Чрескостный остеосинтез при переломах пяточной кости

При переломах пяточной кости со смещением отломков основным способом хирургического лечения является накостный остеосинтез (фиксация костных отломков специальными пластинами). Хирургическое вмешательство позволяет добиться восстановления правильного анатомического расположения костных фрагментов, которое имело место до травмы, и, при отсутствии осложнений ( присоединение инфекции, плохого заживления раны и др.), дает оптимальный результат. Тем не менее, не все пациенты с переломом пяточной кости являются кандидатами на хирургическое лечение. Для многих из них потенциальный риск осложнений (например, инфекционных) может быть больше, чем возможная выгода от операции. В любом случае, решение об операции хирург принимает после обсуждения этого вопроса с пациентом.

Техника остеосинтеза пяточной кости пластиной

Целью данного вмешательства является восстановление правильного положения костных отломков пяточной кости, которое имело место до травмы и их фиксация. Данная процедура может представлять значительные трудности – представьте, что вам нужно вновь собрать разбитое яйцо – скорлупку к скорлупке. Так и в случае с оскольчатыми переломами пяточной кости – при данной травме образуется много костных осколков, которые должны быть воссоединены в определенном порядке. Вот почему подобные операции доверяют обычно хирургам с большим опытом и стажем.

Во время операции пациент, как правило, располагается на боку. Разрез осуществляется по латеральной (внешней, боковой) стороне стопы. В подавляющем большинстве случаев, когда речь идет о переломах с образованием нескольких более-менее крупных осколков, выполняется L-образный разрез. Косой разрез используется редко, так как велик шанс некроза мягких тканей из-за нарушения кровообращения в них. Затем кости и мышцы, находящиеся над пяточной костью, осторожно сдвигают в стороны, обнажают сухожилия малоберцовых мышц, отводят их – в результате открывается хороший доступ к подтаранному суставу (чуть ниже щиколотки) и пяточной кости.

После осуществления доступа к отломкам и их ревизии начинается длительный процесс восстановления анатомической формы пяточной кости. Обычно при любом переломе имеются два наиболее крупных отломка – их соединяют первыми, временно фиксируя спицами или винтами. Суставная поверхность затем реконструируется за счет более мелких осколков, которые так же временно фиксируются до тех пор, пока форма пяточной кости не будет полностью восстановлена. При некоторых переломах может повреждаться и пяточно-кубовидный сустав, который также должен быть восстановлен. Затем устройства временной фиксации удаляются и заменяются винтами и специальной – пяточной – пластиной.

После воссоединения всех фрагментов кости особо большое значение имеет тщательное закрытие послеоперационной раны с целью уменьшения риска инфицирования. Также, в случае значительного повреждения суставного хряща, может потребоваться удаление суставных поверхностей таранной и пяточной костей с последующей их жесткой фиксцией относительно друг друга – артродез.

Восстановление после остеосинтеза пяточной кости

Первые две недели конечность иммобилизирована и находится в приподнятом положении, пациент принимает обезболивающие средства.

По окончании второй недели снимаются швы и пациент приступает к разработке движений в суставах стопы. К сожалению, сращение при переломах пяточной кости довольно долгое, т.к. она принимает на себя значительную нагрузку – вес всего тела, из-за чего пациенты с тяжелыми травмами пяточной кости не могут нагружать поврежденную ногу как минимум 8 – 12 недель после операции.

Возможные специфические осложнения после остеосинтеза пяточной кости

• Медленное заживление раны. Хотя данное осложнение может иметь место после любых хирургических вмешательств, особенно часто встречается оно при оперативном лечении переломов пяточной кости. Кожа и мягкие ткани стопы зачастую снабжаются кровью недостаточно, что и обусловливает невысокую скорость заживления ран в этой области. Наиболее актуально это для курящих людей и пациентов, страдающих сахарным диабетом.
• Присоединение инфекции. Любые инфекционные осложнения могут стать большой проблемой, особенно если возникают они в результате операции по поводу перелома костей. Из-за анатомических особенностей мягких тканей стопы инфекция может быстро распространяться в глубину и вызывать воспалительные процессы непосредственно в кости . Зачастую инфекционные осложнения бывают обусловлены неадекватным заживлением раны.
• Повреждение икроножного нерва может произойти в результате сдавления его рубцовой тканью, или непосредственно во время операции из-за какого-либо травматического воздействия. Если икроножный нерв поврежден или полностью пересечен, у пациента возникает нарушение чувствительности в зоне его иннервации и боль по ходу данного нервного ствола.
• Артроз подтаранного сустава и тугоподвижность стопы – достаточно частые проблемы пациентов, прооперированных по поводу перелома пяточной кости. Однако, главная причина артроза в данном случае – сама травма, а не операция.
• В 10 – 20% случаев пациенты страдают от дискомфорта или болей в области расположения металлоконструкций (пластин, винтов), использующихся для фиксации костных отломков, из-за чего нуждаются в их удалении после сращения перелома.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — С. И. Швед, Ю. М. Сысенко, В. Г. Шилов

В статье обоснована актуальность проблемы лечения переломов пяточной кости . Показаны особенности чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении пострадавших с переломами пяточной кости различной локализации. Дана клинико-статистическая характеристика данной категории больных. Проведен анализ отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — С. И. Швед, Ю. М. Сысенко, В. Г. Шилов

Генр4Н Юршмшкн № 2, 1997 г.

Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами пяточной кости

С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, В.Г. Шилов

Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор — академик РАМТН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель наук РФ В.И. Шевцов)

В статье обоснована актуальность проблемы лечения переломов пяточной кости. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении пострадавших с переломами пяточной кости различной локализации. Дана клинико-статистическая характеристика данной категории больных. Проведен анализ отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения.

Ключевые слова: травма, переломы, пяточная кость, чрескостный остеосинтез, аппарат Илизарова.

Лечение пострадавших с переломами пяточной кости до настоящего времени представляет для травматологов большие затруднения. Главные причины этих трудностей, на наш взгляд, заключаются в том, что применяемые для лечения данных повреждений способы консервативного и оперативного методов не обеспечивают точной репозиции костных отломков и их стабильной фиксации, не позволяют приступить к ранней полноценной разработке движений в смежных суставах и нагрузке на травмированный сегмент. Поэтому не случайно высок процент неудовлетворительных результатов (от 13,0 до 27,3%) [4, 6] и выхода на инвалидность (от 23,5 до 25,0%) [2, 5] при лечении переломов пяточной кости традиционными методами.

Если при этом учесть, что переломы пяточной кости составляют до 60% среди переломов костей стопы [7] и от 0,7 до 4,0% от общего числа всех переломов [1, 3], то становится понятной медико-социальная значимость этой проблемы и, естественно, причины поиска новых способов лечения данных переломов.

В РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова разработаны оригинальные и эффективные методики лечения больных с переломами пяточной кости. Несмотря на то, что переломы пяточной кости отличаются большим многообразием, в данной работе мы решили обобщить опыт лечения только тех переломов, репозиция которых обычно заканчивалась на операционном столе, а для фиксации костных отломков, как правило, применялся нейтральный вариант чрескостного остеосинтеза.

Краевые переломы пяточной кости

При краевых переломах различных анатомических образований пяточной кости клиническая картина, как правило, очень скудна - пострадавшие с такими переломами могут ходить даже с опорой на пятку. Наиболее характерны-

ми симптомами являются боли в пяточной области и болезненность при пальпации зоны повреждения. Для подтверждения диагноза очень важна рентгенография стопы, особенно в боковой проекции.

При чрескостном остеосинтезе краевых переломов через пяточную кость в косо-фронтальных плоскостях навстречу друг другу проводят две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками, которые в натянутом состоянии крепят на опоре аппарата Илизарова (полукольце). При подобных повреждениях обычно не происходит смещения костного фрагмента на большое расстояние , поэтому его фиксируют к ложу на пяточной кости при помощи консольной спицы, которую крепят на опоре аппарата при помощи кронштейна (рис. 1).

Рис. 1. Схема чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова краевого перелома пяточной кости без значительного смещения костного фрагмента.

При "клювовидном" переломе пяточной кости костный фрагмент смещается на значительное расстояние, поэтому репозиция выполняется после максимального расслабления икроножной мышцы, для чего ногу сгибают в коленном суставе, а стопе придают положение эквинуса. После репозиции костный фрагмент фиксируют спицей, проведенной во фронтальной плоскости, которую крепят на опоре аппарата при помощи двух кронштейнов, причем перед натяжением ее дугообразно изгибают книзу, что позволяет обеспечить в зоне перелома более тесный контакт между костным фрагментом и пяточной

ГСНРШ Ортопедии № 2, 1997 г.

Необходимо отметить, что в таких случаях для усиления жесткости фиксации через пяточную кость во фронтальной плоскости дополнительно проводят спицу, которую крепят на опоре аппарата при помощи прямоугольных планок (рис. 2).

Рис. 2. Схема чрескостного остесинтеза аппаратом Илизарова краевого перелома пяточной кости со смещением костного фрагмента на большое расстояние от зоны перелома.

Переломы тела пяточной кости

Переломы тела пяточной кости являются наиболее частыми и тяжелыми повреждениями. При данных переломах пяточная кость, сдавленная между таранной костью и травмирующим агентом, обычно раскалывается на несколько частей. При этом уплощается продольный свод стопы, часто нарушаются взаимоотношения суставных поверхностей в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном суставах. Поэтому при данных повреждениях необходимо стремиться к точному сопоставлению костных отломков и восстановлению взаимоотношений в перечисленных выше суставах, что является основным критерием восстановления продольного свода стопы.

При чрескостном остеосинтезе переломов тела пяточной кости необходима компоновка аппарата Илизарова из двух подсистем - проксимальной и дистальной.

Для создания проксимальной подсистемы через таранную кость в косо-фронтальных плоскостях проводят две перекрещивающиеся спицы, которые в натянутом состоянии крепят на опоре аппарата (полукольце или кольце). Затем одну из спиц, как правило, с упорной площадкой проводят во фронтальной плоскости через проксимальный отломок пяточной кости. Эту спицу крепят на внешней опоре аппарата при помощи двух кронштейнов.

Для создания дистальной подсистемы через дистальный отломок пяточной кости в косо-фронтальных плоскостях навстречу друг другу проводят две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками, которые в натянутом состоянии крепят на опоре аппарата (полукольце). Для усиления жесткости фиксации через дистальный отломок пяточной кости в косо-

сагиттальных плоскостях дополнительно проводят одну или две консольные спицы.

Проксимальную и дистальную подсистемы соединяют между собой при помощи трех шарнирных систем, которые позволяют в послеоперационном периоде постепенно восстановить продольный свод стопы (рис. 3).

Рис. 3. Схема чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова компрессионного перелома тела пяточной кости.

При невозможности по каким-либо причинам провести спицы через таранную кость (наличие в этой области ран, ссадин, фликтен, выраженного отека и т.д.), проксимальную пару перекрещивающихся спиц проводят через дис-тальный эпиметафиз большеберцовой кости, а в остальном методика ничем не отличается от описанной выше (рис. 4).

Рис. 4. Схема чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова компрессионного перелома тела пяточной кости (с фиксацией голеностопного сустава).

В послеоперационном периоде основное внимание уделяют предупреждению вторичных смещений костных отломков, профилактике осложнений воспалительного характера, ранней разработке движений в смежных суставах и правильной нагрузке на поврежденную конечность. Фиксацию костных отломков в аппарате Илизарова осуществляют в течение 6-8 недель, после чего в течение 2-3 месяцев рекомендуют ношение обычной обуви с ортопедической стелькой.

ГСНРШ (Урт/тдпп № 2, 1997 г.

По вышеописанным методикам нами про-оперированно 46 пострадавших, имевших 52 перелома пяточной кости. У мужчин переломы встречались в 5 раз чаще, чем у женщин (соответственно, 38 и 8). Большинство больных (37) было трудоспособного возраста. У 37 пострадавших перелом пяточной кости произошел в результате прямой травмы, у 9 - непрямой. По виду травматизма наблюдалось преобладание бытовых (26) и производственных (10) травм. Реже встречались автодорожные (5), уличные (4) и спортивные (1) травмы. У 39 пострадавших переломы были закрытыми, у 7 - открытыми.

По локализации линии излома отмечалось преобладание переломов тела пяточной кости (36 случаев). Реже имелись переломы пяточного бугра (7 случаев), области прикрепления ахиллова сухожилия (5) и переднего отростка (4 случая). Кроме того, у 11 больных имелись переломы других локализаций.

Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 12 лет изучены нами у 31 пациента, что составляет 67,3% от общего количества лечившихся больных. По трехбалльной системе исходы лечения были оценены следующим образом: "хорошо" - у 26 пострадавших и "удовлетворительно" - у 5. Плохих исходов у обследуемых пациентов мы не наблюдали.

Для иллюстрации эффективности лечения больных с переломами пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной А., 31 года, получил травму 01.06.87 в результате падения с высоты 3,5 метров (выпрыгнул с балкона 2-го этажа). В травмпункте произвели рентгенографию стопы и, наложив транспортную иммобилизацию (шину Крамера), направили пострадавшего на лечение в РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова.

Диагноз при поступлении: Закрытый осколь-чатый перелом тела правой пяточной кости (рис.5).

Через 1 час после поступления под периду-ральной анестезией произвели закрытую репозицию костных отломков и чрескостный остео-синтез пяточной кости аппаратом Илизарова, состоящим из двух внешних опор - кольца и полукольца (рис. 6, 7).

Рис. 5. Рентгенограмма больного А., 31 года, при поступлении (боковая проекция).

Рис. 6. Рентгенограмма больного А., 31 года, после репозиции костных отломков и фиксации их аппаратом Илизарова, состоящим из двух внешних опор -кольца и полукольца (боковая проекция).

Рис. 7. Больной А., 31 года, на 7-е сутки после чрескостного остеосинтеза правой пяточной кости аппаратом Илизарова.

ГСНРШ Opmmeêim № 2, 1997 г.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Ходить с легкой нагрузкой на травмированную конечность больной начал со 2-го дня после операции, с полной нагрузкой - с 22-го дня. Аппарат был снят на 38-й день фиксации - получено сращение костных отломков.

Отдаленный результат изучили через 1 год после окончания лечения и признали хорошим (рис. 8).

Таким образом, учитывая все вышеизложенное, можно сделать следующий вывод: чрескостный остеосинтез по Илизарову является эффективным методом лечения пострадавших с переломами пяточной кости, так как позволяет закрытым путем добиться точной репозиции костных отломков, их стабильной фиксации и приступить к раннему и полноценному функциональному лечению.

1. Исламбеков У.С., Халиков Р.А. Диагностика и лечение свежих переломов пяточной кости // Мед. журн. Узбекистана. - 1990. -№ 3. - С. 20.

2. Карлэтяну М.А., Горня Ф.И., Грозман Ю.М. Использование аппаратов внешней фиксации для восстановления биомеханики стопы при переломах пяточной кости // Медицинская биомеханика: Тезисы доклада международной конференции. - Т. 3. - Рига, 1986. - С. 519-522.

3. Оскольчатые внутрисуставные переломы пяточной кости / Л.А. Якимов, Л.С. Рабинович, А.Д. Калашник и др. // Вестн. хир. -1988. - Т. 141, № 9. - С. 77-80.

4. Фишкин И.В. Восстановительное лечение закрытых переломов пяточной кости с применением устройства для внешней фиксации: Автореф. дис . канд. мед. наук. - М., 1986. - 17 с.

5. Халиков Р.А. Комплексное хирургическое лечение переломов пяточной кости: Автореф. дис . канд. мед. наук. - Ташкент, 1992. - 23 с.

6. Cohen M. Surgical Managment of the Acute Calcaneal Joint Depression Fracture: The VAMC Miami Expirience // J. Foot Ankle Surg. - 1996.- Vol. 35, N 1. - P. 2-12.

7. Parkes J.C. The Nonreductive Treatment of Fracture of the Os Calcis // Orthop. Clin. North Amer. - 1973. - N 4. - P. 193.

Рукопись поступила 6.05.97.

Рис. 8. Рентгенограмма больного А. 31 года, через 1 год после окончания лечения (боковая проекция).

Проанализированы результаты лечения 36 пациентов с переломами пяточной кости . Механизм травмы пяточной кости - падение с высоты с приземлением на область пяточной кости, поэтому нередко возникали и двусторонние переломы. Клиническая картина проявлялась достаточно ярко - изменение конфигурации стопы за счет потери продольного свода, выраженная отечность, контуры ахиллова сухожилия сглажены.

На рентгенограммах в боковой проекции определялось исчезновение заднего суставного угла (угол Беллера), который образуется пересечением двух линий, проходящих через три точки пяточной кости: пяточный бугор, задний суставной край и передний мыс. Образовавшийся угол составляет 25-40 градусов. При компрессии пяточной кости этот угол резко уменьшался вплоть до пуля или отрицательного знака. Необходимо было произвести и аксиальный рентгеновский снимок для уточнения смещения отломков во второй плоскости - в сторону вальгуса или варуса. Чаще смещение происходило в варусную сторону. При проведении спицы через пяточную кость этот симптом обязательно принимался во внимание.

Выбор обезболивания по показаниям. Конечность укладывали на специальную подставку для голени из деталей аппарата чрескостного остеосинтеза . Обработка операционного поля была обычной. На границе средней трети проводили одну спицу через обе кости во фронтальной плоскости, а в дистальном метафизарном отделе - две спицы перекрестно. Их фиксировали на двух кольцевых опорах с натяжением. Кольца соединялись стяжными стержнями. Таким образом, создавали базовую опору. Далее необходимо было произвести ручную репозицию отломков.

При компрессионном переломе пяточной кости увеличивается поперечный размер за счет оседания спонгиозной ткани в вертикальном направлении. Задача сводится к уменьшению поперечного смещения отломков. Для этого конечность сгибается в коленном суставе максимально. Хирург становится в каудальном направлении, двумя руками обхватывает стопу и тенарными отделами кисти с переплетенными пальцами со стороны подошвы сдавливает боковые поверхности пятки многократно и ритмично. Под руками при этом ощущается хруст репонируемых костных отломков. Нога устанавливается в прежнее положение на подставке, и проводится спица через бугорковую часть пяточной кости. По боковой рентгенограмме следует выбрать наиболее целостный участок кости для проведения спицы. Спицу пропускали во фронтальной плоскости, но с учетом смешения отломков аксиальной проекции, т.е. перпендикулярно смещенной оси пятки. Концы спиц фиксировали с натяжением на удлиненном полукольце с обращением сферы дуги к тылу или на дуге, специально изготовленной для этой цели (в комплекте деталей аппарата для операции на пятке лучше иметь специальную дугу, по радиусу соответствующую используемым кольцевым опорам). Полукольцо соединяли с базовой опорой через пластинчатую приставку, систему кронштейнов и стержень - со сплошной нарезкой. Закручиванием гаек развивали дистракционное усилие в направлении вектора, обратного смещению отломков, который проходит посередине между вертикальной и горизонтальной осями стопы.

Таким образом, дуга приобретает наклонную позицию, примерно под углом 40-45 градусов, относительно плоскости кольцевых опор. Тут же на операционном столе можно было отметить восстановление формы стопы - продольного свода, контуров ахиллова сухожилия. Производилась контрольная рентгенография. При надобности дистракцию усиливали. Со 2-го дня после операции пациент становится на костыли, а затем начинает ходить с постепенным усилением нагрузки на конечность. Срок иммобилизации составляет 6-8 недель в зависимости от количества повреждений пяточной кости. После снятия аппарата больному необходимо было наложить гипсовую туфельку с хорошим моделированием свода стопы, носить которую следовало до исполнения заказа обуви с супинатором. При значительных раздробленных повреждениях суставных фасеток пяточной кости, несмотря на восстановление обшей ее формы, в последующем иногда были жалобы на боли в стопе при ходьбе. В таких случаях мы проводили больному операцию открытого подтаранного компрессионного артродеза.

Во всех 36 случаях получены хорошие и отличные ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Таким образом, вышеописанное позволяет нам рекомендовать для широкого внедрения метод чрескостного остеосинтеза в лечении компрессионных переломов пяточной кости.

Ли А.Д., Баширов Р.С., Штейнле А.В.
Томский военно-медицинский институт

Способы остеосинтеза пяточной кости делят на четыре группы: накостный остеосинтез [8], остеосинтез по Essex-Lopresti [5; 8], остеосинтез аппаратами внешней фиксации [9], внутрикостный остеосинтез [1; 2]. Указанные способы лечения имеют свои преимущества и недостатки.

Фиксацию фрагментов сломанной кости обеспечивают одним из трех способов.

1. Создание внутренней опоры. Например, установка костного аутотрансплантата или винта, проведенного под суставной поверхностью и создающего опору для неё [2; 8].
2. Шунтирование нагрузки. Например, с помощью аппарата внешней фиксации, наложенного на пяточную кость и голень [9].
3. Создание каркасной конструкции, которая воспринимает нагрузку с фиксационных элементов, проведенных через отломки. Например, любые аппараты внешней фиксации, опорные элементы которых проведены только через пяточную кость, пластины, внутрикостные конструкции [4; 8].

Рис. 1. Создание внутренней преднапряженной конструкции в пяточной кости: 1 – жёсткая заделка дистальной части спицы, 2 – точка опоры, 3 – напряженная спица, 4 – напрягающее устройство

Цель настоящего исследования: провести анализ результатов лечения пациентов с переломами пяточной кости с помощью разработанного нами аппарата аксиальной фиксации.

Материалы и методы

Распределение пациентов по группам в зависимости от вида остеосинтеза и типа перелома (по классификации АО)

Характер лечебных мероприятий

Минимально-инвазивная репозиция с остеосинтезом аппаратом аксиальной фиксацией

Репозиция и остеосинтез винтами

Минимально-инвазивная репозиция по Essex-Lopresti с чрезкожной фиксацией спицами

Накостный остеосинтез с костной аутопластикой

ЧКДОС по Г.А. Илизарову

При лечении пациентов группы А использована оригинальная методика репозиции и остеосинтез с помощью ААФ [3; 6; 7]. В этой группе пациентов независимо от типа перелома спицы вводили в элементы кости в виде двух пучков аксиально сзади-вперед. При этом первый пучок устанавливали субхондрально через осколки суставной поверхности подтаранного сустава и проксимально располагали на верхней части пяточного бугра вне пяточной кости, а дистально - в переднем отломке пяточной кости. Второй пучок спиц проводили через пяточный бугор в тело пяточной кости в направлении сзади-вперед и снизу-вверх таким образом, чтобы в сагиттальной плоскости оба пучка пересекались в переднем отломке пяточной кости (рис. 2.1). Спицы проводили с обеих сторон от ахиллова сухожилия вне точки его прикрепления к пяточной кости и пяточной бурсы. Сближение наружных концов спиц напрягающим устройством приводит к изгибу спиц обоих пучков во взаимно противоположном направлении, создавая преднапряженную арочную конструкцию, расположенную внутри пяточной кости.

Изгиб спиц приводит к образованию точки опоры в различных местах кости в зависимости от анатомии перелома. При первом варианте, когда пяточный бугор цел и спицы упрутся в него, образуется опора (опоры показаны на схемах точками) о пяточный бугор (рис. 2.1).

Рис. 2. Варианты положения точки опоры при напряжении пучков спиц в зависимости от анатомии перелома: 1 – при неповрежденном пяточном бугре, 2 – при языкообразном типе перелома, 3 – при оскольчатом переломе пяточного бугра

Третий вариант, с полностью разрушенным пяточным бугром: точка опоры формируется вне кости – на балке аппарата. Для реализации этого варианта использовали два приема: создание дополнительной опоры под верхним пучком спиц частью аппарата (рис. 2.3) или изменение угла наклона спиц в аппарате (рис. 3).

Рис. 3. Вариант компоновки аппарата с возможностью поворота концов спиц: 1 – исходное положение спиц, 2 – после изменения угла наклона спиц

Как правило, в качестве напрягающего устройства использовали аппарат, состоящий из двух шпилек и двух планок на 2-4 отверстия из набора аппарата Илизарова (рис. 4). Первый пучок спиц крепили к верхней планке, второй – к нижней при помощи болтов и шайб с прорезями. Сведением планок между собой по шпилькам обеспечивали требуемое преднапряжение обоих пучков спиц во взаимно противоположном направлении. Заметим, что в послеоперационном периоде возможно дополнительное сближение планок для увеличения воспринимаемой нагрузки спицами.

Рис. 4. Модель аппарата для создания внутренней напряженной конструкции: а - до создания напряжения спицами; б - с напряженными спицами; с - аппарат с напряженными спицами и проведенными дополнительными спицами; 1 – первый пучок спиц; 2 – второй пучок спиц; 3 – конструкция внешней фиксации спиц; 4 – дополнительные спицы

Установка дополнительных спиц из пяточного бугра к суставной поверхности пяточной кости позволяет стабилизировать фрагменты кости от действия смещающих нагрузок (рис. 4с).

Спицы обоих пучков, напряженных во взаимно противоположном направлении, совместно оказывают противодействие внешним нагрузкам и обеспечивают меньшие деформации всей системы. За счет того что оба пучка спиц деформируются совместно с осколками пяточной кости, вероятность прорезывания последних уменьшается.

Реабилитацию пациентов при применении ААФ осуществляли по следующей схеме. ЛФК голеностопного и коленного суставов начинали на следующий день после операции. Со вторых суток после операции пациент начинал ходить с костылями в специальной обуви. Спецобувь изготавливали из эластичных тапок на утолщенной подошве путем частичного удаления части подошвы, на которую происходит опора пяточного бугра при ходьбе.

Клинический пример: пациент Р., 35 лет, поступил с диагнозом: внутрисуставные оскольчатые переломы обеих пяточных костей со смещением – 73С3. На вторые сутки после госпитализации выполнены операции на обеих пяточных костях: минимально-инвазивная репозиция переломов пяточных костей, остеосинтез ААФ. ЛФК голеностопного сустава на следующие сутки после операции, ходьба с ходунками со вторых суток. Выписан из стационара на четвертые сутки после операции. ААФ сняты через 2,5 месяца, рекомендована ходьба в спецобуви в течение 2 недель. Выписан к труду через 3 месяца с момента травмы. Контрольный осмотр через 2 месяца после снятия аппарата: жалоб нет, ходит без дополнительных средств опоры с ортопедическими стельками. Объем движений в голеностопных суставах полный. Вторичных смещений осколков нет (рис. 5). Результат лечения оценен по шкале FAOS – 28 баллов.

Рис. 5. Рентгенограммы пациента Р. с переломами пяточных костей типа 73С3. Сверху-вниз: при поступлении, после операции, через 2 месяца после демонтажа аппаратов

В группе А, начиная со вторых суток после операции, пациенты передвигались при помощи костылей. В случае переломов обеих пяточных костей (n = 3) при помощи ходунков до 1 недели, далее – при помощи костылей; с 2,5 месяцев разрешали полную нагрузку на конечность в спецобуви. При переломах типа 73В со второго месяца пациенты пользовались тростью. Вторичных смещений в этой группе не наблюдали.

В 7% случаев ААФ прооперированы переломы, сочетающиеся с вывихом в подтаранном суставе и переломами лодыжек или малоберцовой кости. Остеосинтез лодыжек выполнен чрескожно винтами.

У двух пациентов давность травмы превышала 3 недели. Им, под контролем ЭОП, выполнена остеотомия пяточной кости через дополнительный доступ 0,5 см. Репозиция выполнена минимально-инвазивно, остеосинтез ААФ. Во всех случаях достигли удовлетворительной репозиции.

У третьей части пациентов, прооперированных ААФ, на момент операции были эпидермальные пузыри. После операции отмечено быстрое спадание отека и заживление эродированных поверхностей. После операции пациенты находились в стационаре 4 ± 2 дня.

В группе А после остеосинтеза ААФ инфекционные осложнения наблюдали у двух пациентов (4,5% от общего числа операций). В первом случае у одного из пациентов инфекция возникла сразу в прооперированной пяточной кости и прооперированном пластиной переломе голени с противоположной стороны. Однако подобный возбудитель высеяли и у пациента с другой нозологией, прооперированного в тот же день. Это, на наш взгляд, говорит о том, что данный случай инфекции не является прямым осложнением методики, а связан с нарушением асептики. У пациента развился остеомиелит пяточной и большеберцовой костей. В дальнейшем после сращения перелома пяточной кости выполнили операцию: секвестрэктомия, установка спэйсера с ванкомицином и гентомицином. Явления остеомиелита купированы.

В другом случае инфекция располагалась поверхностно в мягких тканях вокруг спицы. Она образовалась через 3 месяца с момента операции. Аппарат сняли, инфекцию купировали. Данное осложнение зафиксировано в период освоения методики и, как показал анализ, было связано с проведением спицы через точку прикрепления ахиллова сухожилия, что является нарушением методики.

Таким образом, с применением аппарата аксиальной фиксации достоверно связано одно инфекционное осложнение, что составляет 2% от всех проведенных операций.

Вторичное смещение зафиксировано у одного пациента. Смещение вызвало то, что первый пучок спиц провели не через осколки суставной поверхности подтаранного сустава, а под ними на расстоянии 3 мм. Это привело к вторичному смещению осколков от нагрузки до уровня первого пучка спиц. Возникшее смещение не нарушило угол Беллера, перелом сросся. В итоге пациент ходит с полной нагрузкой и жалоб не предъявляет.

Таким образом, в 96% случаев в группе А мы не наблюдали инфекционных осложнений и вторичного смещения отломков пяточной кости.

Пациентам группы В в случаях выполнения накостного остеосинтеза рекомендовали раннюю реабилитацию голеностопного сустава, до 6 недель с момента операции разрешали частичную нагрузку на пяточную кость, далее нагрузку увеличивали и к 2,5-3 месяцам разрешали полную нагрузку. После накостного остеосинтеза оставался рубец по наружной поверхности пяточной кости, а также в месте забора костного аутотрансплантата [1; 4; 8]. В этой подгруппе наблюдали инфекционные осложнения в виде подлоскутных гематом и некрозов кожи с развитием глубокой инфекции от 15 до 30% случаев в разные годы. При этом требовались некрэктомии и длительные перевязи. Заживление ран после некрозов затягивалось до 1-3 месяцев [4]. После операции пациенты находились в стационаре 10-12 дней.

После остеосинтеза по Essex-Lopresti с чрескожной фиксацией спицами инфекционных осложнений не было, однако зафиксированы случаи неудовлетворительной репозиции осколков суставной поверхности пяточной кости, что было связано с применением традиционных методик минимально-инвазивной репозиции [4]. После операции ждали спадания отека и накладывали циркулярную гипсовую повязку с каблуком под сводом стопы. После операции пациенты находились в стационаре около 7 дней. С 1,5-2 месяцев разрешалась частичная нагрузка на стопу. К 2,5 месяцам снимали гипсовую повязку, удаляли спицы и разрешали ходьбу с нагрузкой в ортопедической обуви. После снятия гипсовой повязки начинали ЛФК. Полный объем движений в голеностопном суставе восстанавливался в течение 2-3 недель. При лечении двусторонних переломов пяточных костей пациенты не ходили с нагрузкой до 2 месяцев. Заметим, что при реализации данной методики наблюдали хороший косметический результат. При обеспечении хорошего качества репозиции конечный результат не отличался от накостного остеосинтеза [4].

После аппаратной репозиции также оставались смещения суставной поверхности. Это сходится с наблюдениями других авторов [3; 4]. Реабилитационный период такой же, как у пациентов группы А. Инфекционных осложнений в этой подгруппе не было.

В группе А при переломах 73С во всех случаях оперативное вмешательство выполнили в первые или вторые сутки после травмы. Это было связано с тем, что минимально-инвазивная репозиция была менее травматичной, не требовала забора костных аутотрансплантатов, не ограничивалась состоянием кожных покровов.

У пациентов, прооперированных аппаратом аксиальной фиксации, результаты репозиции сопоставимы с накостным остеосинтезом. Это связано с применением нового способа минимально-инвазивной репозиции [3].

Пациенты, пролеченные аппаратом аксиальной фиксации, могли передвигаться с нагрузкой на поврежденные конечности даже при двусторонних переломах пяточных костей. В отличие от пациентов, которым был выполнен остеосинтез по методике Г.А. Илизарова, ААФ позволял им выполнять раннюю реабилитацию смежных суставов и отличался гораздо меньшими размерами.

При остеосинтезе винтами также была возможна ранняя реабилитация смежных суставов, но настолько раннюю нагрузку весом выполнять было невозможно. Частичную нагрузку при лечении по этой методике начинали с 6-8 недель, а полную с 2,5-3 месяцев. Это соответствует данным анализа специализированной литературы [2].

Стоит отметить, что смещение суставной поверхности, возникшее у одного пациента после остеосинтеза аппаратом аксиальной фиксации, было вызвано технической ошибкой. При правильном проведении спиц в дальнейшем вторичных смещений не наблюдали. Для этого нами проведен сравнительный анализ углов Белера и Гиссана, длины и высоты пяточной кости на рентгенограммах, выполненных после операции и через 1 месяц после демонтажа аппарата. Весьма сложно оценить возможность вторичных смещений при других методиках. Это связано с более поздним началом нагрузки при накостном и внутрикостном методах остеосинтеза.

Количество инфекционных осложнений в группе А удалось уменьшить в 7,6 раза по сравнению с группой В. Заметим, что в группе В большинство инфекционных осложнений наблюдали после накостного остеосинтеза. При этом в группе А зафиксировано только одно инфекционное осложнение, достоверно связанное с применением ААФ. При соблюдении правил введения спиц и ухода за аппаратом в дальнейшем подобных осложнений не наблюдали.

Сроки нахождения в стационаре пациентов группы А меньше по сравнению с группой В. Это связано с применением минимально-инвазивной репозиции и малотравматичного способа фиксации. Данное наблюдение согласуется с наблюдениями других авторов, применяющих минимально-инвазивные способы фиксации [1; 2].

Косметический результат при применении аппарата аксиальной фиксации лучше по сравнению с накостным остеосинтезом. Рубцы практически не видны.

1. Разработанный способ остеосинтеза пяточной кости ААФ позволяет достичь хороших и удовлетворительных результатов в 96% случаев.
2. Разработанная послеоперационная реабилитация пациентов легко воспроизводима, позволяет раннее восстановление функции смежных суставов и ходьбу с нагрузкой в спецобуви, в том числе и в условиях двусторонней травмы.
3. Точное соблюдение техники минимально-инвазивной репозиции, технологии остеосинтеза и адекватной послеоперационной реабилитации позволяет получить меньшее количество осложнений при применении данной методики в клинической практике.
4. Использование преднапряженных арочных конструкций является перспективным направлением в травматологии.

Рецензенты: