Подагрический артрит коленного сустава на мрт

Подагра - что за болезнь

З аболевание, возникающее из-за нарушения метаболизма пуриновых оснований в организме.

• В 40% случаев сочетается с заболеванием отложения фосфатов кальция (как дополнительный фактор в пользу болезни нарушения обмена веществ).
• Подагрический артрит - артропатия с отложением кристаллов уратов в суставе и вне сустава (например, в почках)
• Манифестирует у 10% пациентов с гиперурикемией (уровень мочевой кислоты более 6,4 мг/дл, у 20—25% мужской популяции, особенно в процветающих нациях)
• Мужчины поражаются в 20 раз чаще, чем женщины
• Возраст манифестации подагры: после возраста 40 лет (у женщин, после менопаузы)
• В 60% заболевание поражает плюснефаланговые суставы большого пальца стопы (подагра на ногах)
• Также часто поражает голеностопный сустав (подагрический артрит голеностопного сустава), коленный сустав и пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти
• В основе данной болезни обмена веществ - дисбаланс между продукцией и экскрецией мочевой кислоты
• Когда концентрация в сыворотке достигает предела растворимости, кристаллы уратов осаждаются в тканях
• Фагоцитоз кристаллов уратов лейкоцитами
• Апоптоз с освобождением ферментов и медиаторов, которые вызывают повреждение сустава.

Первичная (семейная) гиперурикемия:

• Частота составляет 90—95%
• Дефект фермента нарушает экскрецию мочевой кислоты или гиперпродукцию мочевой кислоты
• Нарушение диеты при подагре.

• почечная недостаточность
• Заболевания с накоплением высокого уровня дериватов пурина (миелопролиферативные и лимфопролиферативные нарушения)
• Использование цитостатиков и диуретиков
• Псориаз
• Эндокринные нарушения (например, гиперпаратиреоз)
• Употребление алкоголя.

КТ и МРТ диагностика подагрического артрита

• Рентгенологическое исследование в двух проекциях
• УЗИ
• МРТ.

• Ранняя стадия или острая подагра: асимметричная припухлость мягких тканей в области сустава.
• Поздняя стадия подагры: латентное течение на протяжении 4—6 лет в случаях неадекватного лечения подагры
• (Около-)суставное, четко определяемое эрозированное поражение, часто со склеротическими границами
• Может присутствовать нависающий край без выраженного остеопороза
• Вторичные дегенеративные изменения суставов в течение заболевания
• Отсутствие околосуставной остеопении
• Возможно сочетание с хондрокальцинозом.
• Тофусы: воспалительные очаги в мягких тканях, окруженные кристаллами уратов
• Кальцинаты в поврежденных почках
• Шиловидные тофусы: шиловидная реакция надкостницы
• Костные тофусы: четко ограниченное, округлое остеолитическое поражение с/без склеротического кольца.

Пациент с установленной подагрой . Рентгенологическое исследование стопы демонстрирует эрозивные изменения медиальной части головки первой плюсневой кости с дегенеративными изменениями, являющиеся показателем наличия подагры в дополнение к вальгусной деформации большого пальца стопы.

• Гиперэхогенные подагрические узлы (тофусы) в мягких тканях
• Центральная акустическая тень образована центрально расположенным кристаллом.

• У пациентов с неустановленным основным заболеванием, необходимо проведение МРТ для исключения злокачественного процесса
• Предоперационное исследование для лучшей оценки распространенности тофусов и их взаимосвязи с расположенными рядом анатомическими структурами
• Тофусы имеют гетерогенную интенсивность сигнала, возможно гипоинтенсивную в Т2-взвешенной последовательности
• Кристаллы уратов имеют низкую интенсивность сигнала.
• Мягкие ткани: умеренное увеличение интенсивности МР-сигнала на Т1-взвешенном изображении
• Более выраженное усиление интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении
• Выраженное накопление контрастного вещества.

Клинические проявления

Клиническая классификация выделяет четыре стадии:

• Бессимптомная гиперурикемия (значительно более часто, чем манифестная подагра).
• Острая подагра.
• Межприступная стадия (интервал между двумя атаками подагры).
• Хроническая подагра с образованием тофуса (подагрического очага) и необратимых изменений сустава.

• внезапная атака, часто возникает ночью, чрезвычайно болезненный артрит с поражением одного сустава
• Покраснение
• Локальное повышение температуры
• Припухлость
• Генерализованные признаки воспалительного процесса (повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

• болевой синдром в области сустава
• Подагрический тофус
• Редко возникает в настоящее время (у пациентов с неадекватным лечением).

Методы лечения

- Диетотерапия: снижение массы тела, диета при подагрическом артрите суставов с низким содержанием пуринов, отказ от приема алкоголя

- Медикаментозная терапия направлена на лечение приведенных выше симптомов подагры: НПВС и колхицин в острой стадии;

Долговременная терапия с использованием урикостатических препаратов, а также препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты

Течение и прогноз

• Благоприятный прогноз при адекватной профилактике и лечении признаков подагры
• Отсутствие лечения или неполноценное лечение подагрического артрита может приводить к прогрессированию симптомов и хроническому повреждению суставов и почек.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Выраженность повреждения сустава
• В некоторых случаях - подтверждение предварительного диагноза.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с подагрическим артритом

Псевдоподагра

- Анализ синовиальной жидкости

- Отсутствие увеличения концентрации мочевой кислоты

- Обычно отсутствие эрозивных изменений

Острый артрит с поражением одного сустава/олигоартрит

- Клинические проявления, отсутствие увеличения концентрации мочевой кислоты

- Периостит и костные выросты при серонегативной спондилоартропатии

- Эрозивные изменения обычно четно не определяются

Активный остеоартрит (первого плюснефалангового сустава)

- Отсутствие эрозивных изменений

- Менее выраженная припухлость мягких тканей (первого плюснефалангового сустава)

Советы и ошибки

Ошибочная интерпретация поражения как признака активного остеоартрита или острого артрита с поражением одного сустава вместо острого подагрического артрита.

К сожалению, многие люди сталкиваются с такой проблемой, как подагрический артрит коленного сустава. Симптомы и лечение, причины и разновидности недуга — это те вопросы, которыми интересуются все пациенты. Так что представляет собой болезнь? Насколько опасной может быть подагра колена? В каких случаях нужно обращаться к врачу? Какую схему терапии предлагает современная медицина?

Подагрический артрит коленного сустава: код по МКБ и общая информация о недуге

Международная классификация болезней этот недуг относит к группе М10 (подагра и сопутствующие патологии). Как известно, артрит — заболевание, которое сопровождается воспалением суставов. Но в данном случае первичной патологией является подагра (сопровождается повышением уровня мочевой кислоты), а воспалительные поражения суставного аппарата — всего лишь осложнения.

Согласно статистике, подагре более подвержены представители сильного пола — у женщин недуг диагностируется в пять раз реже. Чаще всего болезнь развивается в возрасте от 25 до 50 лет. Как правило, патологический процесс поражает мелкие суставы фаланг, голеностоп, колени, реже локти. Изредка наблюдается поражение всех суставов и тяжелая системная реакция, развивающаяся на фоне подагры.

Механизм развития недуга

В современной медицинской практике часто регистрируются случаи такого заболевания, как подагрический артрит коленного сустава. Симптомы и лечение в случае подобного недуга тесно связаны. Но для начала стоит разобраться с механизмом развития патологии.

• Сначала в силу тех или иных причин нарушаются процессы обмена мочевой кислоты в организме — ее уровень в крови постепенно повышается.
• В связи с этим образуются кристаллы (ураты), которые начинают оседать на поверхности гиалинового хряща сустава.
• Скопление кристаллов ведет к раздражению суставных структур, что и провоцирует воспалительный процесс — это и есть артрит.
• При отсутствии лечения начинается дегенерация суставных и околосуставных тканей.

Именно так развивается подагра коленного сустава с дальнейшим ее переходом в артрит. Стоит отметить, что недуг в большинстве случаев затрагивает и почки. Наряду с воспалением суставов, наблюдается развитие мочекаменной болезни и нефрозов.

Подагрический артрит коленного сустава: причины

Если речь идет о первичной форме подагры, то она, как правило, связана с наследственной предрасположенностью. Огромное значение имеет и питание — обмен мочевой кислоты нарушается при чрезмерном употреблении шоколада, мясных продуктов и колбас, чая, кофе и алкогольных напитков.

Вторичные формы подагры развиваются на фоне других заболеваний: поражений почек, сердечной недостаточности, гемобластозов, гормональных нарушений. Сыграть свою роль иногда может и прием медикаментов, в частности препаратов от гипертонии, цитостатиков, диуретиков.

Кристаллы уратов накапливаются в суставах постепенно. Часто этот процесс протекает бессимптомно до тех пор, пока что-то не спровоцирует подагрический приступ. К факторам риска относят неправильное питание, физическое перенапряжение, длительное стояние или ходьбу, травмы, инфекции, резкое переохлаждение, стрессы.

Стадии развития заболевания

В медицинской практике принято выделять три стадии развития заболевания:

• Латентный период — какие-то характерные клинические симптомы отсутствуют, поэтому обнаружить наличие заболевания можно лишь благодаря анализам.
• Острая фаза сопровождается появлением интенсивных подагрических приступов.
• Хроническая стадия характеризуется вялотекущим течением. Иногда наблюдаются периоды обострения, которые сменяются длительными ремиссиями.

Какими симптомами сопровождается болезнь?

Что собой представляет подагрический артрит коленного сустава? Симптомы и лечение при подобном заболевании тесно связаны, ведь набор медикаментов напрямую зависит от формы и стадии развития недуга. Как уже было сказано, патология может не проявляться месяцами вплоть до наступления приступа, который сопровождается следующими симптомами:

• в первую очередь пациенты отмечают боль в области сустава;
• неприятные ощущения могут усиливаться во время ходьбы и физического напряжения;
• кожа над коленным суставом краснеет, иногда отекает, становится горячей на ощупь;
• наряду с этим, наблюдается и появление признаков интоксикации — некоторые больные жалуются на слабость, повышение температуры, озноб, потерю аппетита, постоянную сонливость, ломоту в теле.

При отсутствии адекватного лечения образуются подкожные узелки — это так называемые тофусы, которые представляют собой совокупность суставных тканей и кристаллов мочевой кислоты. В дальнейшем разрушается суставный хрящ. Болезнь затрагивает и близлежащие костные ткани — в них образуются полости, заполненные уратами. В более тяжелых случаях кристаллы мочевой кислоты откладываются в структурах, окружающих сустав, а иногда и просто под кожей. Деформация сустава и кости может привести к частичной или полной потере подвижности конечности.

Основные формы недуга

Выше описана клиническая картина, характерная для классической формы заболевания. Однако существуют и иные разновидности недуга:

• Подострый подагрический артрит коленного сустава. Симптомы и лечение в данном случае немного иные. Клиническая картина смазана, для постановки точного диагноза требуется пройти ряд диагностических процедур, так как классические признаки недуга могут отсутствовать. Согласно статистике, от данной разновидности артрита чаще страдают женщины.
• Псевдофлегмозная форма. В клинической картине на первый план выходят признаки интоксикации. Пациенты обращаются к врачу с жалобами на резкое повышение температуры тела, озноб, повышенную потливость. Нередко воспаление суставов сопровождается гнойным процессом.
• Воспаление по типу инфекционно-аллергического полиартрита. В данном случае воспалительный процесс периодически стихает и перемещается от одного сустава к другому.

Рентгенологическое обследование при подагре

Как подтвердить наличие такого заболевания, как подагрический артрит коленного сустава? Рентген по праву считается одним из самых доступных и информативных методов. На снимке врач может отметить появление изменений в кортикальных слоях кости. На эпифизе кости образуются округлые дефекты со склеротической каймой.

К прочим признакам можно отнести расширение тени от мягких тканей сустава на снимке, что связано с отложением кристаллов. Наблюдается и сужение суставной щели.

Лабораторная диагностика

Сбор анамнеза — первое, что делает врач при подозрении на такое заболевание, как подагрический артрит коленного сустава. История болезни также обязательно должна включать в себя информацию о наличии тех или иных симптомов, степени их выраженности.

Диагностика включает в себя и некоторые другие исследования:

• общий анализ крови — наблюдается повышение СОЭ, развивающаяся анемия, увеличение количества лейкоцитов наряду с уменьшением количества тромбоцитов;
• исследование мочи — дает возможность выявить кристаллы мочевой кислоты, при этом рН смещается в кислую сторону;
• биохимический анализ крови — важное исследование, которое позволяет определить повышение уровня мочевой кислоты и азотистых шлаков, появление белков, свидетельствующих о наступлении острой фазы заболевания (гаптоглобин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид);
• лабораторное исследование синовиальной жидкости — дает возможность определить увеличение количества лейкоцитов (в частности, гранулоцитов) и кристаллов уратов натрия;
• биопсия тофусов (подкожных и околосуставных узелков) — процедура, во время которой можно обнаружить все те же кристаллы уратов.

Кстати, сдавать образцы крови и мочи рекомендуется после трехдневной диеты, во время которой стоит ограничить количество пуринов в пище — только так можно гарантировать правдивость результатов.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия зависит от стадии развития недуга. Например, в период подагрического приступа крайне важно быстро снять воспаление. С этой целью используются:

Разумеется, важно предотвратить дальнейшее скопление кристаллов, так как это может спровоцировать рецидив. С этой целью используются лекарства, которые угнетают процессы образования уратов в организме (средства на основе тиопуринола, аллопуринола). Эффективными являются и препараты, ускоряющие выведение мочевой кислоты почками ("Бензобромарон", "Сульфинпиразол"). Важной частью терапии является правильная диета и умеренные физические нагрузки. Пациентам с ожирением также рекомендуют избавиться от лишнего веса, который создает дополнительную нагрузку на суставы.

Правильная диета при подагрическом артрите

Диета при подагрическом артрите коленного сустава крайне важна, ведь неправильное питание может спровоцировать приступ. Пациентам рекомендуется избегать продуктов, богатых пуринами, так как при их употреблении наблюдается резкое повышение уровня мочевой кислоты в крови.

Стоит ограничить или вовсе отказаться от мясных продуктов, включая не только мясо, но также почки, мозги, печень, наваристые бульоны, колбасы. Разрешено есть небольшое количество индейки, куриной грудки, говядины, кроличьего мяса, но обязательно в отварном виде. Противопоказаны жирные сорта рыбы, острая и соленая пища, консервы и копчености. Пациентам не рекомендуют употреблять острые и соленые сыры, морепродукты, бобовые, зелень, специи, бобовые, какао, шоколад. Стоит отказаться от алкоголя, крепкого чая и кофе. Пить лучше свежие фруктовые (или овощные) соки, компоты, морсы. Полезными будут молочные и кисломолочные продукты, включая творог.

Другие методы терапии

Помимо медикаментов используются и другие методы лечения, которые направлены на предотвращение рецидивов и возвращение нормальной подвижности суставов. Полезными считаются такие процедуры, как ионофорез, фотофорез, ультрафиолетовое облучение. Положительно на состоянии суставов сказываются грязевые ванны — пациентам рекомендовано санаторно-курортное лечение.

В схему лечения можно включить рефлексотерапию, а также точечный массаж. Важной частью лечения является и специальная гимнастика — комплекс упражнений подбирается индивидуально, а сама тренировка проводится под присмотром квалифицированного тренера.

Народные методы лечения недуга

Поклонники нетрадиционной медицины часто интересуются вопросами о том, можно ли в домашних условиях справиться с таким заболеванием, как подагрический артрит. Лечение народными средствами, конечно, возможно.

• Некоторые народные знахари рекомендуют приготовить мазь, смешав в равных количествах спирт и сливочное масло. После того как этанол выветрится, полученную смесь можно использоваться для растирания пораженного коленного сустава.
• Снять боль и воспаление поможет медовая мазь. Для ее приготовления рекомендуется смешать по чайной ложке меда, горчичного порошка и соды. Предварительно нужно принять ванну, и только после этого нанести смесь на распаренное колено. Для достижения максимального эффекта можно обернуть сустав полиэтиленовой пленкой. Мазь нужно оставить на ночь.
• Хорошо регулируют уровень мочевой кислоты яблоки и арбузы. Эти продукты можно употреблять в пищу, а также готовить компрессы (из тертых яблок и арбузной корки) для больного колена.

Следует понимать, что домашние лекарства не могут заменить полноценное медикаментозное лечение — их можно использовать лишь в качестве дополнения к основной терапии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Барскова Виктория Георгиевна

Про грамма непрерывног о поса е дипломного обр азования врачей

Диагностика подагры (лекция)

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Контакты: Виктория Георгиевна Барскова barskova@irramn.ru

Contact: Виктория Георгиевна Барскова barskova@irramn.ru

Барскова Виктория Георгиевна —

Вопросы, которые будут рассмотрены в лекции:

2. Кристаллы моноурата натрия — ключ

1. Классификационные критерии подагры: значение клинических признаков для диагностики.

в диагностике подагры.

3. Значение инструментальных методов в диагностике подагры.

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гипер-урикемией (ГУ), обусловленной внешне-средовыми и/или генетическими факторами [1].

Необходимость своевременной корректной диагностики подагры не вызывает сомнений: практически везде, где проводились эпидемиологические исследования, показано нарастание заболеваемости подагрой [2]. Для диагностики подагры в настоящий момент используются только одни критерии, которые являются классификационными [3].

Классификационные критерии острого подагрического артрита

A. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты (МК) в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов МК в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

B. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом

5. Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе (ПлФС)

6. Одностороннее поражение I ПлФС

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

10. Асимметричный отек суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости (СЖ)

Про грамма непрерывног олосл е дипломного обр азования врачей

Диагноз считается достоверным при наличии критериев А и Б, являющихся самостоятельными. При отсутствии микроскопии предложено считать наличие 6 из 12 приведенных в пункте В признаков достаточным для диагностики подагры.

Диагностика подагры кажется простой и без микроскопии. Действительно, характер острого подагрического артрита достаточно выразителен: острая боль, достижение кульминации артрита за 12 ч, вовлечение I ПлФС, асимметричность. Тем не менее поражение I ПлФС является высокочувствительным (0,98; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,95—1,02), но, к сожалению, низкоспецифичным признаком (0,23; 95% ДИ

0,10—0,35) [4]. Острый моноартрит, в том числе I ПлФС, встречается и при других болезнях: болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция и основных кристаллов кальция, группа серонегативных спондилоар-тритов, остеоартроз, болезнь Бехчета, синовиомы, сар-коидоз и многие другие. Особенно важно проводить дифференциальную диагностику с псориатическим артритом, так как при нем так же часто отмечаются ГУ и метаболические нарушения.

В связи с этим экспертный совет Европейской анти-ревматической лиги (БИБЛЯ) рекомендует клиницистам пунктировать суставы у больных как с подозрением на подагру, так и с любым другим недифференцированным артритом. Более того, одна из рекомендаций настаивает на том, что при типичных проявлениях подагры (интермитти-рующее воспаление I ПлФС и ГУ) клинический диагноз достаточно аккуратен, но не является определенным без подтверждения наличия кристаллов МУН. Выявление кристаллов МУН в СЖ или тофусе характеризуется максимальной специфичностью (100%) при умеренной чувствительности (63—78%) [5, 6].

К возможным причинам ложноположительных и ложноотрицательных результатов можно отнести следующие:

— мелкий размер кристаллов, которые неопытный специалист может не идентифицировать;

— низкая концентрация кристаллов в СЖ [порог для надежной идентификации кристаллов МУН (рис. 1) и пирофосфата кальция в СЖ — от 10 до 100 мкг/мл];

— трудоемкость методики: необходимость просмотра более 30 полей зрения;

— артефакты, которые можно принять за кристаллы.

Пункция суставов для получения синовиальной жидкости для исследования

ГУ является частым признаком в популяции. Известны ассоциации с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, гипертензией, ожирением, атеросклерозом [8]. ГУ представляется единственным независимым фактором риска подагры, при этом риск растет по мере прогрессирования ГУ [9]. Однако диагностическая значимость ГУ в выявлении подагры отнюдь не равна таковой кристаллов МУН: частота выявления ГУ в популяции значительно превышает частоту подагры. Этим и обусловлены неудовлетворительные чувствительность и специфичность данного признака для диагностики подагры: чувствительность уровня МК выше 360 мкмоль/л составляет 0,67 (0,47—0,87), а специфичность — 0,78 (0,51—1,05) [4]. Таким образом, высока вероятность неправильных диагнозов, преимущественно за счет гипердиагностики. В итоге это приводит к неправильному ведению больных и потере времени, что имеет решающее значение для прогноза у больных ревматологического профиля. К сожалению, в настоящее время среди врачей (не ревматологов) имеется тенденция ставить диагноз подагры любому пациенту с ГУ и тут же начинать необоснованную терапию аллопуринолом.

Необходимо также помнить, что во время атаки подагры уровень МК в сыворотке крови может снижаться [9], поэтому исследование уровня МК в крови должно происходить через некоторое время после разрешения артрита. Следует пояснить, что ожидать у больного подагрой нормального уровня МК без антигиперурикемиче-ской терапии даже во время обострения артрита не приходится, т. е. при нормальных значениях этого показателя наличие подагры сомнительно. Однако рекомендуемая тактика определения уровня МК имеет значение при назначении антигиперурикемической терапии для оценки ее эффекта.

Рис. 1. Кристалл МУН при поляризационной микроскопии

Про грамма непрерывног олосл е дипломного обр азования врачей

При разработке классификационных критериев подагры было показано, что субкортикальные кисты без эрозий обнаруживались у 11,9% больных подагрой и у 1—3,4% больных с пирофосфатной артропатией, ревматоидным и септическим артритом. Несмотря на низкую чувствительность и специфичность, этот рентгенологический признак был включен в клинико-лабораторный перечень критериев подагры.

Рис. 4. Продольное дорсальное сканирование I ПлФС. Тофус, лежащий над сухожилием разгибателя I пальца; сухожилие отмечено звездочкой. (Наблюдение М.В. Севериновой)

Ультразвуковое исследование в диагностике подагры

Другой патологической находкой, которую можно идентифицировать при помощи УЗИ при подагре, является тофус (рис. 4). Выявление тофусных структур способствует проведению ранних терапевтических мероприятий.

Однако необходимо помнить, что любой клинический, лабораторный или инструментальный феномен болезни, который не всегда может наблюдаться у больных с определенной нозологией, должен критически оцениваться. Например, для диагностики септического артрита вряд ли достаточно ультразвукового описания СЖ в суставе. Даже визуально у больных с хронической тофусной подагрой СЖ часто напоминает гнойную. Для исключения ошибок, способных привести к нанесению серьезного вреда больному, БИБЛЯ советует при подозрении на септический артрит у больных с микрокристаллическими артритами производить окраску по Граму и посев синовиальной жидкости [16].

Рис. 5. МРТ левого локтевого сустава. а, б - режим STIR, поперечные срезы; в, г - режим SET1, сагиттальные срезы.

В области локтевого отростка имеется мягкотканное образование - тофус (показан белыми стрелками) с четкими границами и септальными перегородками без признаков отека пе-рифокальных мягких тканей. Костно-суставная система без изменений

Рис. 6. а - рентгенограмма голеностопных суставов в прямой проекции. Сужены щели голеностопных суставов. Суставные поверхности ровные; б, в - КТ левого голеностопного сустава. В передних отделах голеностопного сустава в мягких тканях определяется объемное частично кальцифицированное образование овальной формы, с нечеткими границами (сплошные стрелки). Мягкие ткани вокруг образования утолщены и уплотнены. В костях предплюсны определяются крупные кисты со склеротическим ободком (пунктирные стрелки) - внутрикостные тофусы

МРТ при подагре имеет особое значение для визуализации тофусных масс, так как синовит, СЖ, поражение периартикулярных тканей и отек не носят каких-либо специфических черт при подагре [17]. Было показано, что формирование тофусов может происходить уже в самом дебюте заболевания и даже до появления типичных признаков артрита [18]. Тот факт, что МРТ может выявлять то-фусы в структурах сустава у больных с отсутствием привычных подкожных тофусов, имеет большое значение для выбора терапевтической тактики. Наличие тофусов является показанием для инициации антигиперурикемической терапии, и возможность их выявить тогда, когда они еще не видны глазу ревматолога, означает более раннее начало терапии с большой вероятностью не допустить тяжелых поражений суставов.

МРТ может быть информативной при проведении дифференциального диагноза. Так, описано применение МРТ при дифференциальной диагностике тофуса и новообразования, инфекционных процессов, туннельных синдромов [19—24]. Кроме того, МРТ может быть хорошим средством контроля при проведении антигиперурикемиче-ской терапии благодаря возможности оценивать размеры и количество тофусов в динамике.

Изображение тофусов при МРТ вариабельно: сигнал от них может быть гомо- или гетерогенным, а интенсивность его — как низкой, так и высокой, что зависит от степени гидратации и кальцификации тофуса. В Т1-ре-жиме тофусы характеризуются, как правило, гетерогенно низкой интенсивностью сигнала. В Т2-режиме сигнал низкой интенсивности отмечается в случае присутствия большого количества кальция, фибрина и кристаллов, а гиперинтенсивный сигнал, напротив, характерен для большого количества жидкости в тофусе [25]. В качестве примера приведены снимки пациента Х., наблюдающегося в Институте ревматологии с диагнозом подагра (рис. 5).

Другим методом, потенциально значимым для визуализации тофусов, является компьютерная томография (КТ). Метод позволяет выявить тофусы, локализующие-

ся как внутрикостно, так и в области сухожилий и мягких тканей [26—29]. КТ (в сравнении с УЗИ и МРТ) способна более точно дифференцировать тофусные массы, так как средний показатель по шкале ослабления рентгеновского излучения (шкала Хаунсфилда) для депозитов кристаллов МУН достаточно стабилен и существенно отличается от такового для депозитов основных кристаллов кальция, причем независимо от кальцификации тофуса [30]. Особенно отчетливо видны тофусы на трехмерной КТ (рис. 6, 7).

Пока, прежде всего из-за высокой стоимости, метод не нашел широкого применения.

Рис. 7. КТ коленных суставов. Множественные тофусы в области мягких тканей (стрелки)

1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры — научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Науч-практич рев-матол 2004;1:5-7.

2. Roddy E., Doherty M. Epidemiology of gout. Arthr Res Ther 2010;12:223.

3. Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthr Rheum 1977;20:895.

4. Zhang W., Doherty M., Barskova V. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics. Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11.

5. Segal J.B., Albert D. Diagnosis of crystalinduced arthritis by synovial fluid examination for crystals: lessons from an imperfect test. Arthr Care Res 1999;12:376-80.

6. Swan A., Amer H., Dieppe P. The value of synovial fluid assays in the diagnosis ofjoint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis 2002;61:493-8.

7. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Владимиров С.А. Диагностика микрокристаллической патологии суставов методом поляризационной микроскопии (трактовка и методические рекомендации к исследованию). Совр ревматол 2010;1:86-7.

8. Елисеев М.С., Мукагова М.В., Барскова В.Г. Качество жизни больных подагрой. Совр ревматол 2010;4:35-8.

9. Urano W., Yamanaka H., Tsutani H. et al. The inflammatory process in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis. J Rheumatol 2002;29:1950-3.

10. Raikin S., Colin B.T. Intraosseous gouty invasion of the talus. Foot Ancle Intern 1997;17:439-41.

12. Борисенко Н.А., Шкиль Л.М. Подагра - болезнь старая

и вечно новая. Внутренние болезни: Ревматология. Красноярск, 2002; 84 с.

13. Peh W.C. Tophaceousgout. Am J Orthop 2001;30:665.

14. Buckley T.J. Radiologic features of gout. Am Fam Physician 1996;54:1232-8.

15. Якунина И.А. Индекс тяжести подагры: Дис. . канд. мед.

16. Zhang W., Doherty M., Barskova V. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics. Ann Rheum Dis 2006;65:1304.

17. Amilcare Gentily. Plain radiography and Advanced Imaging of gout. In: Gout and other crystal arthropathies. Ed. by

R. Terkeltaub. Saunders, 2011;300-2.

18. Shmerling R.H., Stern S.H., Gravallese E.M., Kantrowitz F.G. Tophaceous depsition in the finger pads without gouty arthritis. Arch Intern Med 1988;148:1830-2.

19. Estrada A., Hall R., Martinez S., Allen N.B. Gouty tophus causing tarsal tunnel syndrome. J Clin Rheumatol 1996;2:293-8.

20. Kobayashi K., Deie M., Okuhara A. et al. Tophaceous gout in the bipartite patella with intra-osseous and intra-articular lesions:

A case report. J Hand Surg 2005;13:199-202.

21. Pai C.H., Tseng C.II. Acute carpal tunnel syndrome caused by tophaceous gout. J. Hand Surg 1993;18-A:667-9.

22. Ntsiba H., Makosso E., Moyikoua A. Thoracic spinal cord compression by a tophus. Joint Bone Spine 2010;77:187-8.

23. Bonaldi V.M., Duong H., Starr M.R. et al. Tophaceous gout of the lumbar spine mimicking an epidural abscess: MR features.

Am J Neuroradiol 1996;17:1949-52.

24. Chan A.T.S., Leung J.L.Y., Sy A.N.L. et al. Thoracic spinal gout case mimicking metastasis. Hong Kong Med J 2009;15:143-5.

25. Khoo J.N., Tan S.C. MR imaging of tophaceous gout revisited. Singapore Med J 2011;52(11):840-7.

26. Gerster J.C., Landry M., Duvoisin B., Rappoport G. Computed tomography of the knee joint as an indicator of intraarticular tophi in gout. Arthr Rheum 1996;39:1406-9.

27. Gerster J.C., Landry M., Rappoport G. et al. Enthesopathy and tendinopathy in gout: computed tomographic assessment. Ann Rheum Dis 1996;55:921-3.

28. Gerster J.C., Landry M., Rivier G. Computed tomographic imaging of subcutaneous gouty tophi. Clin Rheumatol 1998;17:62-4.

29. Kim Y.S., Kim H.S. Clinical images: Bead-like gouty tophi in the hand and foot. Arthr Rheum 2010;62(12):3624.

30. Gerster J.C., Landry M., Dufresne L., Meuwly J.Y. Imaging of tophaceous gout: computed tomography provides specific images compared with magnetic resonance imaging and ultrasonography. Ann Rheum Dis 2002;61:52-4.

Вопросы для самоконтроля

1. Выберите наиболее точное определение подагры, отражающее суть болезни

A. Системное ревматическое заболевание, развивающееся на фоне ГУ

Б. Болезнь, связанная с метаболическими нарушениями, приводящими к ГУ и артриту

B. Болезнь, связанная с образованием кристаллов МУН

2. Для достоверного диагноза подагры достаточно

A. Обнаружения кристаллов МУН с помощью поляризационной микроскопии

Б. Наличия артрита I ПлФС и гиперурикемии

B. Наличия тофусов, артрита I ПлФС и ГУ

3. БИБЛЯ рекомендует пунктировать суставы и исследовать СЖ на кристаллы

A. При любом недифференцированном артрите

Б. При подозрении на микрокристаллический артрит

B. Оба ответа верные

4. Какую диагностическую процедуру Вы должны провести больным с острым артритом?

A. Биохимия крови на уровень МК Б. Рентгенография стоп

B. Артроцентез с исследованием СЖ с помощью световой или поляризационной микроскопии

5. В какой части хряща образуются кристаллы МУН?

A. На границе субхондральной кости и хряща Б. Собственно в хряще

B. На поверхности хряща

6. Какой ультразвуковой признак считается патогномо-ничным для подагры?