Сосудисто-нервный пучок коленного сустава

Топографо-анатомические отношения элементов основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки в нижнем углу отличаются от верхнего угла:

1. большеберцовый нерв, подколенная вена и артерия лежат в общем фасциальном футляре;

2. латерально и поверхностно находится большеберцовый нерв; медиальнее от него и глубже – подколенная вена; медиальнее и глубже вены – подколенная артерия (мнемоническое правило запоминания положения элементов пуц. ка снаружи внутрь и сзади наперед – "НеВА");

3. сосудисто-нервный пучок лежит на подколенной мышце.

Сосудисто-нервный пучок у нижнего угла fossa poplitea входит в щель под сухожильную дугу камбаловидной мышцы. Через эту щель клетчатка подколенной ямки сообщается с глубоким клетчаточным пространством голени.

Возможные пути затеков гноя из подколенной ямки:

1. на заднюю область бедра (по клетчатке вдоль седалищного нерва);

2. в приводящий канал (вдоль влагалища бедренной артерии и вены);

3. по ходу задней болыпеберцовой артерии в глубокое фас- циальное ложе голени;

4. по ходу передней болыпеберцовой артерии в переднее ложе голени.

Ветви подколенной артерии принимают участие в образовании артериальной сети коленного сустава. Верхние коленные артерии (латеральная и медиальная) отходят от подколенной артерии на уровне верхнего края мыщелков бедра. Нижние коленные артерии (латеральная и медиальная) находятся у нижнего края подколенной мышцы. Средняя коленная артерия отходит на уровне суставной щели коленного сустава. Кроме этих артерий, в формировании артериальной сети участвуют: a. genus descendens (ветвь бедренной артерии) и a. recurrens tibialis anterior (из a. tibialis anterior). Сеть коленного сустава играет роль в восстановлении окольного кровотока при перевязке подколенной артерии.

Коленный сустав

Коленный сустав образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей и суставной поверхностью надколенника. На суставных поверхностях большеберцовой кости имеются внутрисуставные хрящи - медиальный и латеральный мениски, соединенные поперечной связкой колена. К утолщенным наружным краям менисков фиксируется суставная капсула. Медиальный мениск имеет форму буквы С, латеральный – форму буквы О. Мениски являются амортизаторами и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей.

Крестообразные связки находятся внутри сустава, задняя их поверхность не имеет синовиального покрова. В связи с этим полость коленного сустава подразделяется на медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой.

Внесуставные связки:

1. спереди – связка надколенника;

2. по бокам – малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки;

3. сзади – косая и дугообразная подколенные связ-ки.

Суставная капсула прикрепляется на передней поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже над- мыщелков. Эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. Спереди капсула фиксируется по хрящевому краю надколенника, на болыпеберцовой кости – по краю суставного хряща (эпифизарная линия располагается ниже суставной капсулы).

Синовиальная оболочка образует 9 заворотов:

1. спереди вверху – верхние медиальный, латеральный и непарный срединный завороты;

2. спереди внизу – нижние медиальный и латеральный завороты;

3. сзади – два задних верхних (медиальный и латеральный) и два задних нижних (медиальный и латеральный).

Верхний передний заворот сообщается с синовиальной надколенной сумкой. Бурсит этой сумки может вызвать воспаление всего сустава (гонит).

Область голени

Передняя область голени

Границы области:

1. вверху – круговая линия, проходящая через бугристость болыпеберцовой кости;

2. внизу – круговая линия, проведенная через основания лодыжек;

3. медиально – внутренний край болыпеберцовой кости;

4. латерально – желобок между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.

Послойная топография

1. Кожа тонкая, имеет волосяной покров.

2. Подкожная клетчатка развита слабо.

3. Поверхностная фасция выражена хорошо, образует фасциальные футляры для большой подкожной вены, ветвей n. saphenus.

4. Собственная фасция (fascia cruris) хорошо выражена и образует две межмышечные перегородки (переднюю и заднюю), благодаря чему в передней области голени имеются два костно- фиброзных ложа: переднее и латеральное. Передняя межмышечная перегородка располагается между разгибателями и малоберцовыми мышцами и образует латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа. Медиальная сторона ложа обра-зована наружной поверхностью большеберцовой кости, а задняя – межкостной перепонкой.

В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а лате- ральнее нее – m. extensor digitorum longus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца. Между мышцами на межкостной перепонке проходит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии.

В латеральном отделе голени находится замкнутое, ограниченное межмышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости, костно-фиброзное ложе. В нем находятся mm. peroneus longus et brevis и поверхностный малоберцовый нерв. В верхней трети голени нерв прободает переднюю межмышечную перегородку и на некотором протяжении проходит между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей в canalis musculoperoneus superior. На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку.

Задняя область голени

Границы (см. переднюю область голени).

Послойная топография

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка выражена умеренно, в ней проходят ветви латерального и медиального кожных нервов ик-ры. Кзади от медиального края большеберцовой кости находятся большая подкожная вена и n. saphenus.

3. Поверхностная фасция имеет один листок. V. saphena parva и n. cutaneus surae medialis только в средней трети голени расположены в фасциальном футляре поверхностной фасции, а в верхней трети – в расщеплении собственной фасции (канал Пирогова).

4. Собственная фасция участвует в формировании заднего фасциального ложа, ограниченного:

* спереди - берцовыми костями и межкостной перепонкой;

* латерально – задней межмышечной перегородкой и малоберцовой костью;

* медиально – собственной фасцией и большеберцовой костью;

* сзади – собственной фасцией голени.

Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени на 2 отдела: поверхностный и глубокий. Поверхностный отдел содержит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. В глубоком отделе находятся m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m. tibialis posterior.

Сосудисто-нервный пучок задней области голени (задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) проходит между глубоким и поверхностным слоями мышц голени в canalis cruropopliteus.

Канал ограничен:

1. спереди - m. tibialis posterior;

2. сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus;

3. с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus;

4. с латеральной стороны - m. flexor hallucis longus.

Канал имеет верхнее входное отверстие, два боковых ответвления (отверстия) и нижнее выходное отверстие.

Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через эту щель проходят подколенная артерия с одноименной веной и большеберцовый нерв. Сразу после вхождения в канал подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

1. Первое ответвление представляет собой отверстие в межкостной перепонке, через которое в переднее ложе голени выходит передняя большеберцовая артерия.

2. Второе ответвление – это отхождение в средней трети голени малоберцовой артерии, которая проходит в щель между m. flexor hallucis longus и fibula (canalis musculoperoneus inferior).

Нижнее выходное отверстие - это щель между поверхностным и глубоким слоями мышц задней области голени в нижней трети, через которую сосудисто-нервный пучок проникает в лодыжковый канал.

Флегмоны задней области голени могут быть:

1. поверхностными – подкожными и субфасциальными;

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Нейропатия — это группа патологий, причиной которых следует считать невоспалительное повреждение нервных структур. Заболевания представлены дегенеративно-дистрофическими процессами, которые поражают структуры периферической нервной системы. Можно выделить мононейропатию, множественную мононейропатию (поражает несколько нервов периферической нервной системы в разных участках тела), полинейропатию (поражает несколько нервов, локализованных в единой области).

Такой недуг может развиваться в результате действия провоцирующих факторов. Это может быть перенесенные заболевания: метаболические патологии, инфекции, остеохондроз, артриты, опухоли, болезни печени, патологии выделительной системы. Также заболевание может возникнуть в следствии интоксикации или травматических повреждений, нарушивших целостность волокон периферической нервной системы.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Выделяют основные формы болезни:

Диабетическая. Волокна поражаются в результате высокого уровня глюкозы в сыворотке крови. Диабетическая нейропатия развивается в случае ошибок лечения диабета.
Токсическая. Такое повреждение структур происходит при действии агрессивных веществ, медикаментов, инфекционных токсинов, алкоголя. Алкогольная форма является самой распространенной из этой группы заболеваний. Токсическая нейропатия периферической системы приводит к разрушению волокон при действии агрессивных веществ. К этой группе относится очень опасная алкогольная токсическая нейропатия. При прогрессировании герпес-вирусной инфекции наблюдается повреждение тройничного нерва.
Посттравматическая. Травмирование может привести к потере целостности миелиновой оболочки. Посттравматическая нейропатия периферической системы встречается при переломах, ушибах, нарушении заживления ран. Отмечаются повреждения локтевого, лучевого и седалищного нервов. При черепно-мозговых травмах происходит вовлечение в процесс тройничного и других нервов.
Туннельная нейропатия, или компрессионно-ишемическая форма. При этом заболевании сочетаются неадекватный двигательный стереотип с гипермобильностью или миофиксацией. При этом формируется туннель, сдавливающий сосудисто-нервный пучок. Так развивается компрессионно-ишемическая болезнь. Эта патология нередко вызывает повреждение срединного нерва. Также бывает вовлечение в процесс локтевого нерва. Встречается еще поражение черепно-мозговых структур, чаще волокон тройничного и лицевого пучков.

Симптомы нейропатии могут быть различными, поскольку заболеванию подвержены все структуры периферической нервной системы. Локализация поражения может быть любой, встречаются патологии лицевого, тройничного и прочих нервов. При этом нарушаются все их функции: двигательная, чувствительная, вегетативная.

В случае повреждения структур, которые иннервируют конечности, возникает ощущение покалывания на пораженной стороне, снижение чувствительности пальцев, онемение. Нередко наблюдается поражение локтевого нерва, в частности, в результате травмирования.

Диабетическая нейропатия разделяется на проксимальную, дистальную и автономную формы. Проксимальная диабетическая патология развивается при вовлечении в процесс пучков голени, ягодицы и бедра, дистальная диабетическая форма проявляется поражением структур стопы. Автономная диабетическая патология определяет состояние, нарушающее функциональность органов выделения и пищеварения.

Алкогольная форма болезни может проявляться в виде дистальной нейропатии, затрагивающей структуры моторных и чувствительных нервных волокон. При этом нарушается как двигательная активность, так и чувствительность в пораженных областях.Алкогольная интоксикация вызывает прогрессирование патологического процесса и усугубление симптоматики поражения периферической нервной системы. Алкогольная нейропатия провоцирует боли и парестезии.

Компрессионно-ишемическая форма болезни проявляется во многих разновидностях, которые объединяются в группы:

Патологии черепных нервов (лицевого, тройничного и прочих).
Патологии шеи и плеча.
Патологии рук (уровни запястья, локтя, предплечья). При этом в процесс болезни могут вовлекаться структуры срединного, лучевого, локтевого, межпальцевых пучков.
Патологии таза и ног.

Компрессионно-ишемическая патология представлена более, чем тридцатью формами болезни (вовлечение тройничного, лицевого, языкоглоточного нервных пучков, плечевого сплетения, срединного и других нервов). Различия определяются локализацией и степенью поражения. Компрессионно-ишемическую форму болезни сложно диагностировать и лечить.

Она часто вызывает поражение срединного нервного пучка в области запястья, предплечья и плеча. Также болезнь может затрагивать волокна, иннервирующие в область локтя. Стоит отметить, что иннервация руки при этом состоянии может проявляться в 8 формах. В данном случае происходит вовлечение в процесс срединного нерва, а также межпальцевых, лучевого и локтевого нервов. Уровень поражения определяет черты симптоматики: вовлечение в процесс срединного нервного пучка на разных уровнях провоцирует развитие трех вариаций болезни. Опасно такое вовлечение в болезнь черепно-мозговых нервов, в особенности тройничного.

Выявление этого заболевания сложное, поскольку спектр этиологических факторов широк. Врач выясняет, были ли у пациента инфекции, метаболические патологии, алкогольная интоксикация.

После сбора анамнеза и выяснения симптомов врач производит пальпацию, пробу Тинеля и другие манипуляции для диагностики. Далее назначается исследование крови.

Лечение нейропатии предполагает комплексный подход, однако тактика в каждом случае может отличаться. Курс терапии определяется этиологией, формой и степенью поражения. Лечение нейропатии направлено на восстановление функции нервных структур.

Токсическая патология, в том числе и та, которую спровоцировала алкогольная интоксикация, направлена на устранение интоксикации и симптоматическое лечение. Диабетическая форма болезни нуждается в поддержании нормальной концентрации глюкозы в крови. При посттравматической форме устраняется травмирующий фактор.

Основу курса терапии составляют анальгетики, витамины, препараты для нормализации метаболизма, средства для стимуляции регенерации. Также эффективна физиотерапия, которая включает магнитотерапию, лазеротерапию и другие методы. Одним из вариантов лечения болезни является гирудотерапия.

Терапия заболевания предполагает восстановление метаболизма, коррекцию провоцирующих заболеваний, предотвращение хронизации процесса.

2016-09-03

Вывих колена и его лечение

Вывих коленного сустава – это травматическое повреждение сочленения, в результате которого происходит смещение суставных поверхностей костей, которые образуют коленный сустав, нарушение их конгруэнтности (анатомического соответствия), целостности связочного и капсульного аппарата. Из-за такого повреждения колено частично или полностью теряет свою функцию, что требует специализированной медицинской помощи для восстановления возможности движений в больной ноге.

Необходимо сказать, что это относительно редкий вид травматизма. В группу риска входят профессиональный спортсмены, а для остальных категорий населения необходим серьезный травмирующий фактор, чтобы получить вывих колена, например, дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты.

Следует знать, что в медицине вывихнутой считают часть конечности, которая находится дистальнее. Поэтому правильнее говорить не “вывих коленного сустава”, а “вывих голени”, так как именно эта часть ноги является вывихнутой.

Если разобраться в деталях, то такая травма, как вывих колена, включает 2 локализации повреждений:

вывих коленной чашки (страдает патело-феморальное сочленение, которое находится между бедренной костью и надколенником);
вывих голени (повреждается сустав, который находится между бедренной и большеберцовой костью).

Первый вариант травмы встречается достаточно редко. Как правило, для его возникновения необходим прямой удар в коленную область или резкое сокращение мышц бедра при отрывистом движении. Такие факторы риска существуют у людей, которые профессионально занимаются спортом. Также может встречаться врожденный вывих надколенника, который возникает чаще у девочек. Как правило, прогноз благоприятный, если патология выявлена вовремя.

Вывих голени встречается еще реже, нежели коленной чашечки. Этому способствуют прочность соединения в этом суставе. Для того чтобы образовалась такая травма, необходим особенный механизм: ротация или движение голени при фиксированном бедре (автодорожные происшествия, падения с высоты).

Выделяют несколько типов этой травмы. В зависимости от нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, различают вывихи:

полный – конгруэнтность утрачивается полностью;
неполный (подвывих) – когда между поверхностями сочленения существует частичный контакт.

В зависимости от причин развития, выделяют:

Травматический, который появляется вследствие воздействия травмирующего фактора.
Врожденный, который связан с нарушением развития структур сустава в период внутриутробного развития.
Патологический, который возникает при незначительном травмировании на фоне первичного заболевания коленного сустава, например, артроза, артрита, разрывов связок, опухолевых поражений.
Привычный вывих коленного сустава – это часто повторяющаяся травма в одном и том же суставе. Возникает из-за слабости или повреждения связочного аппарата.

Также вывих может быть закрытым (без нарушения целостности кожи) и открытым, при котором полость сустава может сообщаться с внешней средой из-за раны и разрыва капсулы сочленения.

Признаки этой травмы, на первый взгляд, ничем не отличаются от остальных. У пострадавшего можно наблюдаться:

резкая боль, которая возникает в момент нанесения травмы, усиливается при движениях ногой и ощупывании места повреждения;
в момент травмирования в некоторых случаях можно услышать щелчок, который образуется при разрыве связок или капсулы сочленения;
колено деформируется, меняется его нормальное положение, форма и рельеф;
травмированная зона отекает из-за травматического синовита, периартрита, гемартроза;
в некоторых случаях развиваются подкожные кровоизлияния, синяки или гематомы;
нога теряет свою функцию, любые активные движения становятся невозможными, при выполнении пассивных наблюдается своеобразное пружинное их ограничение;
при разрыве артерий в области колена утрачивается пульс на стопе, нога немеет, становится холодной;
при повреждении нервных волокон нарушается двигательная активность и чувствительность в конечности ниже места травмирования.

Таким образом, все симптомы вывиха колена неспецифичны. Для того чтобы точно установить диагноз и выбрать метод лечения, необходим осмотр врача-травматолога и ряд дополнительных обследований.

Этот вид травмы всегда сопровождается разрывом внутрисуставных связок. Бывает передним, задним и боковым, в зависимости от того, куда сместилась большеберцовая кость. Особо сложными являются боковые вывихи, при которых делать операцию нужно практически всегда. У большинства пациентов присутствует тяжелый гемартроз (излияние крови в полость сустава из-за разрыва сосудов).

При задних вывихах существует высокий шанс повреждения сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке. Это требует неотложной помощи и вправления конечности. В противном случае последствия могут быть тяжелыми, вплоть до потери ноги.

Пациент жалуется на невыносимую боль, невозможность шевелить больной конечностью. Область коленного сочленения сильно деформирована. При боковых смещениях голень отклонена кнаружи или внутрь, при задних и передних – большеберцовая кость выступает по типу ступенек.

Когда речь идет о вывихе колена, то подразумевают чаще всего именно вывих надколенника, так как эта травма встречается гораздо чаще предыдущей. Коленная чашечка может смещаться в сторону и поворачиваться вокруг своей оси (торсионные смещения).

Чаще всего приходится иметь дело с боковыми вывихами надколенника, которые развиваются вследствие гонартроза и Х-образной деформации нижних конечностей. Как правило, такая травма не сопровождается выраженным болевым синдромом. Пациент чувствует своеобразный провал в колене при движениях.

В случае травматического генеза боль острая, нарушается функция сустава, часто развивается гемартроз, колено отекает.

Стоит отдельно выделить привычный вывих надколенника. Страдают в основном дети и молодые женщины. Чаще всего коленная чашечка смещается в латеральную сторону. Во время первого эпизода возникает сильная боль, нога подкашивается в колене, самостоятельно разогнуть сочленение невозможно. В случае выполнения пассивного разгибания надколенник возвращается в привычное место.

Со временем привычный вывих надколенника встречается все чаще. Боль становится менее острой, и пациенты перестают обращаться за медицинской помощью, вправляя коленную чашечку самостоятельно. Осложнением такой травмы является развитие патело-феморального деформирующего остеоартроза.

Опытный специалист сразу сможет установить правильный диагноз, но дополнительные методы обследования требуются в обязательном порядке, чтобы исключить другие виды травм и сопутствующие нарушения.

осмотр травматологом;
рентгенография;
МРТ или КТ;
УЗИ сустава;
допплерография сосудов для исключения из повреждения;
неврологический осмотр для оценки состояния нервных волокон.

Лечение вывиха надколенника и голени должно начинаться сразу после получения травмы. От того, насколько своевременно и правильно будет оказана первая помощь, зависит дальнейший прогноз и длительность восстановления после травмы. Поэтому уметь оказать неотложную помощь должны уметь все, так как от такого повреждения никто не застрахован.

Этапы оказания первой помощи:

Полный функциональный покой. После получения травмы запрещено двигать ногой, иначе можно только усилить повреждение.
Иммобилизация колена. Необходимо максимально обездвижить поврежденный участок. С этой целью можно применять шины или специальные ортопедические приспособления (ортезы, туторы). Самостоятельно вправлять вывих запрещено, так как можно повредить сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке. Делать это должен только специалист в стационарных условиях под адекватной анестезией.
Холод к месту травмы. Такое простое мероприятие уменьшает боль и отек. Способствует сужению сосудов и уменьшает риск или выраженность кровоизлияния в полость коленного сочленения. Прикладывать грелку со льдом нужно на 20 минут каждые 2 часа на протяжении первых 2-х – 3-х дней после травмы.
Давящая повязка. Позволяет дополнительно зафиксировать сустав, уменьшить болевой синдром и выраженность отека. Отличным вариантом является повязка из эластического бинта или специальный бандаж для колена.
Обезболивание. Если после выполнения всех описанных мероприятий боль все еще очень интенсивная, то до приезда медиков можно самостоятельно выпить 1-2 таблетки безрецептурного обезболивающего средства.
Возвышенное положение ноги. Под больную конечность нужно подложить валик из одежды или другую опору так, чтобы ноге придать возвышенного положения. Это способствует уменьшению притока крови к ноге и, соответственно, снижает выраженность гемартроза.

Лечебная программа зависит от вида повреждения и сопутствующих нарушений (разрывы связок). Лечение начинается с вправления вывиха. Делают это бескровным закрытым методом или в ходе операции только под общим наркозом в специализированном травматологическом стационаре.

В случае скопления крови в суставной полости проводят ее пункцию с эвакуацией содержимого. Внутрь вводят гемостатические препараты, противовоспалительные, антисептические и антибактериальные средства для профилактики инфицирования.

В случае разрыва связок лечение только хирургическое. Его проводят либо при помощи обычного хирургического доступа, либо путем малоинвазивной артроскопии.

После операции или консервативного вправления накладывают гипсовую повязку сроком на 3-4 недели, после чего приступают к восстановительному лечению.

Если первая помощь не была оказана вовремя, а лечение не было назначено в полном объеме, то в последствии может развиваться хроническая нестабильность коленного сустава, деформирующий остеоартроз, привычный вывих. Важно помнить, что прогноз при этой травме зависит не только от лечебных мероприятий, но и от реабилитационных.

Восстановительное лечение должно начинаться сразу после травмы. С этой целью применяют следующие мероприятия:

лечебная физкультура;
массаж;
физиотерапевтические процедуры;
ношение ортезов и бандажей.

Помните! Вывих коленного сустава – это сложная и опасная травма. Поэтому при подозрении на такое повреждение в обязательном порядке нужно обратиться за специализированной медицинской помощью, чтобы сохранить свое здоровье и иметь возможность двигаться без боли.

Подколенная ямка [fossa poplitea (PNA, JNA, BNA)] — костнофасциальное вместилище, расположенное в задней области колена между линиями, условно проведенными на 8 см выше и на столько же ниже надмыщелков бедренной кости, содержащее в себе клетчатку, сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Анатомия

На конечности, полусогнутой в коленном суставе, при напряжении мышц Подколенная ямка имеет форму ромба (рис.), ограниченного сверху и снаружи сухожилием двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), сверху и изнутри сухожилиями полуперепончатой мышцы (m. semimembranosus) и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцей (m. semitendinosus), снизу и снаружи латеральной, а снизу и изнутри медиальной головками икроножной мышцы (m. gastrocnemius). Дно Подколенной ямки составляют: выше линии сустава — подколенная поверхность бедренной кости (facies poplitea), кнутри от нее лежит большая приводящая мышца (m. adductor magnus), кнаружи — двуглавая мышца бедра; ниже линии сустава — задняя стенка капсулы коленного сустава и мыщелки большеберцовой кости, прикрытые косой подколенной связкой (lig. popliteum obliquum) и подколенной мышцей (m. popliteus.) Сзади П. я. ограничена собственной фасцией, переходящей с мышц бедра на мышцы голени, по бокам — фасциальными футлярами мышц (цветн. рис. 1).

Кожа Подколенной ямки тонкая, на ней хорошо выражены две или три складки, из к-рых нижняя соответствует линии сустава. В коже имеются потовые и сальные железы, волосяной покров выражен слабо. Кожа иннервируется задним и латеральным кожными нервами бедра (nn. cutanei femoris posterior et lateralis) и подкожным нервом (n. saphenus). B подкожной клетчатке проходят венозные анастомозы между большой и малой подкожными венами ноги (vv. saphenae magna et parva) и ветви кожных нервов. Собственная фасция П. я. плотная, прозрачная. В канале, образованном расщеплением фасции между головками икроножной мышцы (канал Пирогова), проходит малая подкожная вена ноги, к-рая впадает в подколенную вену, и медиальный кожный нерв икры. Расщепляясь на два листка (поверхностный и глубокий), а затем вновь сливаясь, фасция образует фасциальные влагалища для мышц и сосудисто-нервного пучка. Клетчатка, заполняющая П. я., связана с клетчаткой фасциальных лож бедра и голени. В ней находятся подколенные артерия и вена (а. et v. popliteae), большеберцовый и общий малоберцовый нервы (nn. tibialis et peroneus communis), их кожные и мышечные ветви (цветн. рис. 2).

Подколенные сосуды проходят в фасциальном футляре, который отрогами связан с фасциальными футлярами мышц и седалищного нерва (см.). В верхней трети П. я. подколенные сосуды расположены между большой приводящей и полуперепончатой мышцами, в средней — в клетчатке между подколенной поверхностью бедренной кости и собственной фасцией, кнаружи от сухожилия полуперепончатой мышцы, в нижней трети они лежат на подколенной мышце и прикрыты краями головок икроножной мышцы. Подколенная артерия в нижней и средней трети П. я. отдает медиальную и латеральную верхние коленные артерии (aa. genus superiores medialis et lateralis), среднюю коленную (a. genus media), латеральную и медиальную нижние коленные артерии (aa. genus inferiores medialis et lateralis). Первые три артерии идут выше линии сустава, а две последние — ниже; они анастомозируют между собой и участвуют в образовании коленной суставной сети (rete articulare genus). Подколенная вена образуется из большеберцовых и малоберцовых вен на уровне коленного сустава и проходит позади артерии.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, чаще всего в верхнем углу П. я. Большеберцовый нерв в верхней и средней трети П. я. лежит кнаружи от подколенных сосудов, а в нижней — позади них; здесь по направлению сзади наперед располагаются нерв, вена, артерия. Большеберцовый нерв отдает медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) и мышечные ветви. Общий малоберцовый нерв проходит по внутреннему краю двуглавой мышцы бедра, отдает латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), затем огибает сухожилие двуглавой мышцы бедра и головку малоберцовой кости, прободает заднюю меж-мышечную перегородку и проникает в ложе малоберцовых мышц между костью и длинной малоберцовой мышцей (верхний мышечно-малоберцовый канал — canalis musculopero-neus superior), где делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (nn. peronei superficialis et profundus) и мышечные ветви.

Поверхностные лимфатические сосуды сопровождают притоки большой и малой подкожных вен ноги и впадают в поверхностные подколенные и паховые лимф, узлы, а глубокие сопровождают артерии и впадают в глубокие подколенные, паховые и наружные подвздошные лимф. узлы. Подколенные лимф, узлы (обычно бывает 2—4 узла) чаще всего располагаются вдоль подколенных сосудов.

Подколенная ямка граничит с внутренней стороны с надмыщелковой и подмыщелковой ямками (цветн. рис. 3), через которые возможен оперативный доступ к сосудисто-нервному пучку со стороны внутреннего отдела П. я. Надмыщелковая ямка (ямка Жобера) ограничена спереди большой приводящей мышцей бедра (m. adductor magnus), сзади полуперепончатой, полу-сухожильной и тонкой (m. gracilis) мышцами, снизу медиальным мыщелком бедренной кости и сверху портняжной мышцей (m. sartorius). Подмыщелковая ямка расположена между медиальной головкой икроножной мышцы и большеберцовой костью.

Патология

Травмы области Подколенной ямки бывают закрытые и открытые, с повреждением или без повреждения сосудисто-нервного пучка. Повреждения с нарушением целости сосудисто-нервного пучка являются особо тяжелыми.

К закрытым травмам без повреждения сосудисто-нервного пучка относятся ушиб (см.), растяжение (см. Дисторсия) и разрыв (см.) тканей, ограничивающих П. я. Закрытые повреждения П. я. с нарушением целости сосудисто-нервного пучка обычно сопутствуют тяжелым повреждениям коленного сустава (см.) — передним и задним вывихам, переломам дистального конца бедренной или проксимального конца большеберцовой кости, растяжениям связок сустава. Возможны закрытые повреждения сосудов и нервов при падении тяжести на область П. я., а также (в редких случаях) при резком и внезапном разгибании конечности.

При закрытом повреждении сосудисто-нервного пучка, особенно подколенной артерии, наиболее выражены симптомы внутритканевого кровотечения. В П. я. определяется плотная, напряженная, нередко пульсирующая припухлость, над к-рой при аускультации слышны шумы; обычные контуры П. я. нарушены и характерные очертания ромба стерты. Даже при неполном (боковом, пристеночном) повреждении артерии, не нарушающем ее проходимости, быстро наступают тяжелые расстройства циркуляции. Емкость П. я. невелика, стенки ее мало податливы, поэтому нарастающая гематома вскоре сдавливает сначала подколенную вену, затем поврежденную артерию. Последовательно развиваются цианоз и отечность стопы и дистальной трети голени, отмечается ослабление и исчезновение периферического пульса, похолодание конечности. Сдавление нервов вызывает резкие боли, чувствительные и двигательные расстройства. При полном поперечном разрыве артерии признаки нарушения ее проходимости появляются тотчас же. Закрытые повреждения сосудов П. я. приводят к ишемической гангрене или, при благоприятном течении, к формированию ложной аневризмы.

К открытым травмам без повреждения сосудисто-нервного пучка относятся раны области П. я., полученные чаще всего в быту, на производстве и т. п. (см. Раны, ранения). Открытые повреждения подколенных сосудов и нервов возникают, как правило, в результате применения огнестрельного оружия. По данным С. А. Русанова, огнестрельные ранения подколенной артерии в период Великой Отечественной войны занимали третье место среди ранений других крупных артерий конечностей. Примерно в половине случаев одновременно с артерией была повреждена и вена, тогда как одновременное повреждение нервных стволов встречалось лишь изредка, но чаще, чем при ранении какого-либо другого сосуда нижней конечности. В связи с сравнительно поверхностным залеганием подколенной артерии и отсутствием над ней мощных мышечных пластов ее ранения сопровождаются первичным кровотечением чаще (по данным Е. В. Смирнова, в 32,5% случаев), чем ранения других крупных сосудов нижней конечности. Возможность быстрого сдавления сосудов гематомой и скудность коллатералей служат причиной частых ишемических некрозов в бассейне подколенной артерии после ее ранения. По данным Е. В. Смирнова, ишемическая гангрена наступила у 21%, по данным С. А. Русанова — у 26% раненых с повреждением подколенных сосудов.

Диагностика повреждений сосудов П. я. при исследовании конечности (осмотр, выявление пульса на стопе, аускультация в подколенной области) обычно не представляет трудностей. В сомнительных случаях прибегают к ангиографии (см.).

О повреждении нервов свидетельствуют чувствительные и двигательные расстройства в стопе и голени, данные электродиагностики, хронаксиметрии (см.) и др. При повреждении большеберцового нерва в П. я. нарушается сгибание стопы и пальцев, утрачивается разведение и приведение пальцев, больные не могут встать на носки; ахиллов и подошвенный рефлексы отсутствуют; стопа находится в положении разгибания (так наз. пяточная стопа). Нарушается чувствительность на задней поверхности нижней трети голени, подошве и тыльной поверхности дистальных фаланг пальцев, иногда расстраивается мышечно-суставное чувство в IV—V пальцах; отмечаются жгучие боли. При поражении общего малоберцового нерва нарушается разгибание стопы и отведение ее кнаружи, а также разгибание пальцев; стопа свисает — так наз. конская стопа (см.), больной не может опереться на пятку; иногда отсутствует ахиллов рефлекс. Нарушается чувствительность в среднем отделе тыла стопы и на передненаружной поверхности голени.

Лечение повреждений П. я. зависит от того, сохранилась или нет целость сосудисто-нервного пучка. В первом случае лечение закрытых травм П. я. в основном консервативное (покой, холод, возвышенное положение ноги), при открытой травме показана первичная хирургическая обработка ран (см.). Во втором случае необходимо оперативное вмешательство на сосудах и нервах.

Операцию проводят после наложения жгута. Хирургические доступы к подколенным сосудам и большеберцовому нерву возможны сзади и с внутренней стороны. При заднем доступе разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции длиной 15—20 см производят несколько отступя кнутри от продольной диагонали подколенного ромба (во избежание ранения малой подкожной вены ноги и медиального кожного нерва икры). В клетчатке П. я. отыскивают вначале большеберцовый нерв, глубже и медиальнее — подколенную вену, еще глубже — артерию. При доступе через ямку Жобера разрез (при полусогнутой конечности) проводят по краю сухожилия большой приводящей мышцы на 7— 8 см вверх от медиального мыщелка бедра. Сухожилия сгибателей оттягивают кзади, сухожилие большой приводящей мышцы кпереди (цветн. рис. 3). Через рыхлую клетчатку входят в П. я., где у самой кости находят артерию, а несколько кзади от нее вену. Чаще используют задний доступ, позволяющий широко открыть сосуды и нерв. Для обнажения общего малоберцового нерва делают разрез над сухожилием двуглавой мышцы бедра вплоть до головки малоберцовой кости. Кнутри от разреза рассекают фасцию и, спускаясь в глубину раны по внутреннему краю двуглавой мышцы бедра, обнаруживают в клетчатке нерв.

Поврежденную подколенную вену перевязывают, что обычно не сопровождается осложнениями. Остановка кровотечения из раны П. я. посредством тампона опасна; тугая тампонада, даже при неповрежденной подколенной артерии, часто ведет к ишемической гангрене конечности. Поврежденные нервные стволы необходимо сшить.

Заболевания. Острые гнойные процессы в Подколенной ямке (флегмона, абсцесс, гнойные затеки) могут быть следствием неблагоприятного течения открытой или закрытой травмы П. я. или результатом перехода гнойного процесса из окружающих тканей, а также возникают лимфогенным путем (см. Лимфаденит, Лимфангиит). При гнойном гоните (см.) прорыв задней стенки капсулы сустава приводит к образованию гнойных затеков, распространяющихся из П. я. в проксимальном и дистальном направлениях. В проксимальном направлении затеки распространяются по клетчатке, окружающей седалищный нерв и бедренные сосуды, в дистальном — по щели между камбаловидной и икроножной мышцами, в клетчаточное пространство между передней поверхностью камбаловидной мышцы и собственной фасцией голени, в голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus), по задней поверхности межкостной перепонки по ходу мышц-сгибателей стопы. Возможно распространение гнойного затека в П. я. с бедра или голени. Диагностика основывается на наличии признаков гнойного процесса. Лечение включает вскрытие и дренирование гнойных очагов, применение антибактериальных средств и общеукрепляющих мероприятий (см. Абсцесс; Затеки; Раны, ранения; Флегмона).

В П. я. изредка наблюдаются холодные абсцессы, спустившиеся сверху (при наличии первичного туберкулезного очага в позвоночнике, тазобедренном суставе) или являющиеся результатом туберкулезного гонита (см.). Диагностика холодных абсцессов представляет большие трудности, если не распознано основное заболевание. В сомнительных случаях показана пункция с микроскопическим исследованием гноя. Лечение натечника должно быть связано с лечением основного заболевания (см. Туберкулез внелегочный, Натечник).

Варикозное расширение вен в области П. я. наблюдается часто. При этом поражаются малая подкожная вена ноги (вблизи от места впадения ее в подколенную вену) и ее анастомозы с большой подкожной веной ноги (см. Варикозное расширение вен).

Так наз. серозные кисты П. я. (см. Гигрома) представляют собой скопление синовиальной жидкости в синовиальных сумках (см.), протекают доброкачественно. Причину появления кист установить трудно. У взрослых возникновение их иногда можно связать с длительной работой стоя, а также с тем или иным воспалительным заболеванием коленного сустава, переходящим на синовиальную сумку. Чаще других, как у взрослых, так и у детей, встречается киста сумки полуперепончатая мышцы. Вначале совершенно безболезненная и не нарушающая функции конечности киста по мере роста проявляется тупой неопределенной болью в области П. я., в к-рой обнаруживают эластическую яйцевидную опухоль, скрывающуюся при напряжении мышц и легко доступную для исследования при их расслаблении. Опухоль легко смещается в поперечном направлении. Очень редко наблюдаются кисты сумки подколенной мышцы. В исключительных случаях такая киста выходит из-под нижнего края подколенной мышцы и появляется у латерального края верхней четверти голени. Медиальные кисты залегают в глубине П. я. но средней линии, иногда они множественны, имеют малые размеры. Некоторые хирурги рассматривают их как грыжевые выпячивания синовиальной оболочки сустава.

Распознавание кист П. я. в большинстве случаев несложно. Затруднена диагностика медиальных кист. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду возможность пульсации медиальной кисты вследствие ее близости к кровеносным сосудам; с другой стороны, непульсирующая и не имеющая характерного шума аневризма подколенной артерии может быть ошибочно принята за серозную кисту. Поэтому в сомнительных случаях прибегают к рентгеноконтрастным исследованиям (см. Рентгенодиагностика).

Кисты, нарушающие функцию конечности, удаляют оперативным путем, в других случаях пунктируют, что замедляет их рост и часто приводит к излечению. Введение в полость кисты раздражающих веществ противопоказано, т. к. кисты нередко сообщаются с полостью сустава. В этой связи операцию и пункцию производят только в стационаре при строжайшем соблюдении асептики.

Эхинококковые кисты Подколенной ямки встречаются очень редко. Диагноз уточняют с помощью пункции кисты и на основании результатов специфической реакции Касони (см, Эхинококкоз). Эхинококковые кисты удаляют оперативным путем.

Опухоли. Из доброкачественных опухолей чаще встречаются липома (см.), фиброма (см. Фиброма, фиброматоз), реже хондрома (см.) и остеома (см.), а также опухоли, исходящие из нервных стволов, иногда как проявление болезни Реклингхаузена (см. Нейрофиброматоз). Последние редко бывают больших размеров, сопровождаются сильными иррадиирующими болями.

Из злокачественных опухолей П, я. чаще наблюдается саркома (см.), исходящая из связок, мышц, сухожилий, фасций, реже — рак кожи (см.), метастазы опухолей из периферических отделов конечности. Саркомы, исходящие из сосудов (см. Ангиосаркома), очень редки. Они располагаются вокруг главных сосудов П. я., тесно связаны со стенкой вены, но не прорастают ее, достигают больших размеров, обычно мало болезненны. Саркома, развивающаяся в оболочке нервного ствола, быстро приводит к атрофии нервных волокон.

Лечение доброкачественных опухолей оперативное, В ранних стадиях саркомы может дать эффект комбинированная терапия — высокая ампутация (см.), лучевая терапия (см.), химиотерапия (см.). При раке кожи хороший результат дает рентгенотерапия (см.).

B. А. Иванов, Ю. М. Лопухин; А. А. Травин (ан.).

Читайте также: