Физиотерапия при гемангиоме коленного сустава

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Барабаш А. П., Шевченко В. В.

Гемангиома синовиальной оболочки коленного сустава в практике ортопеда встречается не часто. В литературе публикации, посвященные этой патологии, встречаются редко, а количество приводимых наблюдений не превышает нескольких десятков. При исследованиях выявлено, что гемангиома синовиальной оболочки коленного сустава является относительно редким заболеванием, которое приходится дифференцировать с хроническими синовитами. При диагностике гемангиомы данной локализации лечащий врач испытывает определенные трудности. Одним из наиболее достоверных способов диагностики данной патологии является компьютерная томография. Но окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования удаленной опухоли. Основным способом лечения данной патологии является иссечение гемангиомы в пределах здоровых тканей.

The hemangioma of the synovial membrane of the knee joint

The hemangioma of the synovial membrane of the knee joint is not often met in medical practice of the orthopaedist. In the literature the publications devoted to this pathology are also met rarely, and the number of given observations does not exceed several tens of them.

ГЕМАНГИОМА СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

АЛ. Барабаш, ВВ. Шевченко (Институт травматологии и ортопедии ВСНЦ СО РАМН, директор - д.м.н., проф. Барабаш А.П.)

Резюме. Гемангиома синовиальной оболочки коленного сустава в практике ортопеда встречается не часто. В литературе публикации, посвященные этой патологии, встречаются редко, а количество приводимых наблюдений не превышает нескольких десятков. При исследованиях выявлено, что гемангиома синовиальной оболочки коленного сустава является относительно редким заболеванием, которое приходится дифференцировать с хроническими синовитами. При диагностике гемангиомы данной локализации лечащий врач испытывает определенные трудности. Одним из наиболее достоверных способов диагностики данной патологии является компьютерная томография. Но окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования удаленной опухоли. Основным способом лечения данной патологии является иссечение гемангиомы в пределах здоровых тканей.

В связи с редкостью нозологии, трудностями дифференциальной диагностики и скудностью клинической картины правильный диагноз до начала лечения выставляется в единичных случаях. В основном - во время операции и при гистологическом исследовании.

В клинику ИТО ВСНЦ СО РАМН за период с 1968 г. по 1997 г. поступила всего 1 больная с вышеназванной патологией.

Больная Д., 19 лет (и/б № 49475) обратилась с жалобами на периодические ноющие боли в области левого коленного сустава, его отечность. Травмы этой области отрицает.

Со слов - около 3.5 лет назад появилась периодическая умеренная болезненность в этой области, постепенно интенсивность и частота обострений увеличилась. В это время отмечала подъем температуры до 37.1"-37.4’С. Боли проходили через некоторое время самостоятельно. Стала замечать нарастающее уменьшение объема мягких тканей бедра. В 1994 году по месту жительства по поводу хронического синовита левого коленного сустава получила курс УВЧ, массажа - отметила кратковременное улучшение. Но спустя 4 месяца боли появились вновь. В январе 1995 года взята биопсия тканей - патологических измене-

ний не выявлено. В дальнейшем улучшения в состоянии не отмечала.

В сентябре 1996 г. госпитализирована в ИТО ВСНЦ СО РАМН. При осмотре области левого коленного сустава отмечается сглаженность контуров, пальпируется образование мягкоэластичной консистенции по обеим сторонам сухожильной части m. rectus femoris на протяжении до 3.0 см, умеренно болезненное. Имеется атрофия мягких тканей бедра слева на уровне с/3 - 3 см, н/3 - 2 см. Движения в коленном суставе ограничены: 95'70о/0°. На рентгенограммах определяется изменение гомогенности мягких тканей в проекции образования в виде участков уплотнений и разрежений. При выполнении КТ (рис. 1, 2) обнаружено мягко-тканной плотности (46-50 ед. Н) образование по передней поверхности бедра на протяжении от н/3 диафиза бедренной кости до метафизарной зоны размером 4.6x2.7 см, протяженностью 7.0 см, неоднородной структуры с включениями жировой плотности и жидкостными включениями до 0.8 см., постепенно переходящее в m. intermedius. Последняя истончена, уменьшена в объеме с включениями жировой плотности (атрофична). В результате проведенного обследования заподозрена кавернозная гемангиома области верхнего заворота левого коленного сустава.

28.02.96 г. выполнена операция - иссечение гемангиомы синовиальной оболочки левого коленного сустава: из доступа в проекции пальпируемого образования выделено последнее, имеет вид "грозди винограда" цианотичного оттенка с участками жировой ткани, заполняя весь верхний заворот, располагается под сухожилием прямой мышцы бедра протяженностью в проксимальном направлении по межфасциальным промежуткам до 9.0 см. При пальпации - мягкоэластичной консистенции, легко спадается. При контакте с инструментом кровоточит. Наложен жгут на границе в/3 и с/3 бедра. При этом образова-

Рис. 1. Томограмма левого бедра б-ой Д. до операции (уровень 7).

ние уменьшилось в размерах. При выделении -образование с мышцами не спаяно, занимает участок 6.0x9.0 см, иссечено единым блоком в пределах видимых здоровых тканей. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на девятые сутки, рана зажила первичным натяжением.

Макропрепарат: Опухолевидное образование бугристого вида с включениями жировой ткани, размером 8.5x7.0x3.5 см. Представлено округлыми узелковыми образованиями от 0.1 до 1.0 см в диаметре. На разрезе: пестрого вида, неоднородной структуры, белесоватого цвета, тяжистые структуры ограничивают множество полостей разного вида и размера, имеющих блестящую белесоватую гладкую внутреннюю поверхность. Просветы полостей пусты.

Гистологическое исследование № 38 (О 276/ 284/96 г.): гемангиома смешанного типа.

При контрольном обследовании (компьютерная томография) через 2 года (рис. 3, 4) - признаков рецидива опухоли не отмечено.

Рис. 3. Томограммалевогобедраб-ойД.через2года после операции (уровень 9).

Рис. 2. Томограмма левого бедра б-ой Д. до операции (уровень 10).

Приведенный пример еще раз подчеркивает скудность симптоматики, трудность диагностики и редкость данной патологии.

1. Гемангиома синовиальной оболочки коленного сустава является относительно редким заболеванием, которое приходится дифференцировать с хроническими синовитами.

2. При диагностике гемангиомы данной локализации лечащий врач испытывает определенные трудности. Одним из наиболее достоверных способов диагностики данной патологии является компьютерная томография. Определенную помощь при этом может оказать артроскопия. Но окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования удаленной опухоли.

3. Основным способом лечения данной патологии является иссечение гемангиомы в пределах здоровых тканей.

Рис. 4. Томограмма левого бедра б-ой Д. через 2 года после операции (уровень 14).

THE HEMANGIOMA OF THE SYNOVIAL MEMBRANE OFTHE KNEE JOINT

A.P. Barabash, V.V. Shevchenko Institute of Traumatology and Orthopaedics.

ESSC SD RAMS, Irkutsk, Russia

1. Берлов Г. Гистологическая диагностика важнейших опухолей человека. Минск: Беларусь,- 1970.-С. 76-78.

2. Вихерт А.М. Опухоли мягких тканей,- М.: Медицина,- 1969,- С. 97-98.

3. Званцева В.А. Гемангиома синовиальной оболочки коленного сустава. Вестник хирургии им. И.И. Грекова,- 1976,-№8,-С. 52-56.

4. Руцкий А.В., Михайлов А.Н. Рентгено-диагностичес-кий атлас,- Минск: Вышейшая школа,- 1987,- Т. 1,-С. 142.

5. Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов,- М.: Медицина,- 1974,- С.80.

In the research it was revealed that the hemangioma of the synovial membrane of the knee joint is relatively uncommon disease, which has to be differentiated from the chronic synovitis.

The attending doctor meets definite difficulties in diagnosis of the hemangioma of this location. One of the most reliable methods of diagnosis of this pathology is computer tomography. Arthroscopy may be of some help in diagnosis. But biopsy of the synovial membrane has the last word.

The principal method of the treatment of this pathology is dissection of the hemangioma.

6. Pinar H., Bozkurt M., Baktrioglu L., Karaoglan O. In-tra-articular hemangioma of the knee with meniscal and bony attachment//Arthroscopy.-1997.-Vol. 4,- P, 507.

7. Prce N.J., Cunde P.J. Synovial hemangioma of the Knee//J. Pediatr Orthop., 1997,-Vol. 17,- P. 74.

8. Rehagel H.J., Wacha H., Hoer P.W. Synovial hemangioma of the knee joint// Hum. Pathol.- 1993,-Vol. 24,-P. 1264.

9. Wirth T., Rauch G., Ruschoff J., Griss P. Synovial hae-mangioma of the knee joint// J, Am. Acad, Dermatol.-1991.-P. 851.

Гемангиома коленного сустава — редкое заболевание. Новообразование, состоящее из поврежденных и деформированных кровеносных сосудов, поражает близлежащие соединительные и жировые ткани. Это обычно кожное поражение, его поселение в тканях коленной чашечки большая редкость. Чаще встречается у детей и подростков.

В раннем детском возрасте часть опухолей имеет тенденцию к обратному развитию. У взрослого человека медленный рост опухоли приводит к тому, что симптомы проявляются поздно.

Гемангиома синовиальной оболочки в структуре колена

Удаленная гемангиома зарождается на мягких тканях синовиальной оболочки внутри колена. Редкое заболевание схоже с хроническим синовитом, поэтому его диагностика представляет определенные сложности.

Самое информативное исследование патологии колена – компьютерная томография. Она с наибольшей вероятностью показывает деформации и изменения в структуре мягких тканей. Однако диагноз врачи ставят только после гистологического исследования уже удаленной опухоли.

Синовиальная гемангиома – редкий случай чрезмерного разрастания с митотической активностью клеток кровеносных сосудов, приводящий к аномальному росту, деформации синовиальных оболочек суставов. Суставные сумки теряют свою форму, расползаются по всему свободному пространству внутри коленного сустава, давят на хрящи, суставы, полностью теряют свои естественные функции.

В детском и подростковом возрасте коленные суставы поражаются по типу гемартроза. Заболевание сопровождается отеками, болями, быстрым нарастанием ограничения движения. Поражение развивается по типу кавернозной гемангиомы, иногда имеет большое сходство с капиллярной или артериовенозной ангиомой. Сосуды с пролиферирующим развитием выявляются на УЗИ суставов, компьютерной томографии или МРТ под синовиальной оболочкой.

Пораженные ткани выглядят как очаги рубцевания, скопление отложений гемосидерина. Запущенные случаи характеризуются виллезной гиперплазией синовиальной оболочки – ворсинчатой опухолью доброкачественного типа.

В МКБ-10 гемангиома коленного сустава отдельно не классифицируется, входит в классы C00-D48, D10-D36, D18 в зависимости от результатов гистологического исследования и установки окончательного диагноза. Гемангиому на колене у взрослого человека МКБ 10 рассматривает как новообразование доброкачественного вида, формирующееся из стенок капилляров и кровеносных сосудов. Статистика показывает, что у всех людей в организме есть гемангиомы различной локализации.

Из-за почти полного отсутствия симптомов человек может не знать о патологии. Ученые считают это заболевание врожденным, так как оно часто определяется у новорожденных, быстро растет, но метастазов не имеет и в злокачественную опухоль не перерождается.

Развитие патологии

В развитии гемангиомы выделяются стадии:

Интенсивный рост. Происходит в первые недели после появления гемангиомы. Под коленом она выглядит как красное пятно, возможно ее прорастание вглубь мягких тканей. Скорость роста может быть незначительной или выражено быстрой.
Остановка роста. Через год после появления гемангиомы рост сосудистой мальформации прекращается. Если болеет ребенок, опухоль растет вместе с ним.
Обратное развитие. Наблюдается в 2% случаев заболевания. После остановки роста новообразование может продержаться в своем состоянии недели, месяцы, годы, а потом самопроизвольно постепенно исчезнуть. При развитии гемангиомы под коленом после ее исчезновения на коже остается рубец. Если гемангиома росла в синовиальной сумке, происходит рубцевание синовиальных тканей. Это видно при контрольной ангиографии.

Уходит опухоль медленно – под коленом наблюдается изъязвление кожной поверхности, исчезновение капиллярной сетки, замещение больных тканей нормальной кожей, или рубцами.

Боль при гемангиоме

Сосудистая мальформация, доброкачественная опухоль гемангиома растет медленно, ее признак — медленное нарастание и усиление болей, постепенное ограничение движения коленки.

В коленном суставе гемангиома развивается на тканях подколенной ямки или внутри колена, на тканях синовиальной сумки. При локализации в подколенной ямке она долго не дает выраженных симптомов, проявляется покраснением, которого человек может не увидеть. На мягких тканях – сухожилиях, мышцах, нервных волокнах, крупных сосудах — гемангиома растет без проявлений.

При осмотре пальпируется мягкая опухоль под коленом, при надавливании она быстро восстанавливает форму, не дает болевого симптома. Боли проявляются при повреждении стенок новообразования: образуется подкожное кровоизлияние, на коже появляется синяк.

При резком увеличении, когда по каким-то причинам начинается стремительное разрастание патологических тканей, образование прорастает в соседние ткани, человек начинает ощущать боли. Особенно сильный дискомфорт появляется после двигательной нагрузки, когда к новообразованию приливает поток крови.

Если опухоль локализуется глубоко в тканях, она выявляется только инструментальными методами обследования – контрастной ангиографией, КТ, МРТ.

Причины возникновения сосудистой опухоли

Ученые выделяют важные факторы:

генетическая предрасположенность;
нарушения развития сосудов на этапе органогенеза плода;
местные нарушения кровоснабжения в тканях по причине сдавливания, травмы;
физические нагрузки.

Отдельно рассматривается фактор эндокринных нарушений. На фоне изменения гормональной структуры вероятно развитие опухолевых мальформаций сосудистого типа, к которым относится гемангиома.

Лечение заболевания

Консервативная терапия гормональными медикаментами слабо помогает в лечении гемангиомы, физиотерапевтические процедуры проводить нельзя, так как они могут спровоцировать бурный рост опухоли.

В подколенной ямке операция представляет определенные сложности, так как новообразование прорастает в мышечные ткани рядом с сосудами. Возможен риск повреждения этих сосудов. Кроме того, нечаянное повреждение стенок самой гемангиомы дает осложнение в виде обильного кровотечения.

Раскрывая сустав, чтобы достать из него синовиальную гемангиому, хирурги фактически ограничивают движения человека. После операции требуется длительное восстановительное лечение и реабилитационный период для возвращения полного объема движений.

Полагаться на вероятность обратного развития гемангиомы не стоит, поэтому врачи настаивают на ее удалении. При этом они учитывают размеры новообразования, скорость роста опухоли, возраст пациента, общее самочувствие. Хирургическое вмешательство оправдано только при возможности полного удаления мальформации, даже если планируется операция в несколько этапов, что обычно бывает с синовиальными опухолями.

Иные методы лечения:

лучевая терапия радиоволнами;
криотерапия;
внутрисуставные инъекции.

На первой стадии развития допускается лечение гемангиомы под коленом прижиганием с помощью лазера. Для ускорения заживления используются мази направленного действия.

Опасность гемангиомы

Гемангиома – опухоль, ее причины не изучены, но отмечается, что она не несет опасности: не дает метастаз, не перерождается в злокачественную опухоль. В то же время при существенном увеличении размеров новообразование приносит вред здоровью, зависящий от места ее локализации.

Находясь внутри колена, со временем опухоль давит на его структуры. При внутренней локализации мальформация дает осложнение на кости, сосуды. Ослабляются костные ткани, ухудшается кровоснабжение, возможен риск переломов.
Развитие опухоли в структуре колена на синовиальной сумке сопровождается постоянным трением от движения. Если при этом повреждаются сосудистые стенки опухоли, возникает внутреннее кровоизлияние с большой потерей крови.
Организм изнутри силами иммунитета борется с гемангиомой, это приводит к слабой свертываемости крови.

Опухоли плоской или объемной формы, растущие на коже под коленом, после их удаления способны прорастать в глубину, на мягкие ткани сустава. При этом отмечается, что незначительная по размерам опухоль приносит заметное разрушение в структуре колена.

Читайте также: