Глубокая инфекция эндопротеза коленного сустава

Для продолжительности срока использования и функциональной характеристики суставов-имплантатов важны разные аспекты – из какого материала сделаны поверхности соприкасающихся искусственных компонентов, состояние костной ткани, активность пациента, его рост, вес, возраст, перенесенные операции на костях, хронические заболевания. Гнойно-воспалительные процессы возникают из-за внедрения микробов во время хирургической операции. Они могут попасть в рану аэрогенным путем (из воздуха), контактным (руками хирурга, инструментами), гематогенным (из очагов хронической инфекции).

1. Материалы и продолжительность срока службы.

Одной из причин возникновения параинфекции является непереносимость компонентов искусственного сочленения. Организм иногда бурно реагирует на чужеродный агент. Перед операцией надо выявить персональную реакцию на конструкцию протеза, на все его компоненты. Чтобы увеличить прочность искусственных суставов, используемые материалы должны соответствовать самым высоким стандартам медицины. Неизбежный износ, возникающий в результате трения и истирания, должен быть как можно более низким. Кроме того, совместимость с телом и хорошее срастание коленного сустава с окружающими его костями должны быть максимально оптимальными, чтобы не было малейшего травмирования окружающей ткани. В этом случае вероятность инфицирования сводится к минимуму. Новая технология VERILAST (ВЕРИЛАСТ) объединяет два инновационных материала в уникальную пару трения: OXINIUM и высокосшитый полимерный материал. Результаты лабораторных исследований подтверждают, что эта комбинация является ключом к уменьшению износа при эндопротезировании и минимизирует риск инфицирования.

Традиционный полиэтилен был с 1968 года надежным компонентом, обеспечивающим легкое скольжение материалов друг по другу. Однако, наряду со своей высокой биосовместимостью, у этого материала есть недостаток, который и явился основной причиной для его ревизии: износ и - результирующая от этого - реакция тканей вплоть до асептического ослабления. Однако, с помощью новой технологии, которая дает возможность получить высокую степень сшивания полимеров посредством облучения, теперь создается стабильная сетчатая структура. Новая технология VERILAST считается устойчивой к окислению и демонстрирует улучшенную износостойкость.

1. Сопутствующие болезни.

Риск послеоперационных осложнений особенно высок у лиц, страдающих определенными болезнями. Рассмотрим некоторые из них.

Ожирение - наличие патологического ожирения можно рассматривать в качестве фактора риска при эндопротезировании коленного сустава. В рамках метаболического синдрома оно может нести ответственность за более частое возникновение диабета типа II. Менископатии и возникающие дегенеративные заболевания коленного сустава в качестве прямых последствий ожирения, часто являются показаниями для имплантации протеза коленного сустава, что, в свою очередь, приводит к увеличению доли пациентов с ожирением с протезами коленного сустава.

• Сахарный диабет.

Сахарный диабет несет ответственность за нарушение процесса заживления ран; в качестве причин этого рассматриваются такие факторы, как замедленный синтез коллагена, оказание отрицательного влияния на фагоцитоз и замедленное прорастание капилляров в рубцовую ткань. Диабет же, в свою очередь, способствует возникновению раневых осложнений. Проксимальная мышечная слабость и диабетическая периферическая полинейропатия, в результате которых увеличивается частота возникновения и персистенция поражений кожи (таких, как например, нейротрофическая язва) приводят к увеличению риска возникновения инфицирования. Кроме того, у диабетиков увеличивается вероятность возникновения окклюзии периферических артерий. Таким образом, сахарный диабет следует рассматривать как фактор риска развития инфекции при выполнении имплантации протеза. Предоперационное оптимальное регулирование сахара в крови может свести к минимуму существующий риск. По данным некоторых исследований пациенты с диабетом имеют более плохое общее качество жизни после развития инфекции протеза коленного сустава по сравнению с контрольной группой пациентов, нестрадающих диабетом.

• Окклюзионное заболевание периферических артерий.

Болезнь также может способствовать нарушению процесса заживления ран, прежде всего, вследствие снижения перфузии в области раны. Поэтому, до проведения операции необходимо уточнить состояние периферических сосудов пациента и провести при необходимости ряд специальных обследований.

• Хронический полиартрит.

По данным некоторых исследований, при наличии у пациентов - в качестве предыдущего заболевания - хронического полиартрита, следует ожидать не только более частого возникновения инфекций, но и более плохих клинических результатов. У пациентов с хроническим полиартритом по сравнению с группой пациентов, не страдающих полиартритом, наблюдалось значительно меньшее количество случаев сохранения протезов и, в свою очередь, ампутации были чаще. Кроме того, число смертельных исходов было выше у пациентов, страдающих ревматизмом. Однако эти различия не были значительными

1. Прием иммунодепрессантов.

У многих пациентов является ослабленной защита организма в результате приема различных иммунодепрессантов. Примерно 10% пациентов во время имплантации протеза коленного протеза приходилось регулярно принимать кортикостероиды. В результате, риск инфицирования у пациентов с артрозом значительно увеличивается, а некоторые авторы утверждают, что риск инфицирования даже утраивается. Кроме того, ревматики имеют более низкое качество костей, что может привести к проблемам фиксации эндопротеза, особенно в субхондральной области, что, в свою очередь, приводит к ревизиям и, следовательно, к повышенному риску инфицирования. Кстати, и длительная антибиотикотерапия перед операцией порой может спровоцировать появление инфекции, так как появляются резистентные формы возбудителей, и борьба с инфекцией в дальнейшей становится малоэффективной.

1. Деформации верхних конечностей.

Деформации и дефекты верхних конечностей могут приводить к проблемам при послеоперационной мобилизации. Средний возраст этих пациентов при первичной имплантации протеза в среднем на 10 лет меньше, в результате чего протез должен оставаться функциональным в течение более длительного периода времени и, следовательно, вероятность возникновения поздних осложнений (таких как асептическое ослабление или инфекция протеза) является, соответственно, более высокой

1. Предыдущие операции на колене.

Дополнительными факторами риска развития инфекции протеза является наличие у пациентов предыдущих инвазивных оперативных вмешательств на колене. Хирургические вмешательства или внутрисуставные пункции на соответствующем колене до проведения первичной операции по имплантации протеза коленного сустава приводят к меньшему количеству случаев сохранения первичного протеза и к большей частоте случаев ревизионного протезирования или выполнения артродезов, а также к более высокой смертности. Количество ранее выполненных оперативных вмешательств не играли никакой роли для клинических результатов.

1. Нарушение предписания лечащего специалиста.

Реабилитационный период чрезвычайно важен для качественного восстановления. Необходимо тщательно соблюдать все рекомендации врача, добросовестно принимать лекарства, помнить о важности ЛФК, о щадящем режиме. Надо быть особо терпеливым и ответственным на этом не менее важном для сустава этапе.

1. Халатное отношение к выбору клиники и врача.

Операции по эндопротезированию доведены до совершенства и изучены до малейших нюансов. Но эти знания есть только у опытных практикующих врачей, работающих в специализированных ортопедических центрах. Надо внимательно отнестись к выбору клиники, желательно предварительно посетить ее, услышать отзывы больных и поговорить с врачами, которым вы хотите довериться.

1. Периоперационный риск.

Длительная операция способствует появлению инфекции, так, ее продолжительность более 3-х часов значительно увеличивает риск заражения тканей из-за их контакта с окружающей нестерильной средой. Периоперационный риск инфицирования может быть снижен путем предоперационной оптимизации некоторых из вышеуказанных факторов риска. Это включает в себя, как целенаправленное снижение веса пациентов, так и достижение в долгосрочной перспективе оптимальных показателей уровня глюкозы в крови у пациентов с диагностированным сахарным диабетом. Пациенты с хроническим полиартритом до начала лечения должны быть проинформированы о возможности получения более плохих конечных результатов.

У пациентов с ранней инфекцией более часто достигалось сохранение первичного протеза и относительно более часто было успешное использование ревизионных протезов.

Напротив, при поздних инфекциях было выполнено больше артродезов и при этом было зафиксировано больше случаев смертельного исхода. Частота случаев ампутации была примерно одинаковой в обеих группах. Представленные различия являются незначительными.

Прогноз при парапротезной инфекции достаточно благоприятный, но сохранить функциональность сустава иногда не получается, поэтому инфекционные риски, имеющие место при эндопротезировании, являются большой проблемой в медицине и для социума. Необходимо тщательно подойти к профилактике осложнений эндопротезирования. Она будет заключаться в определенных действиях до госпитализации, во время самого вмешательства и в реабилитационном периоде. Поэтому чрезвычайно важно найти специализированную клинику и опытного квалифицированного врача. Большое значение играет положительный настрой самого пациента и желание активно участвовать в процессе выздоровления. Особенно важна подготовка пациента перед операцией, а затем его настойчивость и добросовестность на этапе восстановлениявосстановления.

Увеличение средней продолжительности жизни, несомненно, положительная тенденция настоящего времени, но обратной стороной медали является не всегда высокое качество жизни, особенно в старшем возрасте. Одним из факторов, снижающих это качество, всё чаще становятся заболевания суставов. Боль и ограничение способности к движению при этих заболеваниях со временем значительно осложняют жизнь пациентам. Наиболее эффективным способом лечения в этих случаях считается хирургическое вмешательство. Для лечения пациентов с тяжелыми посттравматическими осложнениями и дегенеративными заболеваниями суставов оптимальным методом считается эндопротезирование. Однако, несмотря на то что после тотального эндопротезирования коленного сустава наблюдается значительное улучшение состояния пациента, существует риск осложнения в виде парапротезной инфекции, при котором увеличиваются сроки и стоимость лечения. Кроме того, инфекционное осложнение может привести к неблагоприятному исходу хирургического лечения. Согласно исследованиям, проведенным в ряде разных центров, после тотального эндопротезирования коленного сустава инфицирование происходило в 0,5-5% случаев 3.

I. Uçkay с соавт. выполнили ретроспективный анализ 6101 случая реэндопротезирования крупных суставов с 1996 по 2008 г. Из них 2099 случаев – после эндопротезирования коленного сустава. Всего было удалено 234 (11,15%) протеза коленного сустава, из них по поводу инфекции удалено 24 (1,14%) протеза. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что парапротезная инфекция – редкое осложнение [4; 5].

Внедрение эндопротезирования в клиническую практику в России происходило постепенно, и первоначальные результаты не внушали оптимизма. По данным H.Н. Корнилова с соавт., частота инфекционных осложнений в некоторых лечебных учреждениях, где выполнялось лишь несколько эндопротезирований в год, достигала 17% [5; 6].

Волошин В.П. с соавт. проанализировали опыт лечения 66 пациентов с тотальным эндопротезированием крупных суставов. В 87,9% случаев (58 пациентов), в сроки от 1,5 до 3 лет после эндопротезирования, отмечалось развитие гнойной инфекции. Глубокое нагноение отмечено у 6 пациентов (9,1%). В итоге 10 пациентам было выполнено артродезирование коленного сустава аппаратом Илизарова [5; 7].

Т.А. Куляба с соавторами проанализировали результаты лечения 44 пациентов, у которых после первичного и ревизионного эндопротезирования коленного сустава развилось инфекционное воспаление. Происходило это в разные сроки, у 18 пациентов (40,1%) в раннем послеоперационном периоде, а у 26 (59,1%) в отдаленном, но так или иначе, купировать воспаление и сохранить эндопротез удалось только у 10 (22,7%) больных. В подавляющем большинстве случаев потребовалось провести двухэтапное хирургическое лечение, которое позволило купировать гнойный процесс в 89,3% случаев. Артродез был выполнен у 4 (9,1%) больных [5; 8].

Инфицирование может происходить через прямую или гематогенную передачу бактериальной флоры. Некоторыми примерами прямой передачи являются: несоблюдение условий стерильности в операционных, передача от инфицированного пациента, небрежность хирургов и обслуживающего персонала. Гематогенное инфицирование наблюдается после эпизода бактериемии. Например, стрептококковая инфекция может развиться после стоматологического вмешательства, стафилококковая – как следствие кожного инфекционного заболевания, энтерококковая и анаэробные инфекции – в результате желудочно-кишечных инфекционных заболеваний и инфекций мочеполовой системы [9].

Отек, боль и дисфункция коленного сустава возникают после эндопротезирования коленного сустава и усиливаются по мере прогрессирования инфекции. На фоне инфекции происходит перипротезный остеолиз, приводящий к нестабильности эндопротеза. У пациентов, не получающих своевременного лечения, может развиться сепсис и опасный для жизни септический шок [10].

На основе метаанализа, проведенного Cancienne J.M. с соавт., описаны исходы лечения 18 533 пациентов с ранними инфекционными осложнениями (в течение 1 года) после тотального эндопротезирования коленного сустава [11]. Среди них:

- 691 пациент (3,7%) умер в стационаре;

- 574 пациентам (3,1%) потребовалась ампутация конечности;

- 852 пациента (4,5%) перенесли артродез коленного сустава;

- 2683 пациентам (14,5%) проведена вторичная хирургическая обработка, без реимплантации;

- 13743 (74,1%) пациента прошли через двухэтапное реэндопротезирование коленного сустава, из них 11420 пациентам (61,6%) в течение 1 года проведено удаление спейсера и реимплантация, а 2323 пациентам (12,5%) оставлен спейсер.

Nodzo S.R. и соавторы, при проведении двухэтапного реэндопротезирования, разделили пациентов на три группы в зависимости от типа используемого спейсера [12]. В первой группе использовались преформованные артикулирующие спейсеры, во второй – спейсеры из цемента изготавливались интраоперационно. В третьей группе – в качестве спейсера использовали автоклавированный бедренный компонент удаленного эндопротеза. Признаки санации инфекционного процесса отметили в первой группе пациентов в 82,7% случаях, во второй группе – в 88,4%. Наименьшее количество положительных результатов отмечено в третьей группе – 79,4%. Таким образом, использование цементных спейсеров, изготовленных интраоперационно с использованием антибиотика по чувствительности флоры, приносит максимально положительный результат.

Цель исследования: провести анализ частоты, структуры и причин возникновения инфекционных осложнений при тотальном эндопротезировании и реэндопротезировании коленного сустава и определить оптимальную тактику лечения при этих осложнениях.

Материал и методы. В Новосибирском НИИТО за период с 2007 по 2016 год было проведено 12 245 операций первичного эндопротезирования коленного сустава. Инфекционные осложнения возникли у 470 (3,84%) человек. При этом эпифасциальная (поверхностная) инфекция была зафиксирована у 252 (2,06%) пациентов. В эту группу включены пациенты с некрозом послеоперационного шва и подкожной клетчатки, лигатурными свищами. В случае распространения процесса в пределах 5-6 см по ходу операционного шва, пациентам проводилась одномоментная санация и ушивание кожного дефекта. В случаях распространения процесса на весь шов, пациентам проводились этапные санационные перевязки до очищения стенок раны с последующим вторичным швом раны. Как результат применения такой методики лечения, у всех пациентов отмечался положительный результат.

Группу пациентов с субфасциальной (глубокой) инфекцией, развившейся в разные сроки, составили 218 пациентов (1,8%), что соответствует мировым тенденциям. По нашим убеждениям, в случае глубокой парапротезной инфекции, на фоне сформированной биопленки, эндопротез сохранять бесполезно, и он подлежит удалению. Однако дальнейшая тактика зависит от патологической флоры и других факторов. После удаления выполняется либо одномоментная имплантация нового эндопротеза, либо проведение этапного лечения с целью санации и последующего реэндопротезирования. В случае невозможности выполнения последующего этапа реэндопротезирования, в рассматриваемых случаях выполнялся артродез коленного сустава.

Бактериальное исследование пациентов с глубокой парапротезной инфекцией дало следующие результаты:

· у 172 (78,9%) пациентов была выделена грамположительная кокковая флора: у 113 пациентов – MSSA, у 33 – MSSE, у 8 пациентов – MRSA, и у 18 пациентов – MRSE;

· грамотрицательные палочки (Klebsiella, Pseudomonas, E.coli) были выделены у 33 пациентов (15,1%);

· грамположительные палочки (Korinebacterium, Propionobacter) – у 2 пациентов (0,9%);

· у 11 пациентов (5,0%) была выявлена смешанная флора.

При выборе тактики хирургического лечения больных с глубокой парапротезной инфекцией анализировались сроки возникновения инфекции, степень стабильности компонентов эндопротеза и степень вирулентности возбудителя. Также немаловажную роль в выборе тактики оперативного лечения играли сопутствующая патология и желания самого пациента.

Одномоментное реэндопротезирование после удаления эндопротеза выполнялось пациентам без выраженной сопутствующей патологии, в раннем послеоперационном периоде (до 6 мес.), при отсутствии признаков нестабильности эндопротеза и в случае чувствительности флоры к возможному проведению антибиотикотерапии. В ходе данного вида оперативного лечения выполняли удаление эндопротеза, патологических грануляций мягких тканей и имплантировали новый эндопротез с добавлением в цемент антибактериальных препаратов, подобранных по чувствительности к флоре. В последующем проводили адресную антибиотикотерапию в течение 6 недель.

Этим способом были пролечены 28 пациентов. В 26 случаях инфекция была купирована. У двух пациентов наблюдался рецидив, потребовавший проведения двухэтапного ревизионного вмешательства. Таким образом, выживаемость имплантата составила 93%.

Клинический пример 1. Больная К., 62 года. Выполнено первичное эндопротезирование КС по поводу левостороннего гонартроза III ст.

Через 3 месяца после проведения оперативного лечения развилось осложнение в виде глубокой парапротезной инфекции. По результатам бактериологического исследования выявлен патогенный микроорганизм – MSSA. Больной выполнено удаление эндопротеза и одномоментное реэндопротезирование коленного сустава.

На контрольных осмотрах через 1 год, 3 и 5 лет признаков рецидива инфекции не было.

В зависимости от степени сохранности связочного аппарата устанавливался артикулирующий либо неартикулирующий спейсер с добавлением антибиотика по чувствительности бактериальной флоры. После первого этапа пациенты получали антибиотикотерапию в течение 6-8 недель. Второй этап лечения – удаление цементного спейсера и реэндопротезирование коленного сустава, проводился по истечении 3-8 месяцев при условии нормализации клинических анализов и отсутствии положительных бактериологических исследований пунктата синовиальной жидкости.

Клинический пример 2. Больная Г., 62 года. Первичное эндопротезирование коленного сустава было проведено по поводу гонартроза III ст. Через 3 года после проведенной операции перенесла рожистое воспаление голени, осложнившееся глубокой парапротезной инфекцией. По результатам бактериологического исследования был выявлен патогенный микроорганизм – MRSA. Больной было выполнено удаление эндопротеза, санация и имплантация цементного артикулирующего спейсера (рис. 1).

Рис. 1. Клинический пример 2. Рентгенограмма коленного сустава после

имплантации артикулирующего спейсера коленного сустава

Антибиотикотерапия поводилась в течение 6 недель. Через 6 месяцев, когда признаки инфекции были полностью купированы, больной выполнен второй этап оперативного лечения – удаление цементного спейсера и реэндопротезирование коленного сустава (рис. 2). На контрольных осмотрах через 1 и 3 года признаков рецидива инфекции не обнаружено.

Рис. 2. Клинический пример 2. Рентгенограмма коленного сустава

после удаления спейсера и реэндопротезирования коленного сустава

За период наблюдения двухэтапное оперативное лечение было проведено 146 пациентам. У 124 пациентов признаки инфекции были купированы. Процедив отмечен у 22 пациентов. С целью купирования инфекционного процесса этим больным выполнялся артродез коленного сустава в аппарате внешней фиксации.

Первично артродез коленного сустава выполнялся пациентам с вирулентной флорой, на поддающейся антибиотикотерапии, с выраженной сопутствующей патологией, позволяющей оперировать пациента только по жизненным показаниям, и в случае желания пациента.

Клинический пример 3. Больная Л., 52 года. Первичное эндопротезирование коленного сустава было проведено по поводу вторичного артрозо-артрита коленного сустава III ст. на фоне ревматоидного полиартрита.

Через 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства у больной развилась глубокая парапротезная инфекция. Учитывая высокую активность основного заболевания, пациентка предпочла отказаться от дальнейших оперативных вмешательств, в связи с чем было выполнено удаление и артродез коленного сустава в аппарате внешней фиксации (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма коленного сустава после удаления эндопротеза и артродеза коленного сустава в аппарате внешней фиксации

По различным причинам артродез коленного сустава выполнялся в 66 случаях. В 54 случаях у пациентов сформировался костный анкилоз, и только в 12 случаях отмечалось формирование фиброзного анкилоза или неоартроза. Рецидива инфекции при выполнении артродеза коленного сустава зафиксировано не было.

Результаты. Таким образом, за 10 лет через отделение эндопротезирования коленного сустава Новосибирского НИИТО прошли 470 пациентов с парапротезной инфекцией. Эти пациенты получили следующее лечение:

- 252 (53,6%) пациентам с поверхностной инфекцией проведена вторичная хирургическая обработка, реимплантация эндопротеза не требовалась;

- 26 (5,5%) пациентам проведено одномоментное реэндопротезирование коленного сустава;

- 126 (26,8%) пациентов перенесли двухэтапное оперативное лечение;

- 66 (14,0%) пациентам по различным причинам выполнен артродез коленного сустава.

Ампутаций конечности и летальных исходов, вызванных инфекционным процессом, в отделении не отмечено.

Заключение. Инфекционные осложнения при первичном протезировании коленного сустава, невзирая на улучшение техники хирургического лечения и проводимой профилактики, остаются достаточно частыми и наиболее тяжелыми осложнениями. Как правило, они приводят к повторным оперативным вмешательствам, а зачастую и к инвалидизации пациентов. Обоснованный выбор хирургической тактики позволяет благополучно справиться с инфекционным осложнением и обеспечить пациенту приемлемое качество жизни.

Гной в послеоперационной ране говорит о развитии инфекционных осложнений. В ортопедии и травматологии они тяжело поддаются лечению и приводят к инвалидизации пациентов. Парапротезные инфекции обусловливают увеличение срока пребывания в стационаре и требуют затрат на борьбу с ними.

Выделения из ТБС.

Инфекции после эндопротезирования бывают поверхностными или глубокими, острыми или хроническими, развиваться в раннем или позднем послеоперационном периоде. Воспалительный процесс может затрагивать только мягкие ткани нижней конечности или распространяться на прооперированный сустав.

Если после эндопротезирования у вас появился гной в шраме, повысилась температура и возникли боли в ноге – немедленно идите к врачу. Тот осмотрит вас, назначит нужные исследования и выяснит, насколько тяжелое у вас состояние. Вам придется лечь в стационар и пройти курс лечения.

Актуальность проблемы

По разным данным, частота развития ранней парапротезной инфекции после первичной замены крупных суставов составляет 0,3-0,5%, после ревизионной – 9%. Воспалительные процессы выявляют в течение первых трех недель после хирургического вмешательства.

Если говорить о частоте развития поздних инфекционных осложнений, то чаще всего они возникают в первые два года после эндопротезирования (1,63% пациентов). Реже (у 0,59% прооперированных) глубокие парапротезные инфекции развиваются в последующие 8 лет после операции.

Частота инфекционных осложнений на протяжении нескольких десятилетий остается неизменной. Однако заметно увеличилось общее количество артропластик, выросло и общее число осложнений. Поэтому становится все более актуальной их профилактика, ранняя диагностика и лечение.

Факт! Как показали научные исследования, риск развития инфекционных осложнений зависит от вида эндопротеза. Выяснилось, что в общей сумме имплантация отечественных моделей приводит к воспалению чаще (3-10% случаев), чем установка импортных (0,3-4,8%).

Что такое инфекция в области хирургического вмешательства

ИОХВ – это острое или хроническое воспаление, развивающееся в месте разреза или в области, которая подвергалась ятрогенному воздействию в ходе хирургического вмешательства. В 67% случаев инфекция затрагивает только зону операционного разреза, в 33% – распространяется на имплантированный сустав.

Факторы развития ИОХВ:

• длительность операции более 3 часов;
• технические трудности во время хирургического вмешательства;
• интраоперационная кровопотеря более 1 литра;
• нестабильность установленного эндопротеза;
• использование дополнительных синтетических и биологических материалов в ходе операции;
• наличие тяжелых хронических заболеваний.

Воспалительные процессы, которые не распространяются на прооперированный сустав, можно победить без ревизионного эндопротезирования. Если же инфекция затрагивает костную ткань, компоненты эндопротеза, остатки суставной капсулы или другие части коленного или тазобедренного сустава – лечить ее будет крайне тяжело. В этом случае больному скорее всего потребуется повторное эндопротезирование.

Существует ряд факторов, которые отягощают состояние пациента, замедляют выздоровление и ухудшают прогноз: снижение иммунитета, перенесенные операции, частое лечение антибиотиками. Стойкость обнаруженной микрофлоры к антибактериальным средствам, плохое кровообращение в области сустава, массивные гнойные очаги тоже осложняют терапию.

Виды парапротезной инфекции

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций ИОХВ. Систематизация и отнесение инфекции к конкретному виду помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента. Классификация Coventry-Fitzgerald-Tsukayama самая распространенная.

Таблица 1. Типы глубокой парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

Тип	Время развития	Тактика лечения
I	Острая послеоперационная	1-й месяц	Ревизия послеоперационной раны, удаление некротизированных тканей, при необходимости – замена некоторых частей эндопротеза при сохранении его основных компонентов.
II	Поздняя хроническая	От 1 месяца до 1 года	Обязательное ревизионное эндопротезирование.
III	Острая гематогенная	После 1 года	Вполне оправданной является попытка сохранить установленный протез.
IV	Положительные интраоперационные культуры	Бессимптомная бактериальная колонизация поверхности импланта	Консервативное лечение, заключающееся в парентеральной антибиотикотерапии на протяжении 6 недель.

В классификации, созданной Новосибирским НИИТО, ИОХВ делят на ранние острые, поздние острые и хронические. Первые развиваются на протяжении трех месяцев после эндопротезирования, вторые – на 3-12 месяце, третьи – после 1 года. Инфекционные осложнения могут протекать в латентной, свищевой, флегмоноподобной или атипичной форме.

По распространенности инфекции бывают эпифасциальными (поверхностными) и субфасциальными (глубокими). Могут сопровождаться тотальной, бедренной или тибиальной нестабильностью.

Поверхностные и глубокие инфекции

Возникают в первый месяц после эндопротезирования. Характеризуются развитием воспаления в мягких тканях нижней конечности. Сам бедренный или коленный сустав остается интактным, то есть не вовлекается в патологический процесс. Причиной осложнения чаще всего является занесение в рану патогенных микроорганизмов во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде.

• некроз кожных покровов;
• лигатурные свищи;
• расхождение краев раны;
• подкожная гематома.

• некроз парапротезных тканей;
• глубокие свищи;
• инфицированная субфасциальная гематома.

Факт! Незначительная болезненность, локальная припухлость, покраснение и гипертермия кожи в области шрама обычно указывают на поверхностную инфекцию, которая поддается лечению. Появление лихорадки, спонтанное расхождение швов и сильные боли в ноге позволяют заподозрить воспаление глубоких тканей. В этом случае прогноз менее благоприятный.

Инфекции протезированного сустава

При патологии воспаление распространяется на полости и оболочки прооперированного сустава, остатки синовиальной оболочки, кости в месте фиксации эндопротеза и прилегающие мягкие ткани. Причиной осложнения является колонизация поверхностей сустава патогенной микрофлорой. Бактерии могут попадать из внешней среды или заноситься гематогенным путем.

Так выглядит инфекция на рентгене.

Инфекции протезированного сустава самое грозное осложнение среди всех ИОХВ. Они не поддаются консервативной терапии, поэтому лечить их приходится хирургическим путем. Врачи заменяют эндопротез, однако иногда им все же удается сохранить его.

Существует три метода лечения инфекций протезированного сустава: ревизия раны без удаления импланта, ревизионное одноэтапное и двухэтапное эндопротезировение. Выбор методики зависит от состояния пациента, время манифестации инфекции, стабильности компонентов протеза и характера патогенной микрофлоры.

Методы диагностики ИОХВ

На наличие инфекционного процесса в области послеоперационной раны указывают гнойные выделения, боль, припухлость и локальное повышение температуры. Все эти симптомы появляются как при глубоких, так и при поверхностных инфекциях.

Рентгенологические исследования

Большую роль в дифференциальной диагностике свищевых форм инфекции играет рентгенофистулография. С ее помощью можно определить размер, форму и расположение свищей, выявить гнойные затеки и их связь с очагами костной деструкции. Это позволяет отличить поверхностные ИОХВ от глубоких.

Фото: Рентгенофистулография, свищ в нижней трети бедра.

Для диагностики инфекции протезированного сустава чаще всего используют рентгенографию. Метод на дает 100% верных результатов, однако позволяет заподозрить патологию. На наличие парапротезной инфекции указывает внезапное появление периостальной реакции и остеолиза. Если эти признаки возникают внезапно, вскоре после успешно проведенной операции, – есть повод заподозрить неладное.

Любопытно! МРТ, УЗИ и радиоизотопное сканирование в диагностических целях используют редко из-за их низкой информативности. К примеру, установленный эндопротез создает помехи при магнитно-резонансной томографии, что делает изображение размытым и нечетким.

Лабораторные анализы

Сдача анализов помогает выявить острые и хронические воспалительные процессы в организме. Повышение показателей не является достоверным признаком ИОХВ. Для постановки диагноза нужно учитывать наличие определенных клинических симптомом, данных рентгенографии и других методов исследования.

Клинически значимые лабораторные показатели:

• Количество лейкоцитов. Имеет значение в диагностике острой парапротезной инфекции. Ярким признаком воспаления является повышение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
• СОЭ. Является неспецифическим показателем. Нормальная скорость оседания эритроцитов говорит об отсутствии воспалительных процессов, повышенная – об их наличии.
• С-реактивный белок. СРБ является белком острой фазы воспаления и высокочувствительным маркером ИОХВ для людей, которым выполнили эндопротезирование. При диагностике парапротезных инфекций нужно обращать внимание именно на этот показатель.

Микробиологические исследования

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования позволяют выявить и идентифицировать возбудителя инфекции, а также определить его чувствительность к антибиотикам. Количественные исследования дают возможность установить число микробных тел в гнойном отделяемом.

Для исследования могут использоваться такие материалы:

• отделяемое из раны;
• образцы ткани;
• жидкость из суставной полости;
• протезный материал.

При имплант-ассоциированной инфекции выявить бактерии в биологических жидкостях и тканях практически невозможно. Патогенные микроорганизмы обнаруживают на самих поверхностях эндопротезов. Они покрывают импланты в виде адгезивной пленки.

Факт! Кроме бактериологического исследования для диагностики могут использовать ПЦР – полимеразную цепную реакцию. Метод имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность. Из-за этого он нередко дает ложноположительные результаты.

Лечение

Прежде чем решить, как бороться с инфекцией, врачи тщательно обследуют пациента. Лишь установив диагноз и определив чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам, они принимают окончательное решение.

Таблица 2. Методы лечения парапротезных инфекций:

Метод	Показания	Результаты
Санация раны с сохранением эндопротеза	Проводится в том случае, когда ИОХВ возникла в первые 3 месяца после операции. Сохранить эндопротез можно лишь при отсутствии гнойных затеков и тяжелых сопутствующих заболеваний. При этом имплант должен быть стабильным, а микрофлора – высокочувствительной к антибиотикам.	Является наименее травматичным методом лечения. По разным данным, эффективность хирургической санации составляет 18-83%.
Ревизионное (повторное) эндопротезирование	Одномоментная или двухмоментная замена импланта выполняется в том случае, когда сохранить сустав не представляется возможным. Подобная ситуация наблюдается при нестабильности компонентов эндопротеза, позднем развитии инфекции, низкой чувствительности микрофлоры к антибиотикам, наличии тяжелых соматических заболеваний.	Позволяет полностью справиться с проблемой в 73-94% случаев. К сожалению, в ходе лечения больному приходится полностью менять установленный эндопротез.
Артродез с чрезкостным остеосинтезом	Глубокая рецидивирующая парапротезная инфекция, нечувствительная к антибиотикам микрофлора, наличие тяжелой сопутствующей патологии.	В 85% случаев позволяет устранить воспалительный процесс и восстановить опороспособность нижней конечности.
Экзартикуляция в тазобедренном суставе	Хроническое рецидивирующее воспаление, угрожающее жизни больного, или полная потеря функции нижней конечности.	Человек безвозвратно теряет ногу. Отсекают ее на уровне тазобедренного сустава.

Имплант-сохраняющая тактика

Ее главная цель – устранение инфекционного процесса при одновременном сохранении эндопротеза. Больному проводят хирургическую обработку раны, в ходе которой удаляют гной и некротизированные ткани. При вовлечении в патологический процесс самого сустава выполняют артроскопический дебридмент. Больному назначают массивную антибактериальную терапию.

Любопытно! Научные исследования доказали эффективность безоперационного лечения ранних глубоких инфекций. Как выяснилось, комбинация антибиотиков и ферментных препаратов помогает ликвидировать воспаление за 5-7 дней.

Ревизионные операции

Выполняются в тех случаях, когда врачам не удается сохранить сустав. Хирурги полностью удаляют эндопротез, а на его место ставят новый. Риск повторного развития инфекции после ревизионного эндопротезирования выше, чем после первичного.