Боль при пульпите иррадиация боли в зубы нижней челюсти

+: затылок, ухо, поднижнечелюстную область, висок, зубы верхней челюсти

-: висок, надбровную и скуловую область, зубы нижней челюсти

-: шею, глаз, надбровную область

-: язык, глотку, ухо, поднижнечелюстную область

I :

S : ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛИ ДО 2 СУТОК ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ПУЛЬПИТА

-: хронического язвенного (гангренозного)

I :

S : ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПУЛЬПИТА (В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ) ХАРАКТЕРНА БОЛЬ

+: ноющая от разных раздражителей, преимущественно от горячего, сохраняющаяся после их устранения, боль от смены окружающей температуры

-: самопроизвольная приступообразная в зубе, продолжительная боль от внешних раздражителей, боль при накусывании на зуб при аналогичных жалобах в прошлом

-: ноющая от разных раздражителей, кровоточивость при приёме пищи

-: приступообразная от всех раздражителей, сохраняющаяся после их устранения

I :

S : ИНТЕНСИВНАЯ ПРИСТУПООБРАЗНАЯ НОЧНАЯ БОЛЬ С КОРОТКИМИ СВЕТЛЫМИ ПРОМЕЖУТКАМИ И ИРРАДИАЦИЕЙ ПО ХОДУ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

+: острого гнойного пульпита

I :

S : НОЮЩАЯ БОЛЬ, ДИСКОМФОРТ ОТ ТЕМПЕРАТУРНЫХ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ, НОЮЩАЯ БОЛЬ ПРИ СМЕНЕ НАРУЖНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ПУЛЬПИТА

I :

S : БОЛЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ (ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ ОТ ГОРЯЧЕГО) НАБЛЮДАЮТ ПРИ

+: хроническом язвенном пульпите

-: кариесе цемента корня

I :

S : НЕЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЕЗНЕННОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ ШИРОКО ВСКРЫТОЙ ПОЛОСТИ ЗУБА, КРОВОТОЧИВОСТЬ ПРИ ЗОНДИРОВАНИИ ЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМОМ ПУЛЬПИТА

I :

S : БОЛЬ ПРИ НАКУСЫВАНИИ ПРИ ОСТРОМ АПИКАЛЬНОМ ПЕРИОДОНТИТЕ (ФАЗА ИНТОКСИКАЦИИ ПЕРИОДОНТ+: СВЯЗАНА С

-: отёком соединительной ткани

-: накоплением эндотоксинов в тканях

-: разволокнением коллагеновых волокон

I :

+: скоплением экссудата в верхушечном участке периодонта

-: отёком и гиперемией в периапикальных тканях

-: гиперемией и отёком десны

-: избыточной нагрузкой на зуб

I :

S : НОЮЩАЯ БОЛЬ, УСИЛИВАЮЩАЯСЯ ПРИ НАКУСЫВАНИИ НА ЗУБ БЕЗ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ПЕРИОДОНТИТА

+: острого апикального пульпарного происхождения (фаза интоксикации периодонта)

-: острого апикального (фаза экссудации)

I :

S : НОЮЩАЯ БОЛЬ, КОТОРАЯ УСИЛИВАЕТСЯ ПРИ НАКУСЫВАНИИ НА ЗУБ, ЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМОМ

+: интоксикации периодонта после девитализации пульпы мышьяковистой пастой

-: хронического пульпита (ремиссия)

I :

S : ОТСУТСТВИЕ БОЛИ В ОБЛАСТИ ПРИЧИННОГО ЗУБА, ИЗМЕНЕНИЕ КОНФИГУРАЦИИ ЛИЦА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

-: острого периодонтита в фазе интоксикации периодонта

-: острого периодонтита в фазе экссудации

-: обострения хронического гангренозного пульпита

I :

S : ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

+: периапикального абсцесса без свища

I :

S : СКУДНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

+: периапикального абсцесса со свищом

-: хронической апикальной гранулёмы

I :

S : ГИПОПЛАЗИЯ ЭМАЛИ СОПРОВОЖДАЕТСЯ

+: нарушениями образования и развития эмали и дентина зуба

-: изменениями в периодонте

I :

S : ГИПОПЛАЗИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ РАЗВИВАЕТСЯ В ПЕРИОД

+: формирования и минерализации зубов

-: дифференцировки зубных зачатков

I :

S : ПРИ ВВЕДЕНИИ БОЛЬШИХ ДОЗ ТЕТРАЦИКЛИНА МЕНЯЕТСЯ

+: цвет эмали зубов

-: блеск эмали зубов

-: структура (недоразвитие эмали)

I :

S : СИСТЕМНОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ ЗУБОВ ВСЕГДА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

I :

S : К ПРИЧИНАМ СИСТЕМНОЙ ГИПОПЛАЗИИ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ ОТНОСЯТ

+: заболевания ребёнка в первый год после рождения

-: заболевания матери в период беременности

-: высокое содержание фтора в питьевой воде

I :

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Частная симптоматология и течение пульпитов

Помимо общих симптомов пульпита, существуют частные признаки, наличие или отсутствие которых дает возможность деференциального распознавания отдельных форм воспаления.

Острые пульпиты. Острый пульпит (pulpitis acuta) встречается значительно чаще, чем хронический. У подавляющего числа больных острое воспаление пульпы является осложнением кариозного процесса (глубокого, реже — среднего).

По локализации различают пульпит коронковый (частичный) и корневой (общий, тотальный). Общие симптомы страдания— самопроизвольные приступообразные острые боли.

Коронковый пульпит. По классификации Гофунга, эта форма носит название частичного пульпита.

Воспалительный процесс локализован в коронковой части пульпы, т. е. по преимуществу в капиллярной сосудистой зоне. Вначале альтеративные явления мало выражены: коронковая пульпа не разрушена. По мере развития воспаления возникают тяжелые альтеративные изменения в клеточных элементах зубной мякоти. Одонтобласты подвергаются жировому перерождению и вакуолизации. В стенках сосудов появляются очаги некроза. Воспалительный экссудат богат белками и фибрином, содержит много лейкоцитов. Это — стадия серозного воспаления.

Переход в гнойное воспаление выражается в нарастании лейкоцитарной инфильтрации и появлении очажков гнойного расплавления пульпы. Гистологические исследования обнаруживают наличие гнойного воспаления почти в 90% случаев пульпита. Но клинически гнойный пульпит наблюдается реже. Объясняется это тем, что в клинике изменения реактивности пульпы могут быть выявлены лишь тогда, когда воспалением разрушены более или менее значительные участки ткани. Современные методы клинического исследования недостаточно чувствительны для того, чтобы определить тонкие изменения структуры воспаленной пульпы.

Клинически коронковый серозный пульпит проявляется припадками острых самопроизвольных болей. Приступы наступают в разное время суток и продолжаются по нескольку часов. Характерны ночные боли. Промежутки между болевыми приступами бывают сначала продолжительными, затем они укорачиваются, но никогда полностью не исчезают. Часто больной правильно локализует боль в пораженном зубе, так как отсутствует иррадиация. Однако возможны исключения.

Пульпа зуба реагирует болью на различные раздражения, в особенности на холод.

Объективное исследование устанавливает наличие кариозной полости, чаще центральной. Дно полости покрыто довольно твердым пигментированным дентином (средний или глубокий кариес). Несмотря на это, легкое зондирование дна полости болезненно.

При термометрическом исследовании выявляется болевая реакция при температуре воды 24—26°.

Боль, вызванная Холодовым раздражителем, успокаивается от тепла.

Сравнительное электрометрическое исследование также устанавливает повышение реактивной чувствительности воспаленной пульпы.

Коронковый гнойный пульпит диагносцируется в клинике на основе изменения болевого симптома (по сравнению с серозной стадией) и в особенности по характерным изменениям реактивности пульпы.

Интенсивность болей нарастает, они приобретают пульсирующий, стучащий характер и, почти как правило, появляются ночью. В результате разрушения нагноительным процессом значительных участков пульпы меняется реактивность последней. Это является наиболее важным признаком для клинической диференциации между серозным и гнойным воспалением зубной мякоти. Изменение реактивности заключается в том, что холодовые раздражители, вызывающие боль при серозном воспалении, начинают оказывать болеутоляющее действие. В то же время тепловые раздражители перестают быть нейтральными: они не только не успокаивают боли, как это наблюдалось в серозной стадии пульпита, но вызывают болевую реакцию. Особенно резко такого рода извращенная реакция проявляется при корневых, общих пульпитах. Хотя основная тенденция к изменению реакции намечается уже при коронковых пульпитах, выявить ее при клиническом исследовании не всегда удается.

Осмотр и зондирование кариозной полости при серозных и гнойных коронковых пульпитах не дает существенных отличительных диференциальных признаков.

Корневой пульпит. Эта форма носит также название тотального пульпита.

В современной практической работе диференциация между серозным и гнойным воспалением зубной мякоти не всегда является возможной. Дело в том, что до сих пор показания к удалению пульпы мы основываем не на характере воспалительного процесса, а на его локализации в пульпе. Поэтому для клиники особенно важно выделение серозной формы пульпита на основе учета топографии воспалительного процесса.

С анатомической точки зрения клиническое деление пульпитов на серозные и гнойные является до некоторой степени относительным. В еще большей мере это относится к корневым (тотальным) пульпитам.

Корневой пульпит, осложняющий кариес, может возникнуть двояким путем, в зависимости от того, как проникает и распространяется инфекция.

При наличии центрально расположенной кариозной полости воспаление возникает следующим образом.

Смешанная инфекция (по преимуществу стафилококки и стрептококки) проникает через надпульпарный дентин в зубную мякоть. Развивается воспалительный процесс. В фазе локализованного воспаления (коронковый пульпит, абсцесс пульпы) чаще преобладает стафилококковая флора. В дальнейшем, когда процесс принимает характер разлитого воспаления (переход от коронкового пульпита к корневому, флегмона пульпы), преобладают стрептококки.

При локализации кариозного поражения в пришеечной области зуба (пришеечный кариес) уже в средней стадии кариеса инфицируется и воспаляется корневая пульпа—развивается корневой пульпит. Воспаление коронковой пульпы возникает, таким образом, вторично.

Сущность процесса одна и та же при обоих вариантах. Разница лишь в сопротивляемости пульпы. Превращение коронкового пульпита в корневой должно расцениваться как результат пониженной сопротивляемости организма, отсутствия иммунитета.

Для первичного возникновения корневого пульпита решающее значение имеет расположение входных ворот инфекции вблизи устья корневого канала, т. е. наличие пришеечного кариеса.

Симптоматология корневого пульпита весьма характерна. Без труда можно установить новую особенность болевого симптома — появление отчетливо иррадиирующих болей по ходу ветвей тройничного нерва; таким образом, боли приобретают характер невралгичеокого приступа. Выраженность этого факта придает субъективным ощущениям больного значение объективного симптома.

Наличие иррадиирующих болей служит основой для диференциального распознавания корневых (тотальных) пульпитов. Кроме того, определение зон иррадиации болей может указать, какой именно (верхний или нижний) зуб поражен пульпитом. Благодаря иррадиации больной в большинстве случаев не в состоянии определить источник болевых ощущений. Нередко и врач бывает поставлен в затруднительное положение, в особенности когда кариозная полость расположена на проксимальной поверхности зуба, скрыта под пломбой и т. п. В таких случаях необходимо определить зону иррадиации болей, чтобы безошибочно направить поиски в расположение верхних или нижних зубов.

Напомним некоторые факты из области анатомии и топографии чувствительной иннервации лица.

Периферическая чувствительная иннервация лица обеспечивается тремя ветвями тройничного нерва (V пара). Чувствительные волокна берут начало от клеток гассерова узла и содержатся во всех трех ветвях. Каждая ветвь иннервирует определенную область. Для так называемых тригеминальных (тройничных) болей характерно своеобразное болевое единство зон II и III ветви. Иррадиация болей при пульпите в полной мере отражает эту связь. Как при пульпите верхних зубов, так и при пульпите нижних зубов боль распространяется по тракту II и III ветви тройничного нерва.

Однако существенная разница в иррадиации позволяет отличить боль при корневом (тотальном) пульпите верхних зубов от болей при корневом пульпите нижних зубов.

При пульпите верхних зубов основной зоной иррадиации является II ветвь тройничного нерва. Боли отдают в область виска. Характерной является отдача болей в надбровную область. Это может служить надежным диференциально-диагностическим признаком пульпита верхних зубов. При пульпите верхних зубов боли иррадиируют также по ходу III ветви тройничного нерва в подскуловую зону (рис. 133).

Для корневого пульпита нижних зубов характерно слияние зон иррадиации в области виска и уха (II и III ветви). Kpoме того, наблюдается отдача в подчелюстную область. Иррадиация болей в ухо и подчелюстную область —симптом, патогномоничный для корневого (тотального) пульпита нижних зубов (рис.134).

Объективно при корневом пульпите наблюдается следующее: глубокая кариозная полость, расположенная в центре коронки или у десневого края; вторичный кариес под пломбой, под металлическим протезом, рядом с искусственными зубами и др. Боль от горячего и теплого (например, от воды, температура которой выше нейтральной температуры полости рта, т. е. выше 37°). Успокоение боли от холода.

Весьма характерна реакция периодонта на перкуссию. При постукивании по зубу в направлении вертикальной оси (иногда и в боковом направлении) отмечается слегка болезненное ощущение. Реакция зависит от того, что фокальное воспаление в корневой пульпе вызывает перифокальное, т. е. токсическое, воспаление в периодонте как явление сопряженного характера. Появлению болей при постукивании следует придавать значение надежного диференциально-диагностического симптома.

Зондирование дна кариозной полости в случаях корневого пульпита часто бывает менее болезненно, чем при коронковом пульпите. Сравнительно меньшая болезненность или даже полное отсутствие реакции на зондирование объясняется тем, что значительная часть корневой пульпы поражена гнойным процессом. Если в таких случаях проколоть тонкий дентинный покров острым зондом, больной после мгновенной боли испытывает значительное облегчение в момент появления капли гноя из камеры зуба.

Xроничeскиe пульпиты протекают в форме: 1) язвенного пульпита и 2) грануломатозного пульпита.

Острый пульпит часто завершается исходом в гангрену, гнилостный распад пульпы. Чем моложе больной, тем чаще такого рода исход. Однако в ряде случаев наблюдается другое разрешение процесса: острый пульпит переходит в хронический. Обычно переход острого воспаления в хроническое зависит от понижения вирулентности микробов и связанного с этим ослабления степени реактивного воспаления ткани. Помимо того, имеются и другие существенные причины, ведущие к переходу острого пульпита в хронический. Эти причины заключаются в анатомо-топографических особенностях расположения пульпы, заключенной в неподатливую коробку пульпарной камеры. Если в результате разрушения кариесом происходит прободение пульпарного дентинното свода и обнажение того или иного участка пульпы (чаще рога), течение воспалительного процесса меняется. Изменение состоит в том, что исход в гангрену временно предотвращается: возникает промежуточная фаза -— переход в хроническое воспаление.
Вскрытая пульпарная камера встречается при хроническом воспалении пульпы настолько часто, что некоторые авторы называют хроническое воспаление зубной мякоти открытым пульпитом (pulpitis aperta).

Однако противопоставление этой формы закрытому пульпиту (pulpitis clausa) не оправдано, так как и последние могут протекать хронически. Особо следует подчеркнуть, что при любой форме хронического воспаления поражается вся пульпа — корневая и коронковая (общий, тотальный пульпит), хотя возможны и исключения. Разлитой характер воспаления зависит главным образом от длительности воспалительного процесса и в меньшей степени определяется его первичной локализацией в пульпе.

Хронический язвенный пульпит. Патолого-анатомически хронический язвенный пульпит можно рассматривать так же, как гнойный. Сущность хронического воспаления пульпы состоит в медленном развитии гнойников в зубной мякоти. Лишь периферический участок пульпы, расположенный в месте прободения свода пульпарной камеры, в результате вскрытия абсцессов представляется изъязвленным. В более глубоких слоях имеются множественные, вяло текущие абсцессы и грануляционные гнезда.

Судьба пульпы при хронически текущем воспалении различна. В одних случаях происходит медленное перерождение и атрофия глубоких слоев зубной мякоти вплоть до верхушечного отверстия. Процесс этот может затянуться до нескольких месяцев (даже лет). На фоне длительного затишья могут, как при всяком хроническом воспалении, возникать вспышки, обострения. В конце концов, пульпа некротизируется. Таким образом, исход хронического и острого пульпита один и тот же.

В других случаях при достаточно хорошей сопротивляемости организма и самой пульпы проявляется пластическая функция последней. Это выражается в очищении язвенной поверхности, возникновении свежих грануляций. Однако с течением времени, как правило, грануляции становятся гипертрофическими, избыточными. Гипертрофированная грануляционная ткань выходит за пределы зубной камеры, проникает в кариозную полость и за ее пределы. Так возникает своеобразная и довольно стойкая форма хронического воспаления зубной мякоти — грануломатозный пульпит.

Дентикли. Неуклонно, хотя и медленно текущее воспаление зубной мякоти часто сопровождается явлениями метаплазии пульпы. Метапластические изменения выражаются в появлении различных петрификатов и в пульпе, т. е. образований, пропитанных известью или. имеющих иную структуру (дентинообразную, цементно- и костеподобную). Эти включения носят название дентиклей, конкрементоза пульпы.

Различают дентикли: 1) свободно лежащие, 2) пристеночные, 3) облитерирующие. Необходимо отметить, что дентикли различной величины (вплоть до облитерирующих, закрывающих просвет корневого канала) наблюдаются и не только в результате хронического пульпита.

Мета пластические образования в пульпарной камере и корневом канале могут возникать и при невоспаленной пульпе в результате самых разнообразных воздействий местного и общего характера. Метапластические образования по преимуществу построены по типу твердых тканей: из вторичного канализованного и неканализованного дентина, цемента и костеподобной ткани. А. И. Евдокимов и Б. Н. Moгильницкий включили конкрементоз в свою классификацию.

Г. Л. Фельдман установил, что после -ампутации коронковой части пульпы можно добиться метаплазии корневой пульпы, если воздействовать на нее биологическим раздражителем. Таким раздражителем являются дентинные опилки, полученные со стенки больного зуба. Фельдман назвал предложенное им лечение пульпитов методом терапии с помощью аутогенного имплантата. Засыпку опилками автор расценивал как пересадку с целью приживления и последующей реактивной метаплазии пульпы.

Для острых форм пульпита характерны 4 следующих симптома:

1. Самопроизвольная боль, возникающая без воздействия внешних раздражителей. Интенсивность болевого приступа, его периодичность зависит от остроты клинического течения воспалительного процесса. Возникновение самопроизвольных болей объясняется следующими причинами: нарушением кровообращения, раздражением нервных окончаний бактериальными токсинами, продуктами распада дентина и пульпы.

2. Действие раздражителей - механических, термических, химических - приводит к продолжительному болевому приступу. При пульпите болевой приступ продолжается некоторое время, и после устранения раздражителя. Боль возникает от воздействия весьма слабых раздражителей. При пульпите орошение водой 28-30 градусов С вызывает боль.

3. Усиление болей ночью характерно для острого пульпита и обострения хронического пульпита. Это связано с замедлением ночью ритма сердечной деятельности, замедлением кровообращения, что ведет к накоплению в пульпе токсических продуктов обмена, вызывающих раздражение нервных рецепторов.

4. Приступообразный характер болей с безболевыми промежутками характерен для острого пульпита и обострения хронического. Такое чередование связано с адаптационной способностью организма к восприятию длительной боли, переутомляемостью нервной системы, периодическим сдавливанием нервных рецепторов в результате отека пульпы. Нередко боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва.

Острый очаговый пульпит (pulpitis acuta focaliz). Это начальная стадия воспаления пульпы, очаг обычно локализуется в участке, близко прилегающем к кариозной полости. Следовательно, воспалительный процесс начинается в области рога пульпы, затем вовлекается вся коронковая, потом корневая пульпа. Продолжительность этой стадии не превышает 2 суток.

Пациент жалуется на возникновение интенсивных болей от всех видов раздражителей. Боль может возникать самопроизвольно - без воздействия видимой причины или от раздражителей и не проходит после устранения раздражителя. Частота и продолжительность болевых приступов непостоянна: от 10 до 30 минут, но не более часа. Приступ боли сменяется безболевым периодом, продолжающимся несколько часов и даже сутки.

Пациент обычно правильно указывает беспокоящий его зуб, ночью боли носят интенсивный характер. Боли локализованы.

При осмотре внешних изменений на лице нет. При исследовании обнаруживают кариозную полость с большим количеством размягченного дентина. После удаления его чаще всего выявляется, что стенки и дно кариозной полости плотны, зондирование резко болезненно на дне полости ближе к рогу пульпы.

Введение в кариозную полость ватного тампона, увлажненного холодной водой, вызывает боль, которая не сразу проходит после его удаления. При отсутствии кариозной полости ватный тампон прикладывают к шейке зуба. Электровозбудимость пульпы чаще всего понижена, свыше 10 мкА, хотя выявляются и нормальные показатели.

Рентгенографическое исследование показано лишь для определения локализации кариозной полости, если она находится на одной из контактных поверхностей, или наличия пародонтальных карманов. Перкуссия, как правило, безболезненна.

Дифференциально-диагностические признаки различных форм острого пульпита:

Острый диффузный пульпит (pulpitis acuta diffuza). Острый очаговый пульпит продолжается 1-2 дня, после чего воспалительный процесс распространяется на коронковую и корневую пульпу и расценивается как острый диффузный пульпит.

Пациент жалуется на длительные болевые приступы с небольшими безболезненными промежутками - длящимися не более 30-40 минут. Иногда боль не исчезает, а только затихает.

Характерна упорная ночная боль и длительная боль от раздражителей. Иногда холод успокаивает боль (когда серозное воспаление переходит в гнойное). Продолжительность боли от 2 до 14 суток.

Боль не локализована, а иррадиирует по ветвям тройничного нерва.

Иррадиация боли:

в подбородок - при пульпите нижних резцов, клыков и премоляров;
в ухо - при пульпите первого и второго нижних моляров;
по переднему краю грудинно-ключично-сосце-видной мышцы при пульпите восьмых зубов;
в подглазничную область - верхние резцы;
в нос - пульпит клыков;
в глаз - премоляры;
в височную ямку - шестой верхний зуб;
в нижнечелюстной сустав - седьмой и восьмой зубы.

При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти. Общее самочувствие, работоспособность, внимание неудовлетворительны.

При осмотре и зондировании определяется глубокая кариозная полость. Зондирование болезненно по всему дну. Перкуссия может быть слабоболезненной. Все виды раздражителей вызывают усиление болей. При формировании абсцесса холод успокаивает боль. Такой же эффект дает перфорация свода полости зуба, сопровождающаяся выделением экссудата.

По данным рентгенографии - изменения в периодонте отсутствуют.

Электровозбудимость пульпы снижена по всему дну кариозной полости до 30-40 мкА и даже до 50-60 мкА.

Острый пульпит дифференцируют с острым верхушечным периодонтитом и обострением хронического, невралгией тройничного нерва, воспалением верхнечелюстной пазухи, альвеолитом.

Острые пульпиты дифференцируют еще с конкрементозными пульпитами, которые возникают при наличии дентикля в полости зуба. При конкрементозном пульпите боли усиливаются при резком изменении положения тела, езде в транспорте, рентгенологическое исследование подтверждает предположительный диагноз. На рентгенограмме определяется гомогенная тень в полости зуба.

Дентикли пульпы - дентиноподобные включения, располагающиеся в пульпе либо свободно, либо спаянно с дентином стенок полости зуба.

Неврологические симптомы при болезнях зубов некариозного происхождения

При всех этих заболеваниях может возникнуть повышенная чувствительность (гиперестезия) зубов к воздействию различных факторов — механических, химических и температурных. Восприятие и передача болевых импульсов к пульпе зуба и далее в систему тройничного нерва осуществляются через находящиеся в дентине отростки одонтобластов — периферических клеток пульпы зуба. Больных беспокоит острая кратковременная боль, возникающая только при действии химических, температурных, иногда механических агентов.

При осмотре больного определяется изменение внешнего вида отдельных групп зубов за счет дефекта их твердых тканей (в первую очередь эмали). При клиновидном дефекте определяется наличие сходящихся под углом гладких поверхностей, образующих углубление в твердых тканях зуба. Зондирование этого участка может быть болезненным, но иногда из-за длительно текущего процесса пульпа зуба атрофируется, и болевые ощущения отсутствуют.

При некрозе эмали, возникающем как на фоне общих патологических состояний (эндокринные расстройства, интоксикация и т.д.), так и под воздействием местных факторов (действия различных веществ, чаще — кислот), отмечаются появление меловидных пятен и потеря блеска эмали. В дальнейшем зубы приобретают серый или бурый цвет. Таким образом, основными проявлениями неврологической симптоматики при некариозных поражениях зубов являются расстройства чувствительности и болевые симптомокомлексы.

Необходима дифференциальная диагностика между гиперестезией зубов и стомалгией, при которой тоже возникают парестезии и боли в полости рта. Помимо описанных выше изменений внешнего вида зубов, необходимо учитывать особенности болевых проявлений.

Прежде всего для стомалгии характерно уменьшение или полное исчезновение неприятных ощущений во время еды, тогда как при гиперестезии боли возникают чаще всего под действием находящейся во рту пищи (за счет физических, химических, температурных влияний). Кроме того, при стомалгии болезненные ощущения, как правило, распространяются на слизистую оболочку полости рта и нёба, на язык, чего не бывает при гиперестезии зубов.

Неврологические симптомы при кариесе

Неврологические синдромы при пульпите

Воспалительные заболевания пульпы зуба — пульпиты, как правило, являются осложнением кариеса. Пульпа зуба представляет собой рыхлую соединительную ткань, заполняющую полость зуба, имеет богатое кровоснабжение и иннервацию, представленную концевыми зубными веточками альвеолярных ветвей тройничного нерва.

При воспалительном процессе в пульпе происходит ирритация всей системы тройничного нерва. Болевой синдром является ведущим в клинике этого заболевания и зачастую достигает большой интенсивности и продолжительности.

На основании экспериментальных данных установлено, что болевые ощущения, возникающие при раздражении пульпы зуба, иррадиируют в подкорковые образования и кору больших полушарий головного мозга. Этим можно объяснить сложные, нечетко локализованные болевые синдромы при некоторых формах пульпитов.

Отдельные формы заболевания отличаются большой интенсивностью болевого синдрома и его продолжительностью: например, при очаговом пульпите боли слабее, чем при диффузном, иногда они возникают только в ночное время. При диффузном пульпите боли иррадиируют по ходу 2 и 3 ветвей тройничного нерва и в зоны Захарьина—Геда. При хроническом пульпите, который, как правило, является исходом острого, болевой синдром может быть менее резким, вплоть до полного исчезновения боли при значительном разрушении пульпы.

Важным методом диагностики при пульпите является определение электровозбудимости пульпы. При диффузном остром воспалении и при хроническом пульпите определяется понижение электровозбудимости пульпы при ее исследовании с любого бугра зуба.

При остром очаговом пульпите изменение электровозбудимости, ее снижение выявляется только при проверке с того бугра, который проецируется на зону воспаления, при проверке с других бугров она в пределах нормы. Электровозбудимость при пульпите колеблется от 7 до 60 мкА при поражении только коронковой и до 100 мкА при вовлечении в патологический процесс и корневой пульпы.

Боли при пульпите по характеру схожи с алгическим синдромом при невралгии тройничного нерва из-за их пароксизмальности и иррадиации по ходу ветвей тройничного нерва. Часто в начальной стадии невралгии тройничного нерва боли локализуются в одном или нескольких зубах и больной обращается в первую очередь к стоматологу. Резкие приступообразные боли расцениваются как пульпит, что приводит к необоснованному удалению пульпы.

Обычно болевой синдром при этом не уменьшается, а иногда усиливается, что влечет за собой удаление одного, а зачастую и нескольких зубов. Иногда после удаления зуба невралгические боли купируются на короткий срок (от 2—3 дней до 1—2 мес), а затем снова возникают уже в соседнем зубе. Некоторым больным из-за некупирующихся болей без необходимости удаляют от 3—4 до 7—8 зубов на больной стороне.

Помимо того, стоматологические мероприятия не приносят облегчения этим больным. Удаление зубов приводит к нарушению функционального состояния зубочелюстной системы, что в свою очередь ухудшает течение тригеминальной невралгии. При ошибочной диагностике тригеминальной невралгии у больных с пульпитом особенно опасны необоснованные хирургические манипуляции, в первую очередь алкоголизация ветвей тройничного нерва. Вторичные невротические изменения в нерве вызывают постоянные боли, чувство онемения, парестезии и тем самым резко ухудшают общее состояние больного пульпитом.

Деструктивные изменения в нерве, происходящие после алкоголизации, способствуют серьезному ятрогенному заболеванию, плохо поддающемуся лечению. Поэтому при алгических зубных синдромах необходима точная дифференциальная диагностика. При обследовании больного, жалующегося на острую боль в зубе, важно определить наличие кариозной полости, перелома зуба или другой зубной патологии. В сомнительных случаях проводится рентгенологическое исследование и электроодонтодиагностика.

Невралгия тройничного нерва отличается от пульпита наличием триггерныхзон, отсутствием боли при действии температурных раздражителей, которые при пульпите всегда выражены, отсутствием ночных болей, нормальной или повышенной (менее 2 мкА) электровозбудимостью зубов в зоне иррадиации болей, тогда как при пульпите электровозбудимость снижена (7—100 мкА).

Для неврита луночкового нерва характерны гиперестезия поверхностной болевой чувствительности и системное снижение электровозбудимости всей группы зубов, иннервируемых пораженной ветвью. От болевого синдрома при невритах луночковых нервов пульпит отличает пароксизмальность болей, реакция на температурные и химические раздражители, отсутствие выраженных расстройств чувствительности.

При пульпитах верхних зубов проводится дифференциальная диагностика с гайморитом. При этом необходимо обратить внимание на общее состояние больного. Недомогание, диффузные головные боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз и повышение СОЭ, наличие ринореи или заложенности носа, типичное чувство распирания в подглазничной области при наклонах головы, отсутствие связи алгического синдрома с приемом пищи типичны для гайморита.

Диагноз подтверждается данными рентгенологического и отоларингологического исследования придаточных пазух носа.

Боли в зубах верхней челюсти, схожие с пульпитом, возникают при ганглионите крылонёбного узла. Для уточнения диагноза надо учитывать очень широкую иррадиацию болей при ганглионите (лоб, висок, затылок, шея, рука, лопатка), выраженные вегетативные расстройства (отек верхнего века, покраснение лица, ринорея, слезотечение), отсутствие влияния температурных, механических и химических факторов в процессе еды, возникновение и развитие болевого пароксизма, отсутствие зубной патологии.

Лечение сводится к назначению анальгетиков ненаркотического ряда, лучше комбинированных (пенталгин, пирамеин, пиранал). Хороший эффект дает прием седалгина. Показаны легкие седативные средства. Необходимо срочное лечение у стоматолога.