Найз при воспалении коленного сустава

Сегодня с жалобами на боли в суставах к врачам приходят примерно столько же людей, сколько с проблемой повышенного артериального давления. Чаще всего боли в разных суставах появляются у пожилых людей, и со временем они только усиливаются. Однако была отмечена тенденция возникновения суставных болей и у лиц молодого возраста, в связи с чем проблема устранения болезненных ощущений в суставах стала особенно актуальной. Среди всех заболеваний суставов, сопровождающихся сильными болями и нарушением двигательной активности, деформирующий остеоартроз и ревматоидный артрит являются самыми распространенными.

Деформирующий артроз, как правило, развивается в пожилом возрасте, а ревматоидный артрит может проявить себя уже в трудоспособном и подростковом возрасте. Боль существенно ограничивает не только свободу передвижения, но оказывает еще и огромное психологическое давление на пациентов. Такие люди живут в постоянном стрессе и испытывают депрессивные состояния, что сказывается на продолжительности их жизни.

Поскольку заболеваниями суставов страдают преимущественно люди пожилого возраста, выбор лекарственного средства для снятия боли нужно осуществлять очень осторожно. Так, большинство пациентов имеют нарушения в работе сердца и сосудов, страдают артериальной гипертензией, поэтому от препаратов, оказывающих негативные воздействия на сердечнососудистую систему, зачастую приходится отказываться.

Таким образом, для лечения болей в суставах используются негормональные противовоспалительные лекарственные средства, к которым относятся Диклофенак и Найз. Механизм их действия в некоторой степени схож, и они имеют похожие точки приложения. Найз и Диклофенак подавляют выработку в организме веществ, которые провоцируют развитие воспаления. Однако Найз работает более избирательно, из-за чего при его приеме отсутствует целый ряд нежелательных реакций.

Стоит отдать Диклофенаку должное, поскольку ранее он весьма широко применялся для лечения болезней суставов, сопровождающихся ярко выраженным болевым синдромом. Препарат блокирует высвобождение вещества, провоцирующего воспаление в суставе. Получался неплохой терапевтический эффект, однако и количество побочных эффектов впечатляло. Среди основных можно выделить отрицательное воздействие на желудочно-кишечный тракт, проявляющееся тошнотой, рвотой, диареей, спазмами в животе, нарушениями всасывания питательных веществ, и довольно высокой вероятностью кровотечения. Таким образом, пациенты, имеющие гастриты, эрозии или язвы, не могут принимать Диклофенак в силу большого риска осложнения этих хронических заболеваний.

Кроме того, этот препарат негативно влияет на нервную систему, из-за чего могут возникать головные боли, головокружения, нарушения чувствительности, чувства страха, раздражительность, бессонница, расстройства памяти.

Наконец, еще одним важным побочным эффектом является нарушение работы сердечнососудистой системы, которое проявляет себя повышением артериального давления, болями в груди, сердцебиением, осложнением сердечной недостаточности (какой пожилой человек всего этого не имеет?). Более того, независимые исследования поставили точку в споре о вреде Диклофенака для пожилых людей доказав, что прием этого препарата действительно увеличивает риск развития инфаркта миокарда.

Не менее важным является отрицательное воздействие этого препарата на состояние печени и почек, что в очередной раз налагает запрет на прием Диклофенака пациентами, имеющими хронические заболевания этих органов.

Еще одной проблемой является взаимодействие этого препарата с другими лекарственными средствами, все это очень актуально для людей пожилого возраста. Таким образом, при решении вопроса о назначении Диклофенака перед врачом часто ставилась очень сложная задача, требующая соотнести степень рисков и благоприятный эффект от приема лекарства.

Сегодня ситуация с лечением болей в суставах улучшилась благодаря появлению нового препарата Найз, который действует избирательно и потому не имеет много противопоказаний, и его прием не осложняется столь серьезными побочными эффектами. Проведенные исследования доказывают, что частота развития нежелательных реакций со стороны печени, почек и желудочно-кишечного тракта при приеме Найза в разы меньше, чем при лечении Диклофенаком. Важным моментом является тот факт, что Найз не мешает восстановлению поврежденного хряща, в то время как неизбирательно работающий Диклофенак замедляется процессы заживления суставных поверхностей костей. Препарат Найз работает сразу в трех направлениях: обезболивает, устраняется воспалительный процесс в суставе, препятствует развитию лихорадки и снимает отек. Доказано также, что он не влияет существенным образом на артериальное давление и не снижает эффект от антигипертензивных лекарств, поэтому коррекции их дозы не требуется. Возможен прием Найза пациентами, имеющими бронхиальную астму, так как препарат не углубляет ее симптоматику, чего нельзя сказать о Диклофенаке. Мнение о том, что Найз крайне токсичен в отношении печени на данный момент спорно, поскольку считается, что во многих случаях нежелательные реакции со стороны печени возникали из-за приема других потенциально опасных для этого органа лекарств, либо по причине предрасположенности к печеночной недостаточности. Впрочем, разработки в этой области еще не завершились.

Показаний к приему Найза имеется немало. Говоря конкретно о заболеваниях опорно-двигательного аппарата, скажем, что препарат с успехом применяется при ревматоидном артрите, остеоартрозе, артритах различного происхождения, артралгиях (боли в суставах), миалгиях (боли в мышцах), бурситах (воспаление суставной сумки), тендинитах (воспаление сухожилий). Также Найз выпускается в виде гелей для наружного применения. Они используются в основном при остеоартритах, периартритах, люмбаго, растяжении мышц и связок.

- Вернуться в оглавление раздела "фармакология"

Применение Найза при болях в суставах. Поможет ли при артрозе?

1. Применение фоскарнета. Побочные эффекты фоскарнета

2. Ганцикловир. Фармакокинетика и применение ганцикловира

3. Побочные эффекты и резистентность к ганцикловиру. Идоксуридин

4. Рибавирин. Фармакокинетика и применение рибавирина

5. Побочные эффекты рибавирина. Соривудин и трифтотимидин

6. Валацикловир и его применение. Ингибиторы высвобождения вируса — занамавир и оселтамивир

7. Фармакокинетика занамавира. Применение и побочные эффекты занамавира

8. Ингибиторы репликации ВИЧ. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

9. Применение и побочные эффекты зидовудина. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

10. Ингибиторы протеаз. Применение и побочные эфекты ингибиторов протеаз

В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Найз. Представлены отзывы посетителей сайта — потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Найза в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Найза при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения боли и воспаления в суставах и мышцах у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью.

Найз — нестероидное противовоспалительное средство. Селективный ингибитор ЦОГ-2 — фермента, участвующего в синтезе простагландинов — медиаторов отека, воспаления и боли. Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.

Обратимо ингибирует образование простагландина Е2, как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге.

Снижает концентрацию короткоживущего простагландина Н2, из которого под действием простагландин-изомеразы образуется простагландин Е2. Уменьшение концентрации простагландина Е2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах.

В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию простагландина Е2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему снижается количество побочных эффектов препарата.

Найз подавляет агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А2, ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов. Подавляет высвобождение гистамина, а также уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием гистамина и ацетальдегида.

Показано, что нимесулид (действующее вещество препарата Найз) способен подавлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани. Ингибирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани.

Обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфориляции, что также усиливает противовоспалительное действие препарата.

При местном применении вызывает ослабление или исчезновение болей в месте нанесения геля, в т.ч. болей в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов. Способствует увеличению объема движений.

Фармакокинетика

После приема внутрь Найз хорошо абсорбируется из ЖКТ. Прием пищи снижает скорость абсорбции, не влияя на ее степень. Проникает в ткани женских половых органов, где после однократного приема концентрация нимесулида составляет около 40% от концентрации в плазме. Хорошо проникает в кислую среду очага воспаления (40%), синовиальную жидкость (43%). Легко проникает через гисто-гематические барьеры. Метаболит выводится почками (65%) и с желчью (35%).

Показания

ревматоидный артрит;
суставной синдром при ревматизме и обострении подагры;
псориатический артрит;
анкилозирующий спондилоартрит;
остеохондроз с корешковым синдромом;
радикулит;
ишиас;
люмбаго;
остеоартроз;
артриты различной этиологии;
артралгия;
миалгия ревматического и неревматического генеза;
воспаление связок, сухожилий, бурситы;
постравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата (повреждения и разрывы связок, ушибы);
болевой синдром различного генеза (в т.ч. в послеоперационном периоде, при травмах, альгодисменорея, зубная боль, головная боль);
лихорадка различного генеза (в т.ч. при инфекционно-воспалительных заболеваниях).

Формы выпуска

Таблетки 100 мг.

Таблетки диспергируемые 50 мг (могут использоваться для приготовления суспензии или сиропа, путем растворения в воде, данная форма удобна для использования в детском возрасте).

Гель для наружного применения 1%.

Инструкция по применению и дозировка

Внутрь взрослым назначают по 100 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 400 мг.

Препарат в форме суспензии предпочтительнее принимать до еды, но при ощущении дискомфорта в области желудка возможен прием в конце или после приема пищи.

Препарат в форме диспергируемых таблеток следует принимать в конце или после приема пищи. Перед приемом 1 таблетку растворяют в 5 мл (1 чайная ложка) воды.

Детям в возрасте старше 2 лет препарат назначают в форме суспензии, детям в возрасте старше 3 лет — в форме диспергируемых таблеток или суспензии, детям в возрасте старше 12 лет препарат можно назначать в форме таблеток (100 мг 2 раза в сутки). Рекомендуемая доза — 3-5 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки. Максимальная доза — 5 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Подросткам с массой тела более 40 кг препарат назначают по 100 мг 2 раза в сутки.

Максимальная доза — 5 мг/кг массы тела в сутки. Продолжительность применения препарата — 10 дней.

Перед применением геля следует вымыть и высушить поверхность кожи. Равномерным тонким слоем, не втирая, наносят полоску геля длиной примерно 3 см на область максимальной болезненности 3-4 раза в сутки.

Количество геля и частота его применения (не более 4 раз в сутки) варьирует в зависимости от величины обрабатываемого участка кожи и реакции пациента.

Максимальная доза — 5 мг/кг в сутки (30 г в сутки). Продолжительность применения препарата — не более 10 дней без консультации врача.

Побочное действие

изжога;
тошнота, рвота;
боли в области желудка;
диарея;
эрозивно-язвенные поражения ЖКТ;
головная боль;
головокружение;
тромбоцитопения, лейкопения, анемия, агранулоцитоз;
кожная сыпь;
анафилактический шок;
бронхоспазм;
задержка жидкости;
удлинение времени кровотечения;
гематурия (кровь в моче);
при нанесении геля — зуд, крапивница, шелушение, преходящее изменение цвета кожи (не требует отмены препарата).

Противопоказания

В чем выпускается и из чего состоит?

таблетки;
суспензию;
гель.

пищевую добавку Е341 — стабилизатор, регулятор кислотности, разрыхлитель;
целлюлозу — источник пищевых волокон;
крахмал — связывающее вещество;
магния стеарат — стабилизатор;
вкусовые добавки;
аспартам — заменитель сахара;
гликолат натрия — обеспечивает твердую лекарственную форму;
диоксид кремния — энтеросорбент.

Вернуться к оглавлению

Принцип работы

Препарат прерывает цепь реакций, отвечающих за выработку простагландинов.

Вернуться к оглавлению

Когда назначается?

Вернуться к оглавлению

Таблетированная форма препарата принимается после пищи.

Вымыть и высушить болезненный участок кожного покрова.
Выдавить небольшое количество содержимого тюбика и распределить по пораженной поверхности.
Оставить впитываться в дерму на 1—2 минуты.
Повторить процедуру 3—4 р.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания и побочные действия

Препарат нельзя принимать при язве двенадцатиперстной кишки.

язва 12-перстной кишки;
острые болезни органов ЖКТ;
повышенное кровяное давление;
сахарный диабет;
нарушенная деятельность почек, печени и сердечной мышцы.

Нельзя наносить гель на кожные покровы, если на них имеются открытые раны и очаги инфекции.

При использовании рассматриваемого препарата могут развиться следующие побочные явления:

жжение в пищеводе;
ухудшение аппетита;
метеоризм;
нарушения стула;
головные боли;
развитие воспалительного заболевания кишечника;
малокровие;
высыпания на покровах кожи;
анафилактический шок.

Вернуться к оглавлению

Передозировка

Для полноценного выведения препарата из организма больной может принять активированный уголь.

Вернуться к оглавлению

Аналогичные средства

Вернуться к оглавлению

Взаимодействие

Профессор Н.В. Чичасова 1 , к.м.н. Г.Р. Имаметдинова 1 , к.м.н. Е.В. Иголкина 1 , академик РАМН, профессор Е.Л. Насонов 1,2
1 1 МГМУ имени И.М. Сеченова
2 ГУ НИИ ревматологии РАМН, Москва

Заболевания суставов различной локализации являются одной из самых частых причин обращения к врачу наряду с артериальной гипертензией (АГ). Социальная значимость патологии суставов определяется большой распространенностью, многолетним персистированием боли и воспаления, постепенным ухудшением качества жизни больных. Наиболее распространенным заболеванием суставов является деформирующий остеоартроз (ОА), особенно у лиц старше 65 лет (выявляется в 97% случаев). Среди хронических воспалительных заболеваний суставов наиболее часто диагностируемым является ревматоидный артрит (РА) - заболевание, практически облигатно приводящее к инвалидизации больных уже через 3-5 лет от дебюта болезни.

Все заболевания суставов характеризуются развитием хронической боли, наиболее частая причина которой - хроническое воспаление синовиальной оболочки. Синовит при РА характеризуется наибольшей выраженностью, но и при ОА он может достигать значительной интенсивности. При ОА развитие боли может быть связано и с другими патогенетическими звеньями болезни. В норме болевые окончания имеют все структуры сустава, за исключением хряща. При ОА происходят частичная васкуляризация и иннервация хряща. Истончение и повреждение хряща снижают его амортизационные свойства, увеличивается нагрузка на субхондральную кость с развитием ее отека и боли. Кроме того, фибрилляция хряща также индуцирует боль и воспаление.

Лечение хронической боли при ОА осложняется подбором наиболее эффективных и безопасных препаратов пациентам преимущественно пожилого возраста, имеющим сопутствующую патологию (наиболее часто -со стороны кардиоваскулярной системы (КВС)).
Необходимость подбора адекватной терапии определяется негативным влиянием боли на прогноз при ОА, так как:

• около 20% больных не получают адекватного лечения хронического болевого синдрома, так что уровень боли у них по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составляет 5 см и более [1];
• хроническая боль при ОА приводит к уменьшению продолжительности жизни женщин в среднем на 10-12 лет;
• продолжительность жизни пожилых больных с ОА в большей степени зависит от интенсивности боли, чем от наличия сопутствующих потенциально жизнеугрожающих заболеваний (ЖУЗ) (рис. 1) [2];
• риск прогрессирования ОА в равной степени связан как с болевым синдромом, так и с рентгенологическими изменениями (рис. 2) [3].

Таким образом, адекватное обезболивание при ОА, сопровождающемся воспалительными процессами в различных структурах сустава, имеет важное значение для улучшения функционального и жизненного прогноза больных. Гиперэкспрессия простагландина PGE₂ (ЦОГ-2 зависимый механизм) не только обусловливает развитие синовита, но и потенцирует выделение других медиаторов воспаления (интерлейкинов, металлопротеаз и др.), вызывает повреждение хрящевой ткани, снижает порог запуска апоптоза хондроцитов, индуцированного NO. На рисунке 3 показано, что избыток PGE₂ увеличивает распад протеогликанов, основных структурных элементов хрящевой ткани [4].

При РА, несмотря на применение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), по данным когортного исследования в течение 10 лет, включившего 15 тыс. больных, средний уровень боли сохранялся на одинаковом уровне, что определяет актуальность адекватного обезболивания у больных РА [5]. При РА хронический синовит имеет большую выраженность, чем при ОА, что приводит к многолетнему персистированию боли. Именно боль вызывает функциональную недостаточность опорно-двигательного аппарата больных уже на ранних стадиях болезни, приводит к дестабилизации сердечно-сосудистой системы, развитию тревоги и депрессии. Кроме того, гиперэкспрессия ЦОГ-2 в нейронах спинальной хорды способствует возникновению феномена вторичной гиперальгезии и развитию общих симптомов болезни, таких как лихорадка, утомляемость.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектами, поэтому они являются незаменимыми в лечении артрологических заболеваний. Быстрое развитие обезболивающего эффекта и определяет облигатность их применения в лечении суставной патологии. Позитивный лечебный эффект НПВП связан с ингибицией ЦОГ-2 (циклооксигеназа 2 типа). Этот фермент, участвующий в каскаде распада поврежденных при воспалении и других поражениях клеточных мембран, отвечает за выделение провоспалительных простагландинов и других медиаторов воспаления не только в суставах, но и в других органах и тканях, в первую очередь в стенках сосудов. Исходя из вышесказанного, становится ясно, что использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 имеет важное значение.

Преимущества селективных ингибиторов ЦОГ-2 в лечении хронических заболеваний хорошо известны.

1. Достоверное уменьшение частоты развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, печени [6].
2. Отсутствие негативного влияния на синтез основных компонентов матрикса суставного хряща в отличие от неселективных НПВП [4,7].
3. Возможность длительного применения при хронических заболеваниях суставов и пролонгация противовоспалительной терапии ОА при необходимости (упорный синовит и др.).

На вопросах эффективности и безопасности нимесулидов следует остановиться отдельно. Препарат Найз относится к ингибиторам ЦОГ-2, что доказано в исследованиях in vitro на молекулярных моделях [9] и in vivo [10]. Кроме того, препарат обладает еще несколькими важными механизмами действия (рис. 4) [11,12].

Рис. 4. Основные механизмы действия нимесулида

Успех лечения любым НПВП, в том числе и Найзом, зависит от ряда обстоятельств.

1. Выбор препарата должен осуществляться с учетом факторов риска развития побочных реакций.

Факторы риска развития НПВП-гастропатии хорошо знакомы клиницистам: пожилой возраст, язвенный анамнез, сопутствующие патология и терапия, использование высоких доз НПВП, применение одновременно нескольких НПВП. Однако влияние этих факторов риска на проявления непереносимости НПВП различно. До настоящего времени наиболее частой причиной прерывания лечения НПВП является диспепсия (тошнота, рвота, гастралгии, чувство тяжести в верхней части живота) - до 5% всех отмен НПВП.

Таким образом, в начале лечения НПВП и в первые месяцы их применения больные нуждаются в эндоскопическом контроле.
При выявлении эрозивного язвенного процесса, развившегося вследствие приема НПВП, врач должен сделать следующие выводы:

• этой категории больных показано назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2;
• эта категория больных нуждается в динамическом клинико-эндоскопическом наблюдении. Назначение ЦОГ-2 ингибиторов значительно уменьшает частоту развития НПВП-гастропатии, но не полностью предупреждает ее рецидив [8];
• профилактика НПВП-индуцированных язв может проводиться лишь ингибиторами протонной помпы. Н₂-блокаторы или антациды для этой цели не эффективны.

Ассоциируются с факторами риска тяжелые осложнения со стороны ЖКТ: кровотечения и перфорации. Имеются данные, что у лиц старше 65 лет до 70% осложненных кровотечением гастродуоденальных язв заканчиваются летальным исходом. Следовательно, именно пожилой контингент больных в первую очередь нуждается в назначении средств с наибольшей селективностью в отношении ЦОГ-2. Тем более, что у лиц пожилого возраста, как правило, имеются несколько факторов риска непереносимости НПВП (сопутствующие заболевания и терапия), необходимость сочетания с препаратами, имеющими сходные реакции непереносимости.

Поскольку нимесулид является НПВП с преимущественным воздействием на ЦОГ-2, он оказывает комплексное, но при этом сбалансированное влияние на обе формы ЦОГ, хотя и обладает преимущественным эффектом в отношении ЦОГ-2. В терапевтических концентрациях нимесулид ингибирует 88% активности ЦОГ-2 и 45% активности ЦОГ-1 [15]. При этом если воздействие на ЦОГ-1 прекращается по истечении 24 ч, то воздействие на ЦОГ-2 продолжается намного дольше [16], и это различие сохраняется при длительном применении [17]. Этот своеобразный механизм действия объясняет низкое число осложнений со стороны ЖКТ.

По данным многолетнего эндоскопического контроля за переносимостью различных НПВП, можно отметить, что нимесулид не отличается по безопасности от других селективных ингибиторов ЦОГ-2 (рис. 5) и явно уменьшает частоту повреждений слизистой верхних отделов ЖКТ по сравнению с неселективными НПВП. Хорошая переносимость Найза отмечена отечественными исследователями (табл. 1) [18], а также в зарубежных контролируемых исследованиях [19,20], при постмаркетинговом изучении переносимости нимесулида в 17 странах у 118 831 385 больных [21,22]. Эпидемиологические данные (анализ более 10 тыс. спонтанных сообщений о серьезных побочных эффектах за 3 года) показали, что нимесулид в 2 раза реже, чем другие НПВП, вызывал повреждение ЖКТ [23]. В популяционном исследовании при анализе 2813 случаев развития желудочно-кишечного кровотечения относительный риск его развития для нимесулида был 3,2; для диклофенака - 3,7, для мелоксикама -5,7 и для рофекоксиба - 7,2 [24].

Таблица 1. Частота повреждений слизистой ЖКТ, выявленных при ЭГДС в ГУ НИИ ревматологии РАМН за период 2000-2005 гг. (данные д.м.н. А.Е. Каратеева)

Препарат

Число больных

Частота патологии ЖКТ (% от общего числа больных)

Единичные эрозии

Множественные эрозии + язва

Неселективные НПВП

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

2. При назначении НПВП следует учитывать, что применение всех неселективных НПВП ведет к повреждению интерстиция почек.

Известно, что при РА - заболевании, требующем многолетнего непрерывного использования НПВП, по данным патолого-анатомических исследований, частота развития интерстициального нефрита достигает 100%. Фермент ЦОГ-2 в интерстиции почек отсутствует, поэтому назначение селективных ЦОГ-2 ингибиторов не влияет на уровень клубочковой фильтрации. При анализе информации о побочных реакциях со стороны почек за 10 лет (с 1988 по 1997 г.) применения нимесулида у 100 тыс. больных было обнаружено 11 сообщений, из которых только в 4 случаях проводилась монотерапия нимесулидом [25]. Исходя из этих данных, возможно применение Найза (как и других ингибиторов ЦОГ-2) при ХПН 1-2 степени в неизмененных суточных дозировках, требуемых для подавления воспалительного процесса.

3. Неселективные НПВП, особенно диклофенак, во многих случаях оказывают негативное влияние на функцию печени.

Влияние селективных ингибиторов ЦОГ-2 на печень сопоставимо с плацебо. Говоря о переносимости НПВП со стороны печени, особенно в связи с полемикой, периодически возникающей в печати, следует привести конкретные статистические данные:

• при кратковременном использовании нимесулида повышение АСТ и АЛТ отмечается у 0,4% больных, при использовании его более 6 мес. - у 1,5% больных [Boel-sterli U. // Drug. Saf. 2002. Vol. 25. P. 633-648]. Напомним, что прием диклофенака вызывает повышение уровня АСТ и АЛТ примерно у каждого 5-го больного;
• по сообщению органов здравоохранения Финляндии, с 1985 по 2002 г. во всем мире было зарегистрировано лишь 195 случаев непереносимости нимесулида со стороны печени (www/pharmabiz.com);
• при регистрации нимесулида для использования в детской практике в Индии было проведено исследование его безопасности 600 педиатрами, при этом не было ни одного сообщения о тяжелых гепатотоксических реакциях [Kulkarni S. // Curr.Sci. 2002. Vol. 83. P. 1442-1443];
• в крупном популяционном исследованием гепато-токсичности нимесулида Traversa G. et al. [BMJ // 2003. Vol. 327. P. 18-22] представлен анализ частоты лекарственного поражения печени у 400 тыс. больных, получавших различные НПВП за период 1997-2001 гг. Было показано, что НПВП в целом повышают риск развития патологии печени, однако частота развития данной патологии очень низка (общая частота гепатопатий -29,8/100 тыс. пациенто-лет, относительный риск - 1,4). При этом нимесулид вызывал гепатопатии в 35,3 случая на 100 тыс. пациенто-лет. Это значительно реже, чем диклофенак (39,2) и ибупрофен (44,6). Тяжелое поражение печени (цитолиз, холестатический синдром) при применении НПВП - редкое осложнение (1 случай на 10 тыс. больных);
• в обширной монографии, посвященной применению нимесулида [Rainsford K.D. Nimesulide actions and uses BIRKhAUSER, 2005], отмечается, что во многих случаях возникновение печеночных реакций, по-видимому, связано с приемом других потенциально гепатотоксич-ных лекарственных препаратов либо с существовавшими ранее состояниями и предрасположенностью к печеночной недостаточности.

При анализе всех пациентов в Ирландии (стране, как уже упоминалось, исключившей нимесулид из списка разрешенных), которым была проведена трансплантация печени в связи с возникновением острой печеночной недостаточности по неизвестной причине на протяжении предшествующих 13 лет, выяснилось, что из 32 рассмотренных случаев в анамнезе у 6 пациентов было обнаружено упоминание о приеме нимесулида в течение 6 мес. перед трансплантацией. На основании этого было высказано предположение о возможной корреляции между приемом нимесулида и печеночной патологией. Тем не менее при описании пациентов, принимавших нимесулид, упоминается, что они в течение 6 мес., помимо нимесулида, получали другие лекарственные препараты, потенциально способные вызвать гепатопатию, в отношении которых корреляция с возникновением печеночной патологии была оценена как вероятная/возможная [15]. Кроме этого, у 2 пациентов были отмечены другие возможные причины развития гепатопатии. За исключением данных упомянутого исследования в настоящее время отсутствуют сведения, позволяющие установить четкую причинно-следственную связь между печеночной недостаточностью и приемом нимесулида на протяжении предшествующих 6 мес.

Особый интерес вызывает исследование, проведенное в Институте ревматологии РАМН, по переносимости нимесулида у больных подагрой (рис. 6) [26]. Эти больные имеют немало факторов риска лекарственного повреждения печени (употребление алкоголя, жировой гепатоз печени, частое развитие желчнокаменной болезни и др.). Тем не менее у них не зарегистрировано изменения биохимических параметров, отражающих функциональную способность печени.

НПВП-индуцированная гепатопатия носит характер метаболической или иммунологической идиосинкразии. Факторами риска ее развития являются: пожилой возраст, женский пол, патология гепатобилиарной системы, тяжелые сопутствующие заболевания, сочетанный прием препаратов, влияющих на метаболизм НПВП, генетические аномалии, гипоальбуминемия, гепатотоксические реакции в анамнезе.

Таким образом, особого гепатотоксического влияния на печень для нимесулидов не зарегистрировано. Единичные сообщения о симптомах непереносимости со стороны печени при приеме нимесулида должны настораживать практического врача при необходимости назначения НПВП больным с факторами риска.

4. Лечение неселективными ингибиторами ЦОГ больных, имеющих сопутствующие заболевания бронхов, в первую очередь бронхиальную астму, может привести к усугублению симптоматики.

5. При лечении больных с дегенеративными поражениями суставов (ОА периферических суставов или позвоночника) следует учитывать, что все неселективные НПВП отрицательно влияют на хрящ 21 и утяжеляют течение артроза.

Именно поэтому в рекомендациях Европейской антиревматической лиги имеются указания, что начинать лечение ОА необходимо с анальгетических средств, а НПВП следует назначать короткими курсами и в низких терапевтических дозах. Однако известно, что у ряда больных ОА заболевание протекает с упорным болевым и воспалительным синдромом, обусловливая почти постоянную потребность в НПВП. Для этой когорты больных препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые не имеют отрицательного влияния на хрящ [27], а для целекоксиба показано даже увеличение синтеза активных гликозамино-гликанов в экспериментальном исследовании и положительное влияние на течение ОА коленных суставов в 2-летнем плацебо-контролируемом исследовании TRIAL [28].

6. Поскольку ЦОГ-2 участвует в процессе активации остеокластов, селективные ингибиторы ЦОГ-2 предпочтительны и в лечении больных, имеющих остеопороз или факторы риска его развития.

7. Наиболее частыми коморбидными состояниями при заболеваниях суставов являются заболевания КВС, что должно учитываться при лечении больных.

Среди больных, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, АГ регистрируется более чем у 1/3 пациентов. Известно, что неселективные ингибиторы ЦОГ, то есть все классические НПВП, способны

повышать артериальное давление (АД) вследствие влияния на простагландины почек и снижать эффективность большинства антигипертензивных препаратов: b-блокаторов, ингибиторов АПФ, диуретиков (за исключением блокаторов Са-каналов) [29,30]. Отсутствие у селективных ингибиторов ЦОГ-2 подавляющего влияния на агрегацию тромбоцитов заставило внимательно изучить вопросы воздействия этих препаратов на сердечно-сосудистую систему.

Основные выводы, которые можно сделать по данным метаанализа, включившего около 1,5 млн пациентов с патологией суставов:

• хроническое воспаление само по себе - реальный фактор риска развития и прогрессирования повреждения сосудистой стенки с развитием атеросклероза, а степень повышения концентрации С-реактивного белка- столь же весомый фактор прогноза риска развития атеросклероза, как и повышение концентрации холестерина в сыворотке;
• подавление воспалительных явлений в суставах приводит к уменьшению риска развития острых коронарных катастроф и острой сердечной смерти;
• увеличение риска развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), по данным метаанализа, включившего 1 400 тыс. пациентов, отмечено для индометацина, диклофенака, но не для ингибиторов ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба, увеличение суточной дозы которого прямо коррелирует с отрицательным влиянием на сердечно-сосудистую систему, что послужило основанием для снятия этого препарата с производства) [30];
• неселективные ингибиторы ЦОГ, то есть все классические НПВП, способны повышать АД вследствие влияния на простагландины почек и снижать эффективность большинства антигипертензивных препаратов: b-блокаторов, ингибиторов АПФ, диуретиков (за исключением блокаторов Са-каналов) [26,27];
• ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на АД и эффективность лекарственных средств для снижения АД.

Аналогичные результаты продемонстрированы в исследовании В.И. Мазурова и соавт. [32], сравнивших гемодинамические показатели у больных ОА (n=40), имеющих (23 пациента) или не имеющих (17 пациентов) сопутствующую АГ, при назначении Найза или диклофенака на 1 мес. Через 1 мес. лечения статистически значимых различий в уменьшении боли по ВАШ на фоне приема Найза или диклофенака не отмечено (p>0,05).

Читайте также: