Сухожилия импланта коленного сустава

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому – специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

Как травма выглядит на МРТ.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

• треск непосредственно в момент разрыва;
• острая сильная боль в колене;
• болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
• голень смещена вперед;
• стремительное нарастание отечности;
• кровоизлияние в сустав;
• нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц – они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.

Порванные волокна видны через артроскоп.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

• поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
• абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
• частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
• неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
• хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
• безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

• выраженная контрактура сустава;
• местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
• тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
• любые хронические болезни в стадии обострения;
• аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Реабилитация пациента операции

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после – на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.

Видео реабилитационного протокола после артроскопии коленного сустава:

Информация: реконструкция крестообразной связки

• Длительность пребывания в клинике: 3 дня
• Амбулаторная реабилитация: в течение 4 недель
• Самое раннее время отлета домой: 10 дней после операции
• Рекомендуемое время отлета домой: 14 дней после операции
• Принятие душа возможно: через 7 дней
• Продолжительность нетрудоспособности: 6 недель (в зависимости от рода деятельности)
• Удаление швов: 7-12 дней
• Езда за рулем автомобиля возможна: через 6 недель

При разрыве крестообразной связки не обязательно сразу проведения трансплантации крестообразной связки. Часто удается сшить (реконструировать) частично надорванную крестообразную связку. Так крестообразные связки, оторванные от кости в местах крепления в бедренной кости или голени, могут быть заново зафиксированы.

Для нас очень важно, в зависимости от механизма повреждения, предложить пациенту подходящий метод лечения разрыва крестообразной связки.

Принцип пластики крестообразной связки

Многочисленные исследования показали, что наилучшие результаты по пластике крестообразной связки достигаются при трансплантации собственных аутологичных имплантатов.

Реконструкция крестообразной связки по методу ACL

В настоящее время этот метод применяется как стандартная процедура лечения, если разрыв передней крестообразной связки составляет свыше 50% её диаметра.

Есть несколько вариантов этого метода. Но принцип везде один и тот же: при пластике как задней так и передней крестообразной связки собственное сухожилие пациента является аутологичным трансплантатом, заменяющим разорванную крестообразную связку.

Сухожилие протягивается через туннель, просверленный в бедре и голени. После этого трансплантат крестообразной связки фиксируется в туннеле.

Различие вариантов состоит в следующем:

1. Выбор трансплантата- сухожилие полусухожильной мышцы/ Gracilis сухожилие, или сухожилия связки надколенника (Patelladrittelsehne)

2. Выбор материала для закрепления имплантата (нити, винты, полиэтиленовые штифты).

Какой метод будет использоваться- решается индивидуально, до начала операции.

Откуда берется трансплантат крестообразной связки?

Если используется сухожилие полусухожильной мышцы/ Gracilis сухожилие, то оно изымаются длиной около 25 см через короткий разрез на внутренней стороне голени. Во время послеоперационного периода оставшиеся части сухожилия заживают, так что не наблюдается существенной потери прочности.

Если используется одна треть сухожилия надколенника, то через короткий разрез на передней части колена ниже коленной чашечки изымается треть средней части сухожилия надколенника на краях с небольшими фрагментами кости из надколенника и большеберцовой костей.

Для проведения пластики крестообразной связки малоинвазивным методом мы обычно используем треть сухожилия из передней части коленного сустава, т.к по сравнению с другими методами (например, пластики с Hamstring сухожилием), пациент испытывает меньшую боль.

Особенно использование трети сухожилия надколенника имеет явные преимущества. Трансплантат изымается с небольшим фрагментом кости из коленной чашечки, который значительно облегчает закрепление трансплантата в колене. Эти фрагменты кости вростают в местах крепления трансплантата и стабилизируют трансплантат крестообразной связки. Трансплантат из трети сухожилия надколенника выдерживает нагрузки до 1800-2000 кг, что ненамного ниже максимально возможной нагрузки 2400 кг у природной крестообразной связки. поэтому это сухожилие очень приближается по своим свойствам к естественной крестообразной связке.

При использовании подколенного сухожилия для реконструкции крестообразной связки наблюдаются меньшие послеоперационные боли. Но для заживления требуется больше времени, так как подколенное сухожилие не может быть изъято с фрагментами кости. Длина подколенного сухожилия позволяет сложить его вчетверо, что значительно увеличивает его прочность. Трансплантат выдерживает 2400 кг нагрузки, и таким образом соответствует прочности и жесткости естественной крестообразной связки.

Подготовка трансплантата для реконструкции крестообразной связки

Подготовка коленного сустава для пластики крестообразной связки

Одновременно к трансплантации подготавливается и колено. Имплантат крестообразной связки должен быть, как и естественная крестообразная связка, прочно закреплен в бедре и голени. С этой целью в обеих костях просверливаются анатомически соответствующие каналы. В этих каналах концы трансплантата надежно закрепляются. В местах крепления в течение нескольких месяцев происходит врастание имплатата в кость.

Лечение сопутствующих травм колена

Успешное проведения операции по пластике крестообразной связки включает в себя лечение сопутствующих повреждений в повреждений. При повороте (кручении) коленного сустава могут быть повреждены другие структуры в колене. Опытный хирург-ортопед во время операции на крестообразной связке всегда проверяет колено на разрыв мениска и повреждение хряща. После того, как лечение завершено, имплантат крестообразной связки вводится через артроскопически (минимально-инвазивно) подготовленный канал в колено. Закрепление имплантата крестообразной связки, его положение, а также функции проверяются несколько раз в прямой видимости.

Фиксация имплантата крестообразной связки

Для стабильности трансплантат фиксируется в туннеле специальными винтами. Эти винты изготовлены из саморассасывающегося материала и растворяются примерно через 2 года. Только в случаях плохого качества кости используются винты из титана. При других методах реконструкции крестообразной связки для фиксации используются петли, которые с одной стороны крепятся в туннеле, а с другой к трансплантату.

В голени ноги, где удаление фиксационного материала легкодоступно, можно также альтернативно использовать титановые винты или титановые скобки.

Благодаря артроскопической технике операции травмирование колена, по сравнению с открытой операцией, является незначительным, что влияет положительно как на послеоперационное восстановление так и на косметический результат.

Побочные эффекты и боль после извлечения трансплантата (Entnahmepathologie)

При использовании имплантата из сухожилия надколенника в течение первых нескольких месяцев может наблюдаться в месте забора боль. В это время невозможно обычно ставать на колени.

При выборе полусухожильного сухожилия может трансплантат растянуться, так что, несмотря на реконструкцию крестообразной связки, возможна небольшая неустойчивость сустава. Стабильность трансплантата из надколенного сухожилия выше.

Возможные осложнения после реконструкции крестообразных связок

Расширение туннеля после пластики крестообразной связки

Большой диаметр туннеля является фактором риска, особенно во время ревизионной операции, например, после повторного разрыва крестообразной связки. Точная причина чрезмерного расширения туннеля не установлена. Расширение туннеля может происходить независимо от типа имплантата и метода крепления трансплантата крестообразной связки.

Ограничения подвижности и жесткость коленного сустава

Причиной ограничения подвижности как правило является артрофиброзис (arthrofibrosis). Это ограничение подвижности сустава из-за образования рубцовой ткани, что приводит к дефициту при разгибе коленного сустава. Часто инфекционные заболевания являются причиной образования этого типа рубцов после пластики крестообразных связок, но точная причина остается спорной. Есть основания предполагать, что слишком раннее начало наращивания мускулатуры после пластики крестообразной связки способствует началу arthrofibrosis.

Инфекции после пластики крестообразной связки

После операции по пластике крестообразных связки послеоперационная инфекция наблюдается редко. Если она возникает, то может иметь катастрофические последствия, вплоть до развития остеоартрита у молодых пациентов. Особенно длительность операции способствует возникновению инфекции, поэтому трансплантат должен быть обработан стерильно и как можно быстро.

После пластики крестообразной связки: восстановление и нагрузки

Когда возможна нагрузка на ногу?

При нормальном течении процесса заживления полная нагрузка на ногу возможна уже через два дня после операции. По сравнению с другими методами операций по реконструкции крестообразной связки, метод ACL имеет большое преимущество, т.к. обеспечивает быстрое восстановление подвижности. Например, при полной иммобилизации в течение 7-10 дней теряется 50% мышечной массы в оперированного колена. Восстановление мышц в таком масштабе может занять до 1,5 лет. Часто, сбалансированное восстановление мышц после односторонней деградации мышц так и не достигается.

В период после операции основное внимание уделяется снятию отека коленного сустава.

Впоследствии много внимания уделяется сохранению и увеличению диапазона подвижности сустава. На третьем этапе, который начинается примерно через 3-4 недели после операции, начинается более интенсивное наращивания мускулатуры. На этой стадии реабилитации необходимо активное участие пациента и аккуратное выполнение им дома необходимых упражнений.

Когда возможно занятие спортом

Так как после операции трансплантат вначале теряет прочность, возобновление занятий спортом разрешено не ранее чем через 6 месяцев. До этого времени трансплантату надо время, чтобы стабильно врости в сустав. После того, как врач дает разрешение на нагрузки коленного сустава, можно возобновить занятие всеми видами. После 1 года мы исходим из того, что прочность имплантата крестообразной связки достигает прочности естественной связки. Тем не менее, следует отметить, что коленный сустав в будущем обычно более подвержен травмам из-за немного более низкой способности координации сустава. Это особенно видно в контактных видах спорта на высоких скоростях (футбол, гандбол).

Плаванием и ездой на велосипеде можно начать заниматься через четыре недели после операции. В зависимости от вида спорта и интенсивности, начало занятия спортом следует обсудить с врачом.

Когда возможно возобновить работу?

Сидячими видами деятельности можно начинать заниматься, как правило, через 10-14 дней. Работой на ногах или с нагрузками на колено примерно через 4-6 недели. Хотя нагрузки на ногу разрешены практически сразу, в повседневной жизни следует аккуратно нагружать ногу до полного заживления раны.

Биомеханические характеристики трансплантатов:

а) На биомеханические характеристики трансплантатов оказывают влияние такие факторы, как размеры трансплантата, техника его заготовки, возраст донора и метод фиксации:
• Средняя нагрузка на разрыв у нативной передней крестообразной связки → 2160Н
• Вчетверо сложенные аутосухожилия полусухожильной и нежной мышц → 4590Н
• Аутотрансплантат из сухожилия надколенника с костными пробками (ВТВ) → 2977Н
• Аутосухожилие четырехглавой мышцы → 2352Н

б) Химически обработанные или стерилизуемые облучением аллотрансплантаты обладают меньшей прочностью, чем аллотрансплантаты, подвергающиеся глубокой заморозке и не подвергающиеся воздействию химических реагентов и ионизирующей радиации:
• Замораживание лишь уничтожает клетки, не влияя на прочностные характеристики трансплантатов

в) Реконструкции с использованием аллотрансплантатов не следует применять у пациентов молодого возраста: риск несостоятельности ПКС при использовании аллотрансплантатов у таких пациентов возрастает в четыре раза.

г) Виды трансплантатов (табл. 1):
• ВТВ-аутотрансплантат (один из золотых стандартов)
• Аутосухожилие полусухожильной мышцы (ST) (другой золотой стандарт)
• Аутосухожилие четырехглавой мышцы (с костной пробкой из надколенника либо без таковой)
• Аллосухожилия: ВТВ, ST, ахиллово сухожилие, передней/задней большеберцовой мышцы, четырехглавой мышцы

Хирургическая анатомия:

а) Забор ВТВ-трансплантата:
- Сухожилие надколенника окружено кожей, подкожными тканями и паратеноном. Последний следует рассекать особенно аккуратно, чтоб потом была возможность его восстановить
- Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва (на рис. 1 под нее заведены ножницы) располагается в нижней части доступа, используемого для забора трансплантата, и должна быть сохранена
- Нюансы техники:
• Сухожилие надколенника шире в области нижнего полюса надколенника и сужается в направлении бугристости большеберцовой кости, поэтому если вы сформируете трансплантат шириной 12 мм в верхней части, внизу он может оказаться только 10 мм
• Пила используется только для пропила кортикальной пластинки
• В большеберцовой кости пропил можно формировать вертикальнее и более агрессивно работать остеотомом
• В надколеннике пропилы выполняются более косо или практически в направлении друг к другу, формируя треугольный костный блок, полотно пилы не должно пенетрировать заднюю субхондральную костную пластинку, а остеотомом следует работать очень аккуратно во избежание перелома надколенника. Для профилактики перелома также можно предварительно сформировать отверстия по углам предполагаемого костного блока, использовать небольшие полотна пил и, конечно, не торопиться

б) Забор ST-трансплантата:
- Сухожилия нежной и полусухожильной мышц на голени следуют косо (практически горизонтально) и прикрепляются примерно в 5-7 см дистальнее внутренней суставной щели коленного сустава
- Сухожилие портняжной мышцы представляет из себя плоский листок, расположенный над сухожилиями нежной и полусухожильной мышц, поэтому для доступа к ним сухожилие портняжной мышцы необходимо аккуратно мобилизовать и развести в стороны
- Сухожилия часто прикрепляются не только к кости, но и к другим смежным структурам, поэтому перед забором сухожилия необходимо мобилизовать
- Сухожилие полусухожильной мышцы нередко имеет один или два крупных тяжа, соединяющих его с медиальной головкой икроножной мышцы (рис. 2, звездочка), перед забором сухожилия эти тяжи также необходимо рассечь.
- Нюансы техники:
• Для выделения сухожилий можно воспользоваться изогнутым зажимом. Проведите кончик зажима под сухожилием и быстро разведите бранши зажима
• После выделения сухожилий каждое из них можно взять на держалку, в качестве которой использовать дренажную трубку
• Все сращения сухожилий должны быть рассечены. Пропапьпируйте сухожилия на всем их протяжении, чтоб убедиться, что они свободны
• Если вам не удается свободно провести стриппер, остановитесь и еще раз убедитесь в отсутствии сращения сухожилия с окружающими тканями

в) Нюансы забора сухожилия четырехглавой мышцы:
• Заранее определитесь сколько слоев будет содержать ваш трансплантат
• Обязательно сохраните ткань сухожилия по обе стороны от зоны забора трансплантата для последующего восстановления сухожилия
• Сухожилие обрабатывается так же, как и другие сухожильные трансплантаты, в т. ч. если на одном из его концов формируется костный блок. Концы сухожилия прошиваются блокированным швом Krakow или Bunnel

г) Ошибки техники забора трансплантата:
• ВТВ: агрессивная работа пилой и/или остеотомом при формировании надколенникового костного блока может привести к перелому надколенника Если подобное все же произошло, перелом следует сразу фиксировать двумя стягивающими винтами перпендикулярно линии перелома, дефект в области забора трансплантата при этом следует заполнить костью
• ST: если не освободить полностью сухожилия от сращений с окружающими тканями, то при работе стриппером вы можете слишком рано пересечь сухожилие, и трансплантат окажется слишком коротким. Если длина трансплантата окажется недостаточной, следует подумать о других вариантах трансплантата
• Сухожилие четырехглавой мышцы: при заборе значительного по размерам трансплантата в сухожилии может сформироваться слишком большой дефект. При заборе трансплантата следует уделять особое внимание его длине и иметь ввиду, что сухожилие в проксимальном направлении конусовидно сужается
• Загрязнение трансплантата (если вы случайно уронили его): в подобных случаях рекомендуется обильно промыть трансплантат пульсирующей струей раствора антисептика, в качестве которого большинство авторов рекомендуют использовать хлоргексидина биглюконат. Другим вариантом может быть забор нового трансплантата

Положение пациента:
а) Пациент укладывается на операционный стол в положение на спине, коленный сустав сгибается
б) Под все костные выступы на теле и конечностях подкладываются мягкие подушки
в) Противоположная конечность укладывается на подставку
г) На бедро оперируемой конечности, как можно выше коленного сустава, накладывается турникет, голень и бедро обрабатываются антисептиками до уровня турникета
д) Оперируемая конечность фиксируется с помощью бокового упора или ногодержателя:
• Помните, что ногодержатель может работать как турникет, поэтому длительное применение его противопоказано.

Техника операции: забор и обработка трансплантата

а) ВТВ-трансплантат:
• Вертикальный разрез длиной 8-10 см располагается сразу медиальнее срединной линии и следует от точки сразу выше нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости
• Рассекается кожа и подкожная клетчатка, в ране обнажается сухожилие и окружающий его паратенон (рис. 3, А)
• Паратенон тщательно мобилизуется от сухожилия таким образом, чтобы была возможность ушить его по окончании операции (рис. 3, Б)
• Примерно на расстоянии одной трети от медиального края сухожилия надколенника последнее рассекается (рис. 3, В)
• Второй разрез сухожилия выполняется примерно на 10-12 мм латеральнее первого. Таким образом в качестве трансплантата забирается центральная треть сухожилия (рис. 3, Г)
• С помощью осциллирующей пилы и тонкого изогнутого остеотома в надколеннике и бугристости большеберцовой кости формируются костные блоки длиной 25 мм (рис. 3, Д)
• С помощью зажимов, кусачек и ножниц костные блоки моделируются соответственно размерам подготовленных для них каналов
• Большеберцовый костный блок обычно вводится в бедренный канал (поскольку ступеньку этого блока при введении винта увидеть проще), а надколенниковый блок вводится в большеберцовый канал
• Примерно в 5 мм от свободного края большеберцового костного блока через него проводится шов-проводник, а примерно на расстоянии 1/3-2/3 длины надколенникового блока от его свободного края проводятся два шва во взаимно перпендикулярных направлениях. Для этих швов следует использовать прочный шовный материал (например, из ультравысокомолекулярного полиэтилена № 5 [UHMWPE])
• На рис. 3 (Е) показан окончательный вид ВТВ-трансплантата. Через его бедренный конец (слева) проведена нить-проводник. Выступающая в сустав часть трансплантата (ступенька) отмечена маркером. Через большеберцовый конец трансплантата проведены две нити во взаимно перпендикулярных направлениях. Это необходимо для предотвращения пересечения сразу обеих нитей при введении интерферентного винта

б) ST-трансплантат:
• Выполняется вертикальный или косой разрез кожи длиной 3 см, расположенный примерно на 6 см ниже уровня внутренней суставной щели и медиальнее бугристости большеберцовой кости
• Обнажается и отводится в сторону портняжная фасция
• В ране обнаруживаются сухожилия нежной (вверху) и полусухожильной (внизу) мышц и мобилизуются от окружающих тканей (рис. 4, А). Точка прикрепления у этих сухожилий одна
• На каждое из сухожилий накладывается шов-держалка и сухожилия отводятся от зоны своего прикрепления к большеберцовой кости (рис. 4, Б)
• Сухожилия тупо или остро отделяются поднадкостнично от большеберцовой кости (рис. 4, В)
• Для постепенного выделения сухожилий в проксимальном направлении используется закрытый сухожильный стриппер (рис. 4, Г).
• Остатки мышечной ткани с проксимальных концов сухожилий удаляются тупым путем с помощью ложки (рис. 4, Д).
• Сухожилие обрабатывается на специальном столике для обработки трансплантата. На противоположные концы сухожилий также накладываются швы-держалки, и сухожилия фиксируются на столике для обработки в состоянии натяжения (рис. 4, Е).

в) Трансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы:
• Выполняется вертикальный разрез кожи длиной 8-10 см от верхнего полюса надколенника в проксимальном направлении.
• Обнажается сухожилие четырехглавой мышцы (рис. 5, А), центральная часть его мобилизуется (рис. 5, Б) и забирается трансплантат шириной 10-12 мм
• Если необходим трансплантат с костным блоком, то последний формируется с помощью осциллирующей пилы точно так же, как при заборе ВТВ-трансплантата (рис. 5, В)
• Трансплантат извлекается (рис. 5, Г) и обрабатывается на операционном столике (рис. 5, Д)

г) Предварительное растягивание трансплантата позволяет уменьшить его стрессовую релаксацию до 50%.

Фиксация трансплантата

• Сегменты трансплантатов фиксируются в костных каналах или к надкостнице вне точек прикрепления нормальных связок коленного сустава

а) Фиксация трансплантатов должна быть прочной, обеспечивать нормальное приживление сухожилия и выполнение им функции, максимально близкой к нативным связкам коленного сустава:
• Фиксация трансплантата со стороны бедренной кости:
- Существует несколько вариантов фиксации (рис. 6, А), которые можно разделить на апертурные (фиксация со стороны межмыщелковой вырезки) и неапертурные или подвешивающие (фиксация со стороны наружной кортикальной пластинки)

б) Точка фиксации нативной крестообразной связки находится на суставной поверхности. Фиксация трансплантата интерферентным винтом максимально близко к суставной поверхности увеличивает стабильность коленного сустава при различных углах сгибания, а также улучшает изометрию трансплантата:
• Фиксация трансплантата со стороны большеберцовой кости:
- Здесь также возможны несколько вариантов, включающих интерферентные винты (наиболее популярный вариант) или винты-шайбы и скобки (для дистального конца трансплантата)

в) Костная ткань метафиза большеберцовой кости отличается меньшей плотностью по сравнению с бедренной костью, прочность на разрыв в этой области фиксации ниже, поэтому здесь следует использовать интерферентные винты большего, чем на бедре, диаметра:
• На рис. 6, Д и 6, Е представлены рентгенограммы в прямой и боковой проекциях после мультисвязочной реконструкции коленного сустава с использованием нескольких различных техник фиксации: подвешивающая фиксация трансплантата ПКС с бедренной стороны и фиксация его со стороны большеберцовой кости биоабсорбируемым винтом, фиксация трансплантата ЗКС металлическим интерферентным винтом, большеберцовый костный блок на бедренной стороне трансплантата ЗКС и фиксация его биоабсорбируемым винтом, винты с шайбами для фиксации медиальной коллатеральной связки и ЗКС

г) Инструментарий и импланты:
- ВТВ и сухожилие четырехглавой мышцы — осциллирующая пила и тонкий изогнутый остеотом
- ST—сухожильный стриппер

д) Спорные вопросы:
- Основным спорным вопросом является вопрос выбора трансплантата, который обычно определяется рекомендациями той или иной школы, правилами, принятыми в конкретном учреждении, или индивидуальными предпочтениями хирурга

е) Возможные осложнения:
- При заборе ВТВ-трансплантата может произойти перелом надколенника
- Риск повреждения ST-трансплантата наиболее велик на сроке 6-8 недель после операции.
- При использовании трансплантатов диаметром менее 8 мм велик риск его несостоятельности. В таких случаях следует подумать об аугментации трансплантата (путем увеличения его диаметра)

Список использованной литературы:
1. Barber FA: The biology and biomechanics of grafts and implants. In Miller MD, editor: Orthopaedic Knowledge Update, Sports Medicine 5, Rosemont, IL, 2015, AAOS (В статье представлен обзор наиболее часто используемых для реконструкции связок и аугментации сухожилий типов трансплантатов, а также сравнительные характеристики ауто- и аллотрансплантатов).
2. Brand J, Weiler A, Caborn DN, Brown CH, Johnson DL: Graft fixation in cruciate ligament reconstruction, Am J Sports Med 28:761-774, 2000 (Авторы провели анализ способов фиксации трансплантатов крестообразных связок коленного сустава. Различные типы трансплантатов могут требовать различной техники фиксации, что напрямую связано с биологическими особенностями интеграции этих трансплантатов).
3. Нара О, Barber FA: ACL fxation devices, Sports Med Arthrosc 17:217-223, 2009 (Анализ нескольких различных вариантов фиксации, используемых при реконструкции передней крестообразной связки, и сравнение преимуществ и недостатков каждого из них).
4. Izquierdo Jr R, Cadet ER, Bauer R, Standwood W, Levine WN, Ahmad CS: A survey of sports medicine specialists investigating the preferred management of contaminated anterior cruciate ligament grafts, Arthroscopy 21:1348-1353, 2005 (Авторы провели опрос среди ортопедов своей страны на тему того, как они действуют в случае контаминации трансплантата. В работе также представлены современные литературные данные, касающиеся этой проблемы).
5. Moline ME, Nonweiller DE, Evan JA, Delee JC: Contaminated anterior cruciate ligament grafts: the efficacy of 3 sterilization agents, Arthroscopy 16:373-378, 2000 (Авторы сравнивают три антибактериальных препарата, которые часто используются для обработки контаминированного в результате падения на пол трансплантата передней крестообразной связки. В контрольной группе (трансплантаты, которые не подвергались обработке), микробиологическое исследование оказывалось положительным в 58% случаев. Наилучшие результаты получены в группе трансплантатов, обрабатываемых хлоргексидином (2% положительных результатов после обработки). В группе трансплантатов, которые обрабатывались неомицином и полимиксином В, положительных результатов оказалось 6%, а среди трансплантатов, обработанных иод-повидоном их было 10%).
6. Tejwani SG, Chen J, Funahashi TT, Love R, Maletis GB: Revision risk after allograft anterior cruciate ligament reconstruction: association with graft processing techniques, patient characteristics, and graft type, Am J Sports Med 43:2696-2705, 2015 (Это крупное ретроспективное исследование связи техник стерилизации трансплантатов и типов используемых трансплантатов с риском ревизионного вмешательства после аллопластики передней крестообразной связки. Результаты свидетельствуют о том, что облучение трансплантата в дозе более 1,8 Мрад. стерилизация с использованием агента BioCleanse, молодой возраст пациентов, мужской пол и пластика с использованием ВТВ-трансплантата сопряжены с более высоким риском клинически значимой несостоятельности трансплантата и связанных с этим ревизионных вмешательств).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2020