Шов мениска коленного сустава это

Мениск – это одна из значимых структурных частей коленного сустава, выполняющая роль стабилизатора и амортизатора колена, балансировщика нагрузки. Важнейший орган в данном отделе не в единственном своем виде: он представлен медиальным и латеральным телами. Что они представляют собой? Это волоконно-хрящевые образования на коллагеновой и эластиновой основе, отличающиеся высокой прочностью, упругостью и прекрасной эластичностью. Мениски имеют серповидную форму, а располагаются между сочленяющимися суставными поверхностями, разделяя бедренную и большеберцовую кости. Своеобразные хрящи иногда называют хрящевыми прокладками.

Несмотря на предельную физиологическую прочность, менисковые тела не застрахованы от повреждений. А особенно от патологических разрывов, которые могут произойти на почве различных травм колена. Такой неблагополучный эксцесс чаще случается в момент занятий спортом, при осевых физических нагрузках в комбинации с ротацией голени. Часто для устранения дефекта хряща применяется операция на мениске коленного сустава, послеоперационный период после которой имеет свои ограничения. Если травма несерьезная, то, в принципе, она поддается лечению и консервативно. В любом случае необходимо пройти специализированную диагностику, чтобы была назначена грамотная терапия.

Травматические разрывы, согласно практическим наблюдениям, происходят в основном в возрасте 20-30 лет, а дегенеративные – после 40 лет. В группе пациентов с подобными патологиями спортсмены и люди мужского пола доминируют. Как показывает статистика, у мужчин почти в 4 раза чаще возникают проблемы с мениском, чем у женщин. Хрящевая прокладка может повреждаться и под действием хронических дегенеративно-дистрофических процессов, локализующихся в коленном сочленении, что преимущественно наблюдается в зрелом и пожилом возрасте. Деструктурированный хрящ вполне может разорваться и без травматического фактора, об этом надо знать тем, кто страдает гонартрозом 2-3 степени.

Что будет, если повреждение мениска не лечить?

Нельзя не предупредить о возможных негативных перспективах, которые ждут пациента в том случае, если он не посчитал нужным получить медицинскую помощь сразу после случившегося травматического инцидента. Ходить с нецелостным элементом чревато развитием очень неприятных последствий, в числе которых:

И это лишь небольшая часть тяжелых осложнений, которые грозят человеку, если своевременно не оказать квалифицированную хирургическую помощь. Начеку необходимо быть и людям с уже существующим артрозом или ревматоидным артритом местной локализации, так как нарушение целостности данного органа способно свершиться даже в состоянии покоя. Поэтому систематическое прохождение осмотра у лечащего врача, диагностических процедур, профилактического курса для таких больных – обязательное условие!

Внимание! Коварство травм мениска, которые не лечили, заключается в том, что сначала сильная боль некоторое время может тревожить, после – вообще утихнуть, создав мнимое представление о благополучном выздоровлении. А по истечении нескольких лет некогда скрытый патогенез проявляется, но уже в более изощренной форме – в придачу с комплексом дегенеративно-дистрофических изменений, охвативших в целом все костное сочленение. Справиться с существенной деградацией уже будет весьма проблематично. Не факт, что все это не приведет в итоге к вынужденной необходимости удаления суставной конструкции и установки тотального эндопротеза.

Показания к оперативному вмешательству

При каких диагнозах показана операция – на мениск коленного сустава наложение швов, отсечение разволокненных краев или его полное удаление, внедрение синтетического имплантата? К распространенным проблемам, требующим корригирующей хирургии, относят следующие виды повреждений, подтвержденные результатами МРТ и рентгенографии:

• отрыв лоскута (фрагмента) мениска;
• центральный продольный разрыв;
• масштабное раздробление;
• разрыв по периферии со смещением или без него.

Виды разрывов мениска.

Что касается отрыва хрящевого лоскута: здесь срочно нужно делать операцию на мениске коленного сустава, к послеоперационному периоду необходимо будет отнестись как можно серьезнее. Если не предпринять вовремя необходимые меры, свободное существование оторванного тела станет затруднять движения, вызывать жуткую боль и блокировать колено. Отделенный фрагмент, впрочем, как и болтающийся кусок, начнет создавать механическое препятствие, так как при двигательном акте он будет попадать в главный рабочий центр сустава.

Схематичное изображение результата сшивания рога мениска.

Важно! Следует четко понимать, что от соблюдения особого постоперационного режима в дальнейшем зависит скорость и полноценность возврата функционального потенциала, при этом не имеет значения, какого рода манипуляции осуществлялись – коррекция или удаление.

Реабилитация после операции на мениске коленного сустава не менее значима, чем сама пластика функционального элемента. Поэтому ни в коем случае нельзя пренебрегать основными рекомендациями, которые будут даны специалистом. Только безупречное следование восстановительной программе, основывающейся на улучшении связочного аппарата и регенерации прооперированной зоны, позволит быстро и успешно реабилитироваться, а также избежать довольно опасных осложнений.

Артроскопическая процедура

Многие не решаются пойти на операцию, поскольку не знают, что манипуляции на мениске коленного сустава не так уж и страшны. Частичная или полная резекция делается самым щадящим образом: без боли, разрезов и крови, с использованием безопасного и эффективного регионарного анестетика. Пациентов волнует, можно ли бегать после удаления мениска коленного сустава (видео по теме смотрите у нас) и заниматься физкультурой?

Скажем так, людям разрешается вести привычный образ жизни, где бег, прыжки, езда на велосипеде и так далее не противопоказаны, но только после основательного восстановления прооперированной зоны. Есть много реальных примеров, когда даже футболисты возвращаются в игру после подобного вмешательства, причем активно принимают участие в соревнованиях, играя на профессиональном спортивном уровне.

Упражнения не нестабильной платформе.

Жизнь пациента, очень важно, чтоб была выдержана реабилитация, после операции мениска коленного сустава не изменится в худшую сторону. Она будет такой же динамичной и насыщенной, как прежде. Ну, а о том, чем грозит бездействие, мы уже обсудили в самом начале статьи. Теперь, собственно, поговорим о самой хирургической процедуре.

Современные медицинские технологии позволяют травмированные хрящевые структуры реставрировать миниинвазивно. Благодаря этому восстановление после операции, на мениск обычно накладывают шов, проходит быстро и без каких-либо трудностей. Для лечебно-восстановительных целей используется метод артроскопии. Процедура осуществляется при помощи оптоволоконного эндоскопического прибора, снабженного видеоустройством, который называется артроскопом.

1. Оптическое приспособление выглядит в виде тонкого зонда. Зонд вводится через прокол на коже (диаметр 5 мм) внутрь сустава, подводится непосредственно к поврежденному объекту, который визуализируется на операционном экране в увеличенных размерах. Малоинвазивная методика может использоваться и в качестве диагностического средства, если традиционные способы диагностики оказались недостаточно информативными.
2. Определившись с тактикой лечения, которая будет зависеть от вида и тяжести повреждения, хирург, используя дополнительный прокол и специальный инструментарий, приступает к выполнению главных задач по устранению дефектов на менисковом теле. Врач, насколько это возможно, постарается по максимуму сохранить ткани хряща, экономно удалив только явно нежизнеспособные участки.
3. Существует две самые распространенные техники коррекции: сшивание линейного разрыва или иссечение краевых разволокненных участков. В первом случае при помощи медицинских нитей будет наложен шов по особенной технологии. Во втором – посредством микрохирургических инструментов произведут резекцию лоскутков в периферийной части, а затем отшлифуют края мениска. При обнаружении свободных фрагментов специалист извлекает их из суставного пространства.
4. По завершении сеанса операционное поле промывается. Маленькие кожные разрезы ушиваются, обрабатываются антисептическими средствами и покрываются стерильной повязкой. Гипс не нужен.

При генерализированном размозжении структур или чересчур большом разрыве хрящевая прослойка, вероятнее всего, будет удалена тотально. На практике подобная клиника встречается крайне редко. Что касается имплантации или трансплантации, на сегодняшний день методы вживления искусственных имплантатов и донорских трансплантатов хряща колена находятся на экспериментальной стадии. Поэтому такие высокотехнологичные способы в современной хирургии мениска пока еще не получили широкого распространения.

Общий принцип реабилитации

Итак, человеку устранили разрыв мениска коленного сустава: реабилитация после операции – это следующий многозначительный этап лечения. Теперь уже все зависит не от рук хирурга, а от ответственности и правильности действий пациента. Первыми наставниками, безусловно, для вас весь этот отрезок времени будут профессиональные специалисты по ортопедии, травматологии и лечебной физкультуре.

Ортез еще не снят, а восстановление уже началось.

Предлагаем посмотреть о реабилитации после операций на менисках коленных суставов видеоматериалы, размещенные на нашем сайте. В них содержится много полезной информации и ценных советов врачей-травматологов. Но не забывайте, что для каждого отдельного медицинского случая составляется индивидуальный реабилитационный план. Его составлением занимается опытный реабилитолог вместе с лечащим врачом, но никак не сам пациент!

Вы должны узнать не из статей и не из видео, можно ли бегать после удаления менисков коленных суставов в ближайшее время и когда ограничения на вас не будут распространяться, а из слов своего доктора. Только ему известно обо всех нюансах вашей болезни, об особенностях проведенного вмешательства, о динамике восстановительных процессов, сопутствующих заболеваниях. Информационные источники из интернета служат примерным ориентиром, а не призывом действовать по обобщенной рекомендательной схеме.

Заключительная фаза восстановления, выполнение полуприседов на нестабильной платформе.

Важно! Травмы бывают изолированными (разорван только хрящ) и комбинированными (вдобавок нарушены связки). Не у всех людей диагностируется одного и того же типа разрыв мениска коленного сустава, после операции реабилитация, следовательно, тоже будет каким-то образом отличаться. Это касается сроков иммобилизации; количества, вида, длительности и интенсивности физических нагрузок на разных этапах; приема лекарственных препаратов; времени снятия запретов.

Если говорить о целях восстановления, после операций на менисках они одинаково базируются на таких принципах, как:

• нормализация кровообращения и ликвидация воспаления в колене;
• устранение болевой чувствительности;
• профилактика развития инфекций;
• создание благоприятных условий для активизации репаративной регенерации хрящевых структур;
• укрепление бедренных мышц, чтобы стабилизировать колено;
• предупреждение формирования контрактур, тромбов в сосудах ног;
• восстановление и поддержание связочной системы;
• возобновление полной амплитуды движений в сочленении, опороспособности конечности.

После разрывов мениска в коленном суставе реабилитацию после операции важно проходить под строгим контролем инструктора по ЛФК, ортопеда-травматолога, физиотерапевта. В индивидуальном порядке врачами обязательно прописывается ведущий комплекс восстановительных мероприятий, включающий:

• лечебную физкультуру;
• физиотерапевтические процедуры;
• медикаментозную терапию.

В зависимости от примененной оперативной тактики (неполное или тотальное удаление) к выполнению комплекса ЛФК приступают на 2-7 сутки. Если хирургия заключалась в шовной пластике, как правило, с физическими занятиями не торопятся, пока подкорректированные структуры нормально не заживут. На раннем этапе допускается ходить, оберегая ногу от полной осевой нагрузки, при этом важно использовать подлокотный костыль либо трость. Ходьба с поддерживающими приспособлениями показана на протяжении минимум 7-10 суток, если тело всецело удалялось, и около 1,5-2 месяцев, если производилось его сшивание.

Если были разрывы мениска коленного сустава, после операции в реабилитацию обязательно включают электростимуляцию мягких тканей бедра и специально подобранные упражнения, восстанавливающие тонус мышц голени и бедра. Также назначаются лимфодренажный массаж конечности, магнитотерапия и лазеротерапия, направленные на сокращение болевой симптоматики, устранение и профилактику отечности, стимуляцию местного обмена вещества.

Физиотерапия на раннем сроке после операции.

В послеоперационный период, неважно какая операция на мениске у вас была, для фиксации коленного сустава следует использовать наколенник или эластичную повязку во время любой физической активности. На начальных сроках выполняются пассивные упражнения, затем постепенно степень нагрузки увеличивают и добавляют новые упражнения. За 3 недели при грамотном подходе достигается сгибание/разгибание колена в полном объеме и без неприятных ощущений.

Где-то через 7 недель после удаления поврежденного мениска вполне вероятно, что можно будет начинать бегать трусцой (стиль бега см. в видео), но вряд ли на данном сроке врач отменит все ограничения. Приблизительно на этом же этапе добавляются силовые тренировки, плавание, прыжки, ходьба по лестнице, стойка на носочках, занятия на велотренажере, работа с мячом, а также выполнение специальных задач, стоя на одной ноге (прооперированной). Вести активный образ жизни, не завися от медицинских предписаний и противопоказаний, обычно позволяется примерно спустя 2,5-4 месяца.

Травма мениска, как правило, характеризуется следующими симптомами:

• ощущение острой боли в суставе колена;
• ограничение в движениях;
• отечность сустава либо выпот в нем (то есть выделение в значительном количестве синовиальной жидкости).

Возможно также резкое возникновение ограничений движений в суставе, главным образом, разгибания. Это называется блокадой сустава.

В отдельных случаях при повреждении мениска в коленном суставе пациент нуждается исключительно в своевременной первой помощи, а также в обеспечении покоя всему коленному суставу. При этом указанные симптомы регрессируют, отмечается улучшение, а иногда и выздоровление. Но зачастую повреждение мениска в коленном суставе остается незамеченным, не лечится, вследствие чего повреждение переходит из острой стадии в стадию хроническую. Для лечения хронических повреждений нужно прибегать к хирургическим методам, в частности, к артроскопии. Артроскопия сустава колена является наименее травматичной операцией на мениске, цена которой определяется тем, на сколько сложной является травма мениска, а также сложностью требуемого оперативного вмешательства.

Среди внутренних травм в коленном суставе разрывы и повреждения менисков чрезвычайно распространены. Повреждение мениска в суставе колена, к сожалению, не редкость. Оно диагностируется чаще всего у взрослых, в то время как у детей такое повреждение случается редко. Травмы, разрывы менисков более всего распространены у спортсменов. В коленном суставе, который характеризуется нормальным функциональным развитием, имеется два мениска: наружный (он же латеральный) и внутренний (он же медиальный). Выполняя абсолютно равнозначные функции, эти мениски отличаются по уровню подвижности из-за неравномерного распределения нагрузки в суставе, за счет чего возникает их повреждение. Наружный (то есть латеральный) мениск в коленном суставе является более подвижным, так как он не ограничен связками, что снижает риски его повреждения. Повреждение же внутреннего мениска диагностируется намного чаще, потому что он прочно связан с внутренней боковой связкой сустава колена, которая обуславливает его менее выраженную подвижность.

Травма либо разрывы мениска являются обычно следствием излишних нагрузок на сустав колена, когда выполняются действия, не предусмотренные функциональным строением данного суставно-связочного аппарата, к примеру:

• поворот при фиксированной стопе вокруг полусогнутой голени;
• резкое разгибание в суставе;
• прямой удар в коленный сустав;
• падение с выпрямленными ногами;
• скручивающая нагрузка.

Мениск колена лечение.

Для терапии в случаях травмы мениска используется артроскопическая резекция травмированной части мениска, шов мениска.

В настоящее время разрыв мениска может относиться к одному из шести возможных видов разрывных повреждений. Некоторые повреждения могут приводить к тому, что возникает необходимость в удалении мениска сустава колена.

Разрыв мениска может быть:

• полным;
• неполным;
• поперечным;
• продольным;
• лоскутообразным;
• комбинированным.

Диагностику разрывов менисков могут осуществлять только врачи, причем такие разрывы бывают разной сложности. Проводя операции на поврежденных менисках необходимо четко определять характер разрыва, точно классифицировать его, определить срок давности разрыва, а также выяснить, окажет ли артроскопическая резекция положительный результат. Удаление мениска осуществляется чаще всего при проведении артроскопии, когда тонкими инструментами удаляют именно поврежденную часть мениска, либо выполняют его шов, при помощи которого устраняют повреждение, ставшее причиной разрыва мениска. Удаление мениска допустимо только тогда, когда нет иной возможности устранить его разрывное повреждение. Операция, связанная с удалением мениска, выполняется редко, так как обычно удается устранить разрыв мениска, чтобы полностью восстановить временно утраченную функцию сустава самым нетравматичным методом. Однако нужно помнить о том, что разрыв мениска – проблема серьезная, потому как незалеченное разрывное повреждение мениска способно привести к очень неблагоприятным последствиям.

Повреждение мениска сустава колена: лечение мениска.

Среди всех видов травм колена мениск повреждается приблизительно в каждом третьем случае, причем обычно повреждение мениска диагностируют как разрыв, который вызван травмой, хроническими либо дегенеративными изменениями.

Бывает, что мениск повреждается при травматизации каких-либо других частей сустава колена: разрыв мениска сопровождают более 30% всех повреждений ПКС, около 50% случаев диагностированного перелома мыщелков большеберцовой кости. Значительно реже встречаются разрывы менисков как следствие переломов диафиза бедренной кости с выраженным выпотом в полость сустава.

Диагностика повреждений мениска

Повреждения мениска сегодня диагностируется с применением трех методов – сбора анамнеза, физикального обследования, а также рентгенографии. Этого хватает, чтобы в 90 % случаев с успехом выявить разрыв, а также назначить верное лечение мениска. В самых сложных случаях, когда вышеотмеченные методы диагностики не дают возможности точно определить характер повреждения мениска, а также тактику лечения, могут быть применены такие методы как МРТ.

В процессе сбора анамнеза важно помнить, что разрыв менисков может сопровождаться определенной симптоматикой, а именно:

При проведении физикального обследования повреждение мениска можно диагностировать в основном по выраженной боли при проведении пальпации линии щели сустава. Наравне с данным признаком, разрывы могут быть выявлены после проведения специальных проб.

Одним из самых эффективных методов для выявления разрывов является МРТ.

Магниторезонансная томография дает возможность исследовать мениск сустава колена сразу в нескольких плоскостях, проанализировать состояние прочих суставных образований, а также при обнаружении проблем назначить соответствующее лечение мениска, учитывая сопутствующие заболевания или травмы.

Лечение разрыва мениска

Лечение мениска колена при его разрыве выполняется, как правило, хирургическим методом. Хирургическая операция на мениске сустава колена может включать следующие манипуляции:

• артротомическая либо артроскопическая менискэктомия (то есть удаление мениска);
• восстановление мениска (когда не проводится удаление мениска);
• удаление мениска либо его трансплантация.

В основном лечение мениска путем его восстановления рекомендовано для молодых людей, которые ведут активный образ жизни. Также такое лечение выполняется при реконструкции прочих образований сустава. В таких случаях мениск не удаляется, а в зависимости от случая, производится операция на мениске сустава колена посредством зашивания мениска изнутри наружу, снаружи внутрь либо посредством скрепления пораженного мениска внутри сустава. Скрепление, как особый способ, реализуемый при лечении мениска, стало популярным только недавно, за счет современных возможностей, которые позволяют восстанавливать мениск травмированного сустава гораздо более быстро. Важно также знать, что такая операция проводится без сложных приборов и минимально травматична.

Самая дорогостоящая операция на мениске, которая выполняется реже всего, подразумевает первоначальное удаление мениска с последующей его трансплантацией. Данная манипуляция показана, когда травма мениска не настолько серьезна, что позволяет его восстановить, а отсутствующий мениск сустава оказывает серьезное влияние на качество жизни больного. Такую операцию на мениске не проводят при наличии определенных диагностируемых противопоказаний.

а) Артроскопический шов мениска с использованием техники all-inside обычно выполняется через два стандартных артроскопических порта, однако эту технику при необходимости можно комбинировать с техниками inside-out или outside-in, для чего могут быть использованы дополнительные заднемедиальный или заднелатеральный доступы:

б) Стандартные порты:
- Переднелатеральный порт
- Переднемедиальный порт

в) Дополнительные порты:
- Дополнительные переднемедиальный или переднелатеральный порты в ряде случаев могут обеспечить оптимальную траекторию доступа при некоторых вариантах разрывов мениска
- Заднемедиальный или заднелатеральный порты могут использоваться для визуализации и реконструктивных вмешательств при разрывах заднего рога, соответственно, внутреннего или наружного мениска.

Техника шва мениска all-inside и шов корня мениска

1 этап: обследование в условиях анестезии:

• Непосредственно перед операцией в условиях расслабления мышц необходимо еще раз оценить состояние коленного сустава, в т. ч. наличие перименисковых кист и выпота в полости сустава, объем пассивных движений, состояние связочного аппарата, тест McMurray и стабильность надколенника

а) Нюансы техники:
• Локализация портов с помощью спинальной иглы 18G и триангуляция планируемых зон реконструкции обеспечивает более точное и эффективное формирование портов, используемых для шва мениска по методике all-inside
• При наличии показаний для вмешательства в области заднего корешка мениска в распоряжении хирурга должен быть 70° артроскоп и должны быть условия для работы с использованием заднемедиального (или заднелатерального) портов или модифицированного доступа по Gillquist

б) Ошибки техники:
• Хорошее понимание анатомии сосудисто-нервных и связочных структур в области коленного сустава позволит выбрать оптимальные точки фиксации и избежать ятрогенного повреждения смежных анатомических образований.

в) Оснащение:
• В качестве упора для стопы и валика под ягодичную область можно использовать мешочки с песком, пакет с раствором для внутривенных инфузий, гелевые подушки или свернутую простыню
• Боковой упор
• Прямой гемостатический зажим
• Спинальная игла 18G
• Артроскопический щуп
• Артроскопические корзинчатые кусачки
• Тупоконечный троакар
• Артроскопические рашпили (с различными углами наклона рабочей части)
• Расходные материалы для шва мениска по методике all-inside
• Артроскопический толкатель узлов
• Артроскопические ножницы или кусачки для нитей (стандартные или входящие в комплект инструментов того или иного производителя)

2 этап: диагностическая артроскопия:

а) Операция начинается с диагностической артроскопии, призванной оценить характер и объем внутрисуставных патологических изменений коленного сустава:
• Осматривается верхний заворот и боковые каналы коленного сустава
• Оценивается состояние надколеннико-бедренного сочленения
• Межмыщелковая вырезка должна быть тщательно осмотрена, в т. ч. с использованием модифицированной методики Gillquist, на предмет повреждения крестообразных связок или дислокации фрагмента мениска при его разрыве
• При осмотре медиального и латерального отделов коленного сустава следует искать признаки повреждения менисков или патологии суставного хряща:
- Необходимо тщательно обследовать мениск с помощью артроскопического щупа, оценить мобильность мениска, его патологическую подвижность или нестабильность, наличие и характер потенциально репарабельных повреждений мениска (рис. 1)

б) Нюансы 2 этапа:
• Тщательный осмотр повреждения мениска, включающий его локализацию относительно сосудистой зоны, оценку протяженности, характера разрыва, степени изменений оставшейся части мениска, целостности смежных суставных поверхностей позволят прогнозировать вероятность положительного исхода при восстановлении разрыва мениска

в) Ошибки 2 этапа:
• Резекция жирового тела коленного сустава должна быть минимальной, избыточная резекция может усиливать кровотечение в полость сустава, приводить к экстравазации жидкости, что, в свою очередь, ограничивает визуализацию и способствует формированию внутрисуставных рубцов в послеоперационном периоде. Однако при гипертрофии жирового тела, когда оно ограничивает визуализацию, показана его резекция

а) После того, как будет обнаружен смещенный фрагмент мениска, с помощью тупоконечного троакара или щупа этот фрагмент аккуратно вправляют на место, стараясь не повредить при этом хрупкие порции мениска (рис. 2):
• В этот момент возможно сгибание или разгибание коленного сустава, приложение вальгусной (внутренний мениск) или варусной (наружный мениск) нагрузки для раскрытия соответствующего отдела коленного сустава

б) При дислокации фрагмента мениска необходимо выполнить его репозицию и тем самым оценить возможность шва мениска, наличие его пластической деформации или кальцификации

в) На этом этапе максимально полно оцениваются размеры, локализация и характер разрыва мениска, а также повреждения смежных отделов мениска и целостность его корешков:
• Не подлежащие восстановлению разрывы менисков обрабатываются стандартным образом с сохранением целостности оставшейся и интактной части менисков

д) Ошибки 3 этапа:
• Неадекватная оценка протяженности и сложности имеющегося разрыва мениска ухудшает возможности его восстановления.

4 этап: обработка фрагмента и периферической зоны мениска:

а) Поменяйте при необходимости артроскоп и инструменты местами для оптимизации доступа к поврежденной части мениска

б) Если восстановление мениска в принципе возможно, то его поврежденный сегмент необходимо оттеснить таким образом, чтобы получить доступ к интактной периферической зоне мениска в области разрыва

в) Края разрыва обрабатываются артроскопическим шейвером или рашпилем для образования кровоточащей поверхности и стимуляции тем самым репаративных процессов (рис. 3):
• Использование шейвера в режиме ограниченной аспирации и/или с функцией бора позволит предотвратить избыточный дебридмент мениска при сохранении возможности адекватной его механической обработки

г) Трефинация мениска с помощью спинальной иглы 18G в радиальном направлении позволит сформировать в толще мениска каналы, которые в последующем послужат проводниками для врастания сосудов

д) Нежизнеспособные или сильно истонченные края мениска для создания максимального контакта в зоне повреждения можно резецировать с помощью корзинчатых щипцов

е) Оснащение 4 этапа:
• Артроскопический шейвер
• Артроскопические кусачки и корзинчатые щипцы
• Артроскопические рашпили
• Фиксаторы для восстановления мениска по методике all-inside
• Артроскопический толкатель узлов
• Артроскопические ножницы или кусачки для нитей (стандартные или входящие в комплект инструментов того или иного производителя)
• Тупоконечный троакар
• Артроскопическая канюля
• Артроскопический зажим

ж) Нюансы 4 этапа:
• Выбор импланта подходящей длины позволяет избежать избыточной пенетрации капсулы сустава, которая может привести к тому, что имплант будет выстоять под кожу, раздражать мягкие ткани или даже стать причиной ятрогенного повреждения сосудисто-нервных образований
• Использование артроскопической канюли или шахты-проводника значительно упрощает введение и позиционирование менисковых фиксаторов, используемых для шва мениска по методике all-inside
• Введение фиксатора со стороны противоположного месту разрыва порта позволяет избежать необходимости введения их со стороны подколенной щели или подколенной ямки и тем самым минимизирует риск повреждения подколенных сосудисто-нервных образований
• Иглу следует вводить перпендикулярно разрыву мениска, что нередко возможно только со стороны противоположного месту разрыва артроскопического порта
• При разрывах в области заднего рога мениска фиксаторы нередко вводятся через порт с этой же стороны коленного сустава, при этом следует использовать изогнутые иглы, которые будут направляться в сторону от подколенной ямки
• При наложении вертикального шва первым вводится верхний имплант, а затем нижний
• Ригидные импланты или импланты, часть которых остается над поверхностью мениска, могут стать источником повреждения суставного хряща, могут мигрировать и становиться свободным внутрисуставным телом
• Не следует пытаться извлечь имплант со стороны капсулы сустава или через артроскопический порт во избежание формирования мягкотканной перемычки между частями одного и того же канала импланта
• При окончательном затягивании шва следует избегать избыточного натяжения нити, в противном случае возможно повреждение расположенной под нитью зоны мениска или прорезывание нити через ткань мениска
• Швы в области задних отделов мениска не следует затягивать в положении сгибания, поскольку при разгибании такие швы могут сильно натянуться и прорезаться
• Фиксация мениска к сухожилию подколенной мышцы, латеральной или медиальной коллатеральной связке может стать причиной несостоятельности фиксации и вторичной симптоматики

5 этап: шов мениска по методике all-inside с использованием фиксаторов четвертого поколения:

а) Разрыв мениска всесторонне оценивается на предмет возможности его шва

б) С учетом характера и протяженности разрыва хирург должен выбрать оптимальные точки для установки фиксаторов, расстояние между которыми должно составлять 3-5 мм, при этом желательно чередовать установку фиксаторов со стороны верхней и нижней поверхности мениска:
• Выбор изогнутого, прямого или фиксатора с обратным изгибом определяется локализацией разрыва, положением порта и особенностями артроскопического доступа к интересующему отделу коленного сустава
• Если имеющийся артроскопический порт не обеспечивает оптимальную траекторию для введения фиксатора, может быть сформирован дополнительный порт, положение которого сначала необходимо оценить с помощью спинальной иглы 18G

в) Расстояние между планируемой точкой введения фиксатора со стороны мениска и капсулой сустава измеряется с помощью калиброванного артроскопического щупа. Это расстояние необходимо, для того чтобы имплант не слишком сильно пенетрировал капсулу сустава, и в то же время хорошо был в ней фиксирован

г) Сначала по стержню Wissinger в сустав можно ввести канюли, либо можно вводить импланты непосредственно через переднелатеральный или переднемедиальный порты

д) Фиксатор подводится к краю разрыва, слегка пенетрирует его, для того чтобы компрессировать фрагменты мениска на уровне разрыва и устранить смещение (рис. 4)

е) После того, как будет выбрана оптимальная радиальная траектория введения фиксатора, через разрыв проводится канюлированная игла фиксатора, которая погружается на необходимую (измеренную ранее) глубину до ощущения прокалывания капсулы сустава (определяется также пальпаторно с внешней стороны коленного сустава) (рис. 5):
• Существуют различные системы для шва мениска. Некоторые из них допускают изменение траектории и точки введения, если выбранная первоначальная позиция по каким-либо причинам вас не устраивает (например, Smith and Nephew Ultra FAST-FIX 360, Andover, MA; Arthrex SpeedCinch, Naples, FL). После выбора более оптимального положения капсульный имплант освобождается от установочной рукоятки с помощью триггерного механизма
• В других системах (например, Smith and Nephew Ultra FAST-FIX, Andover, MA) имплант нельзя извлечь и переустановить после того, как он пенетрировал капсулу сустава. Имплант отделяется от установочного устройства путем вращения или раскачивания его рукоятки

ж) После установки первого импланта артроскопическая канюля отдаляется от мениска. Перед введением следующего импланта необходимо убедиться в хорошем погружении и стабильности уже установленного

з) Для наложения матрасного или косого шва (в зависимости от предпочтений хирурга и характера разрыва) необходимы две стабильные точки фиксации. При необходимости возможна переустановка имплантов

и) Установочное устройство извлекается из коленного сустава, при этом нить, фиксированная к импланту, остается в артроскопическом порте. При непосредственном артроскопическом контроле с помощью толкателя узлов, артроскопического щупа или специализированного устройства имеющийся на нити скользящий самофиксирующийся узел при аккуратном натяжении выходящей из сустава нити погружается в сустав, фиксируя разрыв мениска (рис. 6)

к) Стабильность фиксации оценивается с помощью артроскопического щупа, при необходимости конец нити еще немного подтягивается, после чего срезается заподлицо с поверхностью мениска (рис. 7)

л) При необходимости с тем, чтобы получить хорошо сбалансированный и стабильный шов мениска, по всей длине разрыва на расстоянии 3-5 мм друг от друга и поочередно со стороны верхней и нижней поверхности мениска устанавливаются другие импланты.

м) Для стимуляции репарации возможна абразивная обработка капсулы сустава в области шва (рис. 8, А) или микрофрактуринг межмыщелковой вырезки (рис. 8, Б) для получения кровоточащей поверхности в непосредственной близости от зоны реконструкции (рис. 8, В).

н) Нюансы 5 этапа:
• Для доступа к корню мениска нередко необходимо небольшая нотч-пластика ниже уровня прикрепления передней или задней крестообразной связки
• Чтобы добиться анатомичной репозиции корня мениска, необходимо удалить рубцовые ткани по периферии корня мениска
• Прошивающие устройства, используемые в артроскопии плечевого сустава, могут в т. ч. использоваться и для прошивания корня мениска
• Сопутствующие разрыв или дефект бедренно-менисковой связки может усиливать нестабильность мениска, связанную с разрывом его корня

о) Ошибки 5 этапа:
• Неанатомичная реконструкция корня мениска приводит к неправильному перераспределению нагрузок в коленном суставе, нарушению функции мениска, что ускоряет развитие дегенеративных изменений коленного сустава
• Попытки реконструкции корня мениска нередко оказываются безрезультатными у тучных пациентов и пациентов с исходным дегенеративным поражением коленного сустава или значительной его деформацией

п) Спорные вопросы 5 этапа:
• Многие авторы отдают предпочтение технике inside-out благодаря ее невысокой стоимости и низкому риску дислокации импланта и связанного с этим повреждения хряща
• Другие хирурги предпочитают технику all-inside, преимуществами которой являются хорошая косметичность и отсутствие необходимости в участии в операции опытного ассистента или в использовании дополнительных доступов

6 этап: методика all-inside при разрывах корня мениска:

а) При обнаружении повышенной мобильности мениска и отсутствии явных признаков его повреждения необходимо тщательно осмотреть мениск на предмет разрыва его корня или радиального разрыва задних его отделов (рис. 9)

б) При обнаружении разрыва корня мениска (рис. 10) выполняется его дебридмент, в ходе которого шейвером, корзинчатыми кусачками или ножницами удаляется фиброзная ткань в области повреждения. Нередко при разрывах корня мениска его периферическая зона подвергается рубцовым изменениям, которые фиксируют мениск в неанатомичном положении. В подобной ситуации для адекватной мобилизации и репозиции мениска необходимо рассечение мениска в радиальном направлении

в) Выполняется декортикация нативной точки фиксации корня мениска до получения кровоточащей поверхности, для чего используется артроскопический шейвер, бор или костные ложки. Подвижность корня мениска оценивается с помощью артроскопического зажима

г) При необходимости выполняется нотч-пластика и в сустав вводится тибиальный направитель, используемый при пластике ПКС, который устанавливается в центр зоны фиксации корня мениска (рис. 11, А). Через небольшой доступ на передней поверхности большеберцовой кости с помощью направителя в сустав вводится направляющая спица 3,2 мм (рис. 11, Б).

д) Корень мениска прошивается прочной нерассасывающейся нитью №0 или 2-0 с формированием матрасного шва или модифицированного шва Mason-Alien:
• Для прошивания мобилизованного корня мениска можно воспользоваться специальным прошивающим устройством (например, Arthrex Knee Scorpion, Naples, FL)
• Другим способом прошивания является использование шовной петли или изогнутого пенетратора, которые вводятся через 7-мм артроскопическую канюлю в заднемедиальном или заднелатеральном порте и проводятся через толщу корня мениска и затем используются для проведения нитиноловой спицы или нити-проводника для окончательного прошивания мениска

е) Направляющая спица извлекается и через канал в большеберцовой кости в полость коленного сустава ретроградно проводится петля нити-проводника. В полости сустава в петлю нити-проводника проводятся нити, которыми прошит корень мениска

ж) Нить-проводник вытягивается из канала в большеберцовой кости, вместе с ней выводятся наружу и нити, которыми прошит корень мениска:
• Нити натягиваются, фиксируя корень мениска в предварительно обработанной зоне его фиксации, и связываются над металлической пуговицей или кортикальным мостиком (рис. 12, А и Б).

з) Ошибки 6 этапа:
• Слишком раннее начало полного сгибания коленного сустава, ротационных движений и возвращение к занятиям спортом сопряжены с увеличением нагрузок на зону шва мениска, что может привести к его несостоятельности

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.3.2020