Фнс 1 в подагре

(Астапенко М.Г. , 1956)

ФНС – I - имеется лишь легкое ограничение движений, позволяющее больному

заниматься обычным трудом, т.е. не лишающее его профессиональной трудоспособности.

ФНС – II - ограничение движений выражено настолько, что лишает больного профессиональной трудоспособности; вместе с тем значительно ограничена и возможность самообслуживания больного. Подобный больной, как правило, нуждается в стационарном лечении.

ФНС – III - очень резкое ограничение или полная потеря подвижности суставов, когда невозможно даже самообслуживание.

Рентгенологические стадии РА (по Штейнброкеру):

I – околосуставной остеопороз;

II - сужение суставных щелей + немногочисленные костные эрозии (более 5);

III – стадия IIb + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи

IY – стадия III + костный анкилоз.

Показатели степени активности ревматоидного артрита

(В.А.Насонова, М.Г.Астапенко)

Показатель	Степень активности *
Боль, по ВАШ (см) (пациент оценивает активность по 10-см визуально-аналоговой шкале (ВАШ)	До 3	4-6	>6
Утренняя скованность (мин)	Нет	До 1 часа	1-2 часа	Более 2 часов
СОЭ (мм/час)	Менее 16	16 - 30	31 - 45	Более 45
С-реактивный белок	Нет	+	++	+++
Гипертермия	Нет	Незначительная	Умеренная	Выраженная
Повышение содержания α-2 глобулинов %	До 10	До 12	До 15	Более 15

* Степень активности процесса определяется числом баллов: 1-я – 8 баллов; 2-я – 9-16 баллов; 3-я – 17-24 балла.

Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов (1987г.)

1. Утренняя скованность – скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа.

2. Артрит 3 и более суставов – припухание или выпот, установленный врачом по крайней мере в 3 суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

3. Артрит суставов кистей – припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.

4. Симметричный артрит – сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).

5. Ревматоидные узелки – подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

6. РФ – обнаружение повышенных титров в сыворотке крови любым стандартизированным методом.

7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Примеры формулировки диагноза:

1. Ревматоидный полиартрит (с поражением суставов кистей, стоп, коленных суставов), серонегативный, активность 2-й степени, стадия IIв, ФНС II.

Осложнения: реактивный амилоидоз, нефротический синдром, ХБП 1стадия.

2. Ревматоидный артрит (с поражением мелких суставов кистей, стоп, тазобедренных суставов) с внесуставными проявлениями (гипотрофии межостных мышц, анемия, ревматоидные узелки), серопозитивный, активность III, стадия III, ФНС III.

Осложнение: асептический некроз головки бедренной кости слева.

Остеоартроз –гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Войти через uID

--> ПОДАГРА

Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением моноурата натрия в суставных и/или околосуставных тканях, внутренних органах и развивающимся в связи с этим воспалением.

Эпидемиология. Гиперурикемию выявляют у 4-12% населения. Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется и составляет от 5 до 50 : 1000 мужчин и 1-9 : 1000 женщин, число новых случаев в год - соответственно 1-3 : 1000 мужчин и 0,2 : 1000 женщин. Диагностика подагры поздняя: в течение первого года от начала заболевания диагноз устанавливается в 25% случаев, в остальных - в среднем, на седьмой год болезни.
Соотношение мужчин и женщин составляет 2-7:1. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет у мужчин и 60 лет и старше у женщин.
Риск подагры нарастает по мере увеличения содержания мочевой кислоты. Пятилетняя кумулятивная частота: при нормальном содержании мочевой кислоты - 5 на 1000 населения, при концентрации 0,42 - 0,47 ммоль/л - 20 : 1000, 0,48-0,53 ммоль/л - 41 : 1000, 0,54-0,59 ммоль/л - 198 : 1000, при содержании более 0,6 ммоль/л - 305 : 1000 населения.
Острый приступ подагры у подростков и молодых людей возникает редко и обусловлен первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты.
Среди ревматических болезней на долю подагры приходится около 5% случаев.

Этиология. Выделяют первичную и вторичную подагру.
При первичной подагре, встречающейся преимущественно у мужчин, нередко обнаруживаются генетически обусловленные дефекты ферментов, участвующих в метаболизме пуринов, в частности, дефицит или отсутствие гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы и аденин-фосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, что ведет к повышению синтеза мочевой кислоты. С генетическим дефектом связаны и нарушения ферментных систем почек, где происходит экскреция мочевой кислоты.

Развитию первичной подагры способствуют избыточное питание, однообразная мясная пища, употребление алкогольных напитков, особенно пива и сухих виноградных вин, а также малоподвижный образ жизни.

Наиболее частой причиной вторичной подагры являются болезни почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью и крови (полицитемия, лейкозы), а также применение некоторых лекарственных препаратов (рибоксин, цитостатики, салуретики и др.).

Заболевания, сопровождающиеся нарушениями пуринового обмена:
¦ Хроническая свинцовая интоксикация (свинцовая нефропатия);
¦ Хроническое злоупотребление алкоголем;
¦ Анальгетическая нефропатия;
¦ Распространенный псориаз;
¦ Саркоидоз, бериллиоз, гипотиреоз;
¦ Миелопролиферативные заболевания;
¦ Поликистозная болезнь почек;

Задерживают выведение мочевой кислоты почками и приводят к развитию подагры:
¦ Тиазидные и петлевые диуретики;
¦ Салицилаты; НПВП;
¦ Этамбутол, циклоспорин,
¦ Цитостатики;
¦ Антибиотики.

Патогенез. Выделяют 3 фазы патогенеза: 1) гиперурикемия и накопление уратов в организме; 2) отложение уратов в тканях; 3) острое подагрическое воспаление.
Первая и вторая фазы развиваются вследствие повышенного биосинтеза, снижения экскреции с мочой и отложения уратов в тканях. Третья фаза развивается в результате выпадения кристаллов мочевой кислоты в синовиальную жидкость, импрегнации суставов и околосуставных тканей, активирования фактора Хагемана, системы комплемента и кининов, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости, притоку нейтрофилов, фагоцитозу кристаллов с высвобождением лизосомальных ферментов и развитию реактивного синовита. Ураты натрия через хрящ приникают в эпифиз, субхондральное пространство, где накапливаются в виде конгломератов, приводя к атрофии костного вещества. Кристаллы уратов откладываются также в интерстиции и канальцах почек, обусловливая формирование подагрической нефропатии.

У здоровых людей клиренс мочевой кислоты составляет 6-7 мл/мин., суточная уратурия - 1,8-3,6 ммоль (300-600 мг).
В зависимости от степени уратурии и клиренса мочевой кислоты выделяют 3 типа подагры: метаболический, почечный, смешанный.
При метаболическом типе (60%) наблюдается высокая уратурия (более 3,6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты; при почечном типе (10%) - низкие уратурия (менее 1,8 ммоль/сут) и клиренс мочевой кислоты (3,0-3,5 мл/мин.); смешанный тип (30%) характеризуется нормальной или сниженной уратурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты.

Клиническая картина. К основным клиническим проявлениям подагры относятся: накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов; рецидивирующие атаки острого артрита; нефролитиаз; подагрическая нефропатия.
Тофусы образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет, являются специфическим признаком подагры, представляют собой содержащие ураты узелки желтоватого цвета, окруженные соединительной тканью. Тофусы локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, в области хрящевой перегородки носа, инфицируются редко, так как ураты обладают бактерицидным действием.

У мужчин поражаются преимущественно суставы стопы, особенно большого пальца, у женщин в начале заболевания развивается олиго- и полиартрит суставов кистей. У лиц пожилого возраста чаще наблюдается полиартикулярный вариант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конечностей, включая мелкие суставы кистей, быстрое развитие тофусов. Возникновение артрита нередко ассоциируется с приемом диуретиков.
Приступ острого подагрического артрита может протекать в атипичных формах: ревматоидоподобной, псевдофлегмонозной, ревматической, подострой, астенической с незначительными изменениями суставов и легким болевым синдромом, периартритической.
У женщин отмечают развитие олиго- и полиартрита, вовлечение суставов кистей, быстрое прогрессирование и укорочение межприступного периода. Основной причиной более тяжелого течения является сочетание с хронической почечной недостаточностью, нередко являющейся преморбидным фоном у женщин.

У лиц пожилого возраста также наблюдается учащение подагры рецидивирующего течения с развитием хронического артрита и тофусов, обусловленное полиморбидностью и приемом лекарственных препаратов в связи с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, способствующих гиперурикемии, в том числе диуретиков и антикоатулян- тов.

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит. В отсутствие адекватного лечения повторные приступы острого подагрического артрита обычно развиваются в течение первого года у 62%, двух лет - у 78% больных. Со временем продолжительность бессимптомного периода сокращается, приступы становятся более тяжелыми, сопровождаются вовлечением новых суставов. Развивается воспаление периартикулярных тканей, образуются обычно безболезненные тофусы.

Хроническая тофусная подагра характеризуется образованием тофусов, развитием хронического артрита, мочекаменной болезни, поражением почек и внутренних органов.
Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, в других участках тела и внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются на пальцах в области узелков Гебердена. Иногда происходит спонтанное изъязвление кожи над тофусами с выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Раннее появление тофусов наблюдается при отдельных формах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики, при миелопролиферативных и почечных заболеваниях, сопровождающихся выраженной гиперурикемией. Маркерами перехода болезни в хроническую форму служат, помимо тофусов и затяжного течения артрита, увеличение числа пораженных суставов, от четырех в первые 5 лет до двенадцати и более после 10 лет от начала заболевания, а также частота и длительность обострений.

При хроническом подагрическом артрите чаще поражаются суставы нижних конечностей, наблюдается их дефигурация, стойкая деформация, ограничение подвижности, узелковые отложения кристаллов мочевой кислоты, костные разрастания, подвывихи, грубый хруст особенно в коленных и голеностопных суставах, атрофия мышц, контрактуры; анкилозы редки.

Подагрический статус определяется при непрерывном обострении артрита с хронической воспалительной реакцией окружающих тканей, обусловленной массивной инфильтрацией уратами.
Подагрическая нефропатия относится к тяжелым проявлениям висцеральной подагры. Специфическое поражение почек связано с развитием тофусов в паренхиме и уратных камней в лоханках, проявляется клиникой интерстициального нефрита, пиелонефрита, гломеруло- и нефросклероза, хронической почечной недостаточностью.

Наряду с этим, подагра сочетается с ожирением, гиперлипидемией, гипертриглицеридемией, артериальной гипертензией, атеросклеротическим поражением сосудов (метаболический синдром), миелопролиферативными заболеваниями, флебитом, гастритом, колитом и др.

По тяжести течения выделяют следующие варианты:
- легкое течение: приступы артрита повторяются 1-2 раза в год, захватывают не более двух суставов, при этом нет признаков суставной деструкции и поражения почек; тофусы - мелкие, единичные, либо отсутствуют;
- течение средней тяжести: частота приступов артрита достигает 3-5 раз в год с вовлечением двух-четырех суставов; отмечается умеренно выраженная костно-суставная деструкция и множественные мелкие тофусы, мочекаменная болезнь;
- тяжелое течение: приступы артрита развиваются более 5 раз в год, костно-суставная деструкция значительно выражена, тофусы крупных размеров, множественные; отмечается выраженная нефропатия, хроническая почечная недостаточность.

Синовиальная жидкость исследуется в сложных диагностических случаях: она прозрачная, нормальной или сниженной вязкости, с высоким цитозом - лейкоцитов (1-15) х 10*9/л, гранулоцитов 25-75%; при поляризационной микроскопии в ней находят множественные двоякопреломляющие игольчатые кристаллы моноурата натрия.
Пункционная биопсия тофусов: обнаруживают кристаллы мочевой кислоты.
Морфологическое исследование подкожного тофуса: в центре узла на фоне дистрофии и некроза тканей определяется скопление кристаллов урата натрия с перифокальной зоной воспалительной реакции, пролиферацией гистиоцитов, фибробластов, гигантских клеток. Подкожный тофус окружен плотной соединительной тканью.

Для постановки диагноза применяют критерии, разработанные Wallace S. L. et al. (1977).
Классификационные критерии подагры
A. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости;
Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химическим исследованием или поляризационной микроскопией;
B. Наличие 6 из 12 признаков:
- более одной атаки острого артрита в анамнезе;
- воспаление сустава достигает максимума в первые сутки болезни;
- моноартрит;
- гиперемия кожи над пораженным суставом;
- припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;
- одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;
- одностороннее поражение суставов стопы;
- узелковые образования, напоминающие тофусы;
- гиперурикемия;
- асимметричный отек суставов;
- на рентгенограммах - субкортикальные кисты без эрозий;
- отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.
Примечание: 6 клинических признаков и более встречаются у 88%
больных подагрой.

Лечение. Лечение острого подагрического артрита.
Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин и глюкокортикоиды. Предпочтительнее начинать лечение в первые 24 часа.
При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП: индометацин, напроксен, найз, диклофенак. Различий в эффективности этих препаратов не установлено.
Колхицин используется редко из-за высокой частоты побочных эффектов; противопоказан при тяжелом поражении почек, органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы. Применяется при неэффективности или наличии противопоказаний к приему НПВП. Назначается по 0,5 мг каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов (максимально допустимая доза 4-6 мг в первые сутки лечения с постепенным снижением дозы в последующие дни и отменой препарата).
Глюкокортикоиды применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина.
При поражении 1 или 2 суставов - внутрисуставно вводят триамсинолон (40 мг в крупные суставы, 5-20 мг в мелкие) или метилпреднизолон (40-80 мг в крупные суставы, 20-40 мг - в мелкие); при множественном поражении суставов - короткие курсы метилпреднизолона по 250-500 мг внутривенно.

Антигиперурикемическая терапия проводится аллопуринолом и его аналогами. Аллопуринол назначают при частых атаках острого подагрического артрита или его хронизации, образовании тофусов в мягких тканях и субхондральной кости; сочетании подагры с умеренной ХПН; проведении цикловой полихимиотерапии или лучевой терапии при лимфопролиферативных заболеваниях.

Терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50 мг/сут) и постепенно увеличивают до достижения стойкой нормоурикемии.
Дальнейшее лечение аллопуринолом в поддерживающей дозе на фоне антиподагрической диеты проводится под контролем клиренса креатинина.
Определенным урикозурическим эффектом обладает антагонист рецепторов ангиотензина - лозартан. Его применение целесообразно у больных подагрой, сочетающейся с артериальной гипертензией, дислипидемией.
Эффективность терапии подтверждается рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза, снижением концентрации мочевой кислоты в крови, а также частоты подагрических атак и потребности в НПВП, глюкокортикоидах.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Название протокола: Подагрический артрит

Коды по МКБ-10:
М10 Подагра

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ГКС-глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОАМ- общий анализ мочи
ОАК- общий анализ крови
РФ- ревматоидный фактор
СРБ- – С-реактивный белок
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС-фиброгастродуоденоскопия
ЦОГ-циклооксигеназа
ЭКГ- электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2012 год

Категория пациентов: больные с Подагрой

Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

Указание на отсутствие конфликта интересов

Классификация

Диагностика

- Развитие тофусов (часто множествен­ных), хронического артрита, пораже­ния почек, мочекаменной болезни.

- Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узел­ков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдает­ся при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диу­ретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболе­ваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

- Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией

- Подагрическая почка (подагрическая нефропатия) - общее понятие, объединяющее многообразные поражения почек при подагре. В основе возникающих при подагре изменений в почках лежит нарушение взаимозависимости гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии. Такая ситуация возникает прежде всего при первичной подагре- заболевании, при котором первично усилен синтез мочевой кислоты в результате нарушенного обмена нуклеопротеидов и дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что приводит к гиперурикемии.

- Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.

Перечень основных диагностических мероприятий:
Необходимый объем обследований перед плановой госпиталиазцией:
1.ОАК
2.Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
3.Микрореакция
4.ОАМ
5.Флюорография
6.ЭКГ
7.УЗИ почек
8.Рентгенография вовлеченных суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Суточная протеинурия
2.ФГДС

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре:
1. Коагулограмма
2. СРБ, РФ, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
3. ЭхоКГ
4. УЗИ ОБП + почек
5. R-графия стоп в прямой проекции

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с сеп­тическим артритом (в связи с высоким риском осложнений и летальностью при подозрении на септический артрит по Грамму и исследования культуры СЖ необходимо выполнять при любой нозологической принадлежности артрита, в том числе и в случае идентификации кристаллов моноурата натрия; при подтверждении септического характера артрита больного переводят в отделение гнойной хирургии), пирофосфатнойартропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются), псориатическим артритом.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10
• Эпидемиология
• Причины
• Патогенез
• Симптомы
• Где болит?
• Стадии
• Диагностика

• Как обследовать?
• Какие анализы необходимы?
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• К кому обратиться?
• Лекарства
• Профилактика
• Прогноз

Подагра - системное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы моноурата натрия и у лиц с гиперурикемией развивается воспаление, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

[1], [2], [3], [4], [5]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

По экспертным оценкам, подагрой страдает не менее 1-3% взрослого населения. Заболеваемость подагрой составляет в различных популяциях от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1 9на 1000 женщин. Число новых случаев в год - 1-3 на 1000 у мужчин и 0.2 на 1000 у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 7:1. Пик заболеваемости отмечают в 40-50 лет у мужчин. 60 лет и старше - у женщин.

Причины подагры

Стойкая гиперурикемия (повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты) - облигатный фактор риска развития подагры. Ранее гиперурикемией считали уровень мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, основываясь на точке супернасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы моноурата натрия. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 60 мкмоль/л (6 мг/дл), что основано им результатах исследований, продемонстрировавших 4-кратное повышение риска развития подагры у мужчин и 17-кратное у женщин при превышении указанного уровня сывороточной мочевой кислоты.

Причины гиперурикемии: ожирение, артериальная гипертензия, приём лекарственных препаратов, генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции уратов, другие сопутствующие болезни, приём алкоголя.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Патогенез

Сильная интенсивность боли при подагре объясняется локальным синтезом чрезвычайно широкого спектра медиаторов, участвующих в сенситизация боле пых ноцицепторов, к которым относят простагландины, брадикинин, а также субстанцию Р. Напомним, что субстанция Р высвобождается из немиелинизированных нервных волокон и приводит к вазодилатации, экстравазации плазменных белков, высобождению простагландинов и цитокинов.

Среди многочисленных клеток, участвующих в развитии подагрического воспалении, особую роль придают нейтрофилам, выраженная инфильтрация которыми сини анальной ткани рассматривается как характерный признак подагрического артрита.

Установлено, что активация нейтрофилов кристаллами уратов приводит к высвобождению широкого спектра провоспалительных медиаторов: лейкотриенов, ИЛ-1, ИЛ-8, лизосомальных ферментов супероксидных кислородных радикалов, которые играют важную роль и повреждении тканей. Кроме того, активацией нейтрофилов при подагрическом артрите сопровождается активацией фосфолипаз А2 и D, мобилизацией внутриклеточного кальция, формированием инозитол-1,4,5-трифосфата и усилением фосфорилирования протеинкиназы. Взаимодействие между кристаллами уратов и нейтрофилами человека осуществляется через Fcy-рецепторы IIIВ (CD16) и CD11b/CD18.

Определённое значение может иметь и эндотелин-1 - эндотелиальный пептид, одним из многочисленных эффектов которого является регуляция миграции нейтрофилов. Имеются данные, что введение лабораторным животным рецепторных антагонистов эндотелина подавляет поступление нейтрофилов в перитонеальную полость, индуцированное внутрибрюшинным введением кристаллов уратов.

Для расшифровки молекулярных механизмов, лежащих в основе подагрического воспаления, активно изучаются сигнальные молекулы, принимающие участие в реализации ответа нейтрофилов на кристаллы уратов. Установлено, что в основе активации нейтрофилов кристаллы уратов участвуют тирозинкиназы Syk, Lyn и Hсk. Кроме того, идентифицировано несколько тирозин-фосфорилированных субстратов: р38 внеклеточная сигнальная киназа 1/2 , паксилин, Сb1 и SAM68. Напомним, что тирозинкиназа Syk участвует в регуляции фагоцитоза и активации нейтрофилов в ответ на кристаллы уратов. Syk-SH2 подавляет синтез лейкотриенов и активацию митогенактивированной протеинкиназы/фосфолипазы.

Другой потенциальный механизм связывают с активацией оси гипоталамус- гипофиз-надпочечник, проявляющейся в синтезе меланокортинов (адренокортикотропного гормона, меланоцитстимулирующего гормона), которые, в свою очередь, проявляют мощную противовоспалительную активность.

Имеются данные о том, что кристаллы уратов индуцируют синтез не только провоспалительных, но и ряда противовоспалительных медиаторов. К ним относятся рецепторные антагонисты ИЛ-1 и ИЛ-10, которые обладают способностью подпилить воспаление, индуцированное кристаллами уратов, а также трансформирующий фактор роста b. Особое внимание привлечено к трансформирующему фактору роста b, который обнаруживается и синовиальной жидкости у пациенток г подагрическим артритом и обладает способностью подавлять микрокристаллическое воспаление у лабораторных животных.

Ещё один уникальный механизм, определяющий своеобразное течение подагрического артрита, заключается в том, что кристаллы уратов обладают способностью быстро и селективно индуцировать экспрессию активированных рецепторов пролифератора пероксисом у (peroxisome proliferator-activated receptor у - PPAR-y). PPAR - члены суперсемейства ядерных гормональных рецепторов, которые действуют как лигандзависимые факторы транскрипции. Долгое время считалось, что РРАR-y экспрессируются главным образом в клетках жировой ткани (адиноциты) и участвуют в регуляции метаболизма липидов и глюкозы. Однако в настоящее время установлено, что PPAR экспрессируются в очень многих клетках, включай моноциты и макрофаги. По современным представлениям, фундаментальное значение PPAR заключается в отрицательной регуляции воспалительного ответа.

Таким образом, в основе развития подагрического воспаления лежит сложное взаимодействие различных типов клеток, приводящее к нарушению баланса между синтезом провоспалительных и противовоспалительных медиаторов.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Симптомы подагры

При отсутствии антигиперурикемической терапии более чем у половины боль пых повторный приступ развивается в течение первого года. В дальнейшем наблюдают учащение атак, сокращение продолжительности бессимптомного периода, затяжное течение артрита. Несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, в патологический процесс вовлекаются новые суставы, поражения при обретают олиго- и полиартикулярный характер.

[25]

Образование депозитов кристаллов моноурата натрия в виде тофусов характерный признак болезни, наблюдаемый при подагре практически во всех органах и тканях. Развитие видимых тофусов, чаще подкожных или внутрикожных, в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах свойственно хронической стадии подагры. Иногда отмечают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Пефролитиаз при подагре также относят к одной из тофусных форм, поскольку компоненты камней – ураты.

Тофусы могут появляться и в самой ранней стадии болезни подагры, что зависит от выраженности гиперурикемии и скорости кристаллообразования. Часто это наблюдается при хронической почечной недостаточности: у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики; при некоторых формах ювенильной подагры, миелопролиферативных заболеваниях и посттрансплантанионной (циклоспориновой) подагре. Обычно наличие тофусов любой локализации сочетается с хроническим подагрическим артритом, при котором отсутствует бессимптомный период, а поражение суставов носит олиго- или полиартикулярный характер.

[26], [27], [28]