Добавочные ядра окостенения надколенника

Формирование скелета у человека начинается с отдельных его частей еще в утробе матери и длится почти до 25 лет. За это время организм растет, и кости постепенно увеличиваются в длину и ширину.

Особенностью формирования скелета является неравномерность и поэтапность его роста и дистальное направление сверху вниз. Быстрее других созревают те части опорно-двигательной системы, которые получают максимальную осевую нагрузку. Имеются в виду трубчатые кости с их суставными концами, где крепятся мышцы. Здесь расположены ядра окостенения, которые также появляются по мере развития организма. Если это происходит своевременно по возрасту, то процесс развития происходит нормально.

Одним из самых главных сегментов становятся кости ТБС (тазобедренного сустава). При задержке развития или оссификации ядер может возникнуть врожденный вывих бедра.

Общее представление о ядрах

Ядра окостенения – это только диагностический признак, свидетельствующий о развитии сустава. Внешних признаков не бывает, но результатом становится полное созревание всех элементов сустава.

В этом процессе есть свои особенности:

Оссификация сначала возникает там, где возникает первая нагрузка.
Ядра окостенения в головке бедренной кости должны появиться, чтобы ребенок смог начать ползать и сидеть.
Ядра в вертлужной впадине сначала формируются по верхней ее части (анатомически это крыша сустава). При своевременном ее формировании малыш начинает свободно стоять на ногах, а потом постепенно учится ходить.
Первые ядра окостенения тазобедренных суставов должны появиться именно в головке бедра и верхней части вертлужной впадины. В противном случае ТБС запаздывает в своем развитии и повышается риск возникновения врожденного вывиха у ребенка. Диагноз становится синонимом дисплазии ТБС.

Если же в ТБС на УЗИ нет ядер окостенения, то это называют аплазией.

Статистика

Дисплазия распространена во всех странах (2-3 %), но по-разному, что зависит от расово-этнических особенностей. Например, в США вероятность ее появления значительно снижается у детей-афроамериканцев.

В РФ в экологически неблагоприятных регионах вероятность рождения ребенка с таким диагнозом достигает 12 %. Отмечена прямая связь возникновения дисплазии с тугим пеленанием выпрямленных ножек малыша.

У населения тропических стран новорожденных не пеленают, носят их на спине, и уровень заболеваемости здесь заметно ниже.

Доказательством является и то, что в Японии, например, традиция тугого пеленания была изменена национальным проектом в 1975 г. В результате вероятность врожденного вывиха бедра снизилась с 3,5 до 0,2 %.

Патология чаще всего встречается у девочек (80 %), треть случаев – семейные заболевания.

Врожденный вывих бедра выявляется в разы чаще при тазовом предлежании плода, токсикозах. Чаще поражается левый ТБС (60 %), реже правый (20 %) или оба (20 %).

Костные ядра ТБС

Костная ткань образуется у плода еще в утробе матери, на 3-5 месяце беременности. Тогда и начинается формирование ТБС. При рождении ребенка размер ядер составляет 3-6 мм – это норма.

У недоношенных детей ядра окостенения тазобедренных суставов меньше по размеру. Но нормальные дети тоже могут иметь маленькие ядра. Если ядра отсутствуют, это считается патологией. Если ядра не появились в течение первого года жизни, функционирование ТБС правильным не будет.

Патологии ядра

Если у новорожденного не выявлен вывих в области таза и сустав работает нормально, то при медленном развитии ядер это не считается патологией. Если же обнаружены нарушения костной системы и вывих, костные ядра при этом отсутствуют, то это опасная для здоровья патология.

Нормальный процесс

Выделяют 3 этапа нормального развития:

От закладки элементов ТБС у плода до первых 3-4 месяцев жизни. Норма ядер окостенения тазобедренных суставов в первые месяцы жизни ребенка составляет 3-6 мм в диаметре.
Второй этап проходит в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет. Костные ядра развиваются с максимальной скоростью, и хрящевая ткань начинает постепенно замещаться костной.
Третий этап длится до юношества. Здесь уже отдельные ядра сливаются в прочные пластины. Нижние и центральные отделы вертлужной впадины окостеневают.

Правильное развитие ядер окостенения тазобедренных суставов идет параллельно с развитием ребенка, сначала он учится ползать и сидеть, а вскоре может стоять и ходить.

У плода

УЗИ в этот период может показать только грубые аномалии развития ТБС в виде полного отсутствия ядер окостенения или других деформаций. Дисплазия на нем не определяется.

У детей

После появления на свет у новорожденного запускаются процессы строительства скелета. И связано это с движениями малыша. Активные движения ножками развивают мышцы бедра. Это вызывает приток крови к глубоким отделам кости. Запускаются в работу спящие клетки, появляются разрушители хрящевой ткани и строители костных балок. Механизм замещения ускоряется тем, что костных ядер появляется несколько.

Наиболее крупные ядра окостенения - в головке бедренной кости, в ее центральных отделах. Одновременно с головкой бедра начинает формироваться вертлужная впадина. Свой окончательную форму она приобретает, когда ребенок становится на ножки. Нормы ядер окостенения, которые как уже было сказано составляют 3-6 мм, можно проверить на УЗИ, но не раньше, чем на 4-м месяце жизни младенца.

Как определить?

Такой диагноз, как дисплазия ТБС, ставят на основании клинических проявлений и результатов УЗИ, рентгена. Это чрезвычайно важные и информативные методы диагностики, но они вторичны по отношению к клинике.

Своевременно заподозрить дисплазию должен ортопед еще в роддоме и поставить ребенка на учет. Таким детям назначается специальное лечение.

Правильное формирование сустава можно определить по ряду тестов:

Визуально просматриваются кожные складки на бедрах и под ягодицами. В норме они симметричны.
Отведение бедра – ножки ребенка сгибают с прижиманием к животу и затем мягко разводят в стороны. В норме это происходит легко. При дисплазии разведение ограничено – это предвывих, тонус мышц бедра при этом повышен.
Одновременно отмечается соскальзывание – при отведении ножек с пораженной стороны отмечается щелчок. Это симптом Ортолани-Маркса, и говорит он о плохой фиксации головки. Является подвывихом, а сам вывих определяется, уже когда ребенок начинает ходить. Малыш может прихрамывать или у него будет утиная походка.
Может возникнуть укорочение одной конечности. Даже если один из этих тестов покажет положительный результат, требуется провести УЗИ.

Если нет окостенения с обеих сторон, серьезной патологией это не считается, поскольку остеогенез все же отмечается. А вот односторонний процесс задержки ядер окостенения требует незамедлительного стационарного лечения.

Отсутствие ядер

В некоторых случаях наблюдается аплазия или отсутствие ядер окостенения в составных частях ТБС. В таких случаях сам организм старается исключить сустав из работы. Нарушения при этом следующие: ножки несимметричны, любые движения резко ограничены или невозможны.

На УЗИ ядра окостенения бедренной кости отсутствуют и составляющие сустава остаются на уровне хрящевых. Они не содержат плотные включения и однородны. Сустав деформируется. Вертлужная впадина постепенно уплощается и переносить давление она уже неспособна.

Головка бедра выходит из впадины и ее округлость исчезает. Исходом становится артроз – сустав разрушается. Хрящевая ткань рубцуется, возникает костная мозоль. Поэтому единственным выходом становится протезирование сустава.

Этиология оссификации

Оссификация обычно возникает у 50 % рахитиков. Это связано с недостатком питательных веществ, витаминов группы В и минералов (кальций, железо, йод, фосфор) в тканях мышц, связок и костей. С этим же связано и отсутствие формирования ядер окостенения у детей.

Появление дисплазии может быть связано с неправильным предлежанием плода; у детей, находящихся на искусственном вскармливании, когда снижается иммунитет. Очень многое зависит от здоровья матери и отца: например, наличие диабета, нарушения щитовидной железы, гормональные сбои. У ребенка при этом нарушается обмен веществ. Причиной отсутствия костных ядер может стать двуплодная беременность, гинекологические патологии у матери в виде гипертонуса матки, инфекции и вирусы во время беременности, возраст матери старше 40 лет, сильный токсикоз, наследственность (каждый пятый случай), преждевременные роды, заболевания позвоночника у матери, крупный плод.

Развитие ТБС

Формирование ядра окостенения головок бедра отмечается в 5-6 месяцев, и к 5-6 годам процесс ускоряется десятикратно. В 15-17 лет хрящи полностью сменяются костной тканью. Шейка бедра продолжает расти до 20 лет, и только потом хрящ заменяется костью.

Терапия дисплазий

Терапию должен назначать только врач, а родители обязаны неукоснительно выполнять его рекомендации. Родителям нужно набраться терпения и сил, потому что процесс лечения будет длительным.

Процесс становления нормального развития ядер в области ТБС включает в себя:

лечение и профилактику рахита при помощи УФО и приема витамина D;
использование шины для вправления сустава;
электрофорез с фосфором и кальцием, эуфиллином на поясницу, процедуры с бишофитом;
парафиновые аппликации;
массаж и лечебную гимнастику.

После терапии повторно проводится УЗИ для того чтобы оценить эффективность лечения. Во время лечения малыша нельзя присаживать и ставить на ноги. Чем раньше начата терапия, тем лучше будет результат. Для укрепления и развития мышц применяют ЛФК и массаж.

ЛФК имеет смысл применять даже если у ребенка дисплазии как таковой нет, но генетическая предрасположенность есть. Тогда упражнения проводят лежа, не делая нагрузку на суставы.

Проведение массажа

Его можно проводить даже при наличии шин, не снимая их. При аплазии показаны поглаживания и растирания.

Правила выполнения массажа:

ребенок должен лежать на пеленальном столике с ровной поверхностью;
застелить столик пеленкой, потому что ребенок может описаться;
настроение малыша должно быть веселым и спокойным;
ребенок не должен быть голодным;
массаж выполняют раз в день, курс 10-15 процедур.

Курсов должно быть всего 3, с перерывами длительностью в 1,5 месяца.

Комплекс массажа подбирается специалистом индивидуально. После консультации с врачом мама может делать массаж ребенку самостоятельно и дома. Массаж не проводят, если у ребенка:

высокая температура;
ОРВИ;
грыжи;
врожденные пороки сердца.

Проведение гимнастики

Гимнастику можно научиться делать и самим. Условия проведения те же, что и при массаже. Упражнения делают в течение дня 3-4 раза. Дети обычно любят такую гимнастику.

Любое упражнение следует делать очень аккуратно. Гимнастика при отсутствии окостенения ТБС включает следующие действия:

Формирование позы лягушки в положении лежа на спине. В идеале при разведении ног колени должны достать до поверхности.
Имитировать позу при ползании, перевернув малыша на живот.
Перевернуть малыша снова на спинку, сгибать прямые ножки. Нужно коснуться ими головы малыша.
Прямые, выпрямленные ножки разводить в стороны.
Прямые ножки подтянуть к голове и развести в стороны.
Ножки ребенка сложить в позу лотоса, положив левую ножку сверху.
Поочередно сгибать ножки в коленках и в тазу.

Парафиновые аппликации

Они прогревают ткани и выводят токсины. Для процедуры используют только специальный обработанный парафин. Длительность первой процедуры не превышает 1/4 часа, затем время аппликаций можно постепенно довести до 30 минут. Также полезными являются ванночки с морской солью.

Ортопедические шины

Шина Кошля - помогает фиксировать в центре головку бедренной кости, фиксирует бедра в разведенном состоянии, но не ограничивает движений тазовых суставов.
Стремена Павлика - тканевый грудной бандаж, укрепляет связки ТБС. Ножки при этом не выпрямляются, но другие движения возможны. Эффективны до года.
Шина Фрейка – применяют при легких дисплазиях в возрасте до 6 месяцев. При вывихе не используют. Шина держит бедра под углом в 90 градусов.
При лечении других видов патологии используют шины Кошля, Виленского, Мирзоевой, Орлетт, аппарат Гневковсого, гипсование.
После года чаще применяют гипсование для фиксирования ног. Если ребенку 1,5 года, а дисплазия не вылечена, обычно назначается операция (по Солтеру). Суть остеотомии таза по Солтеру в том, что изменяют пространственное положение вертлужной впадины, не изменяя ее размеров.

Прогноз

Прогноз при раннем обращении к врачу хороший. В случае недостаточной профилактики формируется диспластический коксартроз, для лечения которого потребуется эндопротезирование сустава.

Профилактические меры для матери

Женщина должна питаться полноценно и во время беременности, и в период лактации. В 7 месяцев в рацион малыша уже должны входить дополнительные продукты питания.

Кроме питания, большое значение имеют регулярные прогулки на свежем воздухе, массаж, зарядка и закаливание. Осенью и зимой для профилактики гиповитаминоза витамина Д ребенок должен получать его в каплях. Также к мерам профилактики относится и широкое пеленание малыша, чтобы ребенок мог свободно двигать ножками.

Женщина 1973 г.р,жалобы на боли в коленном суставе,из анамнеза-сказала что несколько лет назад была травма -какая именно не помнит,возможно перелом надколенника,по данным УЗИ сейчас имеется синовиит.У меня вопрос как описать в протоколе изменения медиального края надколенника?Как старый, консолидированный перелом?Заранее спасибо!

В надколеннике бывают добавочные ядра окостенения, при этом он может состоять из двух или трёх отдельных костей. В вашем случае этот вариант. Если бы был перелом женщина его не забыла.

Думаю – это медиальная фасетка надколенника. Может несколько косая проекция?

С Уважением, Дмитрий.

+1 за добавочное ядро

Вот такая проекция разрешила бы все сомнения. Тут явно будет видно - сросшийся перелом или добавочная кость.

Похоже та самая бипартита, неоднократно обсуждавшаяся на форуме.

Я думаю это состояние после разрыва медиального удурживателя надколенника, с последующим обизвествлением части волокон.

Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)

Похоже та самая бипартита, неоднократно обсуждавшаяся на форуме.

Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)

Похоже та самая бипартита, неоднократно обсуждавшаяся на форуме.

Наиболее частый вариант patella bipartitа – латеральный край надколенника, но не ТОЛЬКО латеральный))))

Patella bipartita представляет собой неслияние основных центров окостенения надколенника или неполное слияние – неполная patella bipartitа. Практически всегда этот вариант развития присутствует с двух сторон, иногда менее выражено, чем на противоположной конечности. При диагностике такой вариант развития определяется достаточно легко – собирается анамнез (не было травмы которая могла бы привести к перелому), оценивается структура участка удвоения, контуры и кортикальный слой. Чаще всего даже не требуется проведение исследования на противоположной конечности.Структура костной ткани участка удвоения достаточно однородна, соответствует костной (при МСКТ плотность, при МРТ интенсивность сигнала), прослеживается кортикальный слой и округлость контуров, без признаков отека вещества костной ткани.

Наиболее частый вариант patella bipartitа – латеральный край надколенника, хотя могут быть прочие локализации. При анализе изображений удвоенного надколенника чаще всего прослеживается отсутствие гиалиного хряща или его меньшая выраженность по меньшему фрагменту, в то время как на большем, он нормальной толщины и достаточно однородной структуры.

Рис. Коронарная проекция в Т1 ВИ – неполная patella bipartitа, и PD fat sat в аксиальной проекции – хорошо визуализируется кортикальный слой, однородность вещества костной ткани, гиалиновый хрящ и отек прилежащих мягких тканей – наличие клинической симптоматики. Костная ткань без признаков отека

При подобном варианте развития в некоторых случаях, все таки, имеются клинические проявления – идет перегрузка по перипателлярым мягким тканям с отеком. Протекают клинические проявления как при синдроме медиопателлярной складки и при признаках хондромаляции надколенника.

Врачами лучевой диагностики часто patella bipartitа принимается за проявления артроза, последствия перелома или вообще не распознается.

По данным литературы данный вариант развития надколенника не требует оперативного вмешательства.

Возраст до 1 года.Одним из основных показателей доношенности плода служит наличие ядер окостенения дистального эпифиза бедренной кости и проксимального эпифиза большеберцовой кости. Степень оссифицированности метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей и надколенника немногим отличается от имеющейся к моменту рождения. На протяжении первого года жизни размеры ядер окостенения несколько увеличиваются, увеличивается и степень оссифицированности метафизов бедренной и большеберцовой костей. Хрящевое строение сохраняют около 2 /₃ эпифизов обеих костей, включая межмыщелковое возвышение эпифиза большеберцовой кости, бугристость этой кости, надколенник и головка малоберцовой кости.

Форма условной рентгеновской суставной щели коленного сустава неправильная (условной потому, что анатомическим субстратом промежутка между костными частями сочленяющихся эпифизов являются не только суставная щель и мениски, но и неоссифицированные части хрящевых моделей эпифизов). Высота условной рентгеновской суставной щели и вертикальные размеры обоих эпифизов равны и составляют каждый 1 /₃ расстояния между обращенными друг к другу поверхностями метафизов бедренной и большеберцовой костей.

На рентгенограммах в задней проекции критериями нормы анатомических соотношений во фронтальной плоскости являются расположение на одном уровне латеральных краев ос-

сифицированных частей сочленяющихся эпифизов бедренной и большеберцовой костей и одинаковая величина правого и левого краев межметафизарных расстояний. Равномерность высоты рентгеновской суставной щели для анализа анатомических соотношений в коленном суставе использована быть не может ввиду неправильности ее формы. Не могут быть оценены у детей раннего возраста истинные форма, контуры и структура эпиметафизов сочленяющихся костей, форма рентгеновской суставной щели и местоположение надколенника.

Возраст 2-3 года(рис. 19.90). В течение этого возрастного периода не отмечается оссифи-цирования новых анатомических образований. Происходит только изменение соотношений темповокостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости и темпов роста медиального и латерального отделов тела большеберцовой кости. Изменение соотношения темпов оссификации отделов дистального эпифиза бедренной кости заключается в том, что окостенение центрального его отдела происходит медленнее, чем обоих мыщелков, в результате чего костная часть эпифиза приобретает форму, сходную с формой хрящевой модели. Показатели соответствия локального костного возраста паспортному возрасту для данного периода не установлены (рис. 19.113, 19.114).

3,5-5лет — возрастные сроки начала окостенения надколенника и проксимального эпи-физа.Центры оссификации обоих названных анатомических образований появляются практически одновременно в интервале от 3,5 до 4,5 лет. Окостенение надколенника происходит in множественных центров оссификации, проксимального эпифиза — за счет единственного центра. В течение данного возрастного периода происходит более быстрое увеличение вертикального размера костной части латерального мыщелка по сравнению с размером костной часги медиального мыщелка. Нормой соотношения пространственных положений бедра и голени является увеличенное по сравнению с нормой у взрослых вальгусное отклонение последней. Показателем костного возраста ребенка является наличие центров оссификации центрального отдела надколенника и головки малоберцовой кости (рис. 19.108).

В 6-7 лет происходит полное окостенение центральной и дорсальной (несущей суставную поверхность) частей надколенника. Полное окостенение центральной части надколенника как результат увеличения размеров и слияния между собой отдельных центров оссификации заканчивается примерно к 7 годам. Появляются дополнительные центры оссификации эпифиза бедренной кости, которые обеспечивают окостенение боковых и заднего отделов эпифиза. Изменяется соотношение темпов окостенения медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Происходит более быстрое увеличение вертикального размера костной части теперь уже не латерального, а медиального мыщелка, в результате чего высота обоих мыщелков сначала становится одинаковой, а затем начинает преобладать высота медиального мыщелка. Ориентировочно может быть оценена высота рентгеновской суставной щели коленного сустава на основании отношения высоты центральной части ее к величине межметафи-зарного расстояния (в норме 1:7). Показателем локального костного возраста ребенка является наличие дополнительных центров оссификации дистального эпифиза бедренной кости (рис. 19.91).

Возраст 9—12 лет (рис. 19.92) соответствует срокам окостенения бугристости большеберцовой кости и краевых отделов надколенника. Надколенник имеет 4 дополнительных центра оссификации — два боковых, передний и верхушечный, появляющийся в возрасте 9 лет. Слияние их с основной частью надколенника происходит к 10—12 годам. Окостенение бугристости большеберцовой кости происходит частично за счет распространения процесса оссификации из передних отделов метафиза большеберцовой кости, частично за счет самостоятельных центров окостенения, появляющихся в возрасте 9 лет. Полное окостенение эпифизов бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей завершается несколько раньше (примерно в 8 лет), и к 13

Рис. 19.90. Рентгенограммы коленного сустава.

а, б — 2 г 4 мес (задняя и боковая проекции).

1 — эпифиз бедренной кости; 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — эпифиз малоберцовой кости; 4 — диафиз бедренной кости; 5 — зона роста; 6 — ядро оссификации надколенника; 7 — инфрапателлярное жировое тело; 8 — хрящевая область бугристости большеберцовой кости; 9 — межмыщелковое возвышение (со сглаженными контурами за счет неполной оссификации).

Рис. 19.91. Рентгенограмма коленного сустава, 10 лет.

1— эпифиз бедренной кости (медиальный мыщелок); 2 — эпифиз большеберцовой кости; 3 — эпифиз малоберцовой кости; 4 — латеральный мыщелок бедренной кости (область прикрепления сухожилия m. popliteus); 5 — зона роста; 6 — надколенник; 7 — меж-мыщелковое возвышение большеберцовой кости.

годам хрящевое строение сохраняют только метаэпифи-зарные ростковые зоны и небольшая часть бугристости большеберцовой кости (рис. 19.93).

В 12—14 лет происходит полное окостенение бугристости большеберцовой кости. Отдельные точки оссифи-кации, постепенно сливаясь между собой, выполняют почти всю хрящевую модель бугристости, за исключением небольшого участка в нижнем отделе (рис. 19.94). Хрящевая ткань в течение некоторого времени сохраняется также и между дорсальной поверхностью костной части бугри-

Рис. 19.92. Рентгенограмма коленного сустава (12 лет).

Рис. 19.93. Рентгенограммы коленного сустава

(боковая проекция). 13 лет. Варианты оссификации

При рождении тазовая кость состоит из трех самостоятельных костей: подвздошной, лобковой и седалищной, разделенных в области вертлужной впадины игрекообразным хрящом. Угол наклона полулунной суставной поверхности к горизонтальной плоскости равен 25-40°* К трем месяцам внеутробной жизни угол наклона крыши уменьшается до 10-30°, к первому году - до 8°, а к 4-5 годам равен, как и у взрослых, 5° (рис. 172 а, б, в, с). В период от 1 года до 4 лет появляется и усиливается волнистость контуров вертлужной впадины, увеличивается уплотнение суставной поверхности впадины. К 8 годам на уровне волнистых краев вертлужной впадины и в области игрекообразного хряща появляются вторичные точки окостенения. Наиболее крупная и постоянная точка окостенения игрекообразного хряща выявляется рентгенологически в 12-15 лет и условно носит название четвертой кости вертлужной впадины (рис. 173г).

Рис. 172. Возрастные особенности таза и тазобедренного сустава от 3 месяцев до 6 лет.

Одиночными стрелками указаны появляющиеся точки окостенения, двойными - седалищно-лобковый синхондроз, а - 3 месяца, 6^6 месяцев, в - 3 года, г - 4 года, в 6 лет.

Рис. 173. Возрастные особенности тазобедренного сустава от 7 до 12 лет. Одиночными стрелками указаны появляющиеся точки окостенения, двойной - седалищно-лобковый синостоз, а - 7-8 лет, 6 - 9 лет, в - 10 лет, г - 12 лет.

Волнистость контуров вертлужной впадины и четвертой кости вертлужной впадины прослеживается до периода синостоза, наступающего в области вертлужной впадины к 18-20 годам.

Синостоз ветвей лобковой и седалищной костей, замыкающих запирательное отверстие, широко варьирует от 3 до 13 лет (в среднем 6-8 лет) и протекает своеобразно. К 3-4 годам отмечается уменьшение хрящевой зоны между ними, а затем постепенно наступает фаза частичного и полного синостоза. В фазе частичного синостоза иногда происходят избыточное образование и обызвествление хряща, имеющие сходство с костной мозолью (рис. 173б, рис. 175а).

Подвздошный гребень и седалищный бугор развиваются за счет появления в 13-15 лет множественных добавочных точек окостенения, которые в дальнейшем сливаются между собой, а затем к 21-25 годам - с основным массивом кости. Перед появлением добавочных точек окостенения наблюдается волнистость контуров кости в месте их возникновения (рис. 175в, г).

Лобковая и седалищная кости Поверхности лобкового сращения

Край вертлужной впадины

Четвертая кость вертлужной впадины

Шероховатость седалищного бугра увеличивается с возрастом и распространяется на всю ветвь седалищной кости (см. рис. 148).

Лобковое сращение у новорожденных находится в хрящевом состоянии. Постепенно к концу 1-го года жизни происходит увеличение протяженности окостенения нижней ветви лобковой кости. Лобковое сращение формируется за счет повторного появления множественных дополнительных

Малый вертел (верхушка)

точек окостенения. Перед появлением их контуры лобкового сращения приобретают волнистость, замыкающая пластинка отсутствует. Первая волна точек окостенения поверхностей лобкового сращения наблюдается в возрасте 10-15 лет, вторая - в 18-20 лет. Полное окостенение лобкового сращения заканчивается к 24-26 годам.

Многообразие рентгенологического отображения различных фаз формирования лобкового сращения и возможную асимметрию его окостенения нередко принимают за проявление патологического процесса, наиболее часто - за остеохондропатию (рис. 175б).

Последовательность и сроки окостенения таза, вертлужной впадины лобкового сращения представлены в табл. 7.

Диафизы длинных костей нижней конечности окостеневают во внутриутробном периоде.

Эпифиз и апофиз проксимального отдела бедренной кости развивается внеутроб-но, после рождения.

Точка окостенения для головки бедренной кости появляется на 1-м году жизни (3-9 месяцев), для большого вертела - к 3-5 годам (рис.

172в, г). Основание малого вертела формируется за счет диафиза, а верхушка - за счет точки окостенения, выявляющейся в 9-11 лет (рис. 1736,в). Полный синостоз эпифиза и апофизов проксимального конца бедренной кости наступает в 17-20 лет (рис. 175а; рис. 174).

Последовательность и сроки окостенения проксимального эпифиза и апофизов бедренной кости представлены в табл. 8.

Дистальный эпифиз бедренной кости окостеневает во внутриутробном периоде, что считается одним из признаков доношенности плода (рис. 176а). В 5-20% случаев точка окостенения возникает на 2-3-м месяце после рождения (при недостаточном весе и росте ребенка).

На протяжении первых лет жизни формируются мыщелки и межмыщелковая яма дистального эпифиза бедренной кости. Контуры их в этот период гладкие, начиная с 4-5-летнего возраста появляется волнистость контуров мыщелков бедренной кости, более отчетливо выраженная в медиальном мыщелке (рис. 177). Иногда в нем наблюдаются мелкие непостоянные добавочные точки окостенения. Полное слияние дистального эпифиза бедренной кости происходит к 20-22 годам. Как правило, у новорожденных наряду с точкой окостенения дистального эпифиза бедренной кости выявляется и точка окостенения для проксимального эпифиза большеберцовой кости. Редко появляется добавочная точка окостенения в проксимальном эпифизе большеберцовой кости, быстро сливающаяся с первой. К 2-3 годам проксимальный эпифиз большеберцовой кости имеет грибовидную форму. На 4-м году жизни развивается уплотнение суставной впадины коленного сустава, в результате чего контуры его становятся интенсивными. Межмыщелковое возвышение формируется в 5-7 лет за счет эпифиза большеберцовой кости (рис. 177).

Бугристость большеберцовой кости развивается за счет нескольких источников окостенения. Соответственно будущей бугристости по передней поверхности метафиза большеберцовой кости на рентгенограмме к 1,5- 2 годам выявляется краевое углубление (рис. 1766, в). Окостенение бугристости начинается в 10-11 лет с проксимального ее отдела за сче*

Рис. 174. Рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой задней проекции в 16-18 лет. Возрастные особенности тазобедренного сустава. Одиночными стрелками обозначен частичный синостоз вертлужной впадины, двойными - частичный синостоз головки бедренной кости.

Рис. 175. Фрагменты рентгенограммы таза. Возрастные особенности таза от 11 лет до 21 года.

а - 11 лет, синостоз лобковой'и седалищной костей с избыточным костеобразованием, волнистость контуров ветвей лобковых костей; б - 19 лет, появление вторичных точек окостенения лобкового сращения; в 23 года, формирование седалищного бугра; г - 21 год, формирование подвздошного гребня (обозначено стрелками).

хоботкообразного выроста эпифиза и дополнительных множественных, быстро сливающихся с ним точек окостенения (рис. 178а, б, в).

Средняя часть бугристости развивается за счет множественных точек окостенения, появляющихся в различные периоды, причем раньше возникшие точки окостенения имеют костную структуру, а появившиеся позднее - неоднородную с большим количеством извести. Такое формирование бугристости большеберцовой кости трактуется некоторыми рентгенологами как остеохондропатия, или травматический бурсит. Отличительными особенностями возрастного развития бугристости большеберцовой кости являются: симметричность развития точек окостенения, отсутствие их смещения, отсутствие признаков воспалительных изменений слизистых сумок надколенника.

Слияние проксимального и среднего отделов бугристости наблюдается в 16-18 лет, и с этого момента проксимальный эпифиз и апофиз бугристости большеберцовой кости на рентгенограмме представляет собой единое образование. Полный синостоз проксимального эпифиза с диа-физом большеберцовой кости происходит к 20-23 годам.

Рис. 176. Возрастные особенности коленного сустава от рождения до 4 лет.

Одиночной стрелкой указаны появляющиеся точки окостенения, двойной - углубление в месте будущей бугристости большеберцовой кости, а - новорожденный, б - 3 года, в - 4 года, г - 5 лет.

Рис. 177. Возрастные особенности коленного сустава от 5 до 6 лет.

Одиночными стрелками указана волнистость контуров мыщелков бедренной КОСТИ, ДВОЙНОЙ стрелкой - волнистость контуров надколенника, тройной - межмыщелковое возвышение, а *- 5 лет, б ^ 5,5 года, в - 6 лет.

Рис. 178. Возрастные особенности бугристости большеберцовой кости от 11 до 15 лет.

Стрелкой указана бугристость большеберцовой кости, а - 11 лет* б -. 13 лет, в - 15 лет.

Дистальный эпифиз бедра

Проксимальный эпифиз большеберцовой кости

Головка малоберцовой кости

Бугристость большеберцовой кости: проксимальный отдел

10-14 лет (из мета-физа)

средний отдел дистальный отдел

Надколенник развивается после рождения за счет множественных точек окостенения. В 3-6 лет появляются основные точки окостенения, которые к 8 годам сливаются между собой, образуя основное ядро окостенения с волнистым контуром. Добавочные точки окостенения возникают в 8-15 лет и сливаются с основным массивом надколенника к 15-18 годам (рис. 176, рис. 177).

Своеобразное формирование надколенника иногда принимается за травматические изменения. Для дифференциального диагноза необходима сравнительная рентгенография второго сустава. Примерно в 1% случаев наблюдается неслияние основных центров окостенения, в силу чего возни-

Рис. 179. Возрастные особенности голеностопного сустава от рождения до 3 лет. а - новорожденный, б - 1-2 года, в - 3 года.

Рис. 180. Возрастные особенности стопы от б месяцев до 13 лет. Стрелками указаны появляющиеся точки окостенения. а - 6 месяцев« б - 1,5 года, в - 2,5 года, г - 4 года, д -- 6 лет, е - 13 лет.

кают patella bipartita, tripartita seu multipartita. Отличительными признаками надколенника, состоящего из нескольких частей, от перелома являются отсутствие зубчатости контуров и заокругленность каждого центра окостенения.

Непостоянная сесамовидная кость коленного сустава, fabella, развивается из одиночной самостоятельной точки окостенения, выявляемой на рентгенограммах в 12-15 лет. Точка окостенения проксимального эпифиза малоберцовой кости появляется в 3-6 лет, а синостозирует в 15-19 лет (рис. 176г). Последовательность и сроки окостенения костей области коленного сустава приведены в табл. 9.

У детей диафизы берцовых костей имеют цилиндрическую форму, края их формируются к 15-16 годам. После 25-30 лет рельеф костей усиливается и возрастает неровность краев. Возрастное усиление рельефа диафизов берцовых костей нередко, при незнании этой особенности, принимается за периостальные наслоения.

Дистальный эпифиз большеберцовой кости развивается из одиночной точки окостенения, появляющейся обычно к концу 1-го года жизни (рис. 179). Иногда для медиальной лодыжки возникают добавочные точки окостенения, быстро сливающиеся с эпифизом. При формировании из этих точек самостоятельного ядра окостенения (7-10 лет) в зависимости от расположения оно называется os paratibiale или os subtibiale. СиАэстоз дистального эпифиза большеберцовой кости наступает в возрасте от 15 до 20 лет.

Дистальный эпифиз малоберцовой кости начинает формироваться из основного ядра окостенения в 1-2 года (рис. 179). В некоторых случаях верхушка наружной лодыжки в 7-8 лет получает добавочную точку окостенения os subfibulare, как правило, быстро сливающуюся с основным ядром окостенения. Синостоз дистального эпифиза малоберцовой кости наступает к 18-20 годам.

Сохранение самостоятельности os subfibulare трактуется как аномалия остеогенеза.

Рассматривая процесс окостенения стопы следует отметить, что наиболее крупные кости предплюсны - пяточная, таранная и кубовидная - окостеневают во внутриутробный период. Их ядра окостенения выявляются рентгенологически у новорожденных и рассматриваются наряду с ядрами окостенения дистального эпифиза бедренной и проксимального большеберцовой кости как признаки доношенности плода (рис. 179, рис. 180). Окостенение других костей предплюсны, эпифизов плюсневых костей и фаланг происходит после рождения. Особенностью формирования таранной кости является постоянная самостоятельная точка окостенения для латерального бугорка ее заднего отростка, возникающая в возрасте от 9 до 12 лет и обычно сливающаяся с таранной костью к 14-17 годам. При ее неслиянии образуется сверхкомплектная треугольная кость стопы (2, см. рис. 171 б).

В процессе развития пяточная кость получает дополнительные постоянные точки окостенения для пяточного бугра и непостоянные - для верхнепереднего отдела тела и опоры таранной кости. Появлению множественных точек окостенения для пяточного бугра предшествует выраженная волнистость заднего отдела пяточной кости (рис. 181). Точки окостенения для пяточного бугра появляются в 5-11 лет. Возникшие раньше точки окостенения имеют более дифференцированную пластинчатую структуру, а возникшие позже - бесструктурны, интенсивны из-за большого содержания минеральных солей, что нередко принимается за остеохондропатию. В дальнейшем множественные точки окостенения пяточного бугра сливаются между собой и представляются на рентгенограмме массивным образованием полулунной формы, сливающимся к 15-19 годам с задним отделом пяточной кости. Для опоры таранной кости иногда в 7-8-летнем возрасте появляется дополнительная, быстро сливающаяся точка окостенения.

Передневерхний отдел пяточной кости может развиваться за счет непостоянной точки окостенения, появляющейся к 12 годам. При неслиянии ее образуется сверхкомплектная вторая пяточная кость os calcaneum secundarium (см. рис, 171 б).

Рис. 181. Возрастные особенности бугра пяточной кости от 5 до 15 лет. Стрелками указаны появляющиеся точки окостенения, а- 5 лет, 6 - 6 лет, в - 7 лет, г - 9 лет, 6 - 11 лет, с - 15 лет.

Кубовидная кость формируется в период внутриутробного развития за счет множественных точек окостенения. К рождению она представлена одним, реже несколькими костными центрами (рис. 180). Дополнительные точки окостенения бугристости кубовидной кости, появляющиеся в 13- 15 лет, при их неслиянии с основным ее массивом, образуют сверхкомплектную се-самовидную малоберцовую кость (см. рис. 171 а, о), ов зеватиш регопеит (в сухожилии длинной малоберцовой мышцы).

Клиновидные кости окостеневают после рождения, раньше всех - латеральная (к концу 1-го года жизни), затем медиальная в 1-3 года и промежуточная - в 2-4 года. Изредка между медиальной и промежуточной наблюдается добавочная клиновидная кость, ов ииегсипеЬ 1огте. Позже (в 3-5 лет) за счет множественных точек окостенения развивается ладьевидная кость (рис. 180). Бугристость ее формируется за счет одной или нескольких добавочных точек окостенения, возникающих в 12-14 лет. Слияние ее с основным массивом кости происходит в 17-19 лет. При неслиянии возникает сверхкомплектная кость, именуемая наружной берцовой костью (см. рис. 171 а, б). Добавочную точку окостенения в 8-16 лет получает тыльный отдел ладьевидной кости. Эта точка окостенения обычно вскоре сливается с ладьевидной, реже - с таранной костью. Сохраняя самостоятельность, она образует надладьевидную сверхкомплектную кость (см. рис. 171 б). Точки окостенения для эпифиза I плюсневой кости и всех фаланг возникают в проксимальном конце хрящевой модели кости, а во II-V плюсневых костях - в дистальном отделе. Изредка может наблюдаться самостоятельное окостенение дистального эпифиза в I плюсневой кости, что является вариантом развития. Сроки появления точек окостенения эпифизов плюсневых костей и фаланг и синостозирование их колеблются в широких пределах: появляются в 2-5 лет, синостозируют в 15-22 года.

В V плюсневой кости бугристость возникает за счет одной постоянной и множественных непостоянных точек окостенения (в 11-15 лет),

Рис. 182. Возрастные особенности стопы от 14 до 16 лет.

Одиночной стрелкой указаны зоны роста проксимальных фаланг и плюсневых костей, двойной - точка окостенения бугристости V плюсневой кости. а - 14 лет, 6 - 16 лет.

Читайте также: