Порочная культя правой нижней конечности история болезни

Диагноз клинический: Порочная культя правой нижней конечности

Профессия, место работы, должность: пенсионерка

Дата поступления в клинику: 24.02.2016 г.

Дата курации: 10.03.2016 г.

Дата выписки из клиники: 14.03.2016 г.

Диагноз при поступлении: Порочная культя правой нижней конечности

Диагноз клинический: Порочная культя правой нижней конечности

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на слабость и умеренную боль в послеоперационной ране.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 2015 года когда впервые обратилась к врачу по поводу сильных ноющих болей в правой ноге, чувство онемения. 8 апреля 2015 года была выполнена ампутация правой голени в нижней трети двухлоскутным кожно-фасциальным способом. 24.02.2016 обратилась в ГУЗ ГКБ №1 по поводу сильных болей в области культи правой нижней конечности.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась 02.04.1952 году, в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставала. Росла в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо, закончила 10 классов. В 1981 году поступила в техническое училище. Образование – высшее. С 23 лет работает в школе. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент замужем, двое детей, вступила в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит с 25 лет, по 1 пачке в день, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII ш.п.	Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга	5	5
Нижние границы легких:
Опознавательные линии	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м/р)
Парастернальная	V	—
Среднеключичная	VI	—
Переднеаксиллярная	VII	VII
Среднеаксиллярная	VIII	VIII
Заднеаксиллярная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Паравертебральная	X	X
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	4	—
Среднеаксиллярная	3	3
Лопаточная	3	4

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	П	П	П	8
8	7	6	5	П	3	2	П	1	2	3	4	5	6	П	П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

Linea medialis—8 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

STATUS LOCALIS:

Культя правого бедра, закрыта лоскутом. По наружной поверхности имеется шов длинной до 6 см слабо гиперемированный, без отделяемого, без отечности. При пальпации слабая болезненность в области послеоперационного шва. Движение правой конечности несколько ограниченно, ввиду болезненности.

План обследования:

ОАК,ОАМ, БХ крови, рентгенография правого бедра, ЭКГ

Клинический диагноз:

Основной: Порочная культя правой нижней конечности

Обоснование диагноза:

На основании жалоб больной (на слабость и умеренную боль в послеоперационной ране.), анамнестических данных (Считает себя больной с 2015 года когда была выполнена ампутация голени в нижней трети ),осмотра (культя правого бедра, закрыта лоскутом, по наружной поверхности имеется шов длинной до 6 см слабо гиперемированный, со скудным серозно-гнойным отделяемым, без отечности, при пальпации слабая болезненность в области послеоперационного шва, движение правой конечности ограниченно, ввиду болезненности.), параклиничеких методов исследования.

Лечение: Режим палатный, диета 15.

Хирургическое: Трехмоментная конусно-круговая реампутация бедра по Н.И. Пирогову.

В послеоперационном периоде назначен Sol. Tramali 5 % — 2 ml внутримышечно при болях

Протокол операции, дата выполнения 1 марта 2016 года: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция-это первый момент, затем по краю кожи рассекают поверхностные мышцы -это второй момент, далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие — это третий момент. После чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Опил кости, укрывается мягкими тканями, образующими конус.

Дневник:

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области культи левой стопы. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС- 76 ударов в минуту, АД-120/80. Живот мягкий, безболезненный.

Состояние больной с положительной динамикой. Жалобы не предъявляет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС- 78 ударов в минуту, АД-120/80. Живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

Пациентка, 64 года, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: Порочная культя правой нижней конечности, из анамнеза известно что считает себя больной с 2015 года когда впервые обратилась к врачу по поводу сильных ноющих болей в правой ноге, чувство онемения. 8 апреля 2015 года была выполнена ампутация правой голени в нижней трети двухлоскутным кожно-фасциальным способом.

1 марта была выполнена трехмоментная конусно-круговая реампутация бедра по Н.И. Пирогову. В послеоперационном периоде назначен Sol. Tramali 5 % — 2 ml внутримышечно при болях .В результате проведенного лечения самочувствие улучшилось.

Прогноз для жизни благоприятный, работы неблагоприятный.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО
Общие сведения о больном:
ФИО:
Возраст:
Национальность:
Место работы:
Категория льготности:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 06.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 07.07.05
Дата выписки: 08.07.05
Диагноз направительный: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, начинающаяся гангрена правой нижней конечности.
Диагноз клинический:
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст.

Больной предъявляет жалобы на боли в правой нижней конечности, в стопе.

Больным себя считает в течении четырех лет, в период которых его беспокоили боли в голенях, чувство онемения в пальцах. На первых этапах заболевания больной отмечал утомляемость нижних конечностей при ходьбе более 1 км. Затем – через несколько шагов. Позже появилась боль в области икроножных мышц. Отмечает ухудшение своего состояния в течении последних двух недель, когда появились трофические язвы на правой стопе.

Вредные привычки: курение в течение 52 лет.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Экспертный анамнез: II группа инвалидности с 1998 г. На стационарном лечении последний раз находился в апреле 2004 г.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Факторы риска развития: пол - мужчины, возраст - старше 45 лет, курение.

Данные физических методов обследования.
Status praesens
Наружный осмотр.
Общее состояние больного относительно удовлетворительное.
Положение активное. Выражение лица обычное, сознание ясное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы чистые, бледной окраски, незначительный акроцианоз.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Отеков нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (1,0 см), равномерно.
Лимфатические узлы не увеличены. При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 4 мм в диаметре - безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не пальпируются, что соответствует норме.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет. Парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, наблюдается ограничение пассивных и активных движений, болезненность при движениях, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет. Ограничения пассивных и активных движений в других суставах, болезненности при движении не наблюдается.

Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, самостоятельное - 19 в минуту, через естественные дыхательные пути. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.

Система органов кровообращения
АД=165/100. Пульс 74 уд/мин. Тоны сердца приглушены. Пульс на сонной артерии, тыльных артериях стопы слабого наполнения.

Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена. Острота зрения снижена.
Слух и вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.
Походка больного изменена.
В позе Ромберга устойчив. Дрожание кистей.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болевые точки по ходу нервных стволов не определяются.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.

Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.

Status localis:
Правая стопа отечная, холодная на ощупь. Имеются трофические язвы в области III пальца и пяточной области. Реактивная гиперемия и пульсация на тыльных артериях стопы не определяется.

План обследования: ОАК, ОАМ, ЭДС, биохимический анализ крови, кровь на сахар, коагулограмма.

План лечения:
- трентал 5,0 в/в – капельно №5
- никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м №10
- анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 в/м в 8:00 и 22:00
- сустак – форте 6,4 мг 2 р/д
- эналаприл 2,5 мг 2 р/д
07.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в правой нижней конечности, плохой сон из-за боли. Кожные покровы обычной окраски, незначительный акроцианоз. Дыхание везикулярное. ЧД – 17. АД=110/60. Пульс 74. Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят, диурез сохранен. Планируется перевод в АРО. Назначена консультация терапевта и невролога.

07.06.05 Консультация терапевта. Заключение: ИБС. Стенокардия напряжения II Ф.К. ГБ II степ. II стад., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность II А.
Результаты ЭДС- отрицательный.
07.06.05 Консультация невролога. Заключение: Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. с астено – мнестическим синдромом. Нижний парапарез.

08.06.05 Перевод в АРО.

10.06.05 Произведена ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра.

11.06.05 Послеоперационный период протекает без особенностей. Больной предъявляет жалобы на боли в культе правого бедра. Сон с перерывами. Кожные покровы бледной окраски. АД=170/90. Пульс 80 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы не отходят. В АРО больному вводились кристаллоидные растворы, свежезамороженная плазма, ангиопротекторы, дезинтоксикационные растворы, антиоксиданты, антибиотики, нитраты, вазоактивные вещества, противогангренозная сыворотка.

Status localis:
Повязка на культе умеренно пропитана кровью. Культя отечная, болезненная. Назначено удаление дренажа.

Для дальнейшего лечения переводится в хирургическое отделение.

13.06.05 Больной предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая.

Status localis:
Повязка скудно пропитана геморрагическим содержимым. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого. Повязка с метилурацилом.
Назначено: ОАК, ОАМ, анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
В лечении добавить цефазолин 1,0 - 3 р/д в/м..

15.06.05 Общее состояние средней тяжести. Больной предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка скудно пропитана сукровичным отделяемым. Назначена перевязка с врачом, продолжение проводимого лечения.

Результаты ОАМ:
Количество – 90,0 Эпителий – большое количество
Удельный вес – 1013 Эритроциты – 8-10-12
Прозрачность – мутная Лейкоциты - большое количество
Белок – 0,099 Цилиндры – 0-1-1
Оксалаты – 1

Результаты ОАК:
Er 2,9 х 1012

Hb 77г/л
ЦП 0,79
Лейкоциты 7,8 х 109
Эозинофилы 4
Нейтрофилы 5
Палочкоядерные
Сегментоядерные 60
Лимфоциты 17
Моноциты 13
СОЭ 23

Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов:
Поверхностный антиген гепатита В не обнаружен.

16.06.05 Этапный эпикриз: больной Сидоров А.П. находится на стационарном лечении 10 дней с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст., ИБС. Стенокардия напряжения II Ф.К. ГБ II степ. II стад., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность II А., Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. с астено – мнестическим синдромом. Нижний парапарез. В отделении проводится консервативная сосудистая терапия. На фоне проводимого лечения отмечается незначительное улучшение состояния больного. Боли в ногах уменьшились. Нуждается в продолжении стационарного лечения.

Назначено:
Метилурацил 0,5 2 р/д, ЛФК и дыхательная гимнастика, снятие швов через 1.

18.06.05 Общее состояние средней тяжести. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Отечность культи уменьшилась. Швы сняты через 1. Назначено взятие мазка из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, промывание раны борной кислотой и хлоргексидином, постановка резинового дренажа.

20.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Отечность культи уменьшилась. Назначена перевязка с врачом и снятие швов. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого. Повязка с метилурацилом.

22.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость, плохой сон, снижение настроения. Кожные покровы сухие. АД=150/90. Пульс 84 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается повышение температуры до 37,50.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Края раны гиперемированы. При надавливании на края раны отмечается обильное выделение гноя. У внутреннего края раны отмечается расхождение краев. Промывание раны раствором хлоргексидина и борной кислотой. В рану вставлен марлевый дренаж, пропитанный раствором химотрипсина. Наложена повязка с левомеколем.

Результат мазка из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: выделена Ps. Aeruginosa. Чувствителен к амикацину, офлоксацину, гентамицину, ципрофлоксацину, тобрамицину. Умеренно устойчив к цефоперазону, устойчив к цефотаксиму.
Назначено: отмена цефазолина, к лечению добавить амикацин - 1,02 р/д в/в., феназепам 0,001- 1 таб на ночь, консультация терапевта, повтор ОАМ, ОАК(СОЭ, Нв, лейкоциты) .

24.06.05 Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на слабые боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость, плохой сон. Кожные покровы сухие. АД=160/90. Пульс 81 уд/мин. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный,чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым .Края раны гиперемированы, видны участки некроза Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, удаление некротизированных участков.

Результаты ОАМ:
Количество – 130,0 Эпителий – 3-4-6
Удельный вес – 1017 Эритроциты – 15-19-25
Прозрачность – мутная Лейкоциты – 20-25-30
Белок – 0,066 Слизь-1
Реакция -кислая
Бактерии-3
Результаты ОАК:

СОЭ-61 мм/ч
Нв-99 г/л
Лейкоциты-7,3 х 109
Назначено: продолжение проводимого лечения, туалет раны

26.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на общую слабость. Кожные покровы обычной окраски. АД=140/70. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный,чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят. Физиологические отправления в норме.

Status localis:
Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым .Края раны гиперемированы. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, продолжение проводимого лечения.

28.06.05 Состояние больного улучшилось. Больной предъявляет жалобы на общую слабость. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят. Физиологические отправления в норме
Status localis:
Повязка умеренно пропитана серозным отделяемым .Края раны чистые. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, отмена амикацина, анальгина с димедролом.