Передняя область коленного сустава

Границы передней области колена (regio genu anterior): верхняя – поперечная линия, расположенная на 4 см (на 2 поперечных пальца) выше верхнего края надколенника; нижняя бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); латеральная и медиальная – вертикальные линии, проведённые по задним краям латерального и медиального мыщелков бедренной кости.

Внешние ориентиры передней области колена

Центр области занимает надколенник (patella), его контуры хорошо заметны при осмотре, ниже надколенника легко можно пропальпировать бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); между этими двумя образованиями расположена связка надколенника (lig.patellae). У верхнемедиальной и верхнелатеральной границ области можно пропальпировать соответственно внутренний и наружный надмыщелки (epicondylus medialis et epicondylus lateralis) бедренной кости. Медиальный мыщелок большеберцовой кости (condylus medialis tibiae) расположен у нижнемедиальной границы области, а латеральный мыщелок большеберцовой кости (condylus lateralis tibiae) и головка малоберцовой кости (caput fibulae) – у нижнелатеральной границы области.

При разгибании голени по бокам от надколенника и его связки обычно хорошо заметны западения мягких тканей; отсутствие западения или даже выбухание мягких тканей (что бывает лучше заметно при согнутой голени) свидетельствует об отёке околосуставных тканей или о скоплении жидкого патологического содержимого в полости коленного сустава.

Послойная топография передней области колена

Кожа (cutis) толстая, плотная, подвижная, богата кровеносными сосудами.

Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены слабо. В жировых отложениях проходят поверхностные нервы и сосуды.

Подкожный нерв (n.saphenus) и кожная ветвь запирательного нерва (ramus cutanus n.obturatorii), иннервирующие кожу медиальных отделов области.

Передние кожные ветви (rr.cutanei anteriores) бедренного нерва (n.femoralis), иннервирующие кожу центральных отделов области.

Латеральный кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris lateralis) – ветвь поясничного сплетения, иннервирующая кожу латеральных отделов области.

Сеть надколенника (rete patellaris), образованная суставными ветвями нисходящей коленной артерии (a.genus descendens), латеральной и медиальной верхних, латеральной и медиальной нижних коленных артерий (аа.genus superiores medialis et lateralis, aa.genus inferiores medialis et lateralis), передней большеберцовой возвратной артерии (a.recurrens tibialis anterior).

Лимфоотток от переднего отдела коленного сустава происходит в нижние поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficialis inferiores), от заднего – в подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici popliteales), от последних лимфа оттекает в нижние поверхностные паховые лимфатические узлы.

Поверхностная фасция (fascia superficialis) между листками содержит подкожную пред- и надколенниковую сумку (bursa subcutanea praepatellaris) и подкожную поднадколенниковую сумку (bursa subcutanea infrapatellaris), расположенную спереди от бугристости большеберцовой кости.

Собственная фасция (fascia propria) представляет собой продолжение широкой фасции (fascia lata) бедра, снизу переходит в фасцию голени (fascia cruris). Под собственной фасцией расположена коленная суставная сеть (rete articulare genus), снабжающая кровью передние отделы коленного сустава и окружающие его ткани. Коленная суставная сеть образована ветвями тех же сосудов, которые образуют и надколенниковую сеть. Под собственной фасцией может быть расположена подфасциальная преднадколенниковая сумка (bursa subfascialis prepatellaris).

Сухожилие четырехглавой мышцы бедра (tendo m.quadricipitis femoris) перебрасывается через надколенник и превращается в связку надколенника (lig.patellae), прикрепляющуюся к бугристости большеберцовой кости. В этом же слое с боков от надколенника располагаются медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale). Медиальная поддерживающая связка надколенника представляет со бой медиальную часть сухожильных волокон медиальной широкой мышцы (m.vastus medialis), прикрепляющихся к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Латеральная поддерживающая связка надколенника представляет собой продолжение латеральной части сухожильных волокон латеральной широкой мышцы (m.vastus lateralis), прикрепляющихся к латеральному мыщелку большеберцовой кости. Обе связки удерживают от боковых перемещений надколенник и укрепляют суставную капсулу коленного сустава. Между сухожилием четырёхглавой мышцы и надколенником может располагаться подсухожильная преднадколенниковая сумка (bursa subtendinea praepatellaris). Надколенник (patella) представляет собой самую большую сесамовидную кость скелета человека. Выше надколенника под сухожилием четырёхглавой мышцы располагается наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris), сообщающаяся с полостью сустава, под связкой надколенника расположена глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profundo), содержащая поднадколенниковое жировое тело (corpus adiposus infrapatellare).

Коленный сустав (articulatio genus)

Коленный сустав образован нижним эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником, малоберцовая кость в образовании сустава участия не принимает, хотя сустав между головкой малоберцовой кости и наружным мыщелком большеберцовой кости примерно в 20% случаев сообщается с коленным суставом.

Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставная щель здесь легко может быть определена пальпацией верхнего края мыщелков большеберцовой кости; щель соответствует промежутку между ними и мыщелками бедренной кости.

На задней поверхности колена суставной линии приблизительно соответствует поперечная складка, которая образуется на коже при легком сгибании конечности. Суставные поверхности костей, образующих коленный сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными концами включены расположенные на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые образования – мениски (menisci), которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний – буквы С.

Спереди сустав прикрыт образованиями, составляющими в целом удерживающий аппарат надколенника, формируемый в основном за счет сухожильных элементов четырехглавой мышцы бедра. По срединной линии книзу от надколенника тянется собственная связка его – lig.patellae. С боков от надколенника и его связки находятся удерживающие связки надколенника (retinacula), возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщенная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошно-берцового тракта, а во внутреннем отделе – за счет сухожильных волокон портняжной мышцы. Все это составляет фасциально – апоневротический аппарат коленного сустава.

Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тканями подколенной ямки.

Связочный аппарат сустава, помимо связок надколенника, представлен следующими связками. Lig. collaterale tibiale и fibulare натянутыми по боковой поверхности сустава между надмыщелками бедренной кости и берцовыми костями. Lig. popliteum obliquum и lig. popliteum arcuatum укрепляют капсулу сустава сзади.

Lig. cruciatum anterius и posterius, крестообразные связки, являются внутренним связочным аппаратом коленного сустава и становятся видны при его вскрытии. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, являясь основными в связочном аппарата сустава. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством связки (lig.meniscofemorale).

Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Первая выражена лучше на задней поверхности сустава. Спереди в полость сустава сильно вдаются крыловидные складки синовиальной оболочки (plicae alares), которые тянутся по сторонам надколенника от его основания к передним краям менисков.

Прикрепление сумки на бедре происходит на расстоянии 1,0-2,5 см от краев хрящевого покрова и достигает уровня боковых связок (надмыщелки остаются вне сумки). Направляясь далее вниз, она прикрепляется к большеберцовой кости, сразу под сочленовным краем.

Эпифизарная линия бедренной кости лежит в полости сустава, и только боковые отделы ее находятся вне полости. Эпифизарные линии берцовых костей спускаются ниже сустава и находятся вне полости его.

Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиальная оболочка образует ряд выпячиваний – так называемых заворотов, из которых 5 располагаются в переднем отделе суставной полости, 4 – в заднем. Самый большой находится спереди – верхний заворот (recessus superior). Он образуется при переходе синовиальной оболочки с задней поверхности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. В 85% случаев он сообщается с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы – bursa synovialis suprapatellar. Кроме переднего верхнего (срединного) имеются следующие завороты: передние верхние (медиальный и латеральный), передние нижние (медиальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латеральные).

Практическое значение заворотов состоит в том, что, увеличивая полость сустава, они являются местами скоплений патологических жидкостей (гной, кровь и др.). Задние завороты, будучи отграниченными от передних (при воспалительных процессах), могут быть местами задержки гноя. Следует иметь в виду, что задние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот может открываться bursa m.poplitei, а во внутренний – bursa m. semimembranosi и bursa capitis medialis m.gastrocnemii). При гнойном воспалении коленного сустава в эти сумки может затекать гной, вследствие чего нередко образуются околосуставные затеки (параартикулярные флегмоны).

Оперативное вмешательство на бедренной артерии (a. femoralis)

Разрезы для обнажения бедренной артерии проводят по линии проекции сосуда на передневнутренней поверхности бедра. Эта линия при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставах проходит в косом направлении книзу от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium femoris (линия Кэна).

Для доступов к бедренной артерии ниже пупартовой связки, особенно при наличии обширных аневризм, Б. В. Петровский предложил Т-образный разрез, вертикальная часть которого проходит по проекции сосуда вниз на 10-12 см, а горизонтальная длиной 5-6 см проводится по ходу пупартовой связки.

Перевязка бедренной артерии под пупартовой связкой

При перевязке бедренной артерии на этом уровне следует иметь в виду место отхождения a. profunda femoris и перевязку производить ниже отхождения ее.

Положение больного: на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез проводят по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см выше ее, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Растянув операционную рану тупыми крючками, освобождают марлевыми шариками от клетчатки широкую фасцию бедра и область овального отверстия (fascia cribrosa), где может быть видна v.saphena magna. Затем по желобоватому зонду разрезают поверхностную пластинку fascia lata книзу по направлению кожной раны, края ее захватывают зажимами и приступают к выделению бедренных сосудов из клетчатки сосудистого ложа. В ране бедренная артерия расположена латерально, а вена – медиально. Выделение сосудов производят при помощи анатомических пинцетов или же небольших марлевых шариков, захваченных корнцангом.

Перевязка бедренной артерии в бедренно-подколенном канале

Положение больного: на спине, нога согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. Разрез кожи длиной 8-10 см проводят по медиальной поверхности нижней трети бедра (по проекционной линии сосуда).

Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отводят в сторону v. saphena magna. Обнажают широкую фасцию бедра, сквозь которую просвечивают идущие косо волокна портняжной мышцы. Рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m. sartorius, который оттягивают крючком кнутри или кнаружи.

После этого открывается сухожилие m.adductor magnus. Растягивая рану крючками, у латерального края разреза обнажают m.vastus medialis, который связан плотной пластинкой (lamina vastoadductoria) с m.adductor magnus.

Эта пластинка составляет переднюю стенку гунтерова канала. Затем находят переднее отверстие гунтерова канала, через которое выходят n.saphenus и a.genus descendens.

В это отверстие проводят желобоватый зонд и рассекают lamina vastoadductoria на всем протяжении, таким образом подходят к бедренной артерии.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Топографическая анатомия передней поверхности бедра.

2. Топографическая анатомия области колена.

3. Топографическая анатомия тазобедренного сустава: связки, капсула, слабые места.

4. Топографическая анатомия коленного сустава: связки, капсула, слабые места.

5. Границы бедренного треугольника.

6. Стенки и отверстия канала приводящих мышц.

Практическая часть занятия:

1. Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.

2. Нанесение проекционных линий сосудисто-нервных пучков нижней конечности.

3. Техника послойного препарирования нижней конечности.

4. Определение мышц-ориентиров и взаимоотношений элементов сосудисто-нервных пучков нижней конечности.

5. Техника обнажения сосудов и нервов нижней конечности, перевязки сосудов на протяжении.

6. Техника первичной хирургической обработки раны, перевязки сосуда в ране.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Контрольные границы и наружные ориентиры передней области бедра.

2. Дайте анатомическое обоснование доступам к бедренной артерии на разных уровнях её перевязки?

3. Особенности топографии элементов сосудисто-нервного пучка у основания и вершины бедренного треугольника и в Гунтеровом канале.

4. Какие элементы сосудисто-нервного пучка покидают Гунтеров канал через переднее, нижнее отверстия.

5. Назовите внутрисуставные связки тазобедренного сустава.

6. Какие связки укрепляют капсулу тазобедренного сустава спереди.

7. Слабые места капсулы тазобедренного сустава.

8. Назовите суставные поверхности коленного сустава.

Regio genus anterior

Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку.
Подкожная клетчатка, незначительная спереди от надколенника, на остальном протяжении области развита индивидуально. В подкожной клетчатке спереди и ниже надколенника спереди от бугристости большеберцовой кости располагаются непостоянные подкожные синовиальные сумки (bursae subcutaneae prepatellaris, infrapatellaris и в. tuberositatis tibiae). Первая из них длиной 1,5—4 см и шириной 1—3 см встречается в 23% случаев.

Рис. 140. Подкожные сосуды, нервы и мышцы медиальной поверхности колена.

В подкожной клетчатке располагаются анастомозирующие друг с другом мелкие и 2—3 сравнительно крупные вены, сопровождающие подкожные артерии. Подкожные вены связаны анастомозами с венами мышц и надкостницы, с венами коленного сустава, являясь одним из путей оттока крови от него. V. saphena magna в пределах области идет на 0,7—1,6 см позади от медиального края большеберцовой кости и вдоль заднего края медиального мыщелка бедренной кости и портняжной мышцы, располагаясь в расщеплении листка собственной или поверхностной фасции.

Рис. 141. Мышцы, сосуды и нервы медиальной поверхности колена.

Прободая собственную фасцию, в подкожную клетчатку проникают конечные ветви ряда артерий: сверху со стороны латеральной мышцы — г. descenden s a. circumflexae femoris lateralis, по бокам от надколенника — веточки аа. genus superiores и inferiores mediales и late rales из подколенной артерии, с медиальной стороны — rr. articulares a. genus descendens из бедренной артерии, снизу, латеральнее бугристости большеберцовой кости — a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии. Эти артерии многократно анастомозируют между собой, образуя впереди надколенника rete patellae.
Иннервируют кожу области: с латеральной стороны — ветви из n. cutaneus femoris lateralis, сверху и спереди — rr. cutanei anteriores от бедренного нерва, с медиальной стороны и снизу — ветви n. saphenus. Последний выходит из-под задне-медиального края портняжной мышцы и направляется вниз, располагаясь в половине случаев позади v. saphena magna или имея с ней другие взаимоотношения. От n. saphenus или под портняжной мышцей, или по выходе из-под нее отходит г. infrapatellaris, располагающаяся на передне-медиальной и передней поверхности области ниже надколенника, а часто распространяющаяся и на наружную поверхность области. N. saphenus иногда прободает портняжную мышцу. Нередко позади нерва может располагаться кожная ветвь г. anterior n. obturatorii, иннервирующая кожу медиальной поверхности колена.

Рис. 142. Подкожные сосуды и нервы латеральной поверхности колена.

Собственная фасция области является продолжением на колено и далее вниз на голень широкой фасции бедра. Она фиксирована к над-мыщелкам бедренной кости, мыщелкам и бугристости большеберцовой кости и к головке малоберцовой кости. По краям от надколенника в фасцию вплетаются retinacula patellae mediale и laterale. С латеральной стороны фасция усилена tractus iliotibialis, с медиальной стороны в состав собственной фасции входят волокна сухожилий портняжной, тонкой и полусухожильной мышц, образующие поверхностную гусиную лапку и прикрепляющиеся к большеберцовой кости у tuberositas tibiae и вплетающиеся в фасцию голени. Под поверхностной гусиной лапкой располагается синовиальная сумка bursa anserina. Рядом с ней и несколько выше, под портняжной мышцей, на передней поверхности большой берцовой кости расположена bursa subtendinea m. sartorii. Под собственной фасцией впереди надколенника в 38% случаев встречается bursa prepatellaris subfascialis.

Рис. 143. Мышцы, сосуды и нервы латеральной поверхности колена.
Под собственной фасцией выше надколенника располагаются дистальные отделы и сухожилие m. quadriceps femoris, которое прикрепляется к основанию надколенника. Часть сухожильных волокон, охватывая надколенник, продолжается ниже него в виде упомянутой собственной связки надколенника, прикрепляющейся к tuberositas tibiae. Вверху под сухожилием четырехглавой мышцы располагается bursa suprapatellaris и окружающая ее клетчатка, в которой находится т. articularis genus. Внизу под lig. patellae расположена постоянная bursa infrapatellaris profunda.

Длина сумки равна 2—3 см, ширина — 1—2 см, она не выходит за пределы lig. patellae. С полостью коленного сустава сумка не сообщается, отделяясь от нее широкой клетчаткой — corpus adiposum infrapatellare. По бокам от надколенника под собственной фасцией располагается суставная капсула коленного сустава. Ниже переднего края латерального мыщелка большеберцовой кости через фасцию, имеющую здесь апоневротический характер, просвечивают передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев, а кзади и латеральнее — длинная малоберцовая мышца, отделенная от них передней межмышечной перегородкой, просвечивающей в виде белой полоски. У медиального надмыщелка бедренной кости через фасцию просвечивает портняжная мышца.

Границы передней области колена (regio genu anterior): верхняя — поперечная линия, распо­ложенная на 4 см (на 2 поперечных пальца) выше верхнего края надколенника; нижняя — бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); латеральная и медиальная — вертикаль­ные линии, проведённые по задним краям ла­терального и медиального мыщелков бедрен­ной кости.

ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА

Центр области занимает надколенник (patella), его контуры хорошо заметны при ос­мотре, ниже надколенника легко можно про-пальпировать бугристость большеберцовой кости (tuberositas tibiae); между этими двумя образованиями расположена связка надколен­ника (Jig. patellae). У верхнемедиальной и вер­хнелатеральной границ области можно про-пальпировать соответственно внутренний и наружный надмыщелки (epicondylus medialis et epicondylus lateralis) бедренной кости. Меди­альный мыщелок большеберцовой кости (condylus medialis tibiae) расположен у нижне­медиальной границы области, а латеральный мыщелок большеберцовой кости (condylus lateralis tibiae) и головка мало берцовой кости (caput fibulae) — у нижнелатеральной грани­цы области (рис. 3-38).

При разгибании голени по бокам от надко­ленника и его связки обычно хорошо заметны западения мягких тканей; отсутствие западе-ния или даже выбухание мягких тканей (что бывает лучше заметно при согнутой голени) свидетельствует об отёке околосуставных тка­ней или о скоплении жидкого патологическо­го содержимого в полости коленного сустава.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА

1. Кожа (cutis) толстая, плотная, подвижная, богата кровеносными сосудами.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены слабо. В жировых отложениях проходят поверхностные нервы и сосуды (см. рис. 3-38).

• Подкожный нерв (п. saphenus) и кожная ветвь запирательного нерва (ramus cutaneus п. obturatorii), иннервирующие кожу ме­диальных отделов области.

• Передние кожные ветви (rr. cutanei anteriores) бедренного нерва (п. femoralis), иннервирующие кожу центральных отде­лов области.

• Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis) — ветвь по­ясничного сплетения, иннервирующая кожу латеральных отделов области.

• Сеть надколенника (rete patellaris), образо-

ванная суставными ветвями нисходящей коленной артерии (a. genus descendens), ла­теральной и медиальной верхних, латераль­ной и медиальной нижних коленных ар­терий (аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis), пе­редней большеберцовой возвратной арте­рии (a. recurrens tibialis anterior).

• Лимфоотток от переднего отдела колен-

ного сустава происходит в нижние повер­хностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficialis inferiores). от заднего — в подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici popliteales), от последних лимфа оттекает в нижние поверхностные паховые лимфа­тические узлы.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)
между листками содержит подкожную пред-
надколенниковую сумку (bursa subcutanea
praepatellaris) и подкожную поднадколенни-

Рис. 3-38. Передняя область колена.1 — латеральная нижняя коленная артерия, 2 — сеть надколенника, 3 — латераль­ная верхняя коленная артерия, 4 — широкая фасция, 5 — сухожилие четырёхглавой мышцы бедра, 6 — медиальная верх­няя коленная артерия, 7— подкожная преднадколенниковая сумка, 8— подкожная поднадколенниковая сумка, 9 — ветви подкожного нерва, 10— подкожная сумка бугристости большеберцовой кости. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

жет быть расположена подфасциальная пред­надколенниковая сумка (bursa subfascialis prepatellaris).

Сухожилие четырехглавой мышцы бедра (tendo т. quadricipitis femoris) перебрасывает­ся через надколенник и превращается в связку надколенника (lig. patellae), прикрепляющу­юся к бугристости большеберцовой кости. В этом же слое с боков от надколенника рас­полагаются медиальная и латеральная под­держивающие связки надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale). Медиальная поддерживаю­щая связка надколенника представляет со-

бой медиальную часть сухожильных волокон медиальной широкой мышцы (т. vastus medialis), прикрепляющихся к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Латераль­ная поддерживающая связка надколенника представляет собой продолжение латераль­ной части сухожильных волокон латеральной широкой мышцы (т. vastus lateralis), при­крепляющихся к латеральному мыщелку большеберцовой кости. Обе связки удержи­вают от боковых перемещений надколенник и укрепляют суставную капсулу коленного сустава. Между сухожилием четырёхглавой мышцы и надколенником может располагать­ся подсухожильная преднадколенниковая сумка (bursa subtendinea praepatellaris). 6. Надколенник (patella) представляет собой самую большую сесамовидную кость ске­лета человека. Необходимо помнить о воз­можных аномалиях развития надколенни­ка. Так, например, иногда надколенник образован 2 отдельными костями (patella bipartita) или, значительно реже, даже 3 (patella tripartita) или 4 отдельными ко­стьми (patella quadripartita). Дифференциаль­ный признак, позволяющий отличить ано­малии развития надколенника от его переломов при рентгенологическом иссле­довании — характер краёв костных фраг­ментов: при переломах они зазубренные и шероховатые, а не гладкие и ровные, что характерно для описанных выше аномалий развития надколенника. Выше надколенни­ка под сухожилием четырёхглавой мышцы располагается наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris), сообщающаяся с по­лостью сустава, под связкой надколенника расположена глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profunda), содер­жащая поднадколенниковое жировое тело (corpus adiposus infrapatellare).

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА

Границы задней области колена (regio genus posterior): верхняя — поперечная линия, рас­положенная на 4 см (на 2 поперечных паль­ца) выше верхнего края надколенника: лате­ральная и медиальная — вертикальные линии, проведённые по задним краям латерального и медиального мыщелков бедренной кости; нижняя — линия, проходящая на уровне буг-

ристости большеберцовой кости (tuberositas

ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА

При сгибании голени и напряжении задней группы мышц бедра хорошо заметны контуры полуперепончатой и полусухожильной мышц (медиально и сверху) и двуглавой мышцы бед­ра (латералъно и сверху). Центральная часть зад­ней области колена имеет выпуклую форму за счёт жировой клетчатки, заполняющей подко­ленную ямку.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная.

2. Жировые отложения (panniculus adiposus) хорошо выражены, в них залегают:

• Поверхностные нервы (рис. 3-39). С меди-

альной стороны на границе с передней об­ластью колена расположен подкожный нерв (п. saphenus), с латеральной — ветви лате­рального кожного нерва икры (п. cutaneus surae lateralis), посредине — задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior).

• Поверхностные подколенные лимфатичес-

кие узлы (nodi lymphatici popliteales superficiales).

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) изнутри выстилает жировые отложения.

4. Подколенная фасция (fascia poplitea) имеет плотность апоневроза, представляет собой продолжение широкой фасции бедра, кни­зу переходит в фасцию голени (fascia cruris). В ней имеются отверстия для прохождения сосудов и нервов. Между головками икро­ножной мышцы в расщеплении подколен­ной фасции проходит малая подкожная вена ноги (v. saphena parva), в области подколен­ной ямки она прободает глубокий листок фасции и впадает в подколенную вену (v. poplitea).

5. Подколенная ямка (fossa poplitea) и ограни­чивающие её мышцы (рис. 3-40). Медиаль­но и сверху подколенную ямку ограничива­ют полуперепончатая и полусухожильная мышцы (т. semimembranosus et m. semitendi-nosus), латерально и сверху — двуглавая

Рис. 3-39. Поверхностные сосуды и нервы задней области колена. 1 — малая подкожная вена ноги, 2 — ветви заднего кожного нерва бедра, 3 — под­кожная венозная сеть. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии чело­века. — М., 1976.)

Рис. 3-40. Поверхностные мышцы, сосуды и нервы подколенной ямки. 1 — медиальная головка икроножной мышцы, 2 — малая подкожная вена ноги, 3 — медиальный кожный нерв икры, 4 — большеберцовый нерв, 5 — полусухо­жильная мышца, 6 — полуперепончатая мышца, 7 — задний кожный нерв бедра, 8 —двуглавая мышца бедра, 9 — общий малоберцовый нерв, 10 — латеральный кожный нерв икры, 11 — латеральная головка икроножной мышцы. (Из: Золот­ко Ю.Л. Атлас топографической анато­мии человека. — М., 1976.)

стие голеноподколенного канала (canalis cruropopliteus). В сосудисто-нервном пучке артерия занимает пе-реднемедиальное положение. В под­коленной ямке от подколенной артерии отходят медиальная и лате­ральная верхние коленные, средняя коленная, медиальная и латеральная нижние коленные и икроножные ар­терии (рис. 3-42). По этим сосудам осуществляется окольное кровообра­щение после перевязки подколенной артерии (через коленную суставную сеть).

— Медиальная верхняя коленная арте­рия (a. genus superior medialis) прохо­дит под полусухожильной, полупере­пончатой и большой приводящей мышцами, огибает медиальный мы­щелок и выходит в переднюю область колена, где участвует в образовании коленной суставной сети.

Рис. 3-41. Сосуды и нервы подколен­ной ямки.1 — медиальная головка ик­роножной мышцы, 2 — медиальный кож­ный нерв икры, 3 — подколенные артерия и вена, 4 — полуперепончатая мышца, 5 — полусухожильная мышца, 6—задний кожный нерв бедра, 7 —дву­главая мышца бедра, 8 — большеберцо-вый нерв, 9 — подошвенная мышца, 10— общий малоберцовый нерв, 11 — латеральный кожный нерв икры, 12 — латеральная головка икроножной мыш­цы. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографи­ческой анатомии человека. — М., 1976.)

ходит в переднюю область колена и принимает участие в образовании коленной суставной сети.

— Средняя коленная артерия (a. genus media) прободает суставную сумку сзади, проникает в полость сустава и кровоснабжает синовиальную обо­лочку и крестообразные связки.

— Медиальная нижняя коленная арте­рия (a. genus inferior medialis) прохо­дит под медиальной головкой икро­ножной мышцы и большеберцовой коллатеральной связкой, огибает ме­диальный мыщелок большеберцовой кости (condylus medialis tibiae) и уча­ствует в формировании коленной су­ставной сети.

— Латеральная нижняя коленная арте­рия (a. genus inferior lateralis) прохо­дит под латеральной головкой икро­ножной мышцы и сухожилием двуглавой мышцы бедра, выше голов­ки малоберцовой кости переходит в переднюю область колена, где при­нимает участие в формировании ко­ленной суставной сети.

Рис. 3-42. Ветви подколенной артерии.1 — задняя боль-шеберцовая артерия, 2 — камбаловидная мышца, 3 — ме­диальная нижняя коленная артерия, 4 — медиальная го­ловка икроножной мышцы, 5 — средняя коленная артерия, 6 — медиальная верхняя коленная артерия, 7 — икронож­ные артерии, 8 — тонкая мышца, 9 — полуперепончатая мышца, 10 — двуглавая мышца бедра, 11 — подколенная артерия, 12— латеральная верхняя коленная артерия, 13— латеральная головка икроножной мышцы, 14— ла­теральная нижняя коленная артерия, 15— подколенная мышца, 16 — передняя большеберцовая артерия, 17 — ма­лоберцовая артерия. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1973. — Т. II.)

— Икроножные артерии (a. surales) на­правляются вниз и вступают в толщу подколенной мышцы (т. popliteus), a также в проксимальную часть трёх­главой мышцы голени <т. triceps surae), которые и кровоснабжают.

♦ Подколенная вена (v. poplitea) лежит в подколенной ямке латеральнее и сзади от одноимённой артерии, через нижнее отверстие вступает в приводящий ка­нал (сапаlis adductorius), где уже имену­ется бедренной веной (v. femoralis).

♦ Большеберцовый нерв (п. tibialis) рас­положен в подколенной ямке латераль­нее и позади подколенной вены, от него отходят ветви к задней группе мышц голени и медиальный кожный нерв икры (п. cutaneus surae medialis), после­дний вместе с малой подкожной веной ноги (v. saphena parva) проходит между головками икроножной мышцы и сли­вается с латеральным кожным нервом икры (п. cutaneus surae lateralis), отхо­дящим от общего малоберцового нерва («. peroneus communis), с образованием икроножного нерва (п. suralis).

• Общий малоберцовый нерв (п. peroneus communis) проходит у латеральной грани­цы подколенной ямки, его проекция — медиальный край двуглавой мышцы бед­ра. От общего малоберцового нерва отхо­дит латеральный кожный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis), последний, на­правляясь вниз и медиально, соединяет­ся с медиальным кожным нервом икры (п. cutaneus surae medialis) (см. выше).

• Глубокие подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici poplitealis profundi) в числе 4—6 располагаются в подколенной ямке вблизи подколенных сосудов. В эти лимфатические узлы впадают проникаю­щие в подколенную ямку со стороны го­лени глубокие лимфатические сосуды.

• Под мышцами, ограничивающими подко­ленную ямку, расположены синовиальные сумки: сумка гусиной лапки (bursa anserina), медиальная подсухожильная сумка икро­ножной мышцы (bursa subtendinea т. gastrocnemii medialis) и сумка полупере­пончатой мышцы (bursa m. semimembranosi).

6. Подколенная поверхность бедренной кости (facies poplitea femoris), задняя поверхность капсулы коленного сустава с косой подко-

ленной связкой (lig. popliteum obliqum) и под­коленная мышца (т. popliteus) образуют дно подколенной ямки. Между сухожилием под­коленной мышцы и латеральным мыщелком большеберцовой кости расположено подко­ленное углубление от­крывающееся в полость коленного сустава ниже латерального мениска.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ ИЗ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ

При гнойных процессах в подколенной ямке гной может распространяться в следующих направлениях <В.Ф. Войно-Ясенецкий).

• По ходу подколенной артерии вверх в при-

водящий канал, т.е. в медиальное мышеч­ное ложе бедра.

• По ходу большеберцового и седалищного нервов вверх в заднее мышечное ложе бедра и в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

• По ходу подколенной артерии и большебер-цового нерва вниз в голеноподколенный канал под сухожильную дугу камбаловидной мышцы, т.е. в глубокое заднее фасциальное ложе голени. Из голеноподколенного кана­ла возможно также распространение гноя по ходу передней большеберцовой артерии в переднее фасциальное ложе голени.

• В поверхностное заднее фасциальное ложе либо в пространство между глубокой фас­цией голени и камбаловидной мышцей, либо в пространство между икроножной и кам­баловидной мышцами.

ГОЛЕНЬ

Голень (crus) — часть свободной нижней ко­нечности, расположенная между коленом и стопой.

Дата публикования: 2015-01-23 ; Прочитано: 2494 | Нарушение авторского права страницы