухудшается общее состояние. Через 5-6 дней боли стихают, уменьшаются местные проявления артрита, коже вокруг сустава шелушится. В последующем острые приступы повторяются, но уже захватывается все большее количество суставов конечностей. Атипичные формы в целом встречаются достаточно часто. Может быть ревматоидноподобная форма, когда отмечается затяжное течение приступа и процесс сразу локализуется в мелких суставах кистей или 1-2 крупных суставах. Подагра может начинаться в виде моноартрита одного из крупных суставов, характерно при этом острое начало, выраженные боли и местные проявления - припухлость, гиперемия сустава, нарушение его функции. С другой стороны может быть относительно легкий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных проявлений. Могут наблюдаться стертые формы полиартрита, когда общие и местные проявления выражены очень умеренно. Начало подагры может манифестироваться поражением сухожилий и бурс без изменений в суставах. Наличие атипичных форма диктует необходимость помнить о возможности подагрической этиологии суставного синдрома и проведения соответствующих исследований. Особенно подозрительны в плане развития подагры лица с факторами риска - ожирение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность.

Клиника внесуставных проявлений.Характерным проявлением подагры является развитие тофусов - плотных, четко отграниченных, возвышающихся над поверхностью кожи узелков различного размера. Они представляют собой своеобразные гранулемы, развившиеся как реакция на отложение в коже кристаллов мочевой кислоты. Тофусы локализуются на ушных раковинах, в области локтевых коленных суставов, на стопах, а также в области сухожилий - пяточных, тыла кисти, и синовиальных сумок. Тофусы развиваются у больных с большей или меньшей давностью подагры, они являются показателем длительности и тяжести нарушений пуринового и мочекислого обмена. Закономерно при подагре поражаются почки - подагрическая нефропатия. Это собирательное понятие, оно включает в себя широкий спектр различных клинических форм - мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, артериолосклероз и в конечном счете, нефросклероз и развитие хронической почечной недостаточности. Клинически ярко проявляется мочекаменная болезнь, все другие формы нефропатии нередко протекают бессимптомно и могут быть выявлены с помощью дополнительных методов исследования, а также при появлении симптомов ХПН. Типичными спутниками подагры являются атеросклероз в различных своих проявлениях, гипертоническая болезнь, ожирение, в меньшем проценте случаев сахарный диабет.

Данные лабораторных и инструментальных методов.Наибольшее значение для диагностики подагры имеет определение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и выделения ее с мочой. Указываются различные значения нормальных величин этих показателей. Уровень мочевой кислоты в сыворотке составляет 0,18-0,42 ммоль/л, верхний предел выделения мочевой кислоты с мочой за сутки составляет 5,4 ммоль. У больных подагрой эти показатели превышают пределы нормы. При исследовании крови в фазе обострения суставного процесса отмечается ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции. Большое значение для раннего выявления поражения почек имеют рутинные методы исследования мочи и функционального состояния почек. Могут быть выявлены протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, повышенное выделение уратов. Для интерстициального нефрита характерно раннее снижение концентрационной функции почек, ранних стадий ХПН - постепенно нарастающая азотемия. При исследовании синовиальной жидкости, помимо признаков острого воспалительного процесса в суставе, определяются кристаллы мочевой кислоты. Гистологическое исследование биоптатов синовиальной оболочки также обнаруживает ураты. Большое диагностическое значение имеет морфологическое исследование подкожного тофуса - в центре его определяется масса кристаллов уратов натрия, вокруг дистрофические и некротические изменения тканей. Рентгенологически при исследовании суставов в начальных стадиях болезни характерных изменений нет. В более поздних стадиях, при достаточной длительности подагрического артрита выявляются характерные, четко очерченные дефекты костной ткани - “пробойники”.

Диагностические критерии подагры:

1. Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин.
2. Тофусы.
3. Кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные химически или морфологически.
4. Острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.

Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев.

Лечение подагры включает два направления - купирование признаков острого подагрического артрита и коррекция нарушений обмена мочевой кислоты с целью предотвращения приступов артрита и развития внесуставных поражений. Препаратами выбора для купирования подагрического артрита являются колхицин, НПВС и очень редко глюкокортикоиды. Все они обладают выраженным противовоспалительным действием. Колхицин назначается в суточной дозе 6 мг - по 0,5 мг каждый час или 2 часа. Из-за выраженных побочных действий сейчас применяется редко. Чаще используются индометацин или диклофенак натрия (вольтарен). Индометацин в первые сутки назначают по 50 мг через 6 часов, после улучшения дозу снижают до 150 мг/сутки в три приема. Вольтарен в первые сутки назначают в количестве 200 мг, затем по 150 мг/сутки. Глюкокортикоиды назначаются при неэффективности НПВС. Часто больные купируют приступ подагры другими НПВС. Коррекция нарушений обмена мочевой кислоты проводится комплексом мероприятий. Они касаются образа жизни, диеты и назначения лекарств. Необходима нормализация массы тела, полный отказ от употребления алкоголя. В диете ограничиваются продукты, богатые пуринами - мясо, рыба, печень, почки, бобовые. Препаратом выбора при гиперурикемии является аллопуринол (милурит, зилорик, зилоприм). Препарат через систему фермента ксантиноксидазы тормозит образование мочевой кислоты из пуринов. Суточная доля препарата от 100 до 300 мг, его можно применять 1 раз в день. Препарат хорошо переносится. Побочные явления - кожные высыпания, желудочно-кишечные расстройства.

Примерные темы рефератов:

1. Применение современных НПВП при остеоартрозе.

2. Диетическая терапия при подагре.

Примерные тестовые задания по изучаемой теме(в тестовых заданиях необходимо выбрать один неправильный ответ):

1. Суставные боли при деформирующем остеоартрозе имеют следующие особенности:

1. тупого характера

2. усиливаются к концу дня

3. усиливаются при согревании сустава

4. усиливаются при нагрузке

5. возможны длительные ремиссии

Типовые задачи по данной теме:

Женщина 65 лет жалуется на боли в коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся при ходьбе, вечером, периодическую припухлость этих суставов. Беспокоят также боли в суставах кистей рук после ношения тяжестей и физической работы по дому. Работала швеёй-мотористкой, в настоящее время пенсионерка.

Клин. анализ крови: эритроциты 4,3х10 12 /л, Нв 135 г/л, лейкоциты 6,2х10 9 /л, э – 2%,п/я – 4%,с/я – 67%, лимф. – 20%, м – 7%. СОЭ 20 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, белок 0,03 г/л, сахара нет, лейкоцитов 2-3 в поле зрения, эритроцитов нет.

1. Сформулируйте диагноз (основной и сопутствующий).

2. Какие методы исследования имеют наибольшее значение для подтверждения данного заболевания?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Какие препараты следует использовать для лечения заболевания?

5. Каков прогноз при данном заболевании? Укажите меры профилактики данного заболевания.

6. Какие препараты применяются для лечения сопутствующей патологии?

Больной В., 63 лет, крупный чиновник, поступил в клинику с жалобами на боль в первом плюснефаланговой суставе правой стопы, припухлость и покраснение сустава, головную боль, тупые боли в области поясницы. В прошлом году перенес два приступа почечной колики. Ухудшение связывает с употреблением алкоголя, ночью появилась острая боль в 1-ом плюснефаланговом суставе стопы, припухлость, покраснение.
Объективно: состояние средней тяжести, повышенного питания (рост 175 см, вес 95 кг). Кожные покровы влажные, температура тела 38,2° С. Кожа над первым плюснефаланговым суставом справа блестит, синевато-багрового цвета, горячая. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. На правой ушной раковине плотное, безболезненное, бугристое выступающее образование диаметром 5 - 6 мм, кожа над ним не изменена. Над легкими дыхание везикулярное. Левая граница относительной тупости сердца смещена на 2 см латеральнее левой среднеключичной линии. Пульс 78 уд/минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. АД 160/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по поясничной области слабо болезненно с обеих сторон.

Результаты обследования. Клинический анализ крови: эритроциты 4,3х10 12 /л, гемоглобин 138 г/л, лейкоциты 10,5х10 12 /л, эоз. – 2%, п/я – 8%, с/я –70%, лимф – 18%, мон – 2%, СОЭ 35 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, холестерин 6,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 20 мкмоль/л, креатинин 120 мкмоль/л. Общий анализ мочи: легкая муть, реакция кислая, удельный вес 1021, белок 0,043 г/л, лейкоциты 8 - 10 в поле зрения, эритроциты 4 - 6 в поле зрения, соли уратов +++.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите возможные причины заболевания. Назовите факторы, участвующие в патогенезе данного заболевания.

3. Какие синдромы являются ведущими при этом заболевании?

4. Оцените результаты анализов. Назовите методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

6. Назначьте лечение больному в настоящее время и определите дальнейшую тактику лечения. Укажите целесообразность применения диуретиков.

7. Каков прогноз при этом заболевании?

Литература основная. Учебники и учебные пособия

1. Внутренние болезни. Учебник для медицинских вузов. Под редакцией А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. ГЭОТАР-МЕД. 2001. Т 2.

2. Внутренние болезни. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. Учебник. Издание 5-е. М.: Медицина. 2005. 591 стр.

Литература дополнительная

1. Внутренние болезни. Учебник для медицинских вузов. Под редакцией С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто. СПБ.: СпецЛит. 2001. 861 с.

2. Виноградов В.Ф., Смирнова Л.Е. Основные классификации внутренних болезней. Учебно-методическое пособие. Тверь. 2006. 72 стр.

3. Ревматология. Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. М. Гэотар-Медиа. 2006. 288 с.