Лимфедема нижних конечностей мрт

Лимфедема (лимфостаз, слоновость или хронический лимфатический отек) – это хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с накоплением жидкости богатой белком в межклеточном пространстве, вызванное нарушением оттока лимфы и приводящее увеличению размера пораженного органа.

Нарушения в работе лимфатической системы могут быть как врожденными, так и приобретенными, а также различаться по степени выраженности.

По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире более 300 млн человек страдают от лимфатических отеков различной этиологии. В норме лимфа оттекает от конечностей и внутренних органов по системе лимфатических сосудов и попадает в венозную систему. При повреждении или несостоятельности какого-либо звена лимфатической системы отток нарушается, и лимфа начинает накапливаться в тканях организма.

эмбриональные пороки развития лимфатической системы (аплазия, дисплазия лимфатических сосудов или лимфатических узлов) Вторичная лимфедема: - повреждение лимфатической системы вследствие лечения онкологических заболеваний (облучение, химиотерапия, хирургическое удаление опухоли);
опухоль, мешающая нормальному оттоку лимфы;
повреждение лимфатической системы вследствие любых других хирургических вмешательств;
травма;
филляриозы.

Лимфедема начинается с появления отека (сначала небольшого) в пораженной области.

Для лимфедемы конечностей характерной чертой является асимметричность отека. Отек может быть изначально преходящим, то есть появляться после длительной нагрузки или в конце дня. Утром после сна такие отеки, как правило, проходят. Это соответствует 1 степени лимфедемы.

При прогрессировании заболевания отеки начинают носить постоянный характер – 2-ая степень.

Крайней степенью проявления лимфедемы является 3 степень – слоновость.

Для лимфедемы характерно присоединение такого осложнения как рожистое воспаление в зоне отека. Эпизоды рожи могут происходить с разной частотой, до нескольких раз в год. Это обуславливается нарушением местного иммунитета в зоне поражения.

Лимфедема имеет хронический прогрессирующий характер. Осложнениями лимфедемы также являются склеротические и фиброзные изменения тканей, артрозы суставов, лимфорея и трофические изменения кожи и подкожной жировой клетчатки.

При отсутствии адекватной терапии возможна полная инвалидизация больного, вплоть до развития онкологического заболевания - лимфангиосаркомы.

Диагностировать лимфедему можно с помощью качественного сбора анамнеза, физикального осмотра и антропометрических измерений. Консультация опытного врача-лимфолога может длиться до 1,5-2 часов. Лимфедема имеет характерные визуальные проявления, поэтому постановка диагноза обычно не вызывает затруднений. Но назначение правильного лечения требует вдумчивого и терпеливого изучения истории развития заболевания.

Дополнительными методами исследования, которые могут применяться у пациентов с лимфедемой для дифференциальной диагностики и исключения сопутствующих заболеваний, могут быть:

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование сосудов;
Ультразвуковые исследования;
Рентгенография;
КТ/МРТ.

С большой осторожностью следует относится к контрастным методам исследования, например, таким, как: Л имфосцинтиграфия, Л имфангиография, Р ентгенконтрастная лимфография, т.к. они могут приводить к увеличению нагрузки на лимфатическую систему.

Хирургические методы лечения лимфедемы на данный момент не должны рассматриваться в силу их низкой эффективности и сомнительных отдаленных результатов.

Комплексная физическая противоотечная терапия включает в себя четыре базовых составляющих:

1. Мануальный лимфодренаж (MLD)

2. Компрессионное бандажирование или ношение компрессионного трикотажа

3. Специальные противоотечные упражнения

4. Уход за кожей В России и странах СНГ, в отличие от Германии, четкой стандартизации лечения лимфедемы нет, поэтому в большинстве клиник под консервативным лечением лимфедемы понимается все, что угодно, кроме Комплексной физической противоотечной терапии.

Неправильное лечение может привести к развитию осложнений и прогрессированию отека. Поэтому лечение следует проходить в специализированных лимфологических клиниках или у сертифицированных специалистов.

Для того, чтобы не допустить развития отека нужно пройти консультация врача-лимфолога и внимательно отнестись к полученным от него рекомендациям, т.к. лимфедему и ее осложнения проще не допустить, чем лечить. Однако, современная медицина позволяет справиться с лимфатическими отекам даже в самых запущенных случаях.

Лимфедема (лимфостаз) характеризуется как заболевание, при котором происходит глубокое поражение мягких тканей.

Главным симптомом является сильный отек и набухание конечностей. Происходит данный процесс из-за замедленного оттока крови через лимфатические сосуды, что приводит к застою.

Лимфедема нижних конечностей часто встречается во всем мире (около 10.000.000 людей от заболевания из-за проникновения инфекции).

Лимфедема нижних конечностей выявляется на импортном оборудовании. Лечение выполняют профессионалы с огромным опытом. Записаться на прием вы можете по телефону.

Первая стадия лимфостаза– это врожденная лимфедема, которая появляется из-за некорректной работы лимфатических сосудов. Чаще встречается у женщин в возрасте до 20 лет. В редких случаях заболевание затрагивает руки и чаще всего поражает ноги. В большинстве случаев встречается двухсторонняя лимфедема, которая передается генетически. Может появиться из-за серьезной травмы или беременности.
Вторая стадия лимфостаза – это приобретенная лимфедема, который появляется из-за поражения тканей. Это ожоги, порезы, неудачные операции и разрезы, травмы лимфатических узлов, проникновение инфекции и т.д. Нарушается венозный отток, что и приводит к отечности и болевым ощущением. Вторая стадия патологии встречается гораздо чаще первой.

Лимфедема нижних конечностей дает о себе знать уже на начальных этапах. Люди отмечают слабость, распирание, жжение, боль, ухудшение подвижности и другие симптомы. Кожа заметно утолщается, а на ней не видны вены и сосуды. Цвет мягких тканей конечности становится бледным и выглядит неестественно.

Генетический лимфедема развивается медленно и предварительно поражает кисти и стопы. Люди ощущают боль в пальцах, запястьях, стопах. Постепенно при отсутствии лечения симптомы переносятся на предплечье, плечо, бедро, голень и т.д. Кожа становится грубой и по структуре напоминает корку апельсина с такой же жесткостью и ярко выраженными порами.

Лимфедема нижних конечностей поражает проксимальные отделы в первую очередь, после чего распространяется на дистальные отделы. Во время диагностики во внимание принимается тот факт, что лимфостаз развивается не сразу. Причиной может послужить ожог или травма, после чего постепенно начнет появляться отечность и неподвижность суставов. В мире встречались случаи, когда дефект давал о себе знать спустя 10 лет после хирургического вмешательства.

Чтобы понять, что у человека именно лимфедема нижних конечностей, нужно посетить флеболога. Он выполнит визуальный осмотр и проведет замеры конечностей. Убедиться в данном диагнозе можно с помощью лимфангиографии, при которой оценивается состояние сосудов. Если они имеют форму небольших бус, то смело можно говорить о сохранении подвижности суставов. Важно убедиться в ровной структуре сосудов – это свидетельствует о нормальном кровотоке. Убедиться в первой стадии лимфедемы можно по гипоплазии, а во второй по деформации формы сосудов.

Специалист должен выполнить лимфосцинтиграфию, чтобы проверить диффузный и магистральный лимфоток. Данные методы диагностики в наши дни теряют актуальность, так как в США и Европе уже давно начали применять дуплексное сканирование, КТ и МРТ. Данные методы успешно практикуются и нашими специалистами для диагностики лимфедемы нижних конечностей.

Во время проверки нужно дифференцировать заболевание с отечностью, которая появляется из-за хронических заболеваний сердца и почек. Нередко лимфедема нижних конечностей появляется из-за посттромбофлебитического синдрома. В ходе исследования нужно провести дифференциальную проверку с липедемой, чтобы исключить патологическое ожирение нижних конечностей. При данном заболевании поражение тканей происходит симметрично.

Постепенно значительно снижается поступление полезных микроэлементов в ткани, что способствует появлению участков гиперкератоза. В этих местах кожа деформируется, что приводит к образованию язв и глубоких трещин. Нередко встречаются лимфатические свищи, которые находятся на тонкой коже между пальцами на руках и ногах.

В последствии лимфедема нижних конечностей приводит к рожистым воспалениям, которые могут вызвать флегмону. Это чревато облитерацией сосудов, что в несколько раз ускоряет развитие лимфостаза. Если у человека диагностировали вторую стадию, и он не намерен проводить лечение, то в будущем это приведет к лимфангиосаркоме.

Лимфангиосаркома – это злокачественная опухоль, которая появляется из-за структурного изменения лимфатических сосудов. Может появиться из-за слабого оттока лимфы в верхних и нижних конечностях. Нередко возникает после серьезного хирургического вмешательства при лечении рака молочной железы. На начальных стадиях образуются небольшие узлы, которые в будущем совмещаются в огромную опухоль. Лечение проводится с помощью лучевой терапии или хирургического вмешательства.

Как лечится лимфедема нижних конечностей?

Лечение лимфостаза нижних конечностей проводится щадящим способом, если болезнь не развилась до тяжелой стадии. Если произошло изменение в структуре мягких тканей, то невозможно избавиться от лимфостаза без хирургического вмешательства.

На начальных стадиях лимфостаз нижних конечностей лечиться с помощью занятий физкультурой, нормального рациона питания, физиологических процедур в больнице и т.д. Можно повлиять на объем области поражения. Для этого используется лимфодренажный массаж и бандаж.

В настоящий момент во флебологической сфере возможно лечение лимфедемы нижних конечностей без хирургического вмешательства. Как правило, комплексная терапия позволяет постепенно избавиться от болевых симптомов и от отечности. Все методы лечения без исключения приводит к торможению развития симптомов и дефектов, поэтому чем раньше человек обратится к специалисту, тем лучше.

Чтобы реализовать обходные пути лимфооттока, используется хирургическое вмешательство. Заранее наносится краска на сосуды, а после маркируются сосуды в области бедра. В дальнейшем их пересекают, а концы коагулируют. Далее реализуются анастомозы среди периферических концов. Это сложная операция и неправильное выполнение может привести к тяжелым последствиям, поэтому при выборе лечебного центра нужно быть предельно аккуратным.Если оперативное лечение выполнено на первой стадии заболевания, то отток лимфы нормализуется на 100%. При тяжелой стадии полное исцеление не наступит, но лимфедема нижних конечностей не будет доставлять так много дискомфорта (в несколько раз уменьшается отек конечностей).

При попадании в группу риска постарайтесь улучшить лимфоток и не создавайте лишней нагрузки без необходимости. Избегайте тяжелых физических нагрузок на ноги и руки. Всегда очищайте конечности и защищайте их от внешних воздействий (мойте посуду в перчатках, ходите дома в тапочках). Так вы застрахуете себя от развития лимфедемы.

Что такое лимфедема?
Виды
Симптомы
Причины
Мнение эксперта
Диагностика
Методы лечения
Консервативное лечение
Хирургическое лечение
Профилактика
Реабилитация
Вопросы
Источники
Врачи
Клиники
Лицензии

Диагностикой и лечением лимфедемы занимается сосудистый хирург.

Что такое лимфедема?

Лимфедема – это постепенное увеличение объема конечности вследствие нарушения оттока лимфы и ее последующего скопления в межклеточном пространстве. Лимфедема является хронической патологией лимфатической системы, приводящей к развитию трофических изменений кожи (язвы, повышенная пигментация, экземы, уплотнение и т.д.).

При поздней диагностике этого состояния или отсрочке лечения у больных возникает слоновость с изъязвлениями и лимфореей, что приводит к значительному снижению качества жизни и даже инвалидности. Течение лимфедемы неуклонно прогрессирующее, поэтому требуется пожизненное лечение. В зависимости от стадии и состояния кожи оно может проводиться консервативными и оперативными методами.

Лимфедема бывает 2 видов:

Первичная – связана с врожденной неполноценностью лимфатической системы (уменьшенное количество сосудов, фиброз лимфатических узлов, утолщение сосудистой стенки). Может проявляться с рождения (конгенитальная форма), до 35-летнего возраста (ранняя форма) или после 35 лет (поздняя форма).
Вторичная – связана с приобретенными нарушениями целостности или удаления лимфатических сосудов или узлов (последствия травм, лимфаденитов и лимфангиитов, оперативных вмешательств с удалением лимфоузлов, лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, сдавление лимфоузлов избыточной жировой тканью при ожирении, опухолью, воспалительным отеком и т.д.).

При отсутствии лечения лимфедема последовательно проходит 4 стадии:

1-я стадия – периодически появляющийся отек, который не отличается постоянством.
2-я стадия – появление мягкой отечности после физических нагрузок и в конце дня. Отек самостоятельно проходит после ночного отдыха.
3-я стадия – отек практически постоянный, который не уменьшается после сна. Ткани становятся плотными, а конечность теряет свою форму.
4-я стадия – отек приводит к развитию осложнений, конечность резко деформируется.

Симптомы

Лимфедема чаще всего развивается на нижних конечностях, реже страдают – верхние, например, после радикальной операции по поводу рака молочной железы.

Основными проявлениями лимфедемы являются:

в начале безболезненный отек на тыльной поверхности стоп/ладоней, который позже становится причиной распирающей боли;
одностороннее поражение (редко встречается двухстороннее);
привычная окраска кожи (цвет не изменяется);
распространение отека на вышележащие отделы конечности на поздних стадиях;
уплотнение кожи, появление повышенного шелушения и пигментации, фиброзирование подкожно-жировой клетчатки;
воспаление лимфоузлов.

Причины

Причины развития лимфедемы могут быть следующими:

недоразвитие лимфатических сосудов вследствие особенностей генетики (например, синдром Нонне-Милроя-Мейжа – помимо лимфатического отека имеются эндокринные расстройства и пороки развития внутренних органов);
функциональная неполноценность лимфатических сосудов;
отсутствие клапанного аппарата;
замедленный лимфоток;
повреждение сосудов, по которым течет лимфа.

Мнение эксперта

Сосудистые хирурги предупреждают, что причины развития лимфедемы достаточно разнообразны. В общей структуре сосудистой патологии это состояние занимает около 8-10%. Чем раньше начинается лечение, тем меньше риск развития серьезных осложнений, в т.ч. инвалидности.

В достижении положительного результата особое знание отводится правильной организации образа жизни – проведение мероприятий по созданию условий для лимфодренажа конечностей и поддержание здоровья кожи. Консервативная и хирургическая помощь являются дополнением к общим мероприятиям, направленным на предупреждение прогрессирования патологии.

Ширинбек Олими ,
врач-хирург, врач-флеболог, д.м.н.

Диагностика

Диагностика начинается с объективной оценки пораженной конечности. Врач обязательно проверяет симптом Стеммера, который определяется с третьей стадии лимфедемы. Это невозможность собрать кожную складку над основной фалангой пальцев стопы вследствие выраженного отека кожи и подкожной клетчатки.

После клинического обследования проводится дополнительная диагностика. Она может включать в себя следующие методы:

Мультиспиральная компьютерная ангиография – это контрастная визуализация мягкотканных структур, которая позволяет оценить распространенность лимфы по длине конечности, определить состояние лимфатических узлов, а также наличие фиброзных изменений в коже и подкожно-жировом слое. В процессе исследования проводится объективное измерение плотности тканей на любом уровне в соответствии со шкалой Хаунсфилда.
УЗИ конечностей с допплерографией – подтверждает наличие отека, определяет его локализацию (над мышечными фасциями или под ними) и распространенность, а также выявляет фиброзные изменения в подлежащих тканях. Допплерография позволяет оценить характер венозного кровотока и исключить причины, обусловленные недостаточностью вен.

Другие лабораторные и инструментальные обследования направлены на оценку других причин, которые могут стать причиной отечного синдрома – почечная и сердечная недостаточность, патологические процессы вен и т.д.

Методы лечения

Лечение направлено на налаживание оттока лимфатической жидкости из межклеточного пространства, стимуляцию движения лимфы по лимфатическим путям, реорганизацию уплотненной соединительной ткани и активацию мышечного механизма передвижения тканей жидкости.

Консервативное лечение

Аппаратная компрессионная терапия – активная стимуляция движения лимфы проводится на южнокорейском оборудовании последнего класса Doctor Life Mark 400.
Озонотерапия – активные формы кислорода вводятся внутривенно и стимулируют обновление тканей.
Внутривенное лазерное облучение крови – преследует те же цели.
Комплексная инфузионная терапия – введение препаратов, укрепляющих сосуды, обладающих антиоксидантным действием и борющихся с отеком.
Местное лечение трофических поражений кожи противовоспалительными средствами.

Хирургическое лечение

Необходимость проведения хирургического вмешательства врач оценивает, начиная с 3-й стадии заболевания. Операции направлены на восстановление лимфатического дренажа и борьбу с последствиями лимфедемы. Основными видами хирургической помощи являются:

Наложение лимфовенозных анастомозов – искусственные соединения сосудов, обеспечивающие отток тканевой жидкости.
Удаление избыточной подкожно-жировой клетчатки.
Пересадка собственных кожных лоскутов для борьбы с трофическими нарушениями кожи (длительно незаживающими язвами).
Венозные операции при сочетанной патологии.

Для того, чтобы добиться максимального результата от хирургического вмешательства, всем пациентам проводится предоперационное обследование, которое позволяет оценивать и предупреждать возможные риски. Программа диагностики включает в себя:

Консультативный этап – осмотры сосудистого хирурга, онколога, кардиолога, анестезиолога (другие специалисты по показаниям).
Инструментальный этап – ультразвуковое сканирование с допплерографией, компьютерная ангиография.
Лабораторный этап – стандартные анализы крови и мочи, определение свертываемости. При наличии длительно незаживающих язв показано микробиологическое и цитологическое исследование раневого отделяемого.

Воспользуйтесь уникальной возможность получить ответы на все свои вопросы

Профилактика

Специфической профилактики лимфедемы не существует. Важно своевременно диагностировать и лечить первичные заболевания, а также осуществлять клинико-лабораторный контроль за их течением.

При появлении малейших признаков отечного синдрома необходимо как можно раньше проконсультироваться с сосудистым хирургом.

Реабилитация

При первых 2 стадиях консервативное лечение может начинаться в стационаре (в течение 7-10 дней), а затем продолжаться в амбулаторных условиях. Более тяжелые стадии требуют многоэтапного персонифицированного лечения, которое может затянуться на несколько месяцев. После хирургического вмешательства потребуется приходить в клинику для проведения перевязок и тщательно следить за состоянием раны.

На этапе реабилитации обязательно придавать конечности возвышенное положение, следить за объемом выпиваемой жидкости, носить компрессионное белье (бандажирование бинтами короткой растяжимости), выполнять лимфодренирующий массаж и специальные физические упражнения. Важно следить за кожей (увлажнять лосьонами с 4% содержанием мочевины, избегать длительного пребывания под солнечными лучами, не носить обтягивающую одежду и не посещать бани) и правильно питаться. Положительное влияние оказывают ежедневные аэробные нагрузки в течение 30-40 минут (ходьба в среднем темпе, плавание, неспешная велосипедная езда).

В послеоперационном периоде по поводу лимфедемы консультации ангиохирурга должны быть регулярными с периодичностью 1 раз в 3 месяца.

Вопросы

Какой врач лечит лимфедему?
Лечением лимфедемы занимается сосудистый хирург. Другие специалисты (кардиолог, нефролог, терапевт) привлекаются по показаниям.

Какие первые признаки лимфедемы?
В начале развития заболевание проявляется безболезненным отеком, как правило, нижних конечностей, который появляется только к концу дня или после тяжелых нагрузок. К утру отечность проходит. Кожа не изменяет цвет, не шелушится и не зудит. В случае прогрессирования лимфедемы отек становится более стойким и плотным, кожа в патологических участках темнеет и сильно шелушится, могут образоваться трофические язвы.

Как проводить лимфодренажный массаж?
В домашних условиях используется поверхностная техника. На кожу наносят массажное масло и начинают легко массировать ногу в области паха и подколенной ямки – так улучшается состояние лимфоузлов. Затем поглаживающими движениями снизу вверх подталкивают лимфу, облегчая ее ток по сосудам. В области щиколоток надо делать легкие круговые движения, а стопы растирать от пяток к пальцам. После массажа ноге придают возвышенное положение.

Преимущественно имеет односторонний характер поражения, реже могут быть вовлечены в процесс обе руки или обе ноги. У некоторых пациентов может быть отек половых органов, грудной клетки, головы. Зачастую лимфостаз является следствием хирургического удаления лимфатических узлов в подмышечной впадине/в паховой области,или их повреждения после лучевой/химиотерапии. То есть, затруднен нормальный дренаж лимф. Также заболевание может быть вызвано ростом опухоли, которая непосредственно давит на лимфатические сосуды.

К сожалению, лимфедема лечится очень трудно. Но при грамотном и добросовестном лечении вполне можно ее контролировать. Потому не затягивайте с походом к врачу-флебологу.

Что такое лимфатическая система?

Лимфатическая система состоит из тканей и органов, которые производят и хранят клетки, которые борются с болезнями и инфекциями. Они включают в себя костный мозг, тимус, селезенку, лимфатические узлы, а также каналы, которые несут лимфу. Лимфатические сосуды также распространены по всему телу, и, зачастую, идут параллельно кровеносным.

Любое минимальное изменение в лимфатической системе приводит к нарушению притока-оттока лимфы, что и приводит к отеку той или иной части тела.

Первичная или врожденная лимфедема проявляется при рождении или вскоре после достижения половой зрелости. Это вызвано врожденными пороками развития (дефектные гены) лимфатической системы. Этот тип лимфедемы встречается редко, примерно 1 случай на каждые 10000 человек.
Вторичная лимфедема возникает чаще всего в результате перенесенных инфекций, травм, онкологических заболеваний. Лимфедема может быть побочным эффектом после лечения рака (тотальное удаление опухоли совместно с регионарным лимфатическими узлами, после лучевой терапии). Этот тип является более распространенным, причем женщины больше подвержены, чем мужчины.

Симптомы лимфедемы

В первую очередь анамнестические данные . Если пациент перенес лечение по поводу онкологического заболевания, то он автоматически переводится в группу риска по лимфостазу. Но непременно необходимо исключить другие возможные причины отека: тромбоз глубоких и поверхностных вен, различные инфекции, которые не связаны лимфатическими узлами.

Если нет очевидной причины для развития лимфедемы, то существуют следующие методы визуализации, которые могут быть использованы для исследования лимфатической системы.

Плетизмография – интегральный метод оценки состояния венозного и лимфатического оттока
Перометрия - это устройство, которое использует инфракрасное излучение для измерения объема пораженной части тела.
Биоимпедансный анализ состава тела - этот тест может определить, сколько внутриклеточной и внеклеточной жидкости есть в тканях. Электроды помещаются на кисти руки и стопе с одной стороны. Поскольку все ткани нашего организма имеют разную плотность и заряд, устройство отправляет импульс к тканям и считывает ответ.

Лечение лимфедемы

Излечить полностью от лимфедемы, к сожалению, очень тяжело. Но, тем не менее, есть лечение, которое может помочь уменьшить отек и боль.

Комплекс противоотечной терапии – это комплекс лечебных мероприятий, который состоит из 4-х компонентов и имеет 2 фазы лечения. Терапия начинается с интенсивной фазы терапии, во время которого пациент получает ежедневное лечение и обучение, которое может длиться до 6-ти недель. Далее наступает поддерживающая фаза, когда пациент самостоятельно дома выполняет все, что рекомендовал врач, естественно с ежемесячным контролем.

Ручной и аппаратный лимфодренажный массаж (выполнение и обучение пациента технике массажа проводит не просто массажист, а специально обученный специалист-лимфолог).
Компрессионный бандаж (наложение компрессии в несколько уровней бинтами длинной и короткой растяжимости для улучшения оттока лимфы и недопущения застоя, затем переход на компрессионные чулки-рукава 2-3-4 класса в зависимости от тяжести заболевания).
Корректирующая гимнастика (это комплекс легких упражнений, направленных на улучшения лимфатического оттока, каждый пациент получает свой индивидуальный план тренировок от лечащего физиотерапевта)
Ответственный уход за кожей пораженной конечности (грамотный и ежедневный уход за кожей снижает риск инфицирования (целлюлит), пациентов учат снижать риск порезов/ссадин и т.д.)

История показала, что хирургические методы лечения лимфостаза сопровождались неутешительными результатами. Однако, новый хирургический метод с использованием липосакции оказался более успешным, чем его предшественники. После удаления жировой ткани из пораженной конечности заметно уменьшается отечность, но ношение компрессионного белья после манипуляции обязательно не менее 1-го года. Данный метод является приемлемым с точки зрения клинической безопасности, но пока нет должного опыта в его долгосрочной эффективности.

Не оставайтесь один на один со своими проблемами. Визиты с психотерапевту - часть общего лечения.

Лимфостаз нижней конечности (лимфедема) — это прогрессирующий отек конечности, возникающий в результате нарушения транспорта жидкости через лимфатические сосуды, лимфатические узлы.

Причины лимфостаза нижней конечности

Лимфедема может быть первичной и вторичной.

Первичный лимфостаз нижней конечности

Врожденный лимфостаз нижней конечности возникает сразу после рождения и в редких случаях аутосомно наследуется (болезнь Милроя ). Лимфедема praecox возникает до 35 лет и встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Лимфедема tarda возникает после 35 лет. Возможно, все эти три заболевания являются составляющими одного процесса, характеризующегося аплазией, гипоплазией или гиперплазией лимфатических сосудов. Описана также фиброзная обструкция лимфатических узлов.

В дополнение к выше изложенному, существует функциональная классификация лимфедемы, которая более ориентирована на лечение, и была впервые описана Броузом.

Облитеративная (80%): дистальные лимфатические сосуды прогрессивно облитерируются. Возникает преимущественно у женщин и часто билатерально.

Прокимальная обструкция (10%): проксимальная обструкция возникает в брюшных, тазовых или паховых лимфатических узлах, преимущественно монолатерально.

Лимфатическая клапанная недостаточность и гиперплазия (10%): недостаточное развитие клапанной системы, дилатация и гиперплазия лимфатических путей. Возникает обычно билатерально.

Вторичный лимфостаз нижней конечности

Вторичная лимфедема возникает, когда окклюзия лимфатических сосудов вызвана приобретенными причинами. Дистальнее окклюзии лимфатические сосуды расширяются и формируется вторичная клапанная недостаточность. В мире наиболее частой причиной вторичной лимфедемы служит инвазия филярий, однако в Великобритании, основными остаются злокачественные новообразования и их лечение, например постмастектомическая лимфедема. Нарушенный лимфатический отток возникает также в результате хирургических вмешательств на артериях и венах.

Дифференциальная диагностика лимфостаза нижней конечности

Любые причины хронической отечности ноги должны рассматриваться в дифференциальной диагностике лимфедемы по аналогии с хронической венозной недостаточностью.

Симптомы лимфостаза нижней конечности

Начальным проявлением болезни служит периферический отек. Для дифдиагностики лимфедемы c другими видами отечности конечностей и отличия первичных причин от вторичных, необходим тщательны сбор анамнеза и осмотр.

Анамнез

Пациент жалуются на медленно прогрессирующий отек конечности и, по мере развития отечности, на кожные изменения. Отек обычно начинается дистально и прогрессирует в течение дня, особенно при стоянии. Возникает тяжесть и дискомфорт в ногах, изредка может наблюдаться боль. Больные лимфедемой часто указывают на рецидивирующие лимфангиты. Первичная лимфедема, в основном, возникает у женщин в раннем подростковом возрасте, особенно ближе к половой зрелости , тогда как пациенты с вторичной лимфедемой часто имеют в анамнезе хирургические вмешательства, злокачественные новообразования или радиотерапию.

Осмотр

Образование язв в области лодыжки не всегда наблюдается при лимфедеме. Предполагается, что это происходит по причине большей эластичности кожи, чем при заболеваниях вен, и при ее растягивании не возникает повышенного натяжения. Наличие хирургических шрамов или телеангиэктазий от лучевой терапии являются признаками вторичной лимфедемы.

Обследование при лимфостазе нижней конечности

Диагностика лимфедемы обычно производится при осмотре и сборе анамнеза. Обследование необходимо для исключения новообразований таза или при необходимости хирургического вмешательства для подтверждения диагноза и разработки плана лечения.

Дуплексная ультрасонография (УЗИ)

УЗИ при лимфостазе нижней конечности используется для исключения хронической венозной недостаточности. В В-режиме определяются изменения дермы и подкожного слоя, что можно применять для мониторинга заболевания.

Лимфангиосцинтиграфия (изотопная лимфография)

Данный метод наиболее часто применяется при обследовании, предоставляя возможность полной оценки лимфатического оттока, и, в большинстве случаев, вытесняет применение обычной лимфангиографии. Меченный радиоактивным изотопом (технецием) коллоид вводится в промежуток между вторым и третьим пальцем стопы, затем производятся снимки гамма-камерой с интервалом 5 минут для оценки прохождения лимфы по сосудам. Сцинтиграфия показывает чувствительность в 92% и специфичность в 100% в диагностике лимфедемы, таким образом, отрицательный результат исследования будет достоверно исключать диагноз. При первичной ивторичной лимфедеме демонстрируются одинаковые сцинтиграфические признаки: задержка прохождения контраста, наличие коллатералей, специфическая структура кожи дистальной части конечности (дермальный рефлюкс) и слабое наполнение контрастом одной или нескольких групп лимфоузлов. Сцинтиграфия с успехом применяется для различия лимфатических или венозных причин отечности нижней конечности и служит хорошим средством контроля лечения.

Компьютерная томография

На КТ при лимфостазе нижней конечности можно увидеть расширенные лимфатические протоки, что помогает в диагностике обструктивной лимфедемы и клапанной недостаточности лимфатических сосудов. Характерным признаком лимфедемы является наличие так называемых медовых сот, что свидетельствует о скоплении жидкости в подкожных тканях. Данный метод используется для мониторинга эффективности компрессионной терапии, позволяя оценивать различные компартменты конечности. Пациенты со злокачественными новообразованиями таза или брюшной полости в анамнезе должны пройти КТ для исключения рецидива заболевания в плане увеличенных лимфатических узлов или опухолей, которые могут сдавливать лимфатические сосуды.

Магнитно-резонансная томография

Лимфоангиография с контрастированием

Данный вид обследования в настоящее время редко используется в диагностике лимфедемы, так как вытеснен сцинтиграфией. Контрастная лимфоангиография применяется у пациентов, подвергающихся микрососудистой лимфатической реконструкции, и остается лучшим методом визуализации лимфатического грудного протока, а также лимфатических фистул гуди, живота и таза. В дополнение, лимфоангиографию используют для различия воспалительных и содержащих опухоли лимфатических узлов.

Волюметрия

Волюметрия не является диагностическим тестом, но используется как надежный метод объективной оценки лечения. Суть метода заключается в процессе вытеснения верхней или нижней конечностью определенного объема воды.

Лечение лимфостаз нижней конечности

Цели лечения — уменьшение отека конечности, снижение риска инфекции и улучшение функции. При раннем начале лечения на стадии образования ямок при надавливании, можно с успехом применять консервативные методы лечения. При достижении улучшений необходимо применять поддерживающую терапию. Хирургическое вмешательство показано в некоторых случаях при резистентности к консервативной терапии лимфостаза нижней конечности и при тяжелом течении болезни.

Общие мероприятия

При установленном диагнозе необходимо объяснить пациенту его состояние, которое не угрожает жизни. Информационные брошюры должны успокаивать пациента и способствовать терпимости, что необходимо для него в течение всей жизни. Возвышенное положение конечности при отдыхе днём или ночью способствует уменьшению отека за счет увеличения венозного возврата и уменьшения интерстициальной жидкости, в результате, лимфатические сосуды опустошаются. Мышечные сокращения при физических упражнениях, такие как езда на велосипеде, способствуют движению лимфы по несокращающимся сосудам и увеличению сокращений коллекторных лимфатических сосудов.

Мануальный лимфатический дренаж

Мануальный дренаж при лимфостазе нижней конечности осуществляется физиотерапевтом. Производят сжимающие манипуляции сразу выше проксимальной границы отека и затем спускаются дистальнее. В результате данных мероприятий улучшается лимфатический отток.

Дозированная лимфатическая компрессия

Ношение компрессионных чулков на отечной конечности демонстрирует хороший результат . Рекомендуется использовать давление в 50 мм рт.ст. или выше, если пациент хорошо переносит компрессию. Преимущество чулков заключается в поддержке конечности после уменьшения отека, однако их тяжело носить в жару, а пожилые и ослабленные люди испытывают трудности при их использовании. Компрессия может также достигаться многослойным бинтованием трикотажными эластичными бинтами.

Если изначально использовать градуированную эластическую компрессию с последующим применением чулков для поддерживающей терапии, то можно достичь более выраженного уменьшения объема конечности, чем при использовании только одних чулков.

Перемежающаяся пневматическая компрессия

Более совершенным методом является последовательная наружная пневматическая компрессия. Конечность помещают в многокамерную муфту. Каждая камера содержит воздушные ячейки, которые по отдельности соединяются с компрессором. Ячейки последовательно надуваются до 80 мм рт.ст. и сдуваются от дистального конца к проксимальному, таким образом, массажируя лимфатические сосуды. Данное устройство может использоваться в домашних условиях и длительность процедуры должна составлять 4 часа. Необходимо использовать длинный носок для сбора влаги под муфтой и предотвращения мацераций. При обструкции оттока лимфы более проксимально массаж лимфатических сосудов будет способствовать скоплению лимфы в других местах, например, в гениталиях и высокое давление при этом может повредить лимфатические протоки. Доклады о сочетании пневматической компрессии с ношением чулков показывают быстрое улучшение состояния и сохранения улучшений в течение длительного периода в 90% случае . Плохие результаты обычно наблюдались у пациентов, которые имели отек конечности более 10 лет. У таких хронических пациентов некоторый эффект достигался при использовании гидростатического давления ртути . Нога помещается в цилиндр (и покрывается двумя мембранами), который циклически заполняется ртутью. В области стопы создается давление в 800 мм рт.ст, которое проксимально линейно уменьшается до атмосферного. Процедура хорошо переносится и эффективна даже при коричневых (фибросклеротических) отеках. Несмотря на теоретическую простоту, оборудование и обеспечение безопасности при этом довольно сложны.

Лечение теплом

Гипертермия в ноге создается тепловыми микроволнами или иммерсией в горячей воде. При этом не возникают изменения в скорости движения лимфы, а происходит уменьшение местного воспалительного инфильтрата и внеклеточного белкового матрикса, в результате чего наблюдается уменьшение объема конечности и частоты рецидивов инфекции.

Комплексная противоотёчная физиотерапия (комплексная физическая терапия)

Комплексная противоотечная терапия изначально состоит из компрессионного бинтования, мануального лимфатического дренажа, физических упражнений и ухода за кожей в течение 2 недель. После этого носят компрессионные чулки, используют повязки на ночь и продолжают упражнения. Уменьшение объема конечности с хорошей переносимостью наблюдалось в 65-67% случаев, улучшения были устойчивы в течение 9 месяцев в 90% случаев . Возникновение инфекции наблюдалось в два раза реже обычного.

Профилактика инфекций

Лимфатическая система переносит лимфоциты, необходимые для быстрого реагирования на чужеродные антигены. Лимфатический застой препятствует этому и, таким образом, увеличивается риск и тяжесть инфекций. Основными патогенами являются В-гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк, вызывающих целлюлиты и рожистое воспаление, в результате чего происходит дальнейшая облитерация лимфатических сосудов и, следовательно, ухудшение отека. При хорошо подогнанной обуви не возникают мелкие трещины кожи, которые могут быть воротами для инфекции. Пораженную конечность необходимо ежедневно мыть с мягким мылом и насухо вытирать перед одеванием обуви. Если конечность будет влажная, то возникнут мацерации с последующими грибковыми и вторичными бактериальными инфекциями. Пациент должен очень внимательно следить за стопой и при возникновении признаков инфекции начинать активный прием антибиотиков. Потеря контроля за инфекцией может возникнуть в результате длительного приема низких, профилактических доз антибиотиков, таких какамоксициллин, флуклоксациллин или цефалоспорин.

Лекарственная терапия

Бензопироны уменьшают отек за счет экстралимфатической абсорбции тканевых белков в результате увеличения количества макрофагов. Начало действия препарата медленное, однако результаты 20 исследований при ранней лимфедеме показали уменьшение среднего объема в 55% случаев . В четырех исследованиях уменьшение объема демонстрировалось даже при слоновости конечностей. В мультицентровых исследованиях показано, что использование бензопиронов в комбинации с коплексной противоотечной физиотерапией приводит к уменьшению объема с эффективностью 150-300%.

Диуретики эффективны только в начальной стадии отека в комбинации с другими препаратами, однако длительный прием мочегонных при лимфостазе нижней конечности не показан. Лежащую в основе филяриозную инфекцию следует лечить приемом диэтилкарбамазина.

Лимфоангиогенез опосредуется рецептором сосудистого эндотелиального фактора роста 3 на лимфатическом эндотелии. Некоторые ранние работы на животных моделях показывают, что стимуляция этих рецепторов молекулами сосудистого эндотелиального фактора роста С улучшает лимфатическую функцию

Хирургическое лечение

Выделяют операции при лимфостазе нижней конечности по уменьшению объёма и шунтирующие процедуры. Хирургическое лечение показано только в случаях неудачной консервативной терапии, гигантской лимфедеме, невозможности передвигаться или работать, лимфорагии или рецидивирующих лимфангитах. Хирургические методы зависят от лимфатической патологии. В случае облитерации, возникающей наиболее часто, лучшим выбором будет операция по уменьшению объёма, тогда как лимфатическая обструкция требует шунтирования.

Операции по уменьшению объёма

Принцип данных операций заключается в иссечении различных избыточных участков кожи и подкожных тканей пораженной конечности. Объём операций варьирует от удаления эллипсовидных участков кожи с наложением первичных швов до радикальной операции Чарлза, при которой иссекается вся кожа вместе с подкожными тканями до глубокой фасции на протяжении всей голени с последующей кожной пластикой. В результате данной операции были достигнуты неплохие результаты, но сопровождались плохим косметическим эффектом и осложнялись образованием папиллом и устойчивых язв, истечением лимфы и нависанием бедра. Липосакция имеет хорошие результаты в случаях постмастэктомического отека руки и может использоваться при лимфостазе нижней конечности, но в менее тяжелых случаях, так как здесь существует большая тенденция к фиброзам.

Шунтирующие операции применяются при блокаде лимфатического оттока в результате первичной обструкции или вторичных причин.

Если есть подозрения, что лимфедема возникла вследствие вторичных ятрогенных причин, до операции лимфатического шунтирования необходимо выждать 6 месячный период, в течение которого должен уменьшиться отек. При шунтирующих операциях по поводу регионарной обструкции лимфатического тока использовали кожу, мышцы и сальник, но в этих тканях недостаточно лимфатических сосудов, и так как техника полагается на развитие новых лимфатических протоков, то больших успехов продемонстрировано не было. Более совершенной операцией является энтеромезентериальное шунтирование, разработанная для преодоления этих проблем.

10 см-участок подвздошной кишки резецируют вместе с брыжейкой, и вскрывают вдоль противоположного ей края. Слизистая оболочка иссекается и освобождается подслизистая область, богатая лимфатическими и кровеносными сосудами. Определяется самый высоко расположенный лимфатический узел, пересекается, и к нему сверху подшивают субмукозный лоскут. Исследования показывают раннее развитие лимфатического шунта, и в течение 6-летнего периода наблюдения демонстрировалось устойчивое улучшение в 75% случаев, но число операций при этом мало.

Для наложения лимфатико-лимфатичеких анастомозов и создания шунта используют собственные лимфатические сосуды пациентa с контрлатеральной конечности. Лимфатические сосуды, необходимые для шунта, определяются на бедре после введения синьки в межпальцевые пространства. Реципиетные сосуды ищут при помощи операционного микроскопа. Если есть обструкция подвздошных лимфатических путей, то трансплантат соединяют с сосудами противоположной паховой области. Для наложения анастомоза необходимо 40-кратное увеличение и 11-0 прерывные швы, что делает операцию технически сложной. Несмотря на это, на животных восстановление проходимости достигалось в 100% случаев. При измерении объема конечности после таких операций выявлено начальное улучшение в 66% случаев, однако в течение года наблюдалось ухудшение в 50% случаев. В настоящее время доступны данные, что шунты на нижних конечностях нормально функционируют в течение 8 лет, а на верхних конечностях — в течение 10 лет.

Лимфатико-венозный анастомоз является физиологичным, если рассматривать соединение грудного лимфатического протока и подключичной вены. Лимфатический сосуд определяется, как описано выше, и анастомозируется конец в бок с прилегающей веной, обеспечивая отток лимфы. Лучшие результаты получают при наложении множественных анастомозов со множеством лимфатических сосудов и в случае, если лимфедема не является хронической. Опубликованы превосходные долгосрочные результаты, где уменьшенная в объеме конечность сохраняла свой размер в 67% случаев в течение 7 лет у 85% наблюдавшихся пациентов После микрохирургических вмешательств наблюдалось снижение возникновения целлюлита в 87% случаев.

Читайте также: