Внутренние повреждения коленного сустава iii

Повреждение мениска коленного сустава – постоянный спутник футболистов, хоккеистов и парашютистов. Коварность разрыва мениска в колене заключается в том, что спустя 2–3 недели симптомы утихают. Но без соответствующего лечения хрящ подвергается дистрофии и дегенерации. Он теряет свою амортизирующую способность, истончается, что приводит к хроническим болям, постепенному развитию контрактуры или деформирующего артроза (Nielsen A.B, Fauno P., Arthroscopic, 1992).

Виды, классификация

В зависимости от механизма выделяют :

Острые травматические повреждения. Возникают в результате избыточной нагрузки на колено, длятся 2–3 недели.
Хронические дегенеративные поврежденияменисков коленного сустава. Свойственны пациентам старше 45 лет с хронической патологией суставов. Травма возникает даже при нормальной повседневной нагрузке.

По форме линии выделяют :

горизонтальный разрыв мениска коленного сустава;
радиальный;
продольный;
косой;
лоскутообразный;
комбинированный.

По классификации Штробель (2012) выделяют повреждения, связанные с врожденными заболеваниями или формой хряща :

дисковидный мениск;
кистозные изменения;
гипермобильность.

Травма может быть как изолированной, так и дополнять разрыв связок. Чаще всего травмируется передняя крестообразная или происходит разрыв коллатеральных связок. Ситуацию, когда оторвавшаяся часть хряща пролабирует (выпячивается) в суставную щель, классифицируют как вывих мениска. При этом наблюдается блокировка движения в суставе, невозможность сгибания и разгибания колена.

Причины

Основные причины травматического разрыва мениска :

Ротация голени при фиксированной стопе. При ротации внутрь вероятно повреждение наружного мениска. При ротации наружу – внутреннего. Данный механизм осуществляется у теннисистов и сноубордистов, когда присутствует резкая смена направления движения.
Внезапное разгибание в колене. Внутренний хрящ ущемляется и раздавливается между суставными поверхностями.
Неудачное приземление на прямые ноги. Это повреждение характерно для парашютного спорта.
Прямой удар по колену или падение.

Если имеет место дегенеративное повреждение мениска, связанное с пожилым возрастом, сопутствующими болезнями или аномальным врожденным строением, его разрыв может произойти даже при незначительных повседневных нагрузках. Предрасполагающими факторами этой патологии являются лишний вес и плоскостопие, которые способствуют повышенной нагрузке на колени.

Полезное видео о разрыве

Врач‐ортопед рассказывает о распространенных причинах и способах устранения разрыва мениска.

3 степени повреждения по Stoller

Классификация Stoller (в англоязычной литературе известна, как система стадирования Lotysh) основана на показаниях МРТ при повреждении мениска. Благодаря послойной визуализации, данная методика позволяет наиболее точно установить степень тяжести травмы. В норме на снимке мениск отображается сигналом низкой интенсивности (черный цвет). При наличии повреждения виден сигнал повышенной интенсивности (белый цвет). Оценка состояния хряща проводится по изображениям в сагиттальной (вид сбоку) и фронтальной проекции (вид спереди). Изображения, полученные от поврежденного колена, сравниваются со снимками здорового сустава.

0 степень – нормальный хрящ, полностью отображается однородным, низким по интенсивности сигналом;
1 степень – внутри хряща имеется очаговый (шаровидный) сигнал высокой интенсивности, который не касается края (поверхности) хряща;
2 степень – внутри хряща обнаруживается линейный сигнал высокой интенсивности, который не достигает его поверхности;
3 степень – истинный разрыв мениска, когда сигнал затрагивает поверхность хряща:
1. степень 3а – сигнал доходит до поверхности хряща только с одного края;
2. степень 3b – сигнал доходит до краев хряща с обеих сторон, то есть наблюдается отрыв фрагмента.

Как показывает классификация Stoller, повреждения можно разделить на надрыв мениска, симптомы которого соответствуют 1 и 2 степени, а также разрыв (повреждение мениска 3 степени по Stoller).

Дегенеративные повреждения медиального (внутреннего) мениска

Если повреждение хряща происходит на фоне уже существующих изменений, его называют дегенеративным. Сюда относят:

Дискоидный мениск – врожденная аномалия развития, при которой хрящ имеет форму дискоида. Центральная часть мениска в процессе эмбриогенеза должна рассосаться. Если этого не происходит, уже на первом году жизни, до того, как ребенок научится ходить, наблюдаются щелчки в коленных суставах. Позже пациента могут беспокоить постоянные боли. Патология встречается в 1–5% случаев, особенно характерна для азиатов.
Гипермобильность - происходит разрыв связок мениска коленного сустава. Медиальный и латеральный хрящи соединены между собой межменисковыми связками. При их разрыве или врожденном отсутствии повышается подвижность, возрастает риск ущемления, повреждения хряща.
Кистозное перерождение - появление в хряще полостей с жидкостью или слизью. Характерно для людей, у которых колени постоянно испытывают нагрузку (грузчики, спортсмены). На начальной стадии киста проявляет себя только умеренной болью. Для второй стадии характерно появление выпячивания в области колена, которое исчезает при его разгибании. На третьей стадии выпячивание становится плотным и сохраняется в любом положении сустава. Опасность кисты заключается в возможном ее нагноении и разрыве, сдавлении окружающих тканей и вероятности злокачественного перерождения.
Менископатии - дистрофические изменения, связанные с сопутствующими заболеваниями (артрозом, подагрой, ревматизмом, туберкулезом костей). Основное заболевание вызывает обменно‐метаболические нарушения в ткани хряща, что влечет за собой уменьшение его эластичности и прочности. Разрыв на фоне существующей патологии может произойти даже при обычных бытовых нагрузках без поднятия тяжестей и бега.

Как определить травму колена: симптомы

В первые дни симптомы разрыва мениска коленного сустава очень схожи с общей симптоматикой при любом повреждении колена. Различить разрыв мениска и связок коленного сустава на данном этапе крайне непросто. Общие симптомы повреждения хряща включают :

Боль. Сначала разлитая, потом локализованная. У 90% больных она проецируется в области суставной щели колена.
Блокада сустава. Невозможность разгибания. Особенные трудности возникают при необходимости спускаться с лестницы. Ощущения могут быть и таковы, что невозможно наступить на ногу.
Симптом ладони. В положении лежа на кушетке между коленным суставом и поверхностью образуется просвет, так как больной не может разогнуть ногу.
Отек.
Хруст, щелчки.

Имеются характерные симптомы, которые могут подсказать вид повреждения. Симптомы надрыва мениска отличаются сильным хрустом и иными патологическими звуками при движении в колене. Такой признак сопровождает повреждение заднего рога внутреннего мениска 3а степени по Stoller, когда надорванная часть хряща свободно движется в полости сустава. При этом сустав частично сохраняет свою функцию.

В том случае, когда повреждение медиального мениска 3 степени по Stoller сопровождается полным отрывом участка хряща (3b степень), вероятна блокада сустава, так как смещенная часть располагается между суставными поверхностями. Дегенеративное повреждение отличается тупой ноющей болью, которая усиливается при изменении погоды. Для дегенеративного изменения характерен симптом затекания колена при долгом отсутствии движения.

Через 2–3 месяца, если лечение при разрыве мениска не проводилось, появляются более яркие клинические проявления.

Специфические симптомы при повреждении мениска коленного сустава :

Уменьшение четырехглавой мышцыбедра.
Симптом Чаклина: четкое контурирование портняжной мышцы при поднятии прямой ноги вверх.
Симптом Турнера: повышенная или пониженная чувствительность кожи внутренней стороны колена.

Симптом Байкова при разрыве мениска

Симптом Байкова: возникает боль при сдавливании двумя пальцами суставной щели и попытке разогнуть поврежденное колено.

Симптом Штеймана при повреждении мениска

Симптом Штеймана‐Борхарда: при согнутом под 90 градусов колене вращение голенью способствует появлению боли.

Симптом Ландау пи разрыве мениска

Если боль увеличивается при сдвиге коленной чашечки вверх и наружу, возможен разрыв медиального мениска коленного сустава 3 степени по Stoller. Усиление боли при сдвиге внутрь характерно для повреждения латерального хряща.

В галерее представлены схематические изображения, а также МРТ‐снимки и фото, сделанные при артроскопии.

Диагностика (МРТ)

Клинические тесты имеют точность 60–90%. Они помогают определить разрыв мениска коленного сустава на этапе обращения, до проведения МРТ.

Точность МРТ составляет 90–95%. Выполняют для обоих колен, особенно информативны сагиттальная и фронтальная (коронарная) проекции. Помимо оценки тяжести травмы, МРТ позволяет измерить размер дефекта в миллиметрах. Помимо тех признаков, что предлагает классификация разрыва мениска по Stoller, на фото снимка при повреждении мениска заметны и другие изменения :

форма хряща в сагиттальной проекции изменена (в норме он должен иметь форму бабочки);
оторванный фрагмент хряща попадает в пространство между мыщелками бедра и проецируется при снимке дубликатом задней крестообразной связки.

Лечение

Лечение разрыва мениска коленного сустава бывает консервативным или хирургическим. Выбор зависит от таких факторов :

возраст пациента;
локализация дефекта;
степень повреждения мениска по Stoller;
уровень двигательной активности (спортсмен или офисный работник);
наличие сопутствующих проблем (повреждение связок, вывих надколенника).

Неотложная помощь при повреждении мениска 2–3 степени по Stoller включает :

Прикладывание льда для уменьшения боли и остановки кровотечения, если повреждены сосуды.
Возвышенное положение конечности. Необходимо для улучшения оттока крови и уменьшения отека.
Введение анальгетика.
Использование компрессионной повязки из эластичного бинта.
Выполнение пункции сустава. Пункция необходима для удаления крови при гемартрозе, уменьшения отека, восстановления подвижности. Иногда проводится несколько раз на протяжении первых 2–3 дней, так как воспалительный экссудат образуется повторно.

Повреждение заднего рога медиального мениска 1 степени по stoller может срастись без операции.

Вопрос о том, нужна ли операция при повреждении мениска 2 степени по Stoller, решают по результатам МРТ. Если линейный дефект хряща не превышает 1,5 см в длину и находится в сосудистой зоне, травму лечат консервативно. Если же выявлено дегенеративное повреждение заднего рога внутреннего мениска 2 степени по Stoller у пожилого человека, обойтись без операции при разрыве мениска коленного сустава не получится.

Повреждения третьей степени также оперируются. Например, разрыв заднего рога медиального мениска 3 степени имеет мало шансов на самостоятельное заживление. Если рог сохранил связь с основной частью хряща, этого может быть недостаточно для полного срастания.

Необходимость хирургического вмешательства зависит и от требований конкретного пациента к последующей двигательной активности. Если повреждение внутреннего мениска 2 степени по Stoller наблюдается у спортсмена, который не планирует менять вид деятельности, лучше сразу сделать операцию, чем долго ждать естественного заживления. Если есть сопутствующие повреждения связок (разрыв ПКС), травматологи предпочитают делать операцию.

Незначительный надрыв предполагает консервативное лечение :

Наложение шины на 2–3 недели. Предпочтительно использование не гипса, а гибких фиксаторов для сохранения нормального кровообращения в конечности.
Противовоспалительные препараты. Лучше всего принимать селективные ингибиторы ЦОГ‐2 (Мовалис, Целекоксиб, Найз).
Хондропротекторы (Терафлекс, Артра). Пьются курсом 3–6 мес.
Мази. На вопрос, какую мазь лучше применять при повреждении мениска, может ответить только лечащий врач, в зависимости от степени повреждения, скорости регенеративных процессов. Обычно назначают мази на основе хондропротекторов (Алезан), НПВС (Вольтарен, Долгит, Диклофенак) и пчелиного яда (крем Тенториум).
Физиотерапия (лазеротерапия, магнитотерапия, озокерит, ударноволновая терапия).
Лечебная физкультура в реабилитационном периоде.

Разрывы хряща, например, повреждение заднего рога медиального (внутреннего) мениска 3а степени по Stoller, в большинстве случаев лечат хирургически. Во всех современных клиниках травматологии и ортопедии операция проводится артроскопически. В коленный сустав под местной или спинальной анестезией вводится артроскоп с камерой, а также инструменты. Все происходящее больной может наблюдать на экране или позже посмотреть в записи.

Для операции при разрыве мениска 3 степени нужно всего 2–3 небольших разреза (порта). Вмешательство производят амбулаторно, без предварительной госпитализации. Процесс восстановления происходит быстрее, чем при полном открытии сустава (артротомии). Через несколько часов после артроскопии больной уходит домой на своих ногах.

Операция при разрыве мениска коленного сустава может осуществляться несколькими способами :

В видео показан ход артроскопии. Врач определяет дефект хряща, освежает его края и ушивает.

Для чего применяется классификация?

Для удобства объективной диагностики, при помощи МРТ (магнитно-резонансная томография), американский доктор медицинских наук, директор Национального центра визуализации структур опорно-двигательной системы в ортопедии Дэвид Столлер (David W. Stoller, MD), разделил изменения целостности менисков на 4 степени тяжести. Такое деление было проведено на основании объективных критериев, определяемых в ходе исследования.

Принцип МРТ для классификации по Stoller

Для диагностики малейших изменений целостности хрящевых структур коленного сустава часто применяется магнитно-резонансная томография. Суть данного метода визуализации внутренних структур колена заключается в послойном сканировании тканей в магнитном поле. Это приводит к развитию эффекта ядерного резонанса, который имеет место при возбуждении протонов ядер атомов водорода, входящих в состав практически всех органических соединений организма.

В состоянии магнитного резонанса протоны ядер атомов водорода выделяют энергию, которая регистрируется при помощи специального датчика, что дает возможность за счет цифровой обработки построить изображение.

Повреждение мениска по Stoller классифицируется исходя из критерия выраженности и степени тяжести разрушения хрящевой ткани. В основу разделения положено появление сигнала повышенной интенсивности во время сканирования при помощи МР-томографии, что указывает на развитие дегенеративных процессов, вызывающих повреждение мениска. По Stoller классификация подразумевает использование критерия интенсивности сигнала, а также его локализацию и распространенность.

Механизм развития патологии

В основном при помощи МРТ-диагностики повреждение внутреннего мениска по Stoller классифицируется по степени тяжести. Для стабилизации, амортизации и лучшей адаптации коленного сустава к функциональным нагрузкам в суставной щели между мыщелками бедренной кости и впадинами голени локализуются парные хрящевые образования. Выделяется латеральный (наружный) и медиальный (внутренний) мениск. Данные структуры имеют определенные особенности анатомического строения.

Медиальный хрящевой мениск при помощи связок зафиксирован более жестко, поэтому при воздействии чрезмерной механической силы (вращение бедра при зафиксированной голени, непосредственный удар в область колена или падении на него) происходит нарушение целостности. В случае развития дегенеративно-дистрофического процесса, связанного с разрушением хрящевых структур на фоне нарушения их питания, или воспаления имеет место снижение прочности. При этом нарушение целостности может быть даже без воздействия чрезмерных функциональных нагрузок на сустав.

Патологические изменения, связанные с развитием дегенеративно-дистрофических процессов в колене преимущественно развиваются у пожилых людей (гонартроз). Чаще развивается патологическое повреждение мениска коленного сустава. Stoller классификация, основанная на объективной визуализации изменений, позволяет врачу подобрать адекватное лечение.

Stoller степени повреждения мениска

Вследствие наличия определенных анатомических особенностей более часто развивается повреждение заднего рога медиального мениска. По Stoller выделяется 4 степени разрушения:

0 степень – в хрящевой ткани во время исследования изменения не были выявлены, что указывает на ее нормальное состояние.
Повреждение мениска 1 степени – Stoller классификация подразумевает определение локализованного очагового сигнала повышенной интенсивности, который не достигает поверхности хряща.
Повреждение мениска 2 степени по Stoller – включает определение линейного сигнала повышенной интенсивности, который также не достигает поверхности хрящевой структуры. Горизонтальное повреждение мениска 2 степени по Stoller указывает на частичное нарушение целостности хрящевой ткани без нарушения общей анатомической структуры (полного отрыва части хряща еще нет).
Повреждение мениска 3 степени по Stoller – данная степень выраженности изменений характеризуется определением линейного сигнала повышенной интенсивности, который достигает поверхности хрящевой ткани. Такие изменения указывают на нарушение анатомической структуры в виде отрыва. Отдельно выделяется повреждение мениска 3а степени по Stoller, при котором происходит смещение части хрящевой структуры коленного сустава (полный отрыв со смещением).

Определение степени патологических или травматических изменений в хрящевых структурах по Stoller возможно только при помощи методики визуального исследования магнитно-резонансной томографии.

Методы дополнительной диагностики

Кроме МРТ для визуализации внутренних структур коленного сустава врач может назначать другие методики диагностических исследование, к которым относится рентгенография, компьютерная томография, УЗИ и артроскопия.

Рентгенографическое исследование. Включает выполнение рентгеновских снимков колена в прямой и боковой проекции. Они позволяют выявить грубые изменения, поэтому данный метод визуального исследования преимущественно применяется на начальных этапах диагностики (при травматических повреждениях рентгенография является первым методом исследования, назначаемого врачом в травматологическом пункте).

Компьютерная томография. Метод визуализации, в основу которого положено послойное сканирование тканей, выполняемое при помощи рентгеновских лучей в специальной установке. Полученная серия снимков обрабатывается в компьютере, что дает возможность определить малейшие изменения в тканях на различной глубине. Метод обладает достаточно высокой разрешающей способностью, но не подходит для определения степени изменений по Столлеру.

УЗИ. Визуализация тканей происходит при помощи звуковой волны, которая регистрируется при отражении от сред с различной плотностью. Данная методика диагностического исследования позволяет выявить воспалительные признаки, в частности увеличение объема синовиальной жидкости в полости сустава.

Артроскопия. Современная инвазивная методика исследования, при которой осмотр внутренних структур сустава проводится при помощи введенного в его полость артроскопа (специальная трубка с видеокамерой и освещением). Артроскопия применяется для выполнения хирургических манипуляций.

Клинические признаки классификации повреждения по Stoller

Более часто регистрируется патологические или травматические изменения в медиальном хряще колена. Симптомы изменений в определенной степени зависят от их выраженности:

Нулевая степень определяет отсутствие каких-либо изменений в хрящевых структурах без развития клинической симптоматики.
Повреждение медиального мениска 1 степени по Stoller – минимальные изменения приводят к появлению невыраженных болевых ощущений в коленном суставе, которые обычно усиливаются к вечеру, после длительного стояния на ногах или хождения. Также во время сгибания колена может появляться характерный хруст, указывающие на развитие дегенеративно-дистрофического процесса.
Повреждение медиального мениска 2 степени по Stoller – более выраженные нарушения проявляются болью, интенсивность которой увеличивается во время движений в колене или после длительного стояния на ногах. На фоне щелчков и хруста могут появляться воспалительные изменения, включающие покраснение кожи и отечность мягких тканей.
Повреждение медиального мениска 3 степени по Stoller – нарушение анатомической структуры хрящей колена сопровождается выраженной болью и ограничением движений в нем. Повреждение внутреннего мениска 3а степени по Stoller может сопровождаться резкой острой болью и блокировкой возможности движений в суставе.

Повреждение внутреннего мениска 3 степени по Stoller часто имеет травматическое происхождение, поэтому характеризуется острым развитием клинических проявлений.

Лечение

Терапевтические мероприятия, назначаемые врачом после проведенной объективной диагностики с включением МРТ, являются комплексными. Выбор лечения осуществляется в зависимости от выраженности изменений:

При 1 степени обычно назначается консервативная терапия с применением лекарственных средств и обязательным включением хондропротекторов (препараты, улучшающие метаболические процессы в хрящевой ткани, а также способствующие ее восстановлению).
Дегенеративное повреждение менисков 2 степени по Stoller также преимущественно включает консервативную терапию. В случае появления признаков присоединения воспалительного процесса назначаются нестероидные противовоспалительные лекарственные средства.
Травматическое повреждение внутреннего мениска 2 степени по Stoller может восстанавливаться при помощи хирургического вмешательства, которое обычно выполняется с использованием артроскопии. Если было установлена воспалительная реакция и повреждение мениска 2 степени по Stoller, лечение на начальных этапах обязательно включает использование противовоспалительных средств.
При установлении 3 степени изменений обязательно проводится хирургическое вмешательство с пластикой или удалением части мениска.

Данная объективная классификация также позволяет выбрать соответствующие мероприятия, направленные на реабилитацию с восстановлением функционального состояния коленного сустава.

Классификации повреждений связочного аппарата:
I степень (незначительный частичный разрыв):
1. Локальная болезненность
2. Минимальная припухлость
3. Отсутствие нестабильности при нагрузочной пробе в крайних положениях
4. Незначительная боль при нагрузке
5. На артрограмме не отмечается вытекания контрастного вещества

II степень (умеренный частичный разрыв):
1. Локальная болезненность
2. Умеренный отек
3. Нестабильность 1+ при нагрузочной пробе в крайних положениях по сравнению со здоровым коленным суставом
4. Умеренное нарушение функции
5. На артрограмме минимальное затекание контрастного вещества

III степень (полный разрыв):
1. Локальная болезненность, но боль не соответствует степени повреждения
2. Отек может быть минимальным или выраженным
3. При нагрузочной пробе нестабильность от 2+ до 3+ с разболтанностью сустава в крайних положениях
4. Может иметь место тяжелая инвалидизация больного
5. На артрограмме отмечается затекание контрастного вещества

Рентгенологическое исследование коленного сустава должно предшествовать углубленному клиническому обследованию. Диагностические манипуляции и нагрузочные пробы выполняют после рутинного рентгенологического исследования.

Перед обследованием врач должен собрать подробный анамнез. При острых и хронических состояниях уточняют локализацию припухлости и вид движений в суставе, ее вызывающих, обычную продолжительность симптомов, а также ответную реакцию на состояние покоя.

Точная локализация боли после повреждения и факторы, усиливающие симптоматику, весьма специфичны для определенных повреждений связок. Частичный разрыв связки, как правило, более болезненный, чем полный разрыв. В одной серии исследований 76% больных с полным разрывом связки коленного сустава ходили без поддержки.

Методика определения симптома переднего выдвижного ящика коленного сустава

Повреждения связочного аппарата часто связаны с жалобами на блокаду коленного сустава. Блокада может быть двух типов: истинная и ложная. Ложная блокада обычно возникает после приступа усиливающейся боли и нарастающей припухлости. Как правило, она является следствием выпота и боли, носящей вторичный характер, и мышечного спазма. Истинная блокада в основном возникает спонтанно и может быть вызвана оторванным фрагментом мениска, инородным телом или оторванной крестообразной связкой, препятствующими движениям в суставе.
Истинная блокада у детей редка и обычно указывает на врожденный дискоидный мениск.

Некоторые исследования показали, что, если в момент повреждения раздается слышимый щелчок или треск, это — верный признак разрыва передней крестообразной связки. Несколько авторов установили, что у больных с данным анамнезом вероятность разрыва передней крестообразной связки равна 90%, что подтверждается при операциях. Однако 65% пациентов с разрывом передней крестообразной связки в момент повреждения треска или щелчка не слышали. После разрыва передней крестообразной связки обычно быстро развивается гемартроз. Самой частой причиной возникновения травматического гемартроза в первые 2 ч после повреждения является разрыв передней крестообразной связки.

Аксиома: если в момент повреждения пациент слышал щелчок или треск, следует предполагать разрыв передней крестообразной связки (пока не доказано обратное), особенно если при этом наблюдалось быстрое развитие гемартроза.

Проведение пробы Лачмана

Заболевания надколенника и четырехглавой мышцы часто проявляются симптомом подкашивания конечности, когда больной делает шаг вниз, например сходит с тротуара. Больные с повреждением передней крестообразной связки нередко жалуются на безболезненное ощущение смещения вперед одной кости на другую с одновременным подкашиванием.

Существуют противоречивые мнения относительно применения и интерпретации различных тестов при обследовании больных с острой травмой коленного сустава. При рассмотрении этого вопроса авторы руководствовались опубликованными данными и своим личным опытом. Следует подчеркнуть, что больные с полным разрывом внутреннего комплекса в острой стадии могут жаловаться на незначительные боли, припухлость или нестабильность сустава при ходьбе. При обобщении данных клинического обследования необходимо знать время между моментом повреждения и обследованием. Непосредственно после повреждения выпота в суставе или спазма нет, поэтому повреждения связок выявляются без затруднений. Через несколько часов это же повреждение вследствие отека окружающего связочного аппарата и мышечного спазма диагностировать будет трудно. Если имеется спазм, расслабление связок может остаться незамеченным. Этих больных обследуют повторно через 24 ч, когда уменьшается спазм. В промежутке между обследованиями коленный сустав больного должен быть иммобилизован задней лонгетой, конечность приподнята и к месту повреждения приложен пузырь со льдом. Если спазм сохраняется, рекомендуется назначить анальгетики и инъекции лидокаина в сустав. Если и после этого спазм не проходит, может потребоваться обследование под общей анестезией.

Больных с острой травмой коленного сустава обследуют методично, обращая прежде всего внимание на любую припухлость. Houghton отметил, что до 64% больных вскоре после повреждения имели локальный отек в месте, соответствующем разрыву связки. При полных разрывах связок отечности может и не быть, поскольку жидкость вытекает через разорванную капсулу. Напряженный гемартроз может проявиться ложной блокадой, которая устраняется аспирацией выпота. Выпот, появляющийся в первые 2 ч после повреждения, характерен для разрыва тканей, в то время как появившийся в промежуток от 12 до 24 ч с момента повреждения, как правило, является реактивным выпотом из синовиальной оболочки сустава. Гемартроз при нормальных рентгенограммах указывает на одно из следующих повреждений: 1) разрыв передней крестообразной связки; 2) костно-хрящевой перелом; 3) разрыв периферического отдела мениска; 4) разрыв связок.

При первичном обследовании больного с острой травмой коленного сустава следует обратить особое внимание на выявление любой деформации, позволяющей предположить вывих. Затем врач должен осторожно прощупать коленный сустав, пытаясь локализовать болезненность. В одной из серий наблюдений у 76% больных диагноз, поставленный на основании определения участка болезненности, был подтвержден на операции. Чтобы документировать объем движений, показано осторожное обследование.

Ротационная нестабильность при определении симптома выдвижного ящика

Нагрузочные пробы при повреждениях связок часто дают ценную информацию, но их следует выполнять лишь после рентгенологического исключения вероятности перелома. Важно документировать состояние сустава при максимальной нагрузке (стабильный или нестабильный) наряду со степенью раскрывания суставной щели. Объективная классификация (ограниченного применения) степени раскрывания суставной щели следующая:
1) 1+ = 5 мм или менее раскрывания суставной щели;
2) 2+ = от 5 до 10 мм раскрывания суставной щели;
3) 3+ = 10 мм или более раскрывания суставной щели.

Вальгусные и варусные нагрузочные пробы выполняют при сгибании голени под углом 30°. Нагрузочную пробу на поврежденной конечности следует сравнивать с аналогичной пробой на здоровой. Повреждения связок коленного сустава или так называемое растяжение по степени тяжести можно классифицировать на 3 степени.

Вальгусную стрессовую пробу в положении сгибания сначала выполняют на здоровом коленном суставе. Тазобедренный сустав для расслабления сгибателей бедра должен быть слегка разогнут. Это можно осуществить, свесив бедро и голень больного через край стола с углом сгибания в коленном суставе 30°; больной в это время лежит на спине. Врач помещает одну руку на наружную поверхность коленного сустава, а другой рукой захватывает стопу и голеностопный сустав. Затем он производит осторожное отведение голени с наружной ротацией стопы и голеностопного сустава. Небольшая наружная ротация натягивает внутренние капсулярные связки. Пробу выполняют несколько раз подряд до крайних положений, чтобы определить максимальное расслабление связок. Эта проба является надежным показателем повреждения коллатеральной большеберцовой (медиальной) связки. Существуют различные мнения относительно влияния разрыва передней крестообразной связки на вальгусную нестабильность коленного сустава. Опыт авторов этой книги и ряда других исследователей показывает, что разрыв передней крестообразной связки приводит к значительной вальгусной нестабильности.

Классификация повреждений при проведении вальгусной нагрузочной пробы в положении сгибания коленного сустава следующая (следует сравнить со здоровым коленным суставом):
1. Раскрывание суставной щели 1+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной связки или серьезный неполный разрыв.
2. Раскрывание суставной щели 2+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной и, возможно, передней крестообразной связок.
3. Раскрывание суставной щели 3+ указывает на полный разрыв большеберцовой коллатеральной, передней крестообразной и, возможно, задней крестообразной связок.

Вальгусную нагрузочную пробу в положении разгибания выполняют после исследования сустава в положении сгибания, используя те же приемы. Интерпретация этой пробы противоречива. Раскрывание суставной щели указывает на разрыв большеберцовой коллатеральной связки. Некоторые авторы полагают, что это указывает на разрыв передней крестообразной связки и задней части капсульно-связочного аппарата. Переразгибание в суставе или выраженная положительная нагрузочная проба свидетельствуют о повреждении задней крестообразной связки.

Варусную нагрузочную пробу в положении сгибания коленного сустава под углом 30° выполняют с внутренней ротацией голени и стопы. Раскрывание суставной щели указывает на разрыв малоберцовой (латеральной) коллатеральной связки.

Варусная нагрузочная проба при разгибании с внутренней ротацией голени эффективна при исследовании наружной группы связок и сухожилий. Раскрывание суставной щели указывает на то, что наряду с разрывом малоберцовой коллатеральной связки вероятен разрыв наружной части суставной капсулы (которая располагается отдельно), подвздошно-берцового тракта или подколенной связки. Широкое раскрывание суставной щели предполагает разрыв задней крестообразной связки.

Значению проб на выявление симптомов переднего и заднего выдвижного ящика в литературе уделено много внимания. Однако интерпретация этих проб неоднозначна. Согласно наиболее распространенному мнению, их выполнение важно для оценки нестабильности коленного сустава при ротационных движениях. Существуют шесть видов нестабильности, диагностируемых при этом исследовании: передняя, задняя, передневнутренняя, передненаружная, задненаружная и задневнутренняя.

При проведении этого исследования больной находится в положении лежа в расслабленном состоянии. Тазобедренный сустав согнут под углом 45°, коленный — под углом 80—90°, стопа фиксирована. Врач обхватывает руками верхний отдел большеберцовой кости, располагая пальцы в подколенной ямке, и убеждается, что сгибатели бедра расслаблены. Разболтанность сустава определяют, пытаясь попеременно перемещать голень кпереди и кзади. Затем эту пробу выполняют в положениях внутренней и наружной ротации голени. Важно провести пробу и на поврежденном, и на здоровом коленном суставах.

Смещение голени кпереди в нейтральном положении указывает на разрыв передней крестообразной связки. Смещение только в сторону внутреннего мыщелка указывает на передневнутреннюю ротационную нестабильность и разрыв менискоберцовой порции медиальной капсулярной связки. Смещение в сторону наружного мыщелка указывает на передненаружную ротационную нестабильность. Смещение кзади в нейтральном положении указывает на разрыв задней крестообразной связки. При голени в положении наружной ротации можно оценить передневнутреннюю ротационную нестабильность. Сочетание отрицательного симптома выдвижного ящика в нейтральном положении голени и положительного симптома выдвижного ящика при наружной ротации указывает на разрыв глубокой части внутреннего участка суставной капсулы и, возможно, разрыв задней косой связки. Разрыв передней крестообразной связки добавит к этому передневнутреннюю нестабильность. Кроме того, предшествующее удаление медиального мениска также усугубляет передневнутреннюю нестабильность. При ярко выраженном положительном результате пробы обычно имеется разрыв передней крестообразной связк.

Проба на симптом переднего выдвижного ящика может быть положительной у 77% больных с разрывом передней крестообразной связки. Разрыв передней крестообразной связки приводит к передне-внутренней ротационной нестабильности. Положительная проба на симптом заднего выдвижного ящика указывает на разрыв задней крестообразной связки. Однако отрицательная проба на симптом не исключает этого повреждения.

Проба Лачмана более чувствительна при острых разрывах передней или задней крестообразной связки. Проводят ее в положении полного разгибания коленного сустава. Одной рукой захватывают дистальный отдел бедра и приподнимают его так, чтобы коленный сустав ушел на сгибание в проксимальном направлении.

Другую руку кладут на проксимальный отдел большеберцовой кости приблизительно на уровне ее бугристости и пытаются сместить голень кпереди. Смещение голени кпереди по сравнению со здоровой стороной свидетельствует о положительной пробе. В одной серии наблюдений проба Лачмана была положительной у 99% больных с разрывом передней крестообразной связки. У больных со значительным отеком коленного сустава эту пробу выполнить легче, чем пробу на симптом переднего выдвижного ящика.

Проба на соскальзывание очень эффективна при определении передневнутренней ротационной нестабильности. Для выполнения этой пробы больной должен находиться в положении лежа на спине с согнутыми под углом 45° бедром и под углом 90° коленным суставом. Для исследования правого коленного сустава врач обхватывает правой рукой ротированную кнутри стопу больного, а левой одновременно оказывает вальгусное давление на коленный сустав. При положительной пробе приблизительно при 30° сгибания (разогнутого колена) происходит подвывих в наружном бедренно-большеберцовом сочленении. При разгибании произойдет спонтанное вправление. Ложноположительную пробу на соскальзывание можно наблюдать при интерпозиции оторванного фрагмента мениска.

В диагностике разрывов капсулы также описана проба на смещение. При проведении этой пробы врач одной рукой обхватывает дистальный отдел голени и ротирует ее кнутри, другой рукой поддерживает голень с наружной стороны на уровне головки малоберцовой кости, одновременно прилагая небольшое давление. Коленный сустав постепенно сгибают. При положительной пробе вправление в латеральном бедренно-большеберцовом сочленении, находящемся в положении подвывиха, происходит приблизительно при 30° сгибания.

Если пробы на нестабильность связочного аппарата сустава отрицательные, следует определить мышечную силу поврежденной конечности и сравнить ее со здоровой стороной. При разрыве мышечно-сухожильного соединения может наблюдаться потеря мышечной силы.

Повреждения связок целесообразно классифицировать в зависимости от поврежденной структуры и степени повреждения.
Повреждение I степени означает растяжение волокон без их разрыва. Нагрузочные пробы при повреждении I степени выявляют устойчивость сустава при максимальных движениях сегмента конечности.
При повреждении II степени имеется частичный разрыв волокон. Нагрузочные пробы также выявляют устойчивость сустава.
Повреждение III степени характеризуется полным разрывом связки. Клинически нагрузочная проба обнаруживает нестабильность сустава при максимальных движениях сегмента конечности.

Читайте также: