Эндопротезирование после остеомиелита коленного сустава

Дегенерация суставных структур, изменение формы костей, псевдоартроз, укорочение конечности, болевой синдром с выраженными опорно-двигательными нарушениями – частые последствия перенесенного остеомиелита. Разумеется, хоть и гнойно-некротическое воспаление позади, из-за приобретенных ортопедических нарушений качество жизни продолжает страдать. Особенно печально, что проблема касается как пожилых, так и довольно часто молодых людей, вполне трудоспособного возраста. Поэтому пациентов всех возрастов объединяет не только общая проблема, но и один из волнующих вопросов: можно ли выполнять замену сустава функциональным эндопротезом после остеомиелита?

Поражение левого ТБС на снимках КТ.

Да, при уникальном достижении современной ортопедии, испытанном и доказавшем высокую эффективность методе артропластики, такая возможность не исключается. Клиника после остеомиелита, чаще затрагивающая тазобедренное костное соединение (38%-40%), может быть благополучно разрешена заменой проблемного сочленения искусственным протезом. Поэтому данное заболевание в медицинском документе еще не является полным противопоказанием к эндопротезированию. Шансы восстановить подвижность проблемного отдела конечности и вернуться к полноценной жизни определенно есть. Но каждому, кто рассматривает этот вид операции в перспективе, нужно узнать о важных аспектах лечения.

Проблематика остеомиелита для замены сустава

Нет смысла скрывать, случаи обострения и прогрессирования гноеродной инфекции, которая долгое время молчала, после установки эндопротеза иногда встречаются. Любая локальная инфекция – крайне неблагоприятная почва для сохранения должного сплочения протеза с костью. Распространенным итогом рецидивирующего остеомиелита становится нестабильность искусственного сустава-аналога, что неизбежно ведет к удалению вживленной конструкции и усиленной борьбе с активными патогенными микробами.

В принципе, любая операция в пределах когда-то инфицированного костного элемента или даже абсолютно здоровой кости сопряжена определенными рисками развития инфекционных поражений. Однако пациенты, однажды столкнувшиеся с остеомиелитом, – наиболее уязвимая категория больных. Глубокая инфекция у них случается в 2,5%-8% случаев, тогда как у людей без подобного инфекционного прошлого – в 0,5%-1,5%.

Вмешательство разрешается, если патогенная микрофлора либо полностью вылечена, либо эпизод покоя сохраняется не менее 6 месяцев с момента последнего острого проявления болезни. Но обычно врачи все же не берутся за процедуру по имплантации протеза пока абсолютная ремиссия не достигнет хотя бы 24 месяцев. На то есть веские аргументы: чем больше срок затишья после остеомиелитической вспышки, тем в разы ниже вероятность неблагополучного исхода операции.

При активном остеомиелите любой этиологии замена сустава (плечевого, тазобедренного, коленного и др.) под категорическим запретом! Первоначально нужно нейтрализовать воспаление и нагноение в конкретной зоне опорно-двигательного аппарата, вывести инфекцию из крови. Для этого применяют массивную антибиотикотерапию, секвестрэктомию, некрэктомию, промывное дренирование гнойного очага, стимуляцию иммунитета и т.д.

Условия для протезирования сустава

Пациента после остеомиелита послать на замену сустава допустимо лишь в том случае, если одновременно выполняются 3 условия, огласим их.

1. Рецидивов гнойного процесса не зарегистрировано в течение минимум 6 мес., в идеале – 2-х и более лет.
2. Рентгенографические данные и результаты функциональной диагностики подтверждают необходимость замены сустава (коксартроз последних стадий, порочное положение сочленения, потеря опорных функций, ложный сустав, хромота, др.). Примите к сведению, что одного рентгена бывает недостаточно, поэтому может потребоваться пройти КТ и/или МРТ.
3. Лабораторные тесты и вердикты врачебных осмотров не противоречат фундаментальным законам эндопротезирования. А именно, общий анализ крови и мочи, биохимия крови, микробиологические и иммуносерологические тесты, ЭКГ, флюорография легких в норме или в условно допустимых пределах, самочувствие пациента удовлетворительное.

При наличии хронических сопутствующих заболеваний (диабет, гипертония, почечная недостаточность и др.) разрешено проходить вмешательство только после выполненной компенсации заболеваний.

Гнойные выделения из операционной раны.

Все возможные патогенные источники, заметьте, не только в пределах операционного поля, предельно важно элиминировать до операции. Большое внимание перед протезированием сустава уделяется подавлению патогенной среды, обитающей на слизистых ротовой полости, носа, мочеполовых органов, кишечника и желудка. Почему? Существующая в организме инфекция может транспортироваться с током крови в область имплантации. Как следствие, спровоцировать местное инфицирование костных и мягких тканей, окружающих эндопротез, в том числе вызвать повторную манифестацию заболевания.

Базируясь на рекомендации некоторых авторов, для ознакомления приведем, как могут выглядеть значения лабораторных анализов (после трехкратного обследования с интервалом в 1 неделю) для допуска к замене сустава после остеомиелита:

• СОЭ – менее 6-8 мм/ч;
• лейкоциты– от 5,5 до 6,0×10 9 ;
• нейтрофильные гранулоциты – 50%-58%;
• Т-клетки

Подготовка и проведение операции

Определяющую роль в подготовке играет предварительное использование (за 1-2 суток до вмешательства) лечения бактерицидными средствами с учетом антибиотической пробы. Вид и доза антибиотика определяются индивидуально. Раннее начало антибактериального лечения необходимо для предупреждения инфекционно-воспалительных реакций в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде.

Анестезиологическое пособие – важнейшая деталь подготовительного процесса. Его очень аккуратно выбирает анестезиолог после беседы с пациентом, проведенных тестов на аллергию к анестетикам. Невозможно назначить тот или другой тип обезболивания без ясного представления о состоянии здоровья всех органов и систем организма. Поэтому врач-анестезиолог непременно учитывает еще и результаты стандартного обследования, назначаемого всем перед процедурой замены сустава. Выбор методики наркоза зависит от:

• сопутствующих патологий и их тяжести;
• веса и возраста больного;
• локализации проблемного отдела;
• вида и объема протезирования;
• психологического фона пациента.

Пациенту может быть рекомендован общий или регионарный наркоз. Распространенным методом аналгезии, когда нужно заменить сустав ноги, является эпидуральная анестезия. Ее выполняют в строго асептических условиях, при этом анестетик вводится четко в эпидуральное пространство позвоночника, чаще поясничного отдела. Так, вся часть туловища ниже поясницы становится совершенно нечувствительной, но пациент остается в сознании, сохраняется адекватное самостоятельное дыхание.

Накануне оперативного вмешательства назначается обильное питье и стандартное очищение кишечника посредством клизмы. За 8 часов до замены полностью отменяется прием пищи.

Немаловажным критерием в сокращении инфекционных рисков выступает малоинвазивность процесса вскрытия костного соединения. Современные операции по поводу замены суставов предполагают именно тактики малотравматичного создания доступа для вживления компонентов эндопротеза, подразумевающие:

• небольшой по длине разрез (6-15 см);
• низкий объем кровопотери;
• корректное обращение с мышцами (их не рассекают, а аккуратно сдвигают);
• отсутствие контакта с нервно-сосудистыми образованиями (опытный ортопед-хирург делает разрез в наиболее безопасном поле).

Что касается самих имплантатов. Больший интерес представляют тотальные или частичные модели с цементной фиксацией. Первостепенно значимо добавлять в цемент антибиотический препарат, который прилагается к имплантируемому изделию или заранее готовится специалистом из наиболее благообразной комбинации медикаментов.

Импланты онкологического типа.

В отдельных случаях целесообразно применять не традиционные протезы суставов, а специальные импланты онкологического типа. Их ставят чаще тогда, когда требуется обширная резекция костных структур. Онкологический эндопротез помогает качественно компенсировать резекционный дефект и добиться отличного восстановления функций протезированного участка. К тому же, онкоконструкции преимущественно выпускаются с напылением серебра, обладающего мощным антибактериальным действием, что усиливает степень противоинфекционной протекции.

После оперативного вмешательства

Независимо от примененной тактики суставной замены и выбранной модели сустава-аналога, качество и полноценность послеоперационного восстановления сейчас должны быть на первом месте. Здесь многое зависит от компетентности специалистов в вопросах реабилитационного ведения людей, которым после стойкого излечения остеомиелита провели эндопротезирование.

Итак, наряду со всеми реабилитационными мерами нормального возобновления двигательных и опорных функций конечности и профилактики всех осложнений (пневмонии, тромбоза, тромбоэмболии и пр.) специалисты проводят интенсивную антибиотикотерапию. У данной группы пациентов она отличается более длительным периодом применения – лечение продолжается 2-6 месяцев.

Однотипной схемы пролонгированного антибиотиколечения после операции не существует. В каждом отдельном случае врачи руководствуются общим статусом здоровья, данными о переносимости лекарственных форм, чувствительности и характере клинических штаммов гнойно-септических возбудителей.

Отношение к собственной реабилитации самого пациента не в меньшей мере влияет на благополучность исхода операции, дальнейшее качество жизни. Поэтому не ленитесь, строго соблюдайте все врачебные рекомендации – от приема лекарств и правил ухода за раной до прописанного вам режима физической активности.

При эндопротезировании крупных суставов инфекционные осложнения развиваются в 1,5-
20 % случаев от общего числа всех операций по замене суставов различных локализаций.

При эндопротезировании крупных суставов инфекционные осложнения развиваются в 1,5-20 % случаев от общего числа всех операций по замене суставов различных локализаций. Они протекают злокачественно, с трудом поддаются лечению и требуют от специалистов мобилизации всех возможных способов лечения с целью сохранения эндопротеза К сожалению, до настоящего времени нет единой патогенетически
обоснованной тактики реабилитации этой категории больных. При этом все хирурги независимо от используемых методов лечения едины во мнении о большой сложности восстановительного лечения, что обусловлено спецификой патологии. Летальность при нагноениях в области эндопротезов составляет до 2,5 %, а в
группе пожилых больных достигает 8 %.
Хронический остеомиелит относится, как правило, к поздним послеоперационным осложнениям атегории больных.
Остеомиелит после эндопротезирования сочетает в себе взаимоотягощающие проблемы:
первая – это больше общехирургическая гнойная инфекция костей и мягких тканей, вторая –ортопедическая, обусловленная наличием сложного дефекта кости.
Сложность лечения хронического остеомиели-
та обусловлена следующими факторами: снижением реактивности организма пациента вследствие хронической интоксикации; предшествующими операциями и многократной антибактериальной терапией; толерантностью микрофлоры к большинству применяемых антибактериальных препаратов; сложностью создания необходимой
терапевтической концентрации антибиотиков в зоне гнойного поражения из-за нарушения кровоснабжения области имплантата; вынужденной высокой травматичностью оперативного вмешательства из-за локализации и распространенности гнойного процесса; сложностью обеспечения фиксации конечности после удаления имплантата;невозможностью заместить образующийся дефект костной ткани, восстановить целостность и опоро-
способность конечности.
В связи с этим материальные затраты на лечение больных остеомиелитом после эндопротезирования во много раз превосходят стоимость первичного протезирования и требуют от врача и пациента больших физических и моральных затрат в течение длительного времени.
Всем пациентам применена методика чрескостного остеосинтеза после удаления имплан-
тата и секвестрнекрэктомии.
Показаниями к открытому чрескостному ос-
теосинтезу служили:
1. Длительно функционирующие свищи с гнойным отделяемым с периодическими обострениями хронического остеомиелита и рентгенологическими признаками прогрессирования гнойно-некротического процесса в костной ткани.
2. Длительно-функционирующие свищи с гнойным отделяемым, несмотря на проводимую антибактериальную терапию и паллиативные хирургические вмешательства с рентгенологическими признаками прогрессирования гнойно-некротического процесса в костной ткани.
3. Нестабильность эндопротеза, сочетающаяся с хроническим гнойным процессом в области имплантата.
В послеоперационном периоде все больные получали медикаментозное лечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При выполнении остеосинтеза были поставлены следующие задачи:стойкая ликвидация хронического гной-
ного процесса с устранением местных и общих проявлений заболевания;восстановление целостности кости и опо-
роспособности конечности;обеспечение функциональной возможности пациента к активному передвижению.
Всем пациентам применена методика чрескостного остеосинтеза после удаления имплантата и секвестрнекрэктомии.
При изучении отдаленных результатов выявлено 98,5 % положительных исходов лечения,что проявлялось в стойкой ремиссии воспалительного процесса.
Оперативный (открытый) остеосинтез при хроническом остеомиелите после эндопротезирования имеет свои особенности после удаление имплантата (при некрэктомии, дренировании,непосредственном выполнении самого чрескостного остеосинтеза).
Многолетний опыт эндопротезирования показал, что существует ряд факторов,влияющих на частоту гнойных осложнений: местные (тяжесть предшествующей травмы, травматичность предшествующего оперативного лече-
ния, в том числе, ревизионное эндопротезирование, характер консервативного лечения, в том числе внутрисуставное введение анаболических гормонов, степень патологических изменений сустава, костей, окружающих мягких тканей и кожных покровов, наличие в анамнезе воспалительных и гнойно-воспалительных заболеваний оперируемого сустава и смежных сегментов); общие(пожилой возраст, избыточный вес, наличие со-
путствующих соматических заболеваний, их стадия и степень компенсации (особенно эндокринные и аутоиммунные), состояние реактивности организма); интраоперационные (качество имплантата, некорректный подбор имплантата, травматичность операции в целом и введение компонентов эндопротеза в частности, кровопотеря , длительность операции (более 3 часов); послеоперационные (несоответствие между степенью функциональных нагрузок и физиологическими возможностями костной ткани (резорбция, нестабильность), несоблюдение температурного режима (переохлождение, перегревание);организационные.
Пациенты, настроившиеся на улучшение качества жизни после операции эндопротезирования и получившие в результате ее тяжелое гнойное осложнение с глубокой и необратимой инвалидизацией, в большинстве своем находятся в состоянии депрессии с утратой веры в излечение.
Анализируя имеющийся материал, мы пришли к следующим выводам:
1. Хронический остеомиелит после эндопротезирования является тяжелым заболеванием, требующим сложного, длительного и дорогостоящего лечения.
2. Чрескостный остеосинтез в лечении больных хроническим остеомиелитом после эндопротезирования на сегодня является методом выбора.
3. Для снижения количества хронического остеомиелита после эндопротезирования необходимо использовать все возможные профилактические мероприятия: организационные, материально–технические, медицинские, кадровые и другие,что возможно преимущественно в специализированных стационарах.