Протезирование коленного сустава и его лечение

• Показания к проведению
• Противопоказания
• Виды эндопротезирования
• Виды эндопротезов для замены коленного сустава
• Предоперационная подготовка
• Проведение эндопротезирования
• Возможные осложнения
• Восстановительные упражнения
• Профилактические мероприятия

При тяжелой форме гонартроза с интенсивной болью, хромотой и неэффективностью консервативного лечения показано эндопротезирование коленного сустава. К другим показаниям оперативного вмешательства относят тяжелые травмы и выраженное воспаление суставов. Чаще всего замена сустава требуется людям преклонного возраста по причине разрушения сочленения в ходе процессов естественного старения. Пораженный коленный сустав доставляет мучительный дискомфорт, успешная операция поможет вернуть радость движения и избавить от неприятных симптомов.

Показания к проведению

Постепенно метаморфозы происходят с костной тканью, сопровождаясь изменениями ее структуры и костными разрастаниями (остеофитами).

Деструктивные процессы неизменно приводят к полной дегенерации тканей и деформации сочленения. Патологические процессы сопровождаются нарушением двигательной функции и хронической болью. Современные методики лечения дегенеративных заболеваний позволяют предотвратить полное разрушение и поддерживать сустав на должном уровне.

Эндопротезирование коленного сустава проводится при отсутствии эффекта от консервативной терапии. В этом случае избавиться от навязчивой боли и улучшить качество жизни поможет замена деформированного сустава на искусственный протез (имплантат). В рамках операции возможна замена всего сустава или его поврежденной части.

Показания для проведения эндопротезирования:

• Гонартроз, причиной которого стало механическое повреждение после травмы, а также деструктивных преобразований.
• Опухолевидные разрастания.
• Воспаление в суставе, как осложнение при подагре, ревматизме, псориазе, болезни Бехтерева.
• Асептический некроз.
• Сложные внутрисуставные переломы, а также неправильно сросшиеся части суставных костей.
• Патологическое поражение надколенника.

Противопоказания

Принятие решение о целесообразности проведения операционного вмешательства выносится после полного обследования больного. На основе оценки функционального состояния, сопутствующих заболеваний выявляются факторы, которые могут стать критическими для здоровья пациента и исхода операции.

Эндопротезирование не проводится при следующих состояниях:

• заболевания сердца в стадии декомпенсации;
• острые воспалительные заболевания;
• вес более 120 кг (имплантат имеет весовые ограничения);
• недавно перенесенный сепсис;
• снижение плотности костной ткани при остеопорозе;
• детский возраст;
• психические расстройства;
• повышенная свертываемость крови;
• пневмония, обструктивный бронхит;
• тяжелые патологии печени и мочевыводящих путей;
• гнойный экссудат в суставной капсуле.

Виды эндопротезирования

В ортопедической практике существует два вида эндопротезирования: частичное (одномыщелковое) и тотальное (замена целого сустава). Выбор методики зависит от степени дегенерации коленного сустава.

Кроме того, искусственный протез, устанавливаемый на место разрушенного сочленения, фиксируется с использованием костного цемента или без специального вспомогательного состава.

Цементная фиксация эндопротеза

Цементная фиксация используется в большинстве случаев. Надежное скрепление искусственного протеза и биологических тканей обеспечивается использованием костного цемента, уникальный химический состав которого обеспечивает хорошую совместимость.

Дело в том, что срок службы современных имплантатов составляет около двадцати лет. Многие из них специально разрабатываются с учетом использования костного заменителя (цемента).

Использование фиксирующего состава поможет предупредить неблагоприятный исход после внедрения эндопротеза (расшатывание искусственного протеза), который чаще всего случается по двум причинам:

1. Каждое движение человека сопровождается нагрузкой на имплантат и костные ткани, с которыми в постоперационный период образуется прочная связь. В ходе оперативного вмешательства субарахноидальный слой с кости удаляется и вся нагрузка ложится на менее прочные костные ткани. Кость не выдерживает напряжение и со временем эндопротез вдавливается в кость и теряет связь с ней, что приводит к нестабильности искусственного сустава.
2. Воспалительная реакция в суставе после операции разрушает прочную структуру костной ткани, размягчая ее. Вследствие этого происходит медленная потеря костной ткани, вследствие чего ослабляется связь с эндопротезом.

Эндопротезирование коленного сустава с цементной фиксацией применяется у разных возрастных групп, которым проводится полная замена износившегося сочленения.

Бесцементная фиксация

Особенности одномыщелкового способа протезирования

Однополюсное (одномыщелковое) эндопротезирование – частичная замена деструктивных частей сочленения с сохранением здоровых участков костной и хрящевой ткани. Главным условием для возможности проведения неполной замены является удовлетворительное состояние суставных связок.

Данный метод может подойти двум пациентам из двадцати, которые не испытывают большие физические нагрузки. Чаще всего такой способ советуют людям худощавого телосложения или пациентам преклонного возраста, которые ведут малоподвижный образ жизни.

Однополюсное эндопротезирование коленного сустава проводится через небольшой разрез (от семи до десяти сантиметров) без повреждения мышц и с минимальной потерей крови. Отмечается, что при выборе данного метода коленный сустав быстрее восстанавливается и лучше функционирует, благодаря сохранности мышечных волокон в ходе операции.

Хорошие результаты подтверждаются улучшенной двигательной способностью сочленения и значительным уменьшением болевого синдрома. К недостаткам однополюсного эндопротезирования колена можно отнести недолговечность комбинированного сустава, дальнейшая необходимость повторной тотальной замены и неполное избавление от боли.

Преимущества тотального эндопротезирования

Важнейшим достижением ортопедической хирургии является полная замена деформированного коленного сустава на искусственный имплантат. Первые операции были проведены в середине прошлого столетия. С тех пор многое усовершенствовалось, и современные разработки показывают прекрасные результаты в постоперационном периоде.

Тотальное протезирование проводится в большинстве случаев, когда деструктивным изменениям подвергаются все составляющие сустава. В результате операции заменяются все поврежденные части сочленения, устраняется болезненность и деформация нижних конечностей, восстанавливается двигательная функция.

Факторы, указывающие на необходимость тотальной замены сустава:

• Хронический болевой синдром интенсивного характера, проявляющийся не только во время нагрузки, но т в спокойном состоянии. Как правило, болезненность не поддается купированию с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (Кеторолак, Диклофенак).
• Сильный отек, не уменьшающийся медикаментозными средствами.
• Скованность и деформация коленного сустава.
• Неэффективность консервативного лечения.

Тотальное эндопротезирование эффективно в любом возрасте. Искусственный протез восстанавливает возможность самопередвижения без использования вспомогательных средств (трости, костылей). Недостатком метода является длительный реабилитационный период, риск большой кровопотери.

Виды эндопротезов для замены коленного сустава

Современные имплантаты представляют собой высокотехнологичные конструкции, полностью имитирующие строение и движения сложного коленного сустава. Искусственные протезы изготавливаются из биосовместимых материалов и имеют довольно продолжительный срок эксплуатации. Ранний износ искусственного протеза зависит от точного выполнения рекомендаций в постоперационный период и мастерства оперирующего хирурга.

Существа два вида конструкции искусственного протеза коленного сустава:

1. Fixed Bearing – имплантат с неподвижной платформой. Соединение составляющей из металла и полиэтиленового вкладыша обеспечивает фиксированное соединение. Подходит людям с небольшим весом и незначительной двигательной активностью.
2. Mobile Bearing – эндопротез для подвижного присоединения. Данный вид предусмотрен для людей, ведущих активный образ жизни и больных, страдающих ожирением.

Кроме того, выбор имплантата осуществляется с учетом функциональных особенностей пациента и половой принадлежности. После того, как ученые заметили характерные различия в сочленениях мужчин и женщин, при выпуске эндопротезов производители начали учитывать данный факт. Отмечается, что такие имплантаты лучше функционируют и дольше служат.

Эндопротезы изготавливаются из различного материала: титан или сплав кобальта и алюминия, для рессорной прокладки применяется высокомолекулярный полиэтилен. На основании продолжительного опыта доказано, что титановые протезы более долговечные и безопасные.

По типу фиксации имплантат конструируется с учетом применения костного цемента или способом плотной посадки, что учитывается в строении искусственного протеза (неровная поверхность, специализированное покрытие для улучшения прорастания костных клеток).

Предоперационная подготовка

При принятии окончательного решения о проведении операции больному потребуется подготовка перед предстоящей операцией:

1. Эндопротезирование колена проводится после предварительного лабораторного и инструментального обследования. Анализ мочи и крови проводится в рамках стандартного обследования организма на предмет возможных противопоказаний к оперативному вмешательству. Результат электрокардиограммы позволит изучить состояние сердечно-сосудистой системы.
2. Корректируется прием лекарственных средств, которые использует пациент для лечения сопутствующих заболеваний. Доктор объясняет, какие медикаменты можно использовать до операции и после, а какие нет.
3. Область над коленом и вся поверхность нижней поверхности должна быть без признаков воспаления и гнойничковой инфекции. Отводом для замены сустава может стать отек в области икроножной мышцы.
4. Рекомендуется приобретение противоэмболических операционных чулок или высоко растяжимых эластичных бинтов для профилактики тромбоза во время операции и в реанимации.
5. Проводится обязательная санация ротовой полости, чтобы кариозные зубы не стали источником инфекции в послеоперационный период.
6. Медицинский специалист обучает правильному поведению после операции: использование ходунков и костылей, разъясняет важность правильной организации труда и отдыха, точного соблюдения врачебных рекомендаций.

Для успешной реабилитации и комфортного пребывания дома оперированному больному, необходимо правильно внести корректировку обстановку жилища. Для предупреждения травмирования убрать предметы, которые могут спровоцировать падение. В ванной и в туалете установить устойчивые поручни, увеличить высоту унитаза при помощи специальной насадки.

Проведение эндопротезирования

По окончанию процедуры на область операционного поля накладывается повязка, а нижнюю конечность иммобилизируют. Пациента транспортируют в реанимацию для выхода из наркоза и дальнейшего наблюдения. Для предупреждения тромбообразования в послеоперационный период кроме применения компрессионных чулок или бинтов, ваш врач назначает препараты из группы антикоагулянтов (Ксарелто, Клексан), а также антибиотики (Азитромицин, Цефотаксим) для предупреждения присоединения инфекции, выписывать препараты может только ваш врач.

Возможные осложнения

1. Образование тромбов вследствие застоя крови в течение длительного пребывания в горизонтальном положении во время оперативного вмешательства и в палате интенсивной терапии.
2. Риск присоединения инфекционного фактора, чаще инфекция попадает в оперированное сочленение гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции (ротовой полости, мочевыводящих путей, кожи).
3. Остеолиз – разрушение костной ткани вокруг имплантата в результате реакции на контакт с материалами имплантата, при образовании микроскопических отломков вследствие изнашивания искусственного протеза.
4. Перелом имплантата – при чрезмерной нагрузке или у людей с большим весом.
5. Нестабильность эндопротеза – при неправильной установке, в результате остеолиза, возникшего воспаления.

Общие рекомендации после эндопротезирования

Успех эндопротезирования коленного сустава зависит от правильного поведения больного в послеоперационный период. Несмотря на то, что имплантат является долговечной конструкцией, со временем искусственное сочленение может изнашиваться, а повышенные нагрузки или интенсивная физическая активность могут ускорить этот процесс.

После операции необходимо тщательно следить за послеоперационной раной, швы или скобы с которой снимаются в течение четырнадцати дней. В течение этого времени не рекомендуется попадание воды на место операции, чтобы не нарушить процесс заживления. Ускорить восстановление поможет соблюдение диеты с высоким содержанием железа для предупреждения кислородного голодания тканей.

Необходимо возобновить физическую активность не позднее шести недель после операции:

• выполнять несложную работу по дому;
• проводить занятия лечебной физкультуры для укрепления мышц, отвечающих за движения в колене;
• исключить бег, прыжки, длительные утомительные прогулки;
• запрещается занятия большим теннисом, футболом, волейболом и другими контактными видами спорта;
• нельзя поднимать предметы, вес которых превышает двадцать пять килограмм;
• рекомендуются занятия плаванием, гольфом, ходьба на небольшие дистанции, вождение автомобиля (через 1,5 месяца после операции), подъем по невысокой лестнице.

Восстановительные упражнения

Пройдет много времени прежде, чем у человека полностью восстановится двигательная функция. Весь реабилитационный период рекомендуются занятия гимнастикой с выполнением комплекса упражнений, который составляется доктором с учетом стадии заживления. В ранние сроки занятия контролируются инструктором, в домашних условиях больной продолжает занятия с соблюдением рекомендаций по дозированию нагрузки и интенсивности их выполнении.

Эффективные упражнения после эндопротезирования колена:

1. В положении стоя медленно поднимать ногу, сгибая ее в колене, и опускать в исходное положение. Сгибания выполняются до легкой усталости.
2. Лечь на спину, под икроножную мышцу натянуть широкую эластичную ленту. Подтягивать руками ленту, держа ее за оба конца, сгибая ногу, как можно ближе к груди.
3. Выполнять второе упражнение с нагрузкой. Для этого понадобиться на область голеностопного сустава надевать груз до 1 килограмма в первый месяц, постепенно увеличивая нагрузку в последующем.

Профилактические мероприятия

Что избежать операции под названием эндопротезирование коленного сустава потребуется соблюдение рекомендаций для сохранения здоровья суставных тканей. Для этого достаточно вести активный образ жизни, избегать тяжелых нагрузок. Правильное питание в сочетании с занятиями легкими видами спорта надолго обеспечат функциональность сочленения.

Для профилактики воспалительных заболеваний важно проводить своевременное лечение хронических заболеваний, а также осуществлять коррекцию деформированного позвоночника, стоп или суставов. При появлении болезненности во время движения обращаться к врачу для ранней диагностики, которая является залогом полного восстановления суставных тканей до наступления необратимости деструктивного процесса.

Хронические суставные патологии практически не поддаются лечению, более того, они прогрессируют не оставляя человеку права на здоровое существование. Эндопротезирование коленного сустава – операций, суть которой состоит в его замене искусственным имплантом.

Сравнение здорового коленного сустава(слева) и полностью разрушенного(справа).

Хрящ, покрывающий концы суставных костей, невозможно восстановить, если он серьезно разрушен. Внутрисуставные уколы плазмы или гиалурона, бесполезная трата денег, нервов и времени.

Это видит хирург во время операции, обратите внимание на неравномерность, а местами отсутствие хрящевой оболочки.

Упрощенная схема установки импланта.

Единственная тактика лечения, которая дает результаты – эндопротезирование. Индустрия выпускает модернизированные имплантаты под требования любого пациента. Искусственные конструкции создаются из биосовместимых материалов, представленных керамикой, инновационными сплавами металлов и высокомолекулярным полиэтиленом, которые не оказывают токсического, аллергического и канцерогенного воздействия на окружающие структуры.

Вступление

Пораженный сустав обследуют высокоинформативными средствами визуальной диагностики, больного направляют на прохождение лабораторных анализов, осмотр у врачей узкой специализации.Далее принимается решение о:

• способом имплантации (тотальный или частичный);
• из какого материала лучше поставить протез;
• фиксация — цементная, бесцементная или гибридная;
• тип анестезии.

Чаще всего анестезия используется спинальная.

Метод протезирования колена успешно практикуют ведущие клиники эндопротезирования коленного сустава федеральные медцентры России, Украины и других государств постсоветского пространства.

Быстро пройти высокотехнологичную процедуру по квоте не всегда возможно, потребуется еще дождаться своей очереди, а на это может уйти 3-6 месяцев, иногда 12 месяцев.

В РФ и Украине можно воспользоваться платной услугой. Но если учитывать, что она обойдется в районе минимум 210 тыс. рублей (около 100 тыс. грн.) без реабилитации, при этом благоприятный прогноз остается еще под вопросом, многие предпочитают так не рисковать, а отправиться на лечение заграницу, в хорошую ортопедическую клинику мирового уровня. Одним из лидирующих направлений является Чехия, где очень высоко развиты ортопедия и травматология.

В послеоперационный период колено требует больше времени на восстановление в отличие от бедра. Связано это с тем, что операция в техническом плане сложнее. Послеоперационный шов находится как раз в месте сильного растяжения кожи, что так же осложняет процесс восстановления, ведь нужно активно работать на сгибание-разгибание конечности.

Показания к операции

Примерно каждому десятому пациенту, страдающему патологией колена, требуется эндопротезирование. Причиной критических нарушений выступают следующие заболевания:

• артриты ревматоидной этиологии и подагра;
• деформирующий артроз;
• болезнь Бехтерева;
• внутрисуставные или околосуставные инфекции;
• травматические поражения;
• ожирение в тяжелой форме;
• нарушение гормонального фона.

Хирургическая процедура показана, если обнаружены следующие изменения патологического характера:

• яркая болезненная симптоматика и серьезные двигательные расстройства, при которых консервативные способы и малоинвазивная хирургия не помогают или уже не имеют смысла;
• гонартроз в тяжелом проявлении;
• системная артритная болезнь;
• аваскулярный некроз суставных костей;
• локальные новообразования;
• врожденная и приобретенная дисплазия;
• неправильно сросшиеся переломы;
• посттравматические дегенерации.

Динамика болезни на рентгене.

Откладывать хирургию при гонартрозах 3-4 степени чревато деформацией позвоночника. Это происходит из-за хромоты. Дегенеративные процессы артроза глубоко затронут кости, из-за чего они приобретут хрупкость, потеряют плотность и зафиксировать к ним компоненты импланта станет сложно.

Противопоказания

Разрешается проводить даже в преклонном возрасте. Но при наличии любых патологий в стадии декомпенсации, например, сахарного диабета или гипертонии, хирургия будет отменена. Любые инфекционные воспалительные очаги в организме до запланированной процедуры должны быть ликвидированы полностью. Общий список противопоказаний:

• декомпенсированные хронические болезни;
• локальные и общие инфекции, воспалительные процессы;
• анемия 2-3 ст., низкая свертываемость крови;
• тяжелые психические нарушения;
• неконтролируемый диабет;
• туберкулез кости;
• паралич конечности;
• тромбоз глубоких вен ног.

Иногда требуется провести коррекцию веса, если индекс массы тела слишком высок, это опасно травмами и смещением импланта. Инвалидность после лечения не предусмотрена.

Подготовка к операции

Самый распространенный тип импланта коленного сустава.

Диагностика не ограничивается осмотром только лишь больной конечности, обследованию подлежат обе ноги. В этих целях рекомендуется прохождение:

• рентгенографии;
• ультразвукового исследования (УЗИ);
• магниторезонансной томографии (МРТ);
• артроскопии (не всегда).

Платформа импланта прослужившая пациенту 16 лет. Хороший результат.

Осуществляется обход узкоспециализированных врачей (кардиолога, терапевта, иммунолога, анестезиолога, ЛОРа, стоматолога), сдача общеклинических анализов, исследование органов и систем организма. Стандартная диагностика включает:

• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмму;
• общий анализ мочи;
• определение уровня сахара в крови;
• тест на группу крови и резус-фактор;
• ультразвуковую допплерографию вен конечностей (УЗДГ);
• электрокардиограмму (ЭКГ);
• фиброгастродуоденоскопию (ФГДС);
• флюорографию органов дыхания.

Также будет произведен забор крови для переливания.

В клиниках эндопротезирования коленного сустава подготовка начинается примерно за 2 недели до предстоящего сеанса. Обязательно рекомендуется лечебная физкультура. Она поможет подготовить мышечный комплекс к реабилитации, посодействует его укреплению. Особенно при предполагаемой хирургии обоих коленных суставов.

Типы протезов и связанные с ними методики

Вы уже знаете, что бывает полное и частичное эндопротезирование коленного сустава, где в первом случае лечение подразумевает полноценную замену суставных поверхностей, а во втором – имплантацию поврежденного участка одного из мыщелков. Соответственно, протезы классифицируются на тотальные, одномыщелковые и ревизионные для замены импланта.

После постановки однополюсной системы максимально сохраняется собственный костно-хрящевой сегмент и не затрагиваются связки, кстати, они должны быть в хорошем состоянии.

Одномыщелковая замена сустава на рентгене.

Сравнение двух типов операций.

С каждой последующей операции статистика успешности ниже. Импланты при этом становятся все более громоздкими.

Одномыщелковое протезирование подразумевает срок службы небиологического устройства максимум 7 лет. Тотальное замещение предусматривает время службы вживленного механизма от 15 лет. Ревизионное переносится сложнее, а риск инфекции и других негативных явлений почти в 2 раза выше, чем после первичной операции.

Жидкое протезирование коленного сустава

Важно еще вкратце дать информацию о жидком протезировании коленных суставов. Это инъекционные препараты гиалуроната натрия, которые служат для восполнения синовиальной жидкости. Жидкое протезирование коленного сустава производится путем введения через шприц раствора гиалуроновой кислоты во внутрисуставное пространство. Подобная лечебная тактика не восстанавливает разрушенный гиалиновый хрящ, но способствуют временному снижению признаков остеоартроза (сокращает тугоподвижность и боль) за счет улучшения смазочных свойств натурального сочленения. Оно применимо в качестве симптоматической терапии при артрозе, но настоящему эндопротезированию не является альтернативой.

Никакие уколы артрозы не лечат!

Описание хирургического процесса

Вид анестезии определяется врачом-анестезиологом. Что значит общий наркоз, думаем, знают все. А по поводу второй разновидности, скорее, не каждый понимает суть и принцип действия обезболивания, внесем ясность.

Эпидуральный наркоз – это один видов регионарной анестезии, смысл которого в подаче в перидуральное пространство позвоночника (в области поясницы) через катетер специального состава, блокирующего передачу импульсов от нервных сплетений спинного мозга. Нижняя часть тела становится нечувствительной. Человек совершенно не ощущает никакой боли, но остается в сознании. Не исключено, что анестезиолог дополнительно подключит внутривенную систему, подающую эффективный седативный препарат, чтобы снять нервное напряжение или погрузить в глубокий медикаментозный сон.

Чем легче наркоз, тем проще всем, пациенту, травматологу и анестезиологу.

Пациент лежит на операционном столе, нога забинтована, сейчас начнется операция.

После выписки из стационара следует оформиться в лечебно-реабилитационный центр. В таких медучреждениях оказывают высококомпетентную помощь после тотального цементного эндопротезирования коленных суставов или бесцементного, частичного протезирования и ревизионного вмешательства.

Неблагоприятные реакции

От работы реабилитологов зависит не меньше, чем от работы хирурга.

Больной обязан быть под пристальным наблюдением методистов-реабилитологов в послеоперационный период, исполнять все их требования, касающиеся физических упражнений и посещения физиотерапевтических процедур, а также в установленные сроки приходить на плановый осмотр к основному лечащему врачу. Только в таком случае к концу 3-го месяца можно рассчитывать на благополучный исход.

По состоянию шва можно судить о процессах заживления внутри сустава. Вы видите спокойный, хорошо заживающий шов

Через 6 месяцев он будет выглядеть как на фото

К возможным интраоперационным последствиям относят кровотечение, что происходит в единичных случаях. Значительные кровопотери оперативно восполняются донорским запасом крови, заготовленным еще до операции. Инфицирование и аллергический ответ на анестезию тоже маловероятны, если установка проходит с соблюдением всех норм. В течение первого месяца после состоявшейся артропластики встречаются следующие осложнения (вероятность невелика, но присутствует):

• парапротезная инфекция;
• тромбообразование в венозном русле конечности;
• тромбоэмболия;
• жировая эмболия;
• расхождение швов и открытие раны;
• вывих протеза, смещение надколенника;
• нарушение чувствительности в зоне колена;
• повышение местной и общей температуры вследствие локального воспаления или попадания инфекции.

Патологические реакции, которые развиваются в отдаленный период (по прошествии 4 недель и позже):

• расшатывание, смещение, нестабильность искусственных компонентов;
• перелом протеза или кости, в которую он вставлен;
• образование грубых наростов, рубцов вокруг устройства;
• суставно-мышечная контрактура;
• хронические боли;
• изменение длины конечности.

Травмы опасны для людей перенесших такую операцию, поэтому берегите себя как минимум первое время, пока нога не окрепла достаточно.