Ревматоидный артрит операция на коленном суставе

Ревматоидный артрит – это тяжелое заболевание, которое может серьезно осложнить жизнь человека. Если больной обращается к врачу несвоевременно, если болезнь запущена, то медикаментозных мер уже недостаточно и приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. В последнее время качество и количество инновационных хирургических технологий переживают бурный рост. Даже появилась в ортопедии такая специализация как ревмахирургия, которая занимается восстановлением разрушенных ревматизмом суставов. Пациенты после операции чувствуют себя значительно увереннее, разрушение сустава останавливается, качество жизни улучшается.

Показания к операции при ревматоидном артрите

1. Деформации, значительно ограничивающие функцию сустава.
2. Выраженные анкилозы.
3. Боль.
4. Синовиты, бурситы, которые не поддаются лечению лекарственными препаратами.
5. Ревматические узелки, которые постоянно изъязвляются.
6. Защемление нерва из-за синовита.
7. Травматизация сухожилия.
8. Асептический некроз.

В принципе для лечения артрита существуют разные возможности:

По мере увеличения износа кости и хряща следует учитывать возможность замены сустава или суставов. Цель состоит в том, чтобы позволить пациенту снова двигаться без боли и улучшить качество жизни. Ассортимент материалов для искусственных суставов разнообразен - титан, керамика, металл или полиэтилен. Иногда требуется полное эндопротезирование сустава, иногда достаточно заменить только один компонент.

Важно не пропустить подходящее время для эндопротезирования. Чем больше потеря функции до операции, тем больше вероятность того, что после нее не будет достигнута полная функциональность. Кроме того, ранее поврежденные и хрупкие кости могут не обеспечить качественную механическую поддержку протеза.

Эндопротезы имеют ограниченный срок годности. Возможны два хирургических вмешательства – цементная технология и бесцементная. Их главное отличие – в принципе фиксации искусственного сустава. По одному методу протез практически цементируется в кость, то есть фиксация имплантата происходит благодаря специальному медицинскому полимерному цементу. Нагрузка на соединение возможна через несколько дней. В бесцементном методе компоненты протеза благодаря своему уникальному покрытию буквально врастаются в здоровую кость, так что кость и протез становятся едины. Эти протезы обычно эксплуатируются более продолжительное время

Данное вмешательство происходит, когда замена суставов больше невозможна. Уничтоженные суставные поверхности удаляются, а кости фиксируются пластинами, винтами, проводами или гвоздями до тех пор, пока сустав станет неподвижен. На месте больного сустава образуется единая кость, которая сможет выдерживать серьезную нагрузку, так как ее положение будет закреплено в физиологически выгодной для тела позиции. Пациент избавится от боли, но будет вынужден передвигаться с помощью вспомогательных приспособлений. К данному способу прибегают редко, но в некоторых случаях – это единственный выход из сложившейся ситуации.

1. Артропластика

В случае разрушенных суставных поверхностей, но все еще хорошо сохранившихся связочного аппарата, суставной капсулы и мышц, выбирается артропластика. После удаления разрушенных частей сустава суставные поверхности переставляются и заменяются собственной тканью тела (капсулярная ткань, жировая ткань, мышечная фасция) или искусственными гипоаллергенными прокладками.

1. Коррекция суставной поверхности

В случае больших осевых отклонений цель коррекции поверхности сустава состоит в том, чтобы еще раз добиться равномерной нагрузки всех компонентов соединения или сдвинуть ограниченный хрящ из стрессовой зоны сустава. Затем кость отделяется и стабилизируется с помощью винтов, пластин, проводов и гвоздей в скорректированном положении. Процедура обычно проводится у более молодых пациентов и в сочетании с синовэктомией (удаление тонкой внутренней оболочки сустава).

Суставная синовэктомия или тендосиновэктомия могут рассматриваться, если суставные поверхности остаются неповрежденными, и болезнь продолжает прогрессировать более шести месяцев, несмотря на медикаментозную терапию. Воспаленная слизистая оболочка или воспаленная ткань оболочки сухожилия полностью удаляются хирургическим путем –синовэктомия и тендосиновэктомия соответственно. Процедура может быть открытой или выполняться с помощью артроскопии. Благодаря этому вмешательству воспаление и, следовательно, процесс разрушения хряща, разрушение кости, поражение сустава и перенапряжение связок уменьшаются, хоть сам артрит не излечивается.

Хирургическое вмешательство при ревматоидном артрите становится необходимым, если эффект от консервативных методов лечения уже недостаточен. Современные хирургические методы обычно гарантируют выздоровление пациента от артрита, но надо тщательно взвесить все плюсы и минусы последствий операции. Реабилитационный период после эндопротезирования очень сложный, и пациент должен настроиться на длительный процесс восстановления. Но, если операция – это единственный шанс на выздоровление, если пациент терпеливый и добросовестный, то не стоит сильно волноваться. Современное эндопротезирование, ревмахирургия достигли больших успехов и сегодня может гарантировать отличные результаты.

Артрит, в том числе и ревматоидный – это достаточно серьезное заболевание, которое может очень сильно мешать нормальной жизни человека. На данный момент есть множества вариантов его лечения и профилактики: от простой лечебной физкультуры до медикаментозного.

Но даже эти способы часто могут быть не эффективны для некоторых случаев. Тогда остается последний и очень действенный вариант устранения болезни – хирургическое лечение.

О хирургии артрита

Довольно часто многим пациентам, имеющим этот недуг приходится прибегать именно к хирургическому вмешательству в процесс протекания болезни, и как показывает статистика, пациенты в наши годы, прошедшие через операцию, имеют намного лучшее самочувствие, чем такие же пациенты в середине прошлого века. Инновации и заинтересованность врачей в этой области продолжают расти, и таким образом, за недавнее время, начала появляться самостоятельная ветвь в этой области – ревматохирургия.

Когда требуется хирургическое вмешательство?

Поскольку препараты помогают только уменьшить скорость распространения и развития артрита, они являются не очень действенным способом лечения. Тем более уже во время разрушения самого сустава. Тогда операция становится действительно необходимой процедурой для улучшения состояния больного.

Однако, хотя она может быть проведена, как в случаях полной запущенности протекания заболевания или иных сложных ситуациях, так и почти в самом начале, если брать во внимание не самые сложные операции, не стоит сразу отчаиваться и надеяться лишь на хирургическое лечение. Более верным поступком будет проконсультироваться у специалиста, с полным обследованием состояния и формы болезни, после чего можно будет назначить верное лечение.

Виды хирургического лечения артрита

При лечении артрита существует ряд различных хирургических операций. Каждая из которых применима в том или ином случае, в зависимости от возрастной группы больного, его общего самочувствия, локализации поражения и запущенности болезни. Вот ряд распространенных операций.

Хирургическая процедура, чаще проводимая на колене или пальцах, на ранних стадиях артрита. В ее процессе с больного сустава удаляется воспалённая часть синовиальной оболочки. Такой вид операции не излечивает от артрита, однако значительно снижает болевые ощущения у человека и не дает дальше разрушаться и деформироваться месту поражения.

Метод заключается в обработке сустава, пораженного ярким случаем артрита. В этом случае отшлифовывается все лишние наросты у костей и обычно выполняется при поражении колена.

Также существует заместительная артропластика или замена сустава, что намного серьезнее. Врачи удаляют некоторые части больного сустава и заменяют их имплантами, выполненными из специального металлического сплава или пластмассы. Она чаще всего проводится на бедренном или коленном суставе, однако может быть проведена не только с ними.

Применяется при оперировании суставов ног, для уменьшения боли, при ходьбе. Для этого удаляется часть пораженной кости в локализации болезни.

Более простым языком – это сращивание суставов. К такому методу прибегают для увеличения выдерживаемой нагрузки и снижения боли. Проводится такая операция на позвоночнике, стопах или запястьях, в редких случаях невозможности проведения замены всего сустава. Врачи снимают небольшой слой ткани кости в пораженном месте, после чего концы сустава соединяются вместе. Спустя определенное время концы сустава срастаются, теряя подвижность и образуя единую кость. В итоге это дает возможность выдерживать большую нагрузку, взамен на неподвижность.

Последствия хирургии при артрите

Послеоперационное состояние больного зависит от запущенности прооперированного случая и общего состояния человека, но в любом варианте, поправка пациента после проведения процедуры занимает определенное время.

Также необходимо поддерживать процесс восстановления прописанными медицинскими препаратами и различными назначенными процедурами.

В большинстве случаев хирургический метод осуществляется успешно и гарантирует полное выздоровление пациента.

Лечение артрита хирургическим способом, несмотря ни на что, можно назвать самым эффективным и дающим гарантию на поправку больного. Но для успешного проведения операции, первым делом необходимо задать специалисту вопрос, нет ли иного варианта лечения и будет ли это верным шагом к выздоровлению.

Медицина сделала большой шаг вперед в области прогнозирования и лечения артрита, и в наше время не стоит сильно переживать из-за операции на суставе, так как это, возможно, единственный и лучший путь к выздоровлению.

Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения запущенных артритов. Операцию выполняют только в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной. Чаще всего это происходит при острых гнойных артритах, а также хронических прогрессирующих гонартритах, которые сопровождаются выраженными дегенеративными изменениями в суставных хрящах, костях и периартикулярных тканях.

Гонартрит коленного сустава на рентгене.

Что такое артрит коленного сустава

Артриты коленного сустава (гонартриты) — это обширная группа воспалительных заболеваний. В отличие от гонартрозов, они чаще встречаются в молодом возрасте и имеют инфекционно-воспалительную или иммунно-воспалительную природу. В то время как деформирующий артроз развивается после 60 лет и характеризуется дегенеративно-деструктивными изменениями в коленном суставе. Воспаление при гонартрозе возникает вторично, на поздних стадиях болезни.

• Инфекционный (гнойный септический, вирусный, туберкулезный, бруцеллезный). Развиваются вследствие проникновения патогенных микроорганизмов в суставную полость.
• Реактивный (урогенитальный, постэнтероколитный, постстрептококковый). Возникают в результате образования в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), их проникновения в суставную полость и оседания на синовиальной оболочке.
• Посттравматический. Встречается у спортсменов, которые занимаются экстремальными видами спорта. Воспалительный процесс у них является следствием механического повреждения структур коленного сустава.
• Ревматоидный. Развивается в основном у женщин старше 40-50 лет. При болезни поражаются мелкие суставы кистей рук, однако в воспалительный процесс может вовлекаться и крупные суставы (коленный, тазобедренный).
• Псориатический. Возникает у некоторых пациентов с псориазом и обычно имеет тяжелое течение.

Острые инфекционные и реактивные гонартриты хорошо поддаются консервативному лечению. Хирургическое вмешательство при этих заболеваниях требуется крайне редко и обычно ограничивается малоинвазивными процедурами (пункцией сустава или артроскопией).

Двухсторонний анкилоз коленного сустава.

Ревматоидный и псориатический гонартриты чаще имеют тяжелое течение. Они приводят к массивным дегенеративным изменениям в суставах, повреждению костей и периартикулярных тканей, формированию анкилозов. Подобное случается и у людей с запущенными посттравматическими артритами. Из-за серьезного поражения суставов таким пациентам нередко требуется хирургическое вмешательство.

Стадии гонартрита

Всего выделяют три стадии заболевания:

1. Начальная. Характеризуется воспалением внутренней поверхности синовиальной оболочки. Начальная стадия продолжается недолго, поскольку воспалительный процесс быстро распространяется на другие структуры.
2. Ранний гонартрит. Воспаление поражает синовиальную оболочку и хрящевые ткани. Происходит утолщение капсулы сустава, она становится отечной. При инфекционной природе заболевания в суставной полости может скапливаться гнойный экссудат, при реактивной — транссудат.
3. Запущенный гонартрит. На третьей стадии в синовиальной оболочке и хрящах появляются деструктивные изменения. Позже патологический процесс распространяется на костные и околосуставные ткани. У больного нарушается подвижность колена и, как следствие, всей нижней конечности.

Стадии артрита коленного сустава на рентгене.

Развитие некоторых видов артритов можно остановить, если вовремя начать лечение. Зачастую болезнь удается полностью вылечить, не допустив перехода второй стадии в третью. Большинство инфекционных, реактивных и ранних посттравматических гонартритов хорошо поддаются лечению, при условии своевременности и адекватности проводимой терапии.
Что касается ревматоидного, псориатического и запущенного посттравматического артритов, они имеют хроническое прогрессирующее течение. Это значит, что даже эффективное и своевременное лечение не может остановить их развитие. Поэтому большому количеству больных рано или поздно приходится делать операцию. По статистике, в замене коленного сустава нуждается каждый восьмой пациент с ревматоидным артритом и каждый пятый больной с тяжелыми травмами колена.

Диагностика

Чтобы установить природу и стадию гонартрита, необходимо полноценное обследование. Лишь получив его результаты, врачи могут подобрать адекватную схему лечения и дать ориентировочный прогноз.
Методы диагностики:

1. Анализы крови. Позволяют обнаружить признаки воспаления, такие как повышение СОЭ, лейкоцитоз. У пациентов с ревматоидным артритом могут выявлять высокие уровни С-реактивного белка.
2. Иммунологические исследования. С их помощью оценивают состояние иммунной системы организма, выявляют специфические антитела и ЦИК. Иммунологические анализы необходимы для выявления причины воспаления, постановки или уточнения диагноза.
3. КТ, МРТ, УЗИ. Это высокоинформативные визуализирующие методы позволяющие обнаружить практически любые изменения в синовиальных оболочках, хрящах, связках и т.д.
4. Рентгенография. Метод информативен при наличии патологических изменений в костях. С его помощью, по косвенным признакам, также можно обнаружить скопление гноя при остром септическом гонартрите.
5. Исследование синовиальной жидкости. Выполняется редко, поскольку для забора жидкости необходима пункция сустава. Процедуру могут делать при острых гнойных артритах, чтобы выявить и идентифицировать возбудителя инфекции.
6. Артроскопия. Инвазивный метод диагностики, который чаще всего используют при свежем посттравматическом артрите. Артроскопия позволяет осмотреть суставную полость изнутри и, при необходимости, выполнить в ней несложные манипуляции (эвакуировать скопившуюся кровь, удалить фрагменты разорванного мениска, сшить поврежденную связку).

Можно ли обойтись без операции

Консервативному лечению поддаются только некоторые виды гонартритов: острые инфекционные, реактивные и свежие посттравматические, не сопровождающиеся массивным кровоизлиянием и повреждением структур сустава. При наличии гемартроза, разрыве менисков и связок больным требуется хирургическое вмешательств. В этом случае чаще всего выполняют артроскопию.
При гнойных артритах пациентам нередко требуется пункция коленного сустава. Во время процедуры врачи удаляют скопившийся экссудат, промывают суставную полость и вводят антибиотики.
Ревматоидный, псориатический и другие аутоиммунные артриты на начальных стадиях лечатся консервативно. Однако при позднем назначении медикаментозной терапии и высокой активности заболеваний у больных нарушаются функции колена и появляются хронические боли. В этом случае может возникнуть потребность в эндопротезировании, то есть замене коленного сустава искусственным эндопротезом.

Операция по замене сустава при артрите колена

Замена коленного сустава требуется на поздних стадиях артритов, когда дегенеративные изменения в суставах мешают вести привычный образ жизни. В таких случаях эндопротезирование является единственно эффективным методом хирургического лечения. Операцию делают, чтобы избавиться от болевого синдрома и восстановить нормальную подвижность конечностости.

Показания к тотальному эндопротезированию:

• все виды артритов, сопровождающиеся потерей двигательных функций колена;
• болезнь Бехтерева с поражением коленного сустава;
• тяжелые последствия травм (деформирующий остеоартроз, внутрисуставные переломы, неправильно сросшиеся переломы мыщелков бедренной и большеберцовой кости).

Операция необходима, если у больного есть хотя бы один из этих симптомов:

• хронический болевой синдром, который не поддается лечению;
• вальгусная деформация 20 градусов и более;
• варусная деформация 15 градусов и более;
• сгибательная контрактура 15 градусов и более;
• наличие сложной нестабильности в пораженном суставе.

В замене коленного сустава могут нуждаться не только люди с артритами и их последствиями. Одним из частых показаний к операции является деформирующий остеоартроз (ДОА). Заболевание развивается в пожилом возрасте и сопровождается дегенеративно-деструктивными изменениями в хрящевой и костной ткани. У многих больных выявляют сопутствующий остеопороз.

Перспективы восстановления после операции

Эндопротезирование — самый эффективный метод лечения патологических изменений коленного сустава. Он позволяет избавиться от хронических болей, полность восстановить подвижность колена и вернуть человеку возможность двигаться. При отсутствии осложнений и благоприятном течении восстановительного периода человек уже через несколько месяцев может вернуться к полноценной жизни.

Что касается пациентов с ревматоидным артритом, после хирургического вмешательства им придется и дальше принимать базисные противовоспалительные и генно-инженерные препараты. Медикаментозная терапия необходима для того, чтобы уменьшить активность заболевания, избежать дальнейшего разрушения крупных суставов и еще одной операции.

В некоторых случаях операция остается единственным эффективным методом лечения артрита и его последствий. Она помогает избавиться от постоянных болей и восстановить подвижность колена. Эндопротезирование является спасением для тех людей, которым не помогли остальные методы консервативного и хирургического лечения. При удачном выполнении операции их трудоспособность восстанавливается уже через 4-6 месяцев.

Противоревматоидные лекарственные препараты могут замедлить процесс развития заболевания. Однако в случае разрушения сустава единственным оптимальным вариантом может оказаться операция. Совершенствование хирургических методов лечения повышает шансы людей, больных ревматоидным артритом, сохранить подвижность и активный образ жизни.

Операция не гарантирует немедленного улучшения состояния, однако во многих случаях она дает положительные результаты. В каких случаях необходима операция при ревматоидном артрите, и каковы ее перспективы?

Основания проведения операции при лечении ревматоидного артрита:

В каких случаях операция наиболее эффективна?

Первое, что Вам стоит узнать у врача – будет ли операция эффективной? В случае структурного поражения сустава или околосуставных тканей вместо лекарственных препаратов применяется оперативное вмешательство. Чтобы определить потенциальную эффективность операции, необходимо консультироваться у ревматолога и хирурга-ортопеда.

Определение времени для проведения операции также немаловажно. Любая операция сложна по своей сути, и во многих случаях ее проведение отсрочивается вплоть до крайней необходимости. Однако чрезмерное затягивание сроков операции может снизить процент ее эффективности. Выбор оптимального времени проведения операции требует сосредоточения внимания и взвешенного подхода, как со стороны ревматолога, так и хирурга-ортопеда.

Что собой представляет полное замещение сустава?

При ревматоидном артрите наиболее часто подвергаются протезированию тазобедренный и коленный суставы. Во время процедуры поврежденные участки удаляются и замещаются искусственными суставами (протезами). Протезы функционируют в среднем от 10 до 15 лет в зависимости от индивидуальных факторов пациента, таких как общее физическое состояние, уровень активности и вес. По истечению срока службы протеза необходима повторная операция (восстановительная хирургия), являющаяся более сложной, эффект от которой может быть несколько ниже по сравнению с первой. Поэтому своевременность проведения операции крайне важна.

Когда необходима операция протезирования коленного сустава?

В случае скованности и болезненности коленного сустава, лишающего Вас способности выполнять простейшие действия, а текущие методы лечения не дают терапевтического эффекта, Вы можете узнать у Вашего врача о методе протезирования коленного сустава.

Малоинвазивная хирургия (МИХ), применяемая к коленному суставу, предполагает выполнение небольших трех-пяти дюймовых разрезов. Во время операции с использованием малоинвазивного подхода уменьшается область повреждения тканей, поскольку он позволяет проводить манипуляции между волокнами четырёхглавых мышц, избавляя от необходимости выполнения крупного разреза сухожилий. Это менее болезненный метод, который экономит время и обеспечивает улучшение подвижности благодаря менее обширному рубцеванию тканей.

Когда необходима операция протезирования тазобедренного сустава?

Протезирования тазобедренного сустава – это процедура, во время которой врач хирургическим методом удаляет сустав, пораженный артритом, заменяя его искусственным. Операция проводится в случае неэффективности остальных методов лечения. Эта процедура направлена на ослабление болей в тазобедренном суставе и улучшение двигательной функции.

Протезирования тазобедренного сустава может выполняться традиционным методом или с использованием малоинвазивной хирургии. Главным отличием между этими методами является размер разреза.

Небольшие разрезы уменьшают потерю крови, болевой послеоперационный синдром, сокращают время пребывания в стационарном отделении, ограничивают рубцевание и ускоряют восстановление.

Другие хирургические методы лечения ревматоидного артрита

Хирургический подход включает следующие процедуры:

Каковы перспективы артродеза при РА?

Если Ваш врач полагает, что в Вашем случае повреждение сустава можно устранить при помощи артродеза, каких результатов Вы можете ожидать? Воспользуйтесь рекомендациями по поводу того, какие моменты стоит обдумать, и какие шаги нужно предпринять для успешного проведения операции и скорого выздоровления.

Следуя данным рекомендациям, Вы сможете уменьшить риск осложнений во время операции и ускорить выздоровление.

Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH

Site Navigation[Skip]

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, А. А. ГРИЦЮК, А. В. ЛЫЧАГИН, С. М. СМЕТАНИН, А. В. ЖИДИЛЯЕВ

Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

Ревматоидный артрит является системным заболеванием, которое требует постоянной поддерживающей терапии. Эндопротезирование коленного сустава часто является единственным методом лечения, однако операция и периоперационный период имеет свои особенности.

ключевые слова: ревматоидный артрит, эндопротезирование, коленный сустав.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) является аутоиммунным ревматическим заболеванием, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) поражающим крупные и мелкие суставы, а также системным воспалительным поражением внутренних органов. Ревматоидным артритом страдает примерно 1% населения земного шара. В Российской федерации насчитывается примерно 800 тысяч пациентов. Ревматоидный артрит представляет серьезную социальную и экономическую проблему [1].

Наиболее часто из крупных суставов поражается коленный сустав. боль, нарушение функционального состояния коленного сустава, затруднение выполнения пациентами повседневной двигательной активности, снижение уровня жизни, пожизненный прием лекарственных препаратов и в конечном итоге необходимость эндопротезирования сустава - типичная цепь событий для данных пациентов. Поражение крупных суставов приводит к тяжелым функциональным изменениям, приводя более половины пациентов к инвалидности [2, 3]. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [4, 5, 7].

Зачастую эндопротезирование коленного сустава является единственным действенным методом в борьбе с болью и скованностью сустава. однако эндопротезирование крупных суставов при наличии активного ревматоидного артрита представляет не простую задачу в ортопедии, тем более что имеет место поражение внутренних органов и пациенты принимают препараты со сложной фармакокинетикой, зачастую снижающие реактивность организма в целом [6, 8, 9].

Цель исследования. определить особенности течения заболевания, подготовке к операции и ближайшие результаты лечения пациентов с ревматоидным артритом, которым выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Материалы и методы

Исследовались 2320 пациентов, которым в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМу имени И.М. сеченова было выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава в 2011 - 2015 годах. В первой группе было 1925 пациентов (82,9 %) с идиопатическим дегенеративным артрозом (ДА). средний возраст пациентов первой группы – 65,8±11,6 года (min 42, max 86). женщин было 1321 (68,6%), мужчин – 604 (31,4%).

Во второй группе - 395 пациентов (17,1 %) с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита. средний возраст пациентов второй группы – 52,0±8,3 года (min 24, max 75). женщин было 262 (66,3%), мужчин – 133 (33,7%).

Исключение составили пациенты с гонитом другой этиологии и посттравматическим гонартрозом. Всем пациентам операции выполнялись под спинномозговой анестезией на обескровленной конечности путем наложения турникета и эластичной компрессии бинтами перед его сниманием. Рана всегда дренировалась по Редону.

В группе с дегенеративным артрозом эндопротез с сохранением задней крестообразной связки (сR) был применен у 1640 пациентов (85,2%), эндопротез с замещением задней крестообразной связки (PS) - у 285 пациентов (14,8%). у пациентов первой группы выполнялась частичная синовэктомия, резецировались только гипертрофированные, гиперемированные участки синовиальной оболочки.

В группе с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита эндопротез cR использовался у 94 пациентов (23,8%), PS - у 301 пациентов (76,2%). Кроме того, у пациентов второй группы всегда выполнялась тотальная синовэктомия. Вид синовиальной оболочки при РА и деформирующем артрозе представлен на рис. 1.

По исходным данным до операции функциональная активность и другие показатели, оцениваемые по шкале оКS в группах имели примерно одинаковые показатели. Результаты тестирования пациентов по шкале oKS до операции представлены на рис. 2. у пациентов второй группы был меньший объем движений в коленном суставе, меньше повседневная двигательная активность.

учитывая длительный анамнез заболевания и базисную терапию средний уровень гемоглобина и гематокрита у пациентов до операции с РА, был на 15-20 % ниже, чем у больных с деформирующим гонартрозом, что представлено на рисунке 3.

у пациентов второй группы отмечалось повышение соЭ до 30- 50, с – реактивного белка. Все пациенты с деформирующим гонартрозом принимали длительное время нестероидные противовоспалительные препараты, а больные с РА принимали базисную терапию нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон, метотрексат, араву, являющиеся иммуносупрессорами, чем обусловлен по результатам базы данных Medicare высокий уровень перипротезной инфекции, которая примерно в 1,6 раз выше чем у больных с деформирующим артрозом. существуют перечень препаратов, которые следует отменять перед операцией, подробные схемы отмены препаратов, так как их не безопасно отменять резко из-за риска развития надпочечниковой недостаточности. Мы рекомендовали нашим пациентам воздержаться от приема лефлуномида за 6 нед. до операции, НПВс и метотрексат за 1-2 недели.

Для оценки результатов лечения применяли шкалы oKS, ВАш, MoS SF-36.

Результаты

у пациентов первой группы сроки стационарного лечения были меньше. Послеоперационный койко-день у первой группы в среднем 14 дней, у второй группы – 20 дней.

Интра и послеоперационная кровопотеря по дренажу у пациентов 1 и 2 группы представлены на рис. 4. Необходимо под- черкнуть, что у больных с РА объем кровопотери был на 50% больше чем при операции по поводу ДА, учитывая исходный уровень гемоглобина необходимо строго контролировать данные показатели. у пациентов первой группы гемотрансфузия осуществлялась в 5 % наблюдений, второй группы – в 15 % случаев.

швы снимали пациентам первой группы на 14±2,1 сутки, пациентам второй группы – на 19±3,1.

учитывая значительную кровопотерю и послеоперационные гематомы, объем движений в группе больных с РА был несколько ниже, чем в первой группе, однако в 18 мес. наблюдения объем движения практически выравнивался. Динамика объема движений в коленном суставе до и после операции представлена на рисунке 5.

Исследование болевого синдрома до операции, через 3, 7, 10, 14 и 21 суток, 3 месяца после операции проводилось по системе ВАш (визуальная аналоговая шкала по 10-бальной системе). Пациенты распределились следующим образом: уровень болевого синдрома в группах составил до операции 2,2+0,3, после операции через 3 сут – 8,2+2,7 в группе с РА и несколько ниже в группе с деформирующим артрозом – 7,8+2,2. В дальнейшем болевой синдром в группах прогрессивно уменьшался и через 3 нед после операции был меньше, чем до операции, – 2,0+1,5. При этом статистически достоверных значимых различий в уровне болевого синдрома выявлено не было (p

Тотальное эндопротезирования коленного сустава у больных с РА позволяет значительно улучшить функцию коленного сустава однако длительно протекающий системный процесс в соединительной ткани, атрофия мышц не дают возможности полного физического восстановления конечности и по результатам исследований по шкале oKS на всех сроках исследования суммарный результат протезирования при РА ниже чем при ДА. Результаты тестирования пациентов по шкале oKS показаны на рисунке 7.

Наиболее интересны факты определения качества жизни у после эндопротезирования коленного сустава у больных с РА по физическому и психологическому компонентам значительно возрастает после операции и продолжает расти в течение 1,5 лет. При этом отмечается что в группе пациентов с РА данные показатели выше чем у больных с деформирующим артрозом. физический и психологический компоненты здоровья по шкале MoS SF-36 продемонстрированы на рисунках 8 и 9.

Осложнения

Краевые некрозы послеоперационной раны имели место в 7 (0,3%) случаях, в первой группе краевой некроз краев раны встречался у 1 (0,05%) пациента, во второй – у 6 (1,5%) случаев.

Глубокая перипротезная инфекция при первичном протезировании коленного сустава имела место в 12 случаях, что составило 0,5%, при этом перипротезная инфекция была у 4 (0,2%)% пациентов первой группы, у 8 (2%) пациентов второй группы.

На рисунке 10 представлен краевой некроз тканей после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Клинический пример. Пациентка Р., 60 лет. Госпитализирована с жалобами на выраженный болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность ходить. больше беспокоит левый коленный сустав. Ревматоидным артритом страдает 20 лет, получает преднизолон и мовалис для снятия болевого синдрома. Пациентка с трудом передвигается на костылях. При осмотре: грубые двусторонние деформации коленных, локтевых суставов, суставов кисти и стопы (рис. 11).

Выраженная смешанная контрактура левого коленного сустава (амплитуда движений

Пациентке выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом с замещением задней крестообразной связки, тотальная синовэктомия (рис. 13).

Выводы

Тотальное эндопротезирование коленного сустава у больных с ревматоидным артритом является эффективным методом медицинской и социальной реабилитации, устраняющим боль, улучшающим как функциональные возможности пораженного сустава и качество жизни пациента.

Вследствие большего остеопороза и изменениях в связочном аппарате коленного сустава у больных с ревматоидным артритом целесообразно использование эндопротезов с цементной фиксацией компонентов, что обеспечивает стабильную первичную фиксацию компонентов. Кроме того, целесообразно добавление в костный цемент антибиотиков. В большинстве случаев оправдан выбор эндопротеза с замещением задней крестообразной связки.

Во время операции эндопротезирования коленного сустава у всех пациентов с ревматоидным артритом выполнялась тотальная синовэктомия, что сопровождалось большей кровопотерей в послеоперационном периоде, большие гематомы мягких тканей области коленного сустава и голени, относительно пациентов, которые проходили оперативное лечение с дегенеративным артрозом.

у пациентов с ревматоидным артритом ввиду иммуносупрессии наибольшее внимание необходимо обратить на малотравматичность операции, максимально бережное отношение к мягким тканям, профилактику тромбозов и инфекционных осложнений.

Перед операцией тотального эндопротезирования коленного сустава нестероидные противовоспалительные препараты, метотрексат должны быть отменены за неделю до операции. Терапию метотрексатом можно возобновить через 2 недели после операции. Терапией лефлуномидом (Аравой) необходимо воздержаться в течение 6 недель до операции.

Список литературы

1. Лоскутов А.Е., Siebel T., Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование при тяжелом проявлении ревматоидного артрита // ортопедия травматология и протезирование. — No 4. — 2002. — с. 114-116.

2. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В. и др. Ревматоидное поражение коленного сустава. библиотека практикующего врача. — Киев, 2004. — 140 с.

3. Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. бунчука. — М.: Медицина, 1997. — 520 с.

4. Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. — М.: РуДН, 1993. — 147 с.

5. Савенкова Н.А., Амирджанова В.Н., Макаров С.А. и др. отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед эндопротезированием суставов? // Научно- практ. ревматология. — 2011. — No 5 — с. 46-50.

6. Morteza M., Amar S. Ranawat, Chitranjan S. Ranawat ten- Year Follow-up of a Rotating-Platform, Posterior-Stabilized total Knee Arthroplasty // J. bone Joint Surg. Am. — 2012. — Vol.94, No 5. — P. 426-432.

7. Gaveda K., Jablonsky M. Function of patellofemoral joints a er total knee replasment with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Journal of orthopaedics and traumatology. — 2000. — Vol. 1. — Р. 79-82.

8. Archibeck M.J., Richard A. Berger, Regina M. Barden et al. Posterior cruciate ligament-Retaining total Knee Arthroplasty in Patients with Rheumatoid Arthritis // e Journal of bone & Joint Surgery. — 2001. — Vol. 83. — P. 1231—1236.

9. Trieb K., Schmid M., Stulnig T. et. al. long-term outcome of total knee replacement in patients with rheumatoid arthritis // Joint bone Spine. — 2008. — Vol. 75. — P. 163-166.