Мини пластина для нижней челюсти

В настоящее время для лечения больных с переломами в челюстно­лицевой области предпочтение отдается методам стабильно­функционального остеосинтеза. Одним из таких методов лечения является соединение костных отломков и устранение их подвижности с помощью фиксирующих металлических пластин из титановых сплавов (рис. 1). Титан и его сплавы обладают высокой усталостной прочностью при знакопеременных нагрузках, что очень важно при изготовлении внутрикостных фиксаторов, наружных и внутренних биопротезов, которые постоянно подвергаются переменным нагрузкам. Титан — труднообрабатываемый немагнитный металл с низкой электропроводностью. Последнее особенно ценно — благодаря этому можно использовать физиотерапию для лечения больных, в организме которых находятся титановые конструкции.

Рис. 1. Схема расположения фиксирующих пластин

Техническими преимуществами фиксирующих пластин из титановых сплавов являются:

• небольшая толщина и высокая прочность мини­пластин;
• легкая адаптируемость к рельефу костей;
• возможность монокортикальной фиксации;
• не требуется последующее травматическое удаление мини­пластин из организма;
• обеспечивается функциональная стабильность, так как система биомеханически сбалансирована.

Основой проектирования титановых мини­пластин в CAD/CAM­системе является компьютерная томограмма черепа. Компьютерная томография — это один из методов рентгеновского исследования, важной особенностью которого является возможность визуализации изолированного изображения поперечного слоя тканей, которое невозможно получить в обычной рентгенодиагностике. Рассмотрим методику проектирования титановых мини­пластин на примере анализа компьютерной томограммы нижний челюсти.

Анализ компьютерной томограммы для изготовления нижней челюсти и определения геометрических параметров

Каждый пациент уникален, поэтому для лучшей анатомической адаптации биопротеза каждая мини­пластина проектируется по компьютерной томограмме с учетом особенностей формы его костей. На рис. 2 показаны результаты компьютерной томограммы нижний челюсти пациента, которая в дальнейшем будет использоваться для проектирования титановых мини­пластин.

Рис. 2. Компьютерная томография нижний челюсти

Рис. 3. Модель черепа в CopyCAD

Для удобства редактирования и дальнейшего проектирования титановых мини­пластин мы экспортировали томограмму (рис. 3) в программный пакет CopyCAD (для удобства пользователей в 2012 году все возможности реверсивного инжиниринга системы CopyCAD были полностью интегрированы разработчиками Delcam в CAD­систему PowerSHAPE Pro. — Прим. ред.).

Далее мы произвели отсечение лишних в данном проекте участков черепа и позвоночника для получения отдельной модели нижней челюсти и облегчения дальнейшей работы с ней (рис. 4).

Рис. 4. Нижняя челюсть

Изготовление макета нижней челюсти — необязательный этап, поскольку практически все данные для дальнейшего проектирования можно получить в программе CopyCAD, но для наглядности и последующей примерки готовых мини­пластин из дерева была выполнена модель челюсти пациента в натуральную величину. Для этого мы разбили модель нижней челюсти на три равные части для более удобной обработки ее на имеющемся в нашем распоряжении фрезерном станке с ЧПУ (рис. 5). Отметим, что для изготовления полноразмерных мастер­моделей костей также можно с успехом применять некоторые типы установок быстрого прототипирования (3D­принтеры).

Рис. 5. Разрезанная на три части CAD-модель челюсти

После редактирования в CopyCAD необходимо было доработать 3D­модель для ее обработки на фрезерном станке. Для этого во избежание столкновения мы спроектировали наклонные поверхности в заготовке, плавно сходящиеся к фрагменту челюсти, благодаря этому патрону с инструментом (вылет инструмента 30 мм) ничто не будет мешать при перемещениях и обработке. Для повышения жесткости закрепления фрагмента челюсти в заготовке при обработке были смоделированы перемычки (рис. 6).

Рис. 6. Положение крепежных перемычек и наклонных поверхностей

После моделирования заготовки модели нижней челюсти были разработаны управляющие программы для фрезерного станка с ЧПУ Roland MDX­540. Заготовка выполнялась из дерева для получения мастер­модели, которая нужна для придания анатомической формы мини­пластине.

Для обработки заготовки применялись твердосплавные двузубые концевые фрезы диаметром 6 мм и фреза со сферическим торцом диаметром 3 мм (рис. 7).

Рис. 7. Обработка мастер-модели на фрезерном станке с ЧПУ

Фрезерование производилось с двух сторон с использованием поворотной оси станка, что обеспечивает требуемую точность и сокращает время на обработку (рис. 8).

Рис. 8. Готовая часть нижней челюсти

Рис. 9. Срезание технологических перемычек

Далее мы срезали перемычки и отшлифовали места среза (рис. 9), соединили три полученные части челюсти с помощью штифтов, после чего покрыли их водостойкой краской (рис. 10).

Рис. 10. Модель нижней челюсти

Разработка, проектирование и обработка мини­пластин

Следующим этапом проектирования является создание 3D­модели мини­пластины. Плоскую пластину можно смоделировать одним действием на основе ее контура, для чего используется программа ArtCAM. Эскиз (рис. 11) разрабатывается с учетом таких параметров, как ширина плеч, диаметр отверстий под винты, радиусы скругления (рис. 12). От формы мини­пластины зависит надежность и прочность крепления отломков костей. Важным также является создание минимальной площади прилегания мини­пластины с костной тканью с сохранением достаточной прочности. Меньшая площадь снижает вероятность отторжения инородной мини­пластины в организме человека.

Рис. 11. Проектирование мини-пластины

Рис. 12. 3D-вид изделия в ArtCAM

После построения модели мы спроектировали перемычки. Затем разработали управляющую программу в ArtCAM (рис. 13).

В качестве заготовки применялась титановая пластина толщиной 1 мм. Обработка мини­пластины начиналась с закрепления пластины на подвижном столе фрезерного станка.

Рис. 13. Траектория инструмента и визуализация обработки

Для фрезерования титана используются инструменты из твердых сплавов — в данном случае это была трехзубая фреза фирмы HANITA диаметром 2 мм. При обработке применялось капельное охлаждение. Первым переходом при обработке является получение отверстий под титановые винты (рис. 14). На втором переходе фреза проходит по периметру пластин (рис. 15), а на третьем — выравнивается плоскость пластины и снимаются заусенцы (рис. 16).

Рис. 14. Получение отверстий

Рис. 15. Обработка пластины по контуру

Рис. 16. Выравнивание торца

На рис. 17 показана готовая мини­пластина в сборе с заготовкой. Следующей операцией является срезание перемычек, соединяющих пластины с заготовкой. Перемычки мы срезали алмазным отрезным кругом.

Рис. 17. Пластины в заготовке

Рис. 18. Полировка упрощенного варианта мини-пластины

Заключительным этапом является полировка поверхности на специализированном оборудовании с использованием полировочной пасты (рис. 18). Полировка нужна не только для улучшения внешнего вида изделия, но и для лучшей приживаемости и снижения вероятности отторжения в организме, что и является целью данного проекта (рис. 19).

Рис. 19. Готовые мини-пластины

Для придания пластине анатомической формы до хирургической операции мы применяли деревянную мастер­модель нижней челюсти. Мини­пластины закреплялись на мастер­модели с помощью титановых винтов (рис. 20 и 21), которые пластически деформируют титановую пластину и придают ей нужную форму.

Рис. 20. Мини-пластина на челюсти

Рис. 21. Двойная мини-пластина на челюсти

Заключение

Использование описанных накостных пластин в лечении больных с переломами нижней челюсти позволяет применять в послеоперационном периоде ранние функциональные нагрузки, что способствует более быстрому восстановлению функции жевательного аппарата и сокращению сроков реабилитации больных. На рис. 22 показан фрагмент остеосинтеза отломков с помощью мини­пластин внутриротовым доступом.

Рис. 22. Фиксация отломков внутриротовым доступом

Остеосинтез челюсти – это метод оперативного лечения переломов кости при помощи специальных, чаще всего металлических, конструкций. Операция по остеосинтезу проводится, если место перелома не удается скрепить при помощи шин, а также когда сложно зафиксировать осколки кости. Существуют различные способы проведения операции, они могут быть использованы в зависимости от вида травмы и степени ее тяжести.

Остеосинтез позволяет сохранить необходимый уровень циркуляции крови в поврежденной кости, а значит и заживать такой перелом будет быстрее. Восстанавливается не только целостность кости, но и ее структура, причем на это понадобится всего несколько недель.

Во время реабилитационного периода важно соблюдать определенные правила и наблюдать за своим самочувствием и состоянием костной ткани. Нарушения предписаний врача могут привести к появлению болей и даже к утрате жевательных функций.

Показания к остеосинтезу

Остеосинтез может быть назначен в следующих случаях:

• если на участках перелома недостаточно устойчивых коренных зубов;
• при ударе осколки значительно сдвинулись с места;
• сломана кость челюсти за зубами. При такой травме смещаются отдельные части костной ткани;
• травма возникла вследствии развития воспалительных заболеваний, истончающих ткань кости;
• при переломе нижней челюсти, в случае, если образовались слишком мелкие или массивные осколки;
• если ветви и тело челюсти неправильно расположены относительно друг друга;
• необходимо выполнить реконструктивную операцию или остеопластику.

Виды остеосинтеза

Методов остеосинтеза несколько, какой именно тип операции необходим пациенту, решает врач. Чаще всего хирурги комбинируют несколько методов между собой, так удается достичь лучшего результата.

Остеосинтез челюсти бывает:

• Открытый. Обычно он применим при тяжелых переломах. При операции рассекают мягкие ткани и обнажают обломки кости. Их соединяют между собой и удаляют нефункциональные мелкие осколки, освобождают сдавленные мягкие ткани и фасции. Однако при такой операции сохраняется вероятность отслаивания ткани от кости, тогда костная мозоль на месте перелома будет сформирована неправильно. А это может повлиять на качество жизни пациента. Кроме того, на коже остаются швы и даже возможен парез (снижение активности) мимических мышц. В зависимости от вида скрепляющего приспособления, возможно, что разрез на лице придется делать повторно, для удаления крепежа.
• Закрытый. Врач совмещает костные обломки без рассечения тканей лица;
• Очаговый. Фиксирующий крепеж накладывают непосредственно на место перелома;
• Внеочаговый. Крепежные элементы накладывают поверх кожного покрова, над местом слома.

Суть остеосинтеза и что это за процедура

При остеосинтезе врач не просто соединяет обломки поврежденной челюсти, но и надежно скрепляет их металлическими конструкциями или клеем.

Открытый очаговый остеосинтез проводят при помощи:

1. Костного шва. Если сломана нижняя челюсть, скуловая кость и травма нанесена недавно, ее можно скрепить с помощью костного шва.Для этого используется проволока из нержавеющей стали, титана или капроновая нить.

При операции врач врач рассекает мягкие ткани лица и фиксирует обломки при помощи проволоки. Если осколки соединены методом костного шва, пациент сохраняет жевательную функцию и может продолжать ухаживать за полостью рта. Этот метод противопоказан, если место перелома воспалилось, у пациента имеется инфекционное или гнойное поражение кости.

• Установки надкостных металлических мини-пластин. Этот метод хорошо зарекомендовал себя при лечении любых видов переломов кости челюсти, кроме тех, при которых образовалось большое количество осколков. При этом надрез достаточно сделать только с одной стороны. Врач совмещает места перелома прикладывает к ним мини-пластины и прикручивает их. Сейчас мини-пластины чаще всего фиксируют внутри ротовой полости.
• Фиксации при помощи быстротвердеющих пластмасс. Практикуется только при переломе нижней челюсти. После обнажения фрагментов кости врач прокладывает костный желоб и выкладывает в него специальный фиксирующий состав. Излишек пластмассы удаляется фрезой, после чего рану можно зашивать.
• Клея остеопласта. Этот состав для фиксации костных обломков изготовлен из очищенной эпоксидной смолы с органическим антисептическим средством – резорцином. После наложения клей затвердевает через 8-12 минут и надежно фиксирует совмещенные обломки кости. Сейчас этот метод применяют редко.
• Металлических скоб. Для остеосинтеза используются скобы, изготовленные из никель-титанового сплава. При пониженной температуре сплав становится пластичным и ему легко придать нужную форму. Затем, при комнатной температуре, скоба восстанавливает свою прежнюю форму. При операции ее сначала охлаждают, затем вставляют в подготовленные отверстия на костных осколках. Как только скобы согреваются, они распрямляются и надежно фиксируют место перелома. При помощи металлических скоб особенно удобно фиксировать перелом угла нижней челюсти.

Закрытый очаговый остеосинтез практикуют для сращивания мест переломов, где не произошло смещение костей. Методы:

1. Установка спиц Киршнера. В костные обломки при помощи хирургической дрели врач вводит металлические спицы. Для надежной фиксации в каждый обломок спицы фиксируют на глубину до 3 см. Рассекать мягкие ткани не нужно, операцию проводят через рот. Это малотравматичная практика, но ношение спиц создает множество неудобств для пациента.
2. Наложение окружающего шва. Применим при смещении щели перелома вперед или назад по ходу челюсти. При этом шов проходит через центральную часть каждого костного осколка. Если осколков много, операция проходит долго, но это один из самых надежных методов остеосинтеза. Он позволяет восстановить челюсти пациента даже после очень сложных травм.

Челюстно-лицевой остеосинтез

В челюстно-лицевой хирургии при помощи остеометаллосинтеза можно устранить:

• врожденные дефекты лица или челюсти;
• последствия травм, переломов костей черепа;
• деформации костей.

Также можно изменить форму челюсти. Для этого должны быть изготовлены специальные ортодонтические конструкции. Затем врач установит их на проблемные зоны по методике краевого прилегания.

Остеосинтез при помощи ультразвука

При помощи металлического крепежа кости челюсти можно зафиксировать достаточно прочно. Но при операции чаще всего необходимо рассекать ткани лица и можно повредить слюнные железы или ветви лицевого нерва.

Менее травматично проведение остеосинтеза при помощи ультразвука. При этом фиксирующие кость аппараты можно вводить неглубоко в кость и на лице пациента остается незначительное количество шрамов.

На титановую пластину с шипами врач воздействует низкочастотным ультразвуком. Пластина с отверстиями для зубного бора устанавливается на месте перелома и адаптируется к форме челюсти. Затем при помощи инструмента выполняются неглубокие отверстия в кости через пластину. После чего низкочастотные колебания УЗИ направляются в основание шипов. Так шипы постепенно погружаются в ткань кости, надежно фиксируя костные обломки. При этом через инструмент подается антисептический раствор, который обрабатывает рану.

Костная ткань вокруг шипов под воздействием ультразвука становится плотнее. Это происходит благодаря значительной площади контакта, снижения давления на кость за счет применения шипа и собственного внутреннего усилия сжатия костной ткани.

При ультразвуковом остеосинтезе можно сократить время проведения операции, уменьшить объем послеоперационной травмы. Метод дает меньше осложнений, и обеспечивает хороший косметический эффект.

Реабилитационный период

Продолжительность периода реабилитации зависит от того, насколько быстро с момента получения травмы был проведен остеосинтез, от общего состояния пациента и способа восстановления целостности челюсти.

Сразу после операции нужно носить фиксирующую повязку и не производить никаких движений челюстями, даже не разговаривать.

Во время реабилитации пациент должен принимать антибиотики и общеукрепляющие препараты.

Отек и воспаление хорошо снимают физиотерапевтические процедуры. Обычно на 2-й день после операции назначается УВЧ-терапия, через 4 дня — магнитотерапия. Спустя 2 недели – электрофорез с раствором хлорида кальция.

В зависимости от метода проведения операции и состояния пациента, врач составляет комплекс лечебной физкультуры. Упражнения помогают постепенно возвратить активность прооперированной челюсти – вновь научиться жевать, разговаривать, восстановить мимические функции. Занятия назначают через 3-5 недель, после снятия крепежа.

Во время выздоровления нужно продолжать ухаживать за полостью рта, при этом орошение необходимо проводить не реже 7—10 раз каждый день.

После операции пациенту нужно соблюдать диету, вся пища должна быть жидкой или пюреобразной, теплой, но не горячей. Питаться во время реабилитации придется через соломинку. По мере восстановления жевательных функций можно начинать есть твердую пищу, вводя ее небольшими порциями. Это важно не только для того, чтобы не травмировать прооперированную челюсть, но и чтобы восстановить функции ЖКТ.

Показания к использованию остеосинтеза

Остеосинтез используют в случаях, когда консервативные методы закрепления отломков не дают необходимого результата.
- Переломы челюстей в пределах зубного ряда при:
- недостаточном числе устойчивых зубов на отломках;
- значительном смещении отломков и невозможности их репозиции без оперативного вмешательства.
- Переломы челюстей за зубным рядом со смещением отломков.
- Патологический перелом челюсти, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани.
- Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти.
- Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка.
- Необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций.

Открытый очаговый остеосинтез

Показания для наложения: свежие переломы верхней челюсти и нижней челюсти, скуловой кости и дуги, переломы с легковправимыми отломками.
Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости.
Материал: для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм.
Для наложения костного шва рассекают кожу и обнажают концы отломков с вестибулярной и язычной поверхности, сопоставляют их и скрепляют проволочной лигатурой, проводимой через просверленные отверстия в кости.

Иммобилизация отломков нижней челюсти: а - рентгенограмма нижней челюсти справа, боковая проекция (отломки фиксированы костным швом); б - варианты иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью костного шва (схема)

Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит) или образуется лигатурный свищ.
Преимуществами костного шва является то, что сохраняется функция жевания, возможно соблюдение обычной гигиены полости рта, не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка.

Показания для наложения: любые переломы челюстей, за исключением мелкооскольчатых.
Преимущество мини-пластинок перед костным швом состоит в том, что в ходе операции надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что значительно уменьшает нарушение микроциркуляции в области перелома.
Для иммобилизации отломков челюстей используют мини-пластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из титана или нержавеющей стали. Длина мини-пластин может колебаться в пределах от 2 до 24 см, толщина - от 1 до 1,4 мм. Шурупы для крепления минипластин имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Для наложения мини-пластин рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2,0-2,5 см от щели перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, которую прикручивают шурупами.

Рентгенограмма нижней челюсти справа, боковая проекция. Отломки фиксированы металлическими мини-пластинами

В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при этом кожные покровы не рассекают.

Показания: переломы в области тела нижней челюсти. Противопоказания: перелом мыщелкового отростка, оскольчатые переломы.
Методика наложения: обнажают отломки нижней челюсти с наружной поверхности, сопоставляют в правильное положение. На их вестибулярной поверхности на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома высверливают жёлоб шириной 0,5 см на глубину кортикальной пластинки. По форме жёлоб напоминает обратный конус. Резиноподобную пластмассу пакуют в жёлоб. После застывания её излишки удаляют фрезой. Рану ушивают.

Клей остеопласт представляет модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями со сроком твердения при комнатной температуре 5-10 мин. Отломки после нанесения клея необходимо удерживать в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, после чего рану ушивают.

Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью скоб из металла с заранее заданными свойствами

Показания: перелом тела нижней челюсти в боковом отделе при трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, интерпозиции мягких тканей, перелом мыщелкового отростка со смещением отломков, переломы в области подбородка в сочетании с проволочной лигатурой.
Для наложения спицы обнажают и репонируют отломки. Далее спицу проводят из одного отломка в другой не менее чем на 3 см в каждый. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4-5 мм. После консолидации спицу удаляют.

Используют для более прочной и надёжной фиксации отломков нижней челюсти.

Остеосинтез отломков верхней челюсти с помощью костного шва (а, б) и спицы (в)

Закрытый очаговый остеосинтез

Закрытый очаговый остеосинтез применяется при условии лёгкого вправления отломков руками или при переломах челюстей без смещения отломков.

Спицы Киршнера также используют в качестве закрытого очагового остеосинтеза. Их вводят в отломки с помощью бормашины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (М.А. Макиенко) таким образом, чтобы её длина в каждом отломке была не менее 3 см.

Используют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении.
Лигатуру окружающего шва проводят таким образом, чтобы она проходила через середину щели перелома и сжимала отломки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в продольном направлении. Метод может применяться самостоятельно или в сочетании с использованием зубонаддесневой шины или протеза.

Использование окружающего шва (Black)

Этапы остеосинтеза отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва

Показания: отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках, травматический остеомиелит, нагноение костной раны, патологический перелом. Для наложения окружающего шва используют проволочную или капроновую лигатуру d=0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью изогнутой толстой полой иглы без канюли.
При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от неё на 1,5-2,0 см, и один - с противоположной стороны.
Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом используют зубонаддесневую шину или съёмный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонаддесневую шину, которую фиксируют окружающими швами к отломкам. В первую неделю больной должен принимать жидкую пищу, а спустя 8-12 дней он может питаться мягкой пищей.

Показания к применению S-образных крючков: отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин, пародонтит II-III степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит.
Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нём выделяют: тело, малый и большой изгибы. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматичного прохождения в тканях. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Крючок захватывают крампонными щипцами, заострённый конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти. Продвигают его ниже основания нижней челюсти, поворачивают вокруг продольной оси на 90°, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение.

Схематическое изображение этапов остеосинтеза нижней челюсти с помощью S-образных крючков

S-образные крючки располагают отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек.
После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения.

Рентгенограмма нижней челюсти, прямая проекция. Остеосинтез с использованием унифицированных крючков

Показания: свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками.
Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращёнными вершинами вниз и расположенными в области моляров. В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III лигатуру проводят вокруг скуловой дуги с обеих сторон в преддверие рта на уровне первых верхних моляров и фиксируют их к назубной шине.

Иммобилизация отломков верхней челюсти по методу Адамса

При переломе верхней челюсти по верхнему типу лигатуру проводят через отверстие в наружном крае орбиты на 1 см выше щели перелома. Один конец лигатуры проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой - с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксация лигатур производится к назубной шине.
При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов использовал нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксировал к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть.

Показания: переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом лобной кости.
Метод применяют в случае, когда имеются показания для трепанации черепа. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Оперативное вмешательство проводят совместно с нейрохирургом. После дугообразного разреза в теменно-височной области отслаивают от кости языкообразный лоскут и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от неё накладывают два фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них проводят лигатуру. Оба её конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобную операцию проводят и с другой стороны. Далее вправляют отломки и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине.
М.Б. Швырков предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксируется S-образный крючок. Один конец крючка вводится между твёрдой мозговой оболочкой и теменной костью, второй - плотно прижимают к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта и фиксируют к шине.
П.К. Пубис при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени. Для этого делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков концы лигатур скручивают в ране на темени, рану ушивают. Данный метод непригоден для использования у больных с черепом яйцеобразной формы.

При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка, перфорируют кость и выводят в подъязычную область, далее продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта.

Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского при переломе нижней челюсти в области угла. Спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5-2,0 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой.
Свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II спицу проводят от одной скуловой кости к другой. Можно провести вторую спицу параллельно первой или в косом направлении для усиления фиксации.
Застарелые переломы верхней челюсти с трудновправимыми отломками. Используют наложенную гипсовую шапочку с дугой - козырьком. Спицу проводят под скуловой костью ниже щели перелома (Ле Фор II) или через скуловые кости (Ле Фор I) таким образом, чтобы концы спицы выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направлении и последующую иммобилизацию.

Аппарат В.Ф. Рудько.

Аппарат В.Ф. Рудько

Используют при лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с недостаточным количеством зубов на отломках. Накостные зажимы накладывают на каждый из отломков, отступя от щели перелома на 2 см. Затем отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой штангой.
Ю.И. Бернадский предложил для усиления жёсткости фиксации использовать две параллельные штанги.
Аппараты Я.М. Збаржа, В.П. Панчохи устроены по тому же принципу и отличаются от аппарата Рудько небольшими конструктивными особенностями отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти.
Аппараты ЕК (И.И. Ермолаев - С.И. Кулагов) и А.А. Дацко фиксируют на отломках с помощью спиц, вводимых в кость с помощью дрели. Введение спиц через кожу не требует скелетирования отломков.

К ним относятся компрессионные и компрессионно-дистракционные аппараты.
Компрессионные аппараты
Аппарат С.И. Кагановича. В каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем - с наружной компрессионной системой. Вращением гаек производится компрессия и удержание отломков.
Аппарат М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла - модификация аппарата В.Ф. Рудько, в котором для создания компрессии отломков использовано специальное компрессирующее устройство (тальреп), укреплённый на накостных зажимах.
Аппарат А.А. Колмаковой состоит из двух шурупов, на которых имеется по два отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каждый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создаётся компрессия отломков.

Компрессионно-дистракционные аппараты

Показания для остеосинтеза: свежие переломы нижней челюсти; замедленная консолидация отломков; травматический остеомиелит; дефект нижней челюсти; ложный сустав.
Аппарат ЕК-1Д (И.И. Ермолаев, С.И. Кулагов, 1981). Состоит из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые закрепляют рамкой. На рамке укрепляют тальреп, который производит компрессию или дистракцию отломков на расстояние до 1,5 см.
Аппарат ЕКО-1 (И.И. Ермолаев, С.И. Каганович, Э.М. Осипян). Состоит из спиц, шарниров, направляющих штанг и гаек. Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней челюсти. Каждую пару спиц укрепляют на штангах, которые с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Направляющие штанги перемещают вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней челюсти величиной до 2 см.
Аппарат М.Б. Швыркова, А.Х. Шамсудинова. В отломки вводят одну или две группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой, к которой фиксируют муфты, винтовую штангу и на неё навинчивают гайки, с помощью которых осуществляют компрессию, дистракцию и иммобилизацию. Аппарат позволяет устранять дефект костной ткани до 10-15 см.

Аппарат М.Б. Швыркова, А.Х. Шамсудинова

Аппарат О.П. Чудакова. Состоит из клеммовых зажимов, фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы на дугообразной штанге. Аппарат позволяет устранять дефекты нижней челюсти до 2 см.

Аппарат О.П. Чудакова

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF) состоит из раздвигающихся муфт и двух площадок. Накладывается на кость и привинчивается саморезами. Конечная часть выступает из-под кожи наружу, с её помощью производится дистракция и компрессия.

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF)

Противопоказания для наложения аппаратов: больные с психическими заболеваниями; невозможность осуществления динамического контроля за больным до снятия аппарата; гнойничковые заболевания кожи; ожоги и отморожения тканей челюстно-лицевой области.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010