Оперативные доступы к голеностопному суставу

а) Основные показания:
• Переломы
• Артродез
• Артропластика
• Синовэктомия

Передний доступ к голеностопному суставу. Разрез кожи (правая конечность).
Анатомия тыла стопы.
1. Верхний удерживатель сухожилий разгибателей
2. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
3. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы
4. Сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы
5. Короткий разгибатель большого пальца стопы
6. Короткий разгибатель пальцев стопы
7. Тыльная артерия стопы
8. Большая подкожная вена ноги
9. Глубокий малоберцовый нерв
10. Поверхностный малоберцовый нерв
11. Промежуточный тыльный кожный нерв
12. Медиальный тыльный кожный нерв
13. Подкожный нерв

б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. После наложения жгута (обескровливание факультативно) ногу укрывают с возможностью свободного перемещения. Под голень кладется подушка. Разрез длиной примерно 10 см проходит точно посредине над голеностопным суставом. При рассечении подкожных слоев особое внимания необходимо уделить проходящему вне фасции поверхностному малоберцовому нерву.

На анатомической картине видно прохождение этого нерва, пересекающего операционное поле в дистальной зоне. Между связками длинного разгибателя пальцев и разгибателя большого пальца находятся тыльная артерия и вена стопы и глубокий малоберцовый нерв, его чувствительная концевая ветвь питает кожу в первом межпальцевом промежутке.

После выделения фасции и усиливающих ее связок (нижнего и верхнего удерживателя сухожилий разгибателей) их рассекают параллельно разрезу кожи. При ретракции длинного разгибателя большого пальца в медиальном направлении, а длинного сгибателя пальцев стопы в латеральном направлении выделяется расположенный в глубине сосудисто-нервный пучок.

в) Выделение голеностопного сустава. Сосудисто-нервный пучок освобождают целиком с соединительнотканным окружением и мобилизуют в латеральном направлении. Для оптимальной мобилизации рекомендуется вначале перевязать и пересечь боковую переднюю лодыжковую артерию и вену.

Расположенную за сосудисто-нервным пучком капсулу голеностопного сустава рассекают продольно. Разрез капсулы продляется в проксимальном направлении до надкостницы большеберцовой кости, чтобы капсулу голеностопного сустава можно было мобилизовать распатором с медиальной и латеральной сторон одним слоем вместе с надкостницей на латеральной поверхности большеберцовой кости. Таким образом возможно открыть голеностопный сустав спереди.

Затем с медиальной и латеральной сторон можно установить крючки Лангенбека, что обеспечит выделение дистальной части большеберцовой кости, передней порции медиальной лодыжки, блока и головки таранной кости.

Рассечение фасции. Выделение длинного разгибателя большого пальца стопы.
1. Длинный разгибатель большого пальца стопы
2. Фасция голени
3. Верхний удерживатель сухожилий разгибателей
4. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
Диссекция между разгибателем большого пальца и длинным разгибателем пальцев для выделения сосудисто-нервного пучка.
1. Длинный разгибатель большого пальца стопы
2. Сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы
3. Передняя большеберцовая вена
4. Передняя большеберцовая артерия
5. Глубокий малоберцовый нерв
Выделение капсулы верхнего голеностопного сочленения после ретракции сосудисто-нервного пучка. Капсулу можно открыть прямым разрезом (пунктирная линия) или Т-образным.
1. Длинный разгибатель большого пальца стопы
2. Сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы
3. Фасция голени
4. Суставная капсула голеностопного сустава
5. Большеберцовая кость
6. Глубокий малоберцовый нерв
7. Передняя большеберцовая артерия, вена
8. Передняя боковая лодыжковая артерия, вена
Выделение дистального конца большеберцовой кости и блока таранной кости после открытия капсулы.
1. Большеберцовая кость
2. Блок таранной кости
3. Передняя межберцовая связка

г) Ушивание раны. После снятия жгута и гемостаза рану закрывают швом капсулы и удерживателей сухожилий разгибателей.

д) Примечание. При этом доступе нередки нарушения заживления раны. Здесь особенно важен тщательный гемостаз и установка дренажа Редона.

- Перейти в раздел статей по "травматологии"

а) Основные показания:
• Переломы
• Артродез
• Синовэктомия
• Артропластика

б) Положение пациента и разрез. Пациент лежит на спине. После наложения жгута (обескровливание факультативно) ногу укрывают с возможностью свободного перемещения, голень лежит на подушке с некоторой ротацией кнутри. Разрез кожи длиной примерно 10 см идет латеральнее обычно хорошо пальпируемого длинного сгибателя пальцев перед межберцовым синдесмозом.

При необходимости возможно продление разреза дистально в направлении к IV лучу. После рассечения кожи и подкожного слоя фасция голени рассекается по прямой, а нижний удерживатель сухожилий разгибателей по типу створки двери. При этом следует избегать повреждений расположенных посредине разреза ветвей поверхностного малоберцового нерва. Длинный сгибатель пальцев стопы и третью малоберцовую мышцу можно ретрагировать медиально.

Переднелатеральный доступ к верхнему и нижнему отделам голеностопного сустава.
Разрез кожи (левая конечность).

в) Выделение верхнего отдела голеностопного сустава. Перевязывают и пересекают проходящие поперек венозные ветви боковой передней лодыжковой артерии. Распатором осторожно смещают сосудисто-нервный пучок от передней стороны капсулы голеностопного сустава в медиальном направлении. Затем в тот же слой устанавливается крючок Лангенбека.

Капсулу верхнего отдела голеностопного сустава рассекают продольно. Для более широкой экспозиции рассекают в проксимальном направлении и отделяют надкостницу большеберцовой кости, которую отодвигают распатором вместе с капсулой одним слоем. В конце в сустав устанавлявают крючки Лангенбека.

г) Расширение доступа в дистальном направлении. При необходимости выделения нижнего отдела голеностопного сустава разрез кожи продляется в дистальном направлении. После рассечения фасции длинный и короткий сгибатель пальцев стопы отделяются от места прикрепления. При этом потребуется пересечение частично проходящих под указанными мышцами боковой предплюсневой артерии и вены.

Мышечный лоскут отводится дистально, затем Т-образным разрезом открывается медиальный и латеральный шопаров сустав. После пересечения раздвоенной связки поверхности сустава хорошо выделяются при подошвенном отведении плюсны. При необходимости после веделения пазухи предплюсны из этого доступа можно выделить и подтаранный сустав.

Расщепление фасции и верхнего удерживателя сухожилий разгибателей.
1. Верхний удерживатель сухожилий разгибателей
2. Тыльная фасция стопы
3. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
4. Медиальный тыльный кожный нерв
5. Промежуточный тыльный кожный нерв
6. Длинный сгибатель пальцев стопы
Ретракция длинного разгибателя пальцев стопы медиально и наложение лигатуры на проходящие поперек вены.
1. Длинный сгибатель пальцев стопы
2. Фасция голени
3. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
4. Передние большеберцовые вены
Капсула верхнего отдела голеностопного сустава открывается в продольном направлении (пунктирная линия) и Т-образным разрезом.
1. Большеберцовая кость
2. Фасция голени
3. Нижний удерживатель сухожилий разгибателей
4. Сухожилие третьей малоберцовой мышцы
5. Суставная капсула голеностопного сустава
Выделение дистальной части большеберцовой кости и блока таранной кости после вскрытия капсулы сустава.
1. Большеберцовая кость
2. Блок таранной кости
3. Передняя межберцовая связка
4. Короткий разгибатель пальцев
5. Суставная капсула голеностопного сустава
После расширения в дистальном направлении разреза кожи короткий разгибатель пальцев отделяется по пунктирной линии.
1. Большеберцовая кость
2. Блок таранной кости
3. Короткий разгибатель пальцев
После отведения короткого разгибателя пальцев Т-образным разрезом вскрывают капсулу медиального и латерального шопарова сустава.
1. Большеберцовая кость
2. Блок таранной кости
3. Передняя межберцовая связка
4. Передняя таранно-малоберцовая связка
5. Раздвоенная связка
6. Тыльная пяточно-кубовидная связка
7. Таранно-ладьевидная связка
8. Дельтовидная связка, таранно-ладьевидная часть
9. Длинный сгибатель пальцев стопы
10. Короткий сгибатель пальцев стопы
11. Боковая предплюсневая артерия, вена
Состояние после вскрытия голеностопного сустава, а также медиального и латерального шопарова сустава.
Вскрытие подтаранного сустава вдоль пунктирной линии.
1. Блок таранной кости
2. Головка таранной кости
3. Ладьевидная кость
4. Пяточная кость
5. Кубовидная кость
6. Раздвоенная связка
7. Тыльная пяточно-кубовидная связка
8. Короткий сгибатель пальцев стопы
9. Боковая предплюсневая артерия, вена

д) Ушивание раны. Закрытие раны выполняется ушиванием капсулы голеностопного сустава, а также фасции и нижнего удерживателя сухожилий разгибателей.

е) Примечание. Этот доступ особенно подходит для артродеза в верхнем и нижнем отделах голеностопного сустава. Нарушения заживления раны при этом реже, чем при переднем доступе к верхним отделам голеностопного сустава.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Цель оперативного вмешательства — добиться точного восстановления поврежденных анатомических структур с последующим восстановлением функции этого сустава. Операции на этом суставе предпринимают в случае неудавшейся репозиции или при вторичном смещении. Оперативное лечение абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава. Операция на внутренней лодыжке. Положение больного — на спине. Обезболивание — общее, проводниковое или внутрикостное.

Доступ — внутренний боковой. Разрез кожи начинают на 5—6 см проксимальнее внутренней лодыжки, затем проводят его несколько кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной жировой клетчатки необходимо выделить и отвести большую подкожную вену и n.saphenus. Выделяют сухожилие задней болыпеберцовой мышцы. Из области перелома внутренней лодыжки удаляют гематому. Дистальный фрагмент внутренней лодыжки подводят однозубым крючком к проксимальному и фиксируют самонарезающим винтом или двумя перекрещивающимися спицами Киршнера. Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку на l’/2—2 мес.

Операция на наружной лодыжке.

Доступ — наружнобоковой. Разрез кожи начинают на 6—8 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки, проводят его по середине малоберцовой кости, ближе к ее переднему краю, и далее дистальнее верхушки наружной лодыжки, затем плавно загибают кпереди и достигают тыла стопы. Из подкожной жировой клетчатки выделяют малую подкожную вену и икроножный нерв. Обнажают наружную лодыжку и зону перелома. Фрагменты лодыжки точно сопоставляют. Необходимо сохранить нормальную длину этой кости и устранить ротационное смещение. Фиксацию фрагментов осуществляют спицами Киршнера, пластинкой с винтами или диафизарной накладкой с болтом-стяжкой при необходимости зафиксировать межберцовый синдесмоз. Рану послойно ушивают наглухо. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 1’/2—2 мес.

Операции при повреждениях голеностопного сустава II степени могут быть выполнены на отдельных фрагментах (см. выше) или сводятся к полному восстановлению поврежденных анатомических структур (операции на лодыжках, межберцовом синдесмозе). Операцию производят из внутреннего и наружного боковых доступов. Попеременно производят ревизию зон переломов, убирают интерпонирующие элементы, мешающие репозиции. Устраняют подвывих стопы кнаружи. Производят остеосинтез наружной лодыжки и межберцового синдесмоза, применяя специальные пластинки с болтом-стяжкой. Восстановление межберцового синдесмоза и устранение смещения стопы кнаружи являются ключевым моментом оперативного вмешательства. При этом визуально осуществляют контроль за величиной суставной щели между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока таранной кости. Операцию продолжают на внутренней лодыжке. Дистальный ее фрагмент тщательно репонируют и фиксируют винтом ЦИТО или двумя спицами. Производят контрольную рентгенографию. Накладывают гипсовую повязку-сапожок.

При оперативном лечении абдукционно-эверсионных повреждений голеностопно госустава III степени особую трудность представляют репозиция и удержание в правильном положении заднего края дистального эпифиза болыыеберцовой кости. От точности репозиции этого фрагмента зависит исход лечения, особенно в тех случаях, когда отломанный задний край составляет треть и более суставной поверхности нижнего эпифиза. Операцию начинают с проведения наружного бокового разреза, которым обнажают наружную лодыжку, межберцовый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят. При этом открывается доступ к заднему краю дистального эпифиза болыпеберцовой кости и его суставной поверхности. Затем обнажают пяточное сухожилие, которое рассекают в виде буквы Z.

Оперативное лечение аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава.

Операция при изолированном переломе на ружной лодыжки.

Операцию выполняют из наружнобокового доступа. Обнажают наружную лодыжку, удаляют гематому из области перелома и наружной боковой щели сустава. Фрагменты малоберцовой кости анатомически точно репонируют и фиксируют друг к другу спицами, тонким стержнем или пластинкой. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 1’/2—2 мес.

Операция при аддукционно-инверсионном переломе III степейи.

Операцию производят из наружного и внутреннего боковых доступов. Внутренним боковым разрезом обнажают медиальную лодыжку, проникают в зону перелома, удаляют гематому. Наружным доступом обнажают наружную лодыжку и наружную часть щели голеностопного сустава. Удаляют гематому и интерпонированные элементы. Производят анатомически точную репозицию внутренней лодыжки и фиксацию ее двумя винтами ЦИТО. Затем осуществляют остеосинтез фрагментов наружной лодыжки металлическими спицами, стержнем или пластинкой. При наличии разорванных наружных боковых связок голеностопного сустава и целой малоберцовой кости производят их сшивание (вместо остеосинтеза отломков).

Операционные раны ушивают наглухо. Производят контрольную рентгенографию. Гипсовую повязку-сапожок накладывают на 2’/2— 3 мес. Первичное артродезирование голеностопного сустава. Показания к операции весьма ограничены. Необходимо попытаться произвести репозицию с помощью аппаратов для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. При этом применяют модифицированные аппараты Волкова—Оганесяна. Илизарова и др. Через 3—4 нед, если репозиция отломков не достигнута в связи с интерпозицией или по другим причинам, осуществляют артродезирование голеностопного сустава из переднего или наружнобокового доступа (по Каплану).

При выполнении артродеза голеностопного сустава необходимо тщательно убрать хрящевую поверхность с блока таранной кости и дистального эпифиза большеберцовой кости, а. также с наружной и внутренней лодыжек. Стабильной фиксации можно добиться перемещением костного аутотрансплантата из переднего края большеберцовой кости. Применение металлических конструкций при артродезировании сустава нежелательно. Временную фиксацию блока таранной кости относительно большеберцовой кости осуществляют трансартикулярно спицей Киршнера сроком на 3 нед. Спицы удаляют через окно в гипсовой повязке. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 3—4 мес. Полную нагрузку на оперированную конечность разрешают при наличии явлений перестройки костных балок в результате изменившейся нагрузки, т. е. если имеется четкая уверенность в консолидации по плоскости артродезирования.

Пластика дельтовидной связки голеностопного сустава.

Показания — застарелые повреждения. Обезболивание — общее или внутрикостная анестезия. Доступ — внутренний боковой. Разрез кожи над зоной внутренней лодыжки планируют так, чтобы большая подкожная вена вошла в передний лоскут операционной раны. Мягкие ткани рассекают до кости и смещают единым блоком, чтобы не нарушить кровоснабжение по краям раны. Вскрывают сухожильное влагалище задней большеберцовой мышцы. Сухожилие вывихивают в рану и разделяют вдоль на две порции, начиная на 2—3 см проксимальное внутренней лодыжки и до уровня ладьевидной кости, Переднюю порцию сухожилия отсекают в проксимальном углу раны и отводят дистально. В лодыжке формируют костный желоб, в который укладывают свободную часть сухожилия и фиксируют при максимальном натяжении. Заднюю порцию сухожилия погружают в его влагалище, которое ушивают тонким кетгутом. Рану послойно ушивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра.

При наличии несросшегося перелома внутренней лодыжки дополнительно осуществляют ее остеосинтез. Сшивание и пластика наружной боковой связки голеностопного сустава. При свежих повреждениях одной или нескольких порций наружной боковой связки голеностопного сустава поврежденные порции связки сшивают конец в конец. Сшивание производят из наружно-бокового доступа тщательно, не травмируя излишне мягкие ткани. С этой целью применяют тонкие лавсановые нити. При застарелых повреждениях наружной боковой связки показано ее пластическое восстановление с помощью сухожилия короткой малоберцовой мышцы [Watson-Jones R., 1960]. Был учтен опыт оперативного восстановления связок голеностопного сустава Gallic (1913), которое он применял для лечения паралитической деформации. Nilsonne (1932) модифицировал эту операцию и применил ее при лечении больных с травмами. Наконец, существенные модификации были внесены Evans, WatsonJones, Elmslie, Windfeld.

Они использовали сухожилие короткой малоберцовой мышцы целиком для восстановления передней таранно-малоберцовой связки и стабилизации таранно-берцового сочленения. Из наружнобокового разреза обнажают латеральную лодыжку и наружную поверхность шейки таранной кости. Вывихивают сухожилие короткой малоберцовой мышцы и отсекают его максимально в верхнем углу раны. На уровне отсечения мышцу подшивают к длинной малоберцовой мышце. На 2 см проксимальнее вершины наружной лодыжки формируют поперечный канал, второй канал идет по направлению сзади сверху вниз и к вершине наружной лодыжки, третий канал высверливают в наружной стенке шейки таранной кости.

Свободную часть сухожилия короткой малоберцовой мышцы последовательно проводят в эти каналы: сзади наперед через поперечный канал в малоберцовой кости, создавая заднюю порцию связки между малоберцовой и кубовидной костями; затем в каналах, сформированных в шейке таранной кости, создавая связку между малоберцовой и таранной костями; наконец, сухожилие проводят в косой туннель от вершины наружной лодыжки по направлению кзади и вверх. У выхода из третьего туннеля сухожилие должно быть прочно подшито к надкостнице или к петле этого же сухожилия у входа его в поперечный туннель. Вместо сухожилия можно использовать лавсановую ленту. Рану послойно ушивают после тщательного гемостаза. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 1′ /г мес.

Оперативное вмешательство при свежих переломах таранной кости.

Показания — безуспешность закрытой репозиции при переломах шейки и тела таранной кости, а также смещение тела таранной кости относительно пяточной кости. Положение больного — на спине. Обезболивание — общее, проводниковое или внутрикостное. Разрез кожи проводят по переднемедиальной поверхности голеностопного сустава с таким расчетом, чтобы его середина находилась на уровне шейки таранной кости. Длина разреза 6— 8 см. Обнажают место перелома. Производят репозицию под контролем зрения путем воздействия на дистальный отдел стопы. Фиксацию осуществляют винтом с самонарезающей резьбой (ЦИТО) или двумя спицами. Рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку, которую по снятии швов заменяют на гипсовый сапожок. При разрушении тела таранной кости первично может быть выполнена операция артродезирования голеностопного и подтаранного суставов.

Оперативное вмешательство при переломах пяточной кости. 1. При горизонтальном переломе пяточного бугра остеосинтез производят из заднего доступа. Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают по медиальному краю пяточного сухожилия с переходом на пяточный бугор. Острым крючком подтягивают смещенный проксимально фрагмент пяточной кости и удерживают его в репонированном положении до тех пор, пока не будет осуществлена фиксация винтом. Рану послойно ушивают. Осуществляют внешнюю фиксацию гипсовой повязкой. 2. При застарелых компрессионных переломах пяточной кости и уменьшении угла суставной поверхности может быть произведена костная пластика. Обезболивание — 4 — общее, проводниковое или внутрикостное. Доступ к пяточной кости — наружнобоковой. Проводят разрез длиной 6—8 см позади наружной лодыжки, огибая ее. Обязательным этапом оперативного вмешагельства является выделение сухожилий короткой и длинной малоберцовых мышц.

Дистальную часть пяточной кости оттягивают книзу. Образующееся при этом пространство между фрагментами заполняют костным аутотрасплантатом (лучше всего взятым из крыла подвздошной кости). Операцию можно считать успешно выполненной, если удалось восстановить угол Белера. Рану ушивают. Иммобилизация — гипсовый сапожок, рассеченный по передней поверхности. Нагружать оперированную конечность разрешают не ранее чем через 3 мес. 3. С целью репозиции и удержания отломков в правильном положении можно применить аппарат-Волкова—Оганесяна с репонирующим устройством (по предложению Д. И. Черкес-Заде). Две дуги аппарата фиксируют с помощью четырех спиц к дистальному отделу голени. Репонирующее устройство должно ^ыть на уровне пяточной кости. Вторую часть аппарата монтируют, перевернув на 180° так, чтобы дуги не мешали стопе. Спицы проводят через пяточный бугор.

Передний отдел стопы фиксируют дополнительным полукольцом к проксимальной части аппарата. Воздействие на пяточный бугор позволяет репонировать перелом и удержать отломки в правильном положении на период консолидации перелома. Оперативное вмешательство при переломах в суставе Лисфранка. При переломах в суставе Лисфранка репозицию и фиксацию осуществляют с помощью шины Черкес-Заде. При неудачной закрытой репозиции может возникнуть необходимость в устранении смещения переднего отдела стопы с помощью аппарата внешней фиксации (по методике Черкесаде).

Спицы с упорными площадками проводят через основание V плюсневой кости, головку I плюсневой кости и ее основание, шейку II—IV плюсневых костей, дистальный отдел голени, пяточный бугор. Продольное вытяжение и взаимное сдавление I и V плюсневых костей позволяют устранить смещение плюсневых костей кнаружи и кнутри, а также их ротационные смещения. Как только репозиция будет достигнута (через 2—3 нед), осуществляют второй, открытый, этап операции — артродез в суставе Лисфранка. Это позволяет добиться хорошей анатомической формы стопы при восстановлении ее опорной функции.

Тема сегодняшней статьи: Оперативные доступы к суставам стопы. Мы постарались описать все с различных точек зрения и подвести итог. Если есть какие-нибудь дополнения или возражения, вы можете описать это в комментариях.

При ампутации, необходимой по поводу инфекции, мягкие ткани не соединяются или соединяются только ситуационными швами после введения дренажа.

Если культя голени по какой-либо причине (длина, плохое покрытие мягкими тканями, распространенное рубцевание, нагноение, образование секвестров, дерматит и т. д.) непригодна для ношения протеза, можно в плане лечения больного наметить проведение повторной ампутации.

Повторная ампутация показана при длинных или плохих культях. При этом мышцы и нервы освобождаются от рубцовой ткани и повторно высоко резецируются. Кровоснабжение мышц улучшается экстирпацией рубцов и фасции. Кость покрывается жизнеспособными мышцами, что облегчает ношение протеза. После реампутации раннее обеспечение больного протезом может проводиться при более благоприятных условиях, чем после ампутации, проведенной по поводу свежего повреждения или инфекции.

Область голеностопного сустава представляет в организме функциональное единство. Голеностопный сустав и таранно-пяточно-ладьевидный сустав, а в некоторых отношениях также и функция Шопартова сустава тесно связаны между собой, и поэтому при определении особенностей повреждения в целях проведения операции это должно учитываться.

Пункция голеностопного и тараино-пяточно-ладьевидного сустава

Пункция голеностопного сустава производится редко, потому что в нем не скапливается большое количество патологической жидкости. Голеностопный сустав, как правило, пунктируют спереди и медиально. На 1смнад верхушкой внутренней лодыжки пункционная игла прокалывается вдоль медиального края внутренней лодыжки через анестезированную кожу, кончиком иглы нацеливается место приложения Ахиллова сухожилия. Проводя кончик иглы вдоль костного края, попадают в сустав между таранной и боль-шеберцовой костями.

Пункция может выполняться также и спереди латерально. При этом кончик иглы проводится вдоль переднего края наружной лодыжки в сустав.

Пункция таранно-пяточно-ладьевидного сустава не проводится потому, что неправильные суставные поверхности таранной и пяточной костей тесно прилегают друг к другу.

Обнажение голеностопного сустава

Обнажение голеностопного сустава спереди и снаружи

Операция проводится в обескровленном состоянии (жгут). Кожный разрез идет вдоль малоберцовой кости и у верхушки наружной лодыжки слегка поворачивает вперед. После кожного разреза приходится перевязать несколько вен, поверхностные ветви малоберцового нерва щадятся. Сухожилия длинного разгибателя пальца стопы и тыльная артерия стопы оттягиваются в медиальную сторону. Разрезом суставной капсулы сустав вскрывается.

Обнажение голеностопного сустава спереди и медиально

Оперируют в обескровленном состоянии (жгут). Соответственно щели, расположенной между внутренней лодыжкой и таранной костью, над голеностопным суставом проводится продольный разрез, проходящий слегка изогнуто в направлении верхушки внутренней лодыжки. После пересечения фасции сустав вскрывается под углом между передним краем суставной поверхности боль-шеберцовой кости и внутренней лодыжкой. Переднюю долю дельтовидной связки нужно щадить.

Обнажение голеностопного сустава и тараино-пяточно-ладьевидного сустава с латеральной стороны

Кожный разрез начинается на 6смнад голеностопным суставом и проводится над малоберцовой костью вдоль нее. Затем обходят наружную лодыжку и придерживаются заднего края кости. За наружной лодыжкой можно вскрыть голеностопный сустав, а после оттягивания сухожилия малоберцовых мышц и таранно-пяточно-ладьевидный сустав.

Доступы к голеностопному суставу

Из доступов к голеностопному суставу здесь описываются только те, которые наиболее часто применяются.

Медиальный доступприменяется для остеосин-теза внутренней лодыжки и для замещения связки или для реконструкции переднего края боль-шеберцовой кости. Операция проводится в обескровленном состоянии (жгут). Кожный разрез начинается на 6—8смнад суставом и заканчивается на 3смниже верхушки внутренней лодыж-

Рис. 8-172. ОПнажеппе внутренней лодижкп

Видео (кликните для воспроизведения).

Рис. 8-173. Обнажение наружной лодыжки

ки. В зависимости от того, хотят ли осмотреть сустав перед лодыжкой или позади нее, разрез проводится более вентрально или более дорзально (рис. 8-172). Заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв нужно щадить, причем требуется особая осторожность, если операция производится позади внутренней лодыжки. Этот разрез пригоден, кроме того, для остеосинтеза переломов внутренней лодыжки и задних и передних переломов края большеберцовой кости, а также и для широкого доступа к суставу. Для этой цели при помощи долота внутренняя лодыжка отбивается на уровне сустава, отворачивается дистально, затем стопу приводят в состояние пронации. Это делает возможным широкое обнажение суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. При закрытии раны сначала снятая долотом внутренняя лодыжка фиксируется на свое место. После введения отсасывающего дренажа операция заканчивается кожным швом.

Для латерального доступа выбирается разрез, изображенный на рис. 8-173. Этот доступ пригоден для остеосинтеза переломов наружной лодыжки, для сшивания акромиофибулярной связки и для артродеза голеностопного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов. Операция проводится в обескровленном состоянии (жгут). Под таз лежащего на спине больного на оперируемой стороне кладется жесткая подушка, в результате чего конечность поворачивается немного внутрь. Под ногу тоже кладется подушка.

Величина кожного разреза, определяется Намеченной операцией. Для фиксации переломов ди-стальной части малоберцовой кости нужно провести разрез до верхушки лодыжки. Для артродеза таранно-пяточно-ладьевидного сустава разрез начинают у наружной лодыжки и затем дугой продолжают до проекции на пяточно-кубовидный сустав. Мыщелок малоберцовой кости обнажается распатором. Непосредственно над суставной щелью лежит акромиофибулярная связка. Из этого доступа можно провести и лечение падмыщелкового перелома малоберцовой кости. Для артродеза голеностопного сустава малоберцовая. кость пересекается поперечно на 6—8см над суставом, и дистальный участок ее заворачивается. Этим латеральные поверхности больше-берцовой и таранной костей обнажаются. Доступ к таранно-пяточно-ладьевидному суставу достигается после оттягивания в сторону сухожилий малоберцовых мышЦ. Перед закрытием раны вводится отсасывающий дренаж.

При переднем доступе к голеностопному суставу проводится продольный разрез посередине. Раньше этот доступ использовался для артродеза, в настоящее время в большинстве случаев для этого применяется латеральный доступ.

После кожного разреза расщепляется держатель сухожилий разгибательных мышц, и между сухожилиями и концами длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стопы обнажают сустав. Тыльная артерия стопы вместе с сухожилием передней большеберцовой мышцы и разгибатель сухожилий большого пальца стопы оттягиваются в медиальную сторону. Из этого доступа можно обнажить большеберцовую кость и шейку таранной кости. Если продлить этот разрез по направлению пальцев стопы, то можно достигнуть таранно-ладьевидного (Шопартова) сустава и костей плюсны.

Задний доступ часто использовался для завинчивания отломанного заднего края большеберцовой кости. В настоящее время этот доступ используется редко, потому что задний перелом края большеберцовой кости свинчивается при медиальном или латеральном доступе спереди.

Пациент оперируется в положении на животе, под жгутом. Медиальная сторона Ахиллова сухожилия обнажается продольным разрезом. После продольного разреза глубокой фасции мышечное брюшко и покрывающий задний суставной край большеберцовой кости длинный разгибатель большого пальца стопы отводятся и сдвигаются распатором. После этого задний край большеберцовой кости свободен. Если .необходимо широко обнажить эту область, то можно Z-обрэз-но пересечь Ахиллово сухожилие. Благодаря этому становится возможным обнажить заднюю половину таранной кости и таранно-пяточного сустава.

Передненаружный доступ к большеберцовой кости — разрез овальной формы проводят над зоной повреждения кости. Углы разреза расположены над межкостным промежутком, а центральная часть подходит к гребню большеберцовой кости. После рассечения поверхностных слоев, переднюю большеберцовую мышцу отводят кнаружи. Продольно рассекают надкостницу и обнажают поврежденный участок.

Доступ к малоберцовой кости — данный доступ используют в основном для проведения остеотомии или заготовки трансплантата. Из-за опасности повреждения малоберцового нерва остеотомию следует выполнять в средней и нижней трети кости. Разрез кожи проводят строго по наружной поверхности голени от вершины головки к верхушке наружной лодыжки. После рассечения кожи, клетчатки и фасции обнажаются мышечные волокна короткой и длинной малоберцовой мышц. Через них проникают к диафизу малоберцовой кости и выделяют ее субпериостально.

1. Пункция кости

Внутрикостная анестезия в принципе являет собой разновидность внутривенной анестезии. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно попадает в венозную систему, оттуда диф-

фундирует в ткани. Данный вид анестезии применяют при операциях на конечностях.

Инструментарий: шприц, игла, короткая игла Бира, мандрен, резиновый жгут, раствор новокаин 0,25% 150 мл.

Положение — больной лежит на спине. Конечность отведена на дополнительную подставку или столик.

Техника — конечность изолируют из общего кровотока путем наложения жгута. Анестезирующее вещество вводят в зависимости от места предполагаемого вмешательства в следующих точках: мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, мыщелки бедра, лодыжки, няточную кость. Кроме того, при диагностической пункции возможно введение иглы в тело грудины, гребни подвздошных костей.

Над местом пунктата кожу инфильтрируют 0,25м % раствором новокаина, а затем этой же иглой анестезируют глубжележа- щие ткани и надкостницу. Иглу с мадреном вводят через инфильтрат, проникают через мягкие ткани и кортикальную пластину в губчатое вещество кости, совершая легкое вворачивающее движение иглой. При операциях на стопе и голени используют 100-150 мл, на бедре 150-200 мл, на верхней конечности 100- 150 мл раствора новокаина. Следует помнить о возможном токсическом действии таких количеств новокаина, поэтому после операции жгут снимают медленно, постоянно контролирую состояние пациента.