Косолапость и другие деформации стопы

Врождённая косолапость (эквиноварусная деформация стопы) считается одним из часто встречаемых пороков внутриутробного развития. Согласно статистике, косолапость наблюдается у 1–3 детей на 1000 новорожденных. При этом мальчики страдают данной патологией примерно в два раза чаще, чем девочки. К тому же случаев двустороннего поражения на порядок больше, чем одностороннего.

В 10% случаев косолапость у детей сочетается с вывихом бедра, кривошеей и сколиозом.

Причины развития косолапости у новорожденных

Возникновение эквиноварусной деформации стопы связывают либо с генетической аномалией и нарушением первичной закладки плода, либо с воздействием внешнего фактора на плод или с тем и другим одновременно. Наиболее распространенные причины появления врождённой косолапости:

Сращение водной оболочки (амниона) с нижней конечностью эмбриона.
Нарушение нормального формирования и развития нижних конечностей в первом триместре беременности.
Механическое давление амниона или пуповины на стопу плода.
При маловодии давление матки на наружную часть дистального отдела нижней конечности плода.
Возможно механическое воздействие опухоли матки на стопу при нормальном количестве околоплодных вод.
Патология спинномозговых нервов.
Токсоплазмоз во время беременности.

Классификация косолапости

Существует несколько классификаций врождённой косолапости у детей. Однако с учётом последних данных принято выделять четыре формы эквиноварусной деформации стопы исходя из особенностей причины и патогенеза заболевания. Кроме того, отдельно акцентируют внимание на степенях тяжести.

Общепринятой является классификация на основе этиопатогенеза. В зависимости от причин и механизма развития порока различают следующие формы врождённой косолапости у детей:

Типичная. Точная причина возникновения неизвестна. Характеризуется дисплазией и стойким нарушением расположения всех анатомических структур стопы. Эта патология возникает в период закладки органов и систем. Наблюдается задержка формирования и деформация костей стоп с нарушением формы и локализации их суставных поверхностей. При типичной врождённой косолапости даже у новорождённых детей невозможно осуществить полную одномоментную ортопедическую коррекцию суставов стопы.
Позиционная. Рассматривается как эмбриональное нарушение развития нижней конечности, при котором наблюдается укорочение мышечно-связочных структур в заднемедиальной области голени и стопы без первоначального поражения костно-суставного аппарата.
Вторичная. Развивается вследствие врождённых патологических изменений в нервно-мышечной системе. Клиническая симптоматика напрямую зависит от первичного заболевания.
Артрогрипотическая. Возникает при тяжёлой патологии суставов артрогрипозе.

Симптомы заболевания напрямую зависят от тяжести и обширностии процесса. Выделяют следующие степени:

Лёгкая форма характеризуется отсутствием ограничения движений в голеностопе и исправляется без приложения значительных усилий.
При средней тяжести наблюдаются определённые ограничения движений. Вместе с тем при коррекции положения ступни чувствуется пружинистая податливость, но и также некоторое препятствие.
Для тяжёлой формы характерны выраженные деформации костно-суставного аппарата стопы, которые в большинстве случаев не поддаются коррекции или исправлению при мануальном воздействии.

Клиническая картина косолапости

Независимо от причины и механизма развития эквиноварусной деформации стопы, будут присутствовать общие клинические признаки нарушения функции. Отчётливо определяется характерное положение дистальных отделов нижней конечности:

подошвенное сгибание стопы в голеностопе;
поворот вовнутрь подошвенной части ступни с провисанием наружного края;
приведение переднего отдела ступни.

Ко всему прочему при ходьбе выявляется ограничение движения в голеностопе, атрофия группы мышц голени (больше всего страдает икроножная мышца) и своеобразная переваливающаяся походка.

Односторонне поражение при эквиноварусной деформации стопы может привести к укорочению соответствующей конечности на 1–2 см.

Рентгенодиагностика различных форм косолапости

На сегодняшний день самым информативным инструментальным методом обследования детей с врождённой косолапостью является рентгенодиагностика, позволяющая определиться с правильной тактикой при выборе лечения. Для объективной оценки костно-суставного аппарата применяют методику рентгенографии с установкой стоп в предельных функциональных положениях.

Информативность рентгенодиагностики существенно возрастает при сравнении результатов обследования в динамике.

Лечение различных форм косолапости у детей

Многие родители всерьез обеспокоены тем, как избавиться от косолапости у ребёнка раз и навсегда. Сразу следует отметить, что это дело не одного дня, недели или даже месяца. Лечение эквиноварусной деформации стопы требует немало усилий, терпения, времени и средств.

Начинать лечить врождённую косолапость у детей необходимо как можно раньше — уже с первых недель жизни. Учитывая выраженность деформации и нарушение функции, комплекс консервативных методов включает:

редрессирующую гимнастику (принудительное постепенное исправление деформации стопы с последующей фиксацией эластичным бинтом);
применение гипсовой повязки;
ортопедическую обувь;
ЛФК с выполнением специальных корригирующих упражнений;
массаж.

При средней и тяжёлой формах заболевания с возраста 3 недель переходят на этапное использование гипсовых повязок, смену которых осуществляют 1 раз в 3 недели. Одновременно проводят принудительную коррекцию (исправление) деформаций стопы. В положении гиперкоррекции стопа должна находиться не менее 3–4 месяцев.

Как утверждает известный детский врач Комаровский, в настоящее время метод Понсети считается оптимальным видом консервативного лечения врождённой косолапости у детей. Если начать лечить до 9 месячного возраста, то шансы исправить большинство деформаций довольно высоки.

Лечение косолапости по методу Понсети оказывается эффективным в 80–90% случаев. Сама техника исправления врождённой косолапости состоит из 3 последовательных этапов:

Коррекция деформаций стопы гипсовыми повязками. В общей сложности курс состоит из 5–6 гипсований.
Ахиллотомия. Подкожное рассечение самого крупного сухожилия у человека — ахиллова для его удлинения.
Ношение специальной обуви – брейсов с целью удержания коррекции и предотвращению рецидивов.

Закрепляют лечение занятиями ЛФК, регулярными физическими упражнениями, массажем и физиотерапией.

При всех видах приобретенной и врожденной косолапости у детей в качестве составной части лечения и профилактики заболевания применяется ортопедическая обувь. Для повышения эффективности рекомендуется использовать ортопедическую обувь вместе с другими видами консервативного лечения (ЛФК, лечебная гимнастика, корригирующие упражнения, массаж, ванны, фиксация стопы с помощью эластичного бинта и т. д.).

По мнению врача Комаровского, родителям следует помнить, что без чётких показаний и назначений врача-ортопеда приобретение и ношение специальной обуви не рекомендуется.

Использование антиварусной обуви позволяет малышу сохранять правильное положение стопы при ходьбе. При этом нагрузка на ножку распределяется предельно равномерно. Отличительная особенность такой обуви – это отсутствие супинатора. Кроме того, в обязательном порядке в детской ортопедической обуви для плотной фиксации ножки должны присутствовать шнурки, регулируемые застёжки или липучки.

Врач-ортопед обязан обучить родителей выполнению в домашних условиях специальной гимнастики, корригирующих упражнений, массажу и правильной фиксации стопы эластичным бинтом.

Ничто так не укрепляет мышечно-связочный и костно-суставной аппарат голени и стопы при косолапости, как лечебная гимнастика и комплекс специальных корригирующих упражнений. В обязанности врача-ортопеда входит подробно объяснить и показать родителям все упражнения для ребёнка, которые необходимо выполнять вне лечебного учреждения или реабилитационного центра.

Массаж при косолапости у детей является обязательным компонентом комплексного лечения детей, как ЛФК, гимнастика и корригирующие упражнения.

По возможности минимальными навыками массажа должны овладеть родители, чтобы сделать курс лечения непрерывным и повысить его эффективность.

При тяжёлых формах врождённой косолапости или отсутствии ожидаемого эффекта от консервативного лечения переходят к оперативному вмешательству. Основная задача хирургического лечения – максимально устранить имеющиеся деформации стопы.

В реабилитационный период после операции рекомендуют назначать ЛФК с силовыми упражнениями, массаж и физиотерапевтические процедуры (электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия).

Лечение косолапости у взрослых людей

Сегодня весьма актуальным остаётся вопрос, как исправить косолапость уже в более взрослом возрасте. Вопреки расхожему мнению, справиться с приобретенной или не до конца вылеченной в детстве косолапостью вполне возможно и без хирургической операции.

Прежде всего, для этого необходимо обратиться к опытному врачу-ортопеду, который сможет оценить степень костно-суставных деформаций и расписать оптимальную схему лечения, включающую мануальную терапию, физические упражнения, массаж и ношение ортопедической обуви.

Причины косолапости — это различные факторы, влияющие на развитие и прогрессирование патологии. В ортопедии, травматологии активно разрабатываются методы эффективного лечения, устранить все провокаторы недуга невозможно. Согласно статистике, косолапость относится к одним из наиболее распространенных патологий опорно-двигательного аппарата наряду с плосковальгусной стопой.

Что такое и код по МКБ-10 косолапости

Косолапость относится к врожденным ортопедическим аномалиям. Чаще наблюдается у мальчиков (в два раза). Косолапость по МКБ 10 (международной классификации болезней) получила код Q66. Недуг может быть левосторонним, правосторонним или двухсторонним. В 10% случаев сопровождается иными пороками развития, что подтверждает наследственную теорию.

Характеризуется заболевание нарушением статической, динамической функции стопы. Деформация конечности сопровождается тремя основными признаками:

Приведение стопы внутрь.
Поворот ступни внутрь – супинация.
Сгибание в голеностопе – эквин.

Форма, функции стопы нарушаются по причине деформации и смещения таранной кости.

Клиническая картина различна, зависит от степени деформации. Выделяют такие симптомы:

поперечное сгибание подошвы;
пяточный бугор поднят кверху;
медиальный край подошвы поднят вверх;
вальгусная деформация на уровне коленных суставов;
формирование натоптыша вдоль продольной оси;
нарушение походки: ходьба мелкими шагами, размашистые движения руками, стопы переносит одну над другой, тело держится прямо, движения неуверенные;
осанка изменяется: увеличивается лордоз, чрезмерный прогиб в пояснице;
мышцы голени атрофируются.

Причины появления деформации и рецидивов

Косолапость, как и другие деформации стоп, может быть приобретенной и врожденной.

Существует несколько теорий возникновения патологии:

Согласно биомеханической теории, деформацию подобного рода могут вызвать биомеханические факторы: амниотические перетяжки, давление опухоли.
Неврогенная гласит, что причина кроется в дефектах спинного мозга и позвоночника, ведущих к снижению мышечного тонуса. Spina bifida – незаращение дуг позвонков на уровне S5-L1, натяжение спинного мозга во время роста по причине сращения с оболочками.
Сторонники сосудистой теории предполагают, что дефект развития передней большеберцовой артерии приводит к несостоятельности мышц.
Генетическая – появление заболевания опосредовано генетическими особенностями организма.

Среди этиологических признаков выделяют возбудителей токсоплазмоза. Нельзя утверждать, что должна существовать одна теория. Все они объясняют появление той или иной формы патологии.

Приобетается косолапость по причинам:

аномальное развитие мышц и связок;
как последствие плоскостопия;
варус или вальгус голени;
рахит;
параличи различной этиологии;
воспалительные процессы опорно-двигательной системы;
травмы ног.

Виды косолапости

Удобный вариант классификации был предложен Зацепиным в 1947 году. Врач разделял косолапие на типичное и атипичное. Типичное не сопровождается другими пороками развития, является самостоятельным заболеванием. Атипичная разновидность является сопутствующей патологией в комплексе с другими симптомами.

легкие случаи, вследствие контрактур;
формы, опосредованные костными аномалиями;
мягкотканые формы.

артрогрипозная косолапость;
амниотические дефекты;
косолапость с дефектом костей.

Как определить косолапие

Обнаружение косолапости происходит сразу после рождения ребенка на основании клинических проявлений. Двухсторонняя косолапость встречается чаще.

Кроме клинических признаков, у новорожденных удается обнаружить торсию, скручивание больше- и малоберцовых костей, перечный изгиб подошвы с формированием борозды Адамса, варусное искривление пальцев стоп, атрофичность мышц, вероятно уменьшение длины конечности.

Если удается вывести стопу к норме, она все равно принимает исходное положение.

Рентгенологическое исследование на начальных сроках после рождения не проводится, обладает малой информативностью. Подобного рода исследования необходимы для определения эффективности лечения.

Рентген снимки делают в нескольких проекциях, после чего определяют ряд углов, образованных костями стопы. Иногда пяточно-вальгусная односторонняя косолапость или двухсторонняя принимается за вертикальный таран. Патология не сопровождается костной или суставной деформацией.

Ребенка отправляют на обследование к педиатру, затем к узким специалистам – ортопеду, хирургу. После проведения осмотра, инструментальных исследований, окончательного подтверждения диагноза, все документы собираются, передаются главному врачу больницы. Он заверяет документы и передает на медико-социальную экспертизу. После ознакомления с имеющимися результатами, подтверждением стойкого нарушения функций организма, комиссией будет принято решение. Обычно дают инвалидность на 1 год, после чего, необходимо переоформлять инвалидный статус.

Документы на получение статуса инвалида раньше завершения лечебных мероприятий подавать нецелесообразно.

Методы лечения

Консервативное лечение — наиболее популярный метод. Основы такого лечения были заложены еще Гиппократом, сводились к мануальному исправлению искривления и фиксации в физиологическом положении.

В современном мире принято начинать лечение как можно раньше, когда ткани грудничка еще податливы внешнему воздействию. Терапию начинают с первых недель жизни малыша.

Редрессация (бескровное устранение контрактуры) предполагает плавные движения, чтобы травматичность была сведена к нулю. Пятку тянут вниз, корректируют дистальный участок стопы, поворачивают стопу наружу. Манипуляцию продолжают до появления ощутимой разницы в положении.

После накладывают гипсовую повязку-ботинок. Оставляют открытыми пальцы, чтобы можно было оценивать кровообращение, положение ноги. После 2 месячного возраста, повторные редрессации и смену гипса выполняют на каждые 5 сутки, позже – через 8 дней. Лечение проходит в домашних условиях.

Перед каждой редрессацией делают теплые ванночки для ног, массаж мышц стопы, голени. Процедуру проводят, пока ребенок сам не сможет свободно осуществлять движения. Позднее, после массажа, рекомендуются ежедневные занятия лечебной физкультурой.

Метод Броуна

Предполагает применение не гипсовых лонгет, а специальных шин Томпсона, Кендрика. Приспособления не дают стопам бездействовать, что не вызывает ослабления мышц-пронаторов, экстензоров стопы, как бывает при использовании гипсовых лонгет.

У шин имеются подвижные подошвы, специальные бортики, чтобы исправлять супинацию и аддукцию.

К консервативным методам относится комплекс упражнений, направленных на укрепление мышц передней мышечной группы голени, связок и расслабления задней мышечной группы.

После завершения лечения необходимо придерживаться мер профилактики. К ним относится занятия спортом (езда на велосипеде, фигурное катание на коньках, плавание, танцы), где нагрузка будет только укреплять ножку.

Хирургические методы могут проводиться на мягких тканях, костях или на костных структурах и мягких тканях одновременно.

Распространенной операцией является ахиллотомия. Показание для проведения — неэффективность устранения эквинуса в течение 4 месяцев консервативным методом.

Если не удается устранить супинацию, проводят операцию по изменению места прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы, которая отвечает за супинацию. Сухожилие пришивают к дорсальному боку ладьевидной косточки.

В тяжелых случаях у детей 8-12 лет проводятся операции по Зацепину и Штурму. Они направлены на устранения дефектов путем манипуляции с сухожилиями, связками.

В запущенных случаях косолапости или рецидивирующих форм применяются операции на костных структурах. Такие оперативные методы актуальны, если главная причина патологии – костная деформация.

резекция стопы;
экскохлеация костей предплюсны;
коррекция надпяточной кости;
клиновидный трехсуставной артродез.

Психосоматика деформации

Психосоматика – наука, предметом изучения которой являются взаимозависимость душевного и физического здоровья.

Косолапость может быть следствием утраты человеком своеобразной опоры, которая состоит из уверенности в себе и близких. Ступни – символ опоры и движения. Если у человека испортились отношения с людьми, которые его поддерживали, проблема отразится на состоянии его здоровья. Подобным можно объяснить рецидивы болезни.

Врожденная косолапость определяется с рождения. Ребенок может потерять опору – родителей. Если между ними происходят постоянные ссоры, грудничок не получает родительской любви, что отражается на его здоровье.

Косолапость – аномалия развития костно-мышечной системы, характеризующаяся отклонением пальцев кнутри, подгибанием внутреннего края подошвы вверх и кнутри. Проявляется внешней деформацией, изменением походки, ограничением движений стопы. Возможны боли. Диагностика косолапости у детей до 3-х мес. проводится при помощи УЗИ, у детей более старшего возраста - с помощью рентгенологического исследования. Лечение осуществляется ортопедом и включает ношение ортопедической обуви, массаж, гимнастику, физиотерапию, возможно использование гипсовых повязок и специальных шин.

МКБ-10

Причины косолапости
Классификация
Симптомы косолапости
Диагностика
Лечение косолапости
Цены на лечение

Общие сведения

Косолапость (эквиноварусная деформация стопы) – одна из самых распространенных аномалий развития костно-мышечной системы (33-38%). Как правило, возникает с двух сторон. У мальчиков косолапость выявляется в два раза чаще, чем у девочек.

Причины косолапости

Причины развития патологии до конца не ясны. Предполагают, что факторами риска возникновения косолапости могут быть аномалии положения плода, недостаток околоплодных вод, курение, прием алкоголя и наркотических препаратов. Вследствие неблагоприятного воздействия на плод нарушается развитие костей стопы, мышц и нервов голени. Возможна вторичная косолапость, возникающая вследствие патологии других отделов костно-мышечной системы.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды косолапости:

Идиопатическая косолапость. Характеризуется уменьшением таранной кости, сочетающимся с патологическим расположением ее шейки, эквинусом (конской стопой), при котором пятка подтянута вверх, а стопа изогнута в сторону подошвы, нарушением расположения передней части стопы по отношению к задней, нарушением развития суставных поверхностей суставов стопы, укорочением икроножной мышцы, нарушением развития большеберцовых сосудов в передних отделах голени.
Постуральная (позиционная) косолапость. Пяточная и таранная кости не изменены. Суставные поверхности нормально развиты и находятся в состоянии подвывиха.
Врожденная косолапость, сочетающаяся с врожденной нейропатией и миопатией. Деформация стопы носит вторичный характер, вызывается патологией развития других отделов костно-мышечной системы (множественные искривления костей конечностей, двухсторонний врожденный вывих бедра и т.д.).
Синдромологическая косолапость. Сочетание предыдущей формы косолапости с внескелетной патологией (амниотические перетяжки, аномалии развития почек и т.д.).

Симптомы косолапости

Наблюдается эквинус, варусная деформация (стопа подогнута, пальцы отклонены кнутри) и супинация (стопа развернута подошвой кверху и кнутри). Движения в голеностопном суставе ограничены. Из-за изменения положения стопы ребенок с косолапостью при ходьбе опирается не на всю подошву, а на наружный край стопы. Развивается своеобразная походка, при которой больной во время каждого шага перешагивает через опорную ногу.

Со временем нарушения усугубляются. Кости стопы еще больше деформируются, возникают подвывихи в суставах стопы. Кожа наружной поверхности стоп становится грубой. Не участвующие в ходьбе мышцы голеней атрофируются, нарушается работа коленных суставов. Чем позже начато лечение врожденной косолапости, тем труднее компенсировать возникшие нарушения и восстановить форму стопы.

Диагностика

Важно определить, является ли косолапость истинной (обусловленной нарушением развития костей стопы) или позиционной. При позиционной косолапости стопа пациента более подвижна, активно или пассивно выводится в нормальное положение. Эквинус слабо выражен. На тыле стопы есть поперечные складки, свидетельствующие о достаточной подвижности. Как правило, позиционная косолапость самостоятельно исчезает в течение первых недель жизни ребенка, однако, при выявлении этой формы косолапости в любом случае показана консервативная терапия.

Рентгенографические методы исследования неинформативны при обследовании детей до 3 месяцев, поскольку в этом возрасте кости состоят преимущественно из хрящевой ткани и не отображаются на рентгенограммах. Детям старше трех месяцев проводят рентгенографическое исследование в двух проекциях: переднее-задней и боковой. Рентгенограммы делаются при максимально возможном подошвенном и тыльном сгибании стопы. Для обследования детей до 3 месяцев используется УЗИ. Этот метод абсолютно безвреден, но менее информативен, поскольку позволяет увидеть лишь один из двух уровней (вид сбоку или сверху).

Лечение косолапости

Тактика лечения выбирается травматологом-ортопедом в зависимости от выраженности патологии. Лечение должно быть как можно более ранним, последовательным и постоянным. Исход лечения зависит от степени косолапости. При легкой степени косолапости в 90% случаев удается добиться исправления положения стопы без операции. Тяжелая степень косолапости исправляется консервативно всего в 10% случаев.

Консервативная терапия косолапости начинается с первых недель жизни больного, поскольку в этот период костные структуры стопы ребенка очень мягкие и стопу можно без операции перевести в правильное положение. Назначается лечебная гимнастика и массаж стоп. Применяется мягкая фиксация стоп при помощи фланелевых бинтов. После исправления формы стопы на ножку ребенка накладывают специальную шину. При более выраженной косолапости проводится поэтапное выведение стопы в правильное положение с использованием гипсовых повязок.

В последующем детям с косолапостью показано физиолечение, массаж, лечебная гимнастика, ношение ортопедической обуви. На ночь на ноги накладывают специальные полиэтиленовые шины. При неэффективности консервативной коррекции косолапости выполняется операция. Хирургическое лечение проводится по достижении ребенком возраста 1-2 лет, включает в себя пластику сухожилий, связочного аппарата и апоневрозов стопы. В послеоперационном периоде назначается ношение гипсовых повязок сроком до полугода.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Врождённая косолапость (эквино-кава-варусная деформация) - одно из наиболее распространённых пороков развития опорно-двигательного аппарата, которое составляет, по данным различных авторов, от 4 до 20% всех деформаций.

Код по МКБ-10

Q66. Врождённые деформации стопы.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Деформация наследственная у 30% пациентов. Наиболее часто косолапость встречается у мальчиков. Рождаемость детей с врождённой косолапостью составляет 0.1-0.4%, при этом в 10-30% случаев наблюдают сочетание с врождённым вывихом бедра, кривошеей, синдактилией, незаращением твёрдого и мягкого нёба.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Чем вызывается врождённая косолапость?

Врожденная косолапость развивается вследствие воздействия эндогенных и экзогенных патологических факторов (сращение амниона с поверхностью зародыша и давление амниотических тяжей, пуповины, мускулатуры матки; токсикоз во время беременности, вирусная инфекция, токсоплазмоз, токсические воздействия, авитаминоз и др.) во время эмбриогенеза и раннего фетального периода развития плода.

Существуют различные теории возникновения эквино-кава-варусной деформации стоп - механическая, эмбриональная, неврогенная. По мнению ряда исследователей, косолапость - наследственная болезнь, вызванная мутацией генов. Большинство авторов считает, что ведущая роль в патогенезе врождённых деформаций стоп и последующего рецидива после хирургического лечения принадлежит нервной системе - нарушению проведения нервного импульса и мышечной дистонии.

Врождённая косолапость может быть как самостоятельным пороком развития, так и сопутствовать ряду системных заболеваний, таких как артрогрипоз, диастофическая дисплазия, синдром Фримена-Шелдона, сидром Ларсена, а также иметь неврологическую основу при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, тяжёлой спондиломиелодисплазии.

Как проявляется врождённая косолапость?

Врождённая косолапость ног проявляется изменениями суставных поверхностей костей голеностопного сустава, особенно таранной кости, суставной сумки и связочного аппарата, сухожилий и мышц - их укорочением, недоразвитием, смещением точек прикрепления.

Неправильное положение стопы у ребёнка определяют с момента рождения. Деформация при врождённой косолапости состоит из следующих компонентов:

подошвенного сгибания стопы (pes equinus);
супинации - поворота подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края (pes varus);
приведения переднего отдела (pes adductus);
увеличения продольного свода стопы (pes excavates).

С возрастом косолапость увеличивается, появляются гипотрофия мышц голени, внутренняя торсия костей голени, гипертрофия наружной лодыжки, выстояние головки таранной кости с наружно-тыльной стороны стопы, резкое уменьшение внутренней лодыжки, варусное отклонение пальцев. В связи с деформацией стопы дети начинают поздно ходить. Врождённая косолапость характеризуется типичной походкой с опорой на тыльно-наружную поверхность стопы, при односторонней деформации - хромота, при двусторонней - походка мелкими шажками, переваливающаяся у детей 1.5-2 лет, у детей старшего возраста - с перешагиванием через противоположную деформированную стопу. К 7-9 годам дети начинают жаловаться на быструю утомляемость и боль во время ходьбы. Снабжение их ортопедической обувью крайне затруднительно.

В зависимости от возможности выполнить пассивную коррекцию деформации стопы различают следующие степени врождённой косолапости:

I степень (лёгкая) - компоненты деформации легко податливы и устраняются без особого усилия;
II степень (средней тяжести) - движения в голеностопном суставе ограничены, при коррекции определяют пружинистое сопротивление, в основном со стороны мягких тканей, препятствующее устранению некоторых компонентов деформации;
III степень (тяжёлая) - движения в голеностопном суставе и стопе резко ограничены, коррекция деформации руками невозможна.

Где болит?

Классификация врождённой косолапости

Косолапость может быть как двусторонней, так и односторонней. При односторонней косолапости отмечают укорочение стопы до 2 см, иногда до 4 см. К периоду подросткового возраста развивается укорочение голени, иногда требующее коррекции по её длине.

Структура деформации - приведение переднего отдела, варусная деформация заднего отдела, эквинусное положение таранной и пяточной костей, супинация всей стопы и увеличение продольного свода (кавусная деформация), что и обусловливает латинское название патологии - эквино-кава-варусная деформация стопы.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Как распознается врождённая косолапость?

Обследование начинают с общего осмотра ребёнка. Врождённая косолапость часто сочетается с нарушениями опорно-двигательного аппарата - врождённая или установочная кривошея, дисплазия тазобедренных суставов различной степени тяжести, дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Врождённые перетяжки на голени встречают у 0,1% больных.

При первичном осмотре обращают внимание на положение головы ребёнка по отношению к оси скелета, наличие втяжений, телеангиэктазий в поясничном отделе, степень разведения и ротационных движений в тазобедренных суставах. Необходимо также отмечать наличие торсии костей голени.

При отклонениях от нормы рекомендуют дополнительное обследование - УЗИ шейного, поясничного отделов позвоночника и тазобедренных суставов.

При снижении функции разгибателей пальцев, гипотрофии мышц тыльного отдела голени и стопы необходимо неврологическое обследование, дополненное электромиографией мышц нижних конечностей.

Предложены различные классификации по определению степени тяжести деформации, однако наиболее практична классификация Ф.Р. Богданова.

Типичная форма - лёгкая, средняя и тяжёлая степени.
Отягощенная форма - косолапость с амниотическими перетяжками, артрогрипоз, ахондроплазия, врождённые дефекты костей стопы и голени, резко выраженная торсия костей голени и неврогенная форма деформации.
Рецидивирующая форма - косолапость, развивающаяся после лечения отягощенной или резко выраженной степени косолапости.

Представленную типичную форму врождённой косолапости следует дифференцировать от атипичных при артрогрипозе, амниотической перетяжке голени, spina bifida aperta при миелодисплазии.

При артрогрипозе наряду с деформацией стопы по типу косолапости с рождения отмечают контрактуры и деформации коленных, тазобедренных суставов, нередко с вывихом бедра, сгибательные контрактуры верхней конечности. чаще лучезапястного сустава.
Амниотические перетяжки формируются при сращении амниона с различными частями плода, нередко вызывая спонтанные ампутации конечностей или образуя, например, в области голени глубокие циркулярные втяжения и деформации дистального отдела (на голени по типу косолапости) с функциональными и трофическими нарушениями.
При spina bifida aperta, сопровождающейся спинномозговой грыжей и миелодисплазией. деформация по типу косолапости формируется в результате вялого паралича или пареза нижней конечности. Выявляют неврологические симптомы (гипорефлексию, гипотонию с гипотрофией мышц конечности), нарушения функций тазовых органов.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

К кому обратиться?

Как исправить врождённую косолапость?

Врождённая косолапость должна устранятся уже с первых дней жизни ребёнка консервативными методами. Основы консервативного лечения - ручное исправление деформации и удержание достигнутой коррекции. Ручное исправление деформации заключается в следующих действиях:

редрессирующей гимнастике, массаж при косолапости;
последовательной коррекции компонентов деформации стопы: аддукции, супинации и эквинуса.

При лёгкой степени деформации корригирующую гимнастику проводят перед кормлением ребёнка в течение 3-5 мин, завершая её массажем голени и стопы, повторяя 3-4 раза в день. Стопу после гимнастики удерживают в корригированном положении мягким бинтом из фланелевой ткани (длина бинта 1.5-2 м, ширина 5-6 см) по методу Финка-Эттингена. Появляющаяся иногда синюшность пальцев через 5-7 мин должна исчезнуть. В противном случае конечность следует забинтовать вновь, ослабив туры бинта.

При среднетяжёлых и тяжелых степенях деформации вышеуказанная ЛФК при косолапости следует применять как подготовительный этап для лечения этапными корригирующими гипсовыми повязками. Лечение косолапости выполняет врач-ортопед поликлиники, начиная с двухнедельного возраста ребёнка. Первую гипсовую повязку-сапожок накладывают от кончиков пальцев до коленного сустава без коррекции деформации. В последующем с каждой сменой гипсовой повязки через 7-10 дней последовательно проводят устранение супинации и аддукции, затем - подошвенной флексии стопы.

Для исправления косолапости у ребёнка укладывают на живот, сгибают ногу в коленном суставе и рукой фиксируют за пятку и нижнюю треть голени. Другой рукой лёгким ненасильственным движением, медленно, постепенно растягивая мягкие ткани и связки, осуществляют коррекцию. Гипсовую повязку накладывают на ножку с ватно-марлевой прокладкой. Туры гипсового бинта ведут свободно, круговыми ходами против направления деформации, снаружи стопы на тыльную поверхность внутрь с тщательным моделированием повязки. Важно наблюдать за состоянием пальцев. Устранения деформации достигают через 10-15 этапов, в зависимости от степени косолапости. Затем в положении гиперкоррекции стопы накладывают гипсовый сапожок на 3-4 мес. меняя его ежемесячно. После снятия гипсового сапожка рекомендуют массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию (тёплые ванны, парафиновые или озокеритовые аппликации). Обувь при косолапости выглядит с подбитым по всей поверхности подошвы пронатором. Для удержания стопы в корригированном положении надевают на ночь тутор из гипса или полимерных материалов (например, поливика).

Непосредственно при выписке из родильного дома ребёнка необходимо направить в специализированное учреждение, где будут проводиться этапные гипсовые коррекции для устранения деформации стопы.

Лечение, начатое как можно раньше, имеет значительно больше шансов на достижения полной коррекции стопы консервативным путём, нежели отсроченное.

При неудаче консервативного лечения у детей старше б месяцев, а также при позднем обращении показано хирургическое лечение - тенолигамен-токалсулотомия по методу Т.С Зацепина.

Накладывают кровоотдавливающий и кровоостанавливающий жгуты на нижнюю треть бедра. Операцию выполняют из четырёх разрезов:

разрез кожи длиной 2-3 см по подошвенно-медиальной поверхности стопы. Пальпаторно определяют подошвенный апоневроз, для чего ассистент натягивает его, надавливая на головку плюсневой кости и пятку. Под подошвенный апоневроз подводят желобоватый зонд, скальпелем выполняют фасциотомню. На кожу накладывают узловые кетгутовые швы;
разрез кожи длиной 4 см по медиальной поверхности стопы над головкой I плюсневой кости. Мобилизуют и Z-образно удлиняют сухожилие мышцы, отводящий палец. Накладывают узловые кетгутовые швы на кожу:
разрез кожи, идущий от середины медиально-подошвенной поверхности стопы через середину внутренней лодыжки до средней трети голени. Мобилизуют кожу. Рассекают лакунарную связку, по желобоватому зонду вскрывают сухожилие влагалища задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Производят Z-образное удлинение сухожилий этих мышц. Скальпелем рассекают медиальные, задние (осторожно - сосудисто-нервный пучок) и передние связки надтаранного и подтаранного суставов. Рану не ушивают.
разрез кожи длиной 6-8 см кнаружи от пяточного сухожилия (осторожно - к saphena parvel). Мобилизуют кожу. По зонду вскрывают сухожильное влагалище и производят Z-образное удлинение ахиллова сухожилия в сагиттальной плоскости, оставляя у пятки наружную половину сухожилия. Рассечённое сухожилие отводят, в глубине раны по средней линии вскрывают глубокий листок фасции голени. Мобилизуют сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Следуя дистально вдоль сухожилия (осторожно - кнутри сосудисто-нервный пучок), рассекают задние связки надтаранного и подтаранного суставов. Стопу выводят в среднее положение при выпрямленной в коленном суставе конечности и удерживают в таком положении. Накладывают узловые швы на удлинённые сухожилия. Снимают жгут. Накладывают узловые кетгутовые швы на влагалище сухожилий, подкожную жировую клетчатку и кожу.

В некоторых клиниках применяют модифицированную методику. Операцию выполняют из одного разреза. Начинают его над головкой I плюсневой кости, проходят по границе с подошвенной поверхностью стопы до проекции пяточной кости и далее вверх по проекции сосудисто-нервного пучка (середина между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием). Мобилизуют кожу и сосудисто-нервный пучок. Последний берут на резиновые держалки.

Делают асептическую марлевую наклейку. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от стопы до средней трети бедра. Повязку разрезают по передней поверхности. После снятия швов на 12-14-е сутки накладывают глухую гипсовую повязку. Через 1 месяц с момента операции повязку меняют на гипсовый сапожок, что позволяет осуществлять движения в коленном суставе. Общий срок иммобилизации в гипсе составляет 4 мес. В дальнейшем ребёнку изготавливают туторы и проводят курсы восстановительного лечения (массаж, ЛФК, физиотерапия).

Раннее консервативное лечение позволяет получить до 90% благоприятных исходов. Судить о полном излечении такой патологии, как врождённая косолапость можно не ранее чем через 5 лет. Необходимо диспансерное наблюдение до 7-14 лет.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Читайте также: