Гемопневмоторакс при переломе ребра

Причина: осколком сломанного ребра повреждается ткань лёгкого, бронхи. Пневмоторакс при переломе рёбер бывает двух видов – закрытый и клапанный.

Клиника складывается из признаков перелома ребер и признаков пневмоторакса.

Пострадавшего беспокоят боли в области перелома, одышка. Состояние больного зависит от величины пневмоторакса и степени коллапса лёгкого, характера перелома рёбер.

Перкуторно определяется тимпанический звук на стороне повреждения. Аускультативно имеется ослабление дыхания на стороне повреждения вплоть до его полного отсутствия.

Подробная клиника видов пневмоторакса подробно описана выше.

Диагностика: 1. Клиника. 2. Рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 3. Плевральная пункция во 2 межреберье.

Лечение. 1. Плевральный дренаж по Петрову (во 2 межреберье по среднеключичной линии). 2. Купирование болевого синдрома: новокаиновые блокады, анальгетики. 3. Антибактериальная терапия. 4. Дыхательная гимнастика, ЛФК. 5. Физиотерапия.

Главная задача врача – ликвидация пневмоторакса и скорейшее расправление лёгкого.

Плевральное дренирование может быть пассивным и активным. При пассивном дренировании трубку с клапаном помещают во флакон с антисептиком. При активном дренажную трубку соединяют с аспирационной системой (аппарат Боброва, водоструйный отсос, электроотсос) Создается разрежение до 40 мм водного столба. На следующий день делается контрольная рентгеноскопия грудной клетки. Плевральный дренаж держат до полного расправления лёгкого. При полном расправлении лёгкого (по рентгенограмме) и отсутствии отделяемого по дренажу, дренажную трубку удаляют. В среднем при гладком течении дренаж удаляем на 4 сутки.

Показанием к торакотомии является некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.

Переломы рёбер с гемотораксом

Причиной гемоторакса является повреждение осколком ребра тканей грудной стенки, межрёберной артерии, сосудов лёгкого.

Клиника состоит из: 1 Признаков перелома ребра. 2. Симптомов гемоторакса: а) признаки острой кровопотери; б) нарушение функции дыхания, вследствие ателектаза лёгкого. Тяжесть состояния обусловлена величиной гемоторакса и характером перелома ребер. Клиника видов гемоторакса подробно описана выше.

При малом гемотораксе на первый план выступают симптомы перелома рёбер: боль, затруднённое дыхание, незначительное ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого.

Гемодинамика не страдает. При рентгенологическом исследовании выявляется жидкость в синусе. При среднем гемотораксе в одинаковой степени выражены симптомы перелома ребра и острой кровопотери. Состояние пострадавшего средней тяжести. Отмечается боль в груди, затрудненное дыхание, одышка, бледность кожных покровов, тахикардия до 100 ударов в минуту, снижение АД до 90 мм рт.ст. Перкуторно имеется притупление звука. Аускультативно – ослабление дыхания на стороне повреждения. На рентгенограмме имеется уровень жидкости до угла лопатки. При большом гемотораксе превалирует клиника геморрагического шока. Состояние больного тяжёлое. На фоне боли в грудной клетке имеются выраженные признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов, холодный пот, гипотония до 80 мм рт.ст. и ниже, тахикардия до 120. Возникает компрессионный коллапс лёгкого на стороне повреждения с клиникой острой дыхательной недостаточности.

Диагностика основана на клинике, рентгенологическом исследовании грудной клетки, УЗИ грудной клетки, плевральной пункции.

1. Дренирование плевральной полости в 7 межреберье по средней подмышечной линии (по Бюлау). Удаляемую кровь собираем на реинфузию. Ошибки при установке дренажа описаны выше. При малом гемотораксе производится пункция плевральной полости и удаление крови.

2. Новокаиновая блокада, анальгетики.

3. Возмещение кровопотери и коррекция водно-электролитного обмена: реинфузия крови, гемотрансфузия, переливание плазмы, инфузионная терапия.

4. Гемостатическая терапия.

5. Обеспечение проходимости дыхательных путей и дренажной функции бронхов.

6. Физиотерапия: электрофорез с новокаином, йодистым калием и др.

7. ЛФК и дыхательная гимнастика.

Показания к торакотомии: 1. Большой гемоторакс. 2. Средний гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением. Критерием является выделение по плевральному дренажу 300 мл крови в час при положительной пробе Рувилуа-Грегуара.

После установки плеврального дренажа необходимо динамическое наблюдение больного и учет количество отделяемого по дренажу. На следующий день делается контрольная рентгеноскопия грудной клетки.

Критерии и сроки удаления дренажа: 1. Отсутствие отделяемого по дренажу 2. Расправление лёгкого, подтвержденное рентгенологически.

При нормальном течении дренажная трубка удаляется на 4 сутки.

Причины неэффективности работы дренажа: 1. тонкая дренажная трубка, которая очень быстро закупоривается сгустком крови. Необходимо удалить тонкую трубку и поставить трубку не менее 1,5 см диаметром. 2. Очень длинная дренажная трубка перегибается и деформируется в плевральной полости. Необходимо подтянуть дренажную трубку. 3. Свернувшийся гемоторакс (подробно о нём описано ниже).

Очень часто плевральные наложения рентгенологически дают клинику гемоторакса. Для подтверждения этого производится плевральная пункция. Если имеются плевральные наложения отмечается очень выраженная плотность плевры вплоть до скрипа иглы. Кровь при этом не получаем.

Свернувшийся гемоторакс

Это – наличие в плевральной полости сгустков крови.

Классификация: малый, средний и большой.

Клиника: имеются все вышеперечисленные признаки гемоторакса в сочетании с признаками скопления сгустков крови в плевральной полости. К ним относятся:

1. Нефункционирующий плевральный дренаж. 2. Отсутствие эффекта от плевральной пункции. Иногда при пункции очень толстой иглой получаем мелкие сгустки крови. 3. При рентгеноскопии грудной клетки имеется интенсивное затемнение, соответствующей половины грудной клетки, не смещаемое при перемене положения больного. Для подтверждения диагноза применяются: компьютерная томография и торакоскопия.

Лечение. Лечебная тактика зависит от величины гемоторакса и сроков с момента травмы.

Грудная клетка служит своеобразным каркасом для внутренних органов. Симптомы повреждения отражают не только переломы ребер, но и возможные сопутствующие разрывы сосудов, нервов, мягких тканей, соседних органов. Курс лечения зависит от особенностей травмы, индивидуальных ресурсов организма.

1. Причины и виды повреждений
2. Симптомы травмы
3. Признаки перелома ребер
4. Признаки перелома с осложнением
5. Осложнения
6. Доврачебная помощь
7. Лечение
8. Терапия единичных переломов
9. Лечение множественных травм
10. Восстановление

Причины и виды повреждений

Перелом ребра — это очень распространенная травма после повреждений конечностей. Разрушение целостности кости возникает после следующих событий:

• падений;
• сдавливания грудной клетки;
• сильных ударов;
• транспортных происшествий.

Множественные переломы приводят к образованию отломков с острыми краями, повреждающими соседние органы. Вследствие смещения фрагментов кости риск осложнений возрастает многократно.

В пожилом возрасте эластичность тканей снижается. Незначительное столкновение или падение приводит к травматическим переломам ребер.

Получение травмы может стать следствием хронического заболевания, снижающего прочность костей:

• остеопороза;
• остеомиелита и др.

Переломы, полученные вследствие внутренних заболеваний организма, называют патологическими.

По характеру травмы различают повреждения ребер:

• прямые — разрушение кости в месте приложения силы;
• непрямые — по бокам от места силового воздействия, например, при сдавливании с двух сторон.

Виды повреждений классифицируют на основе разных признаков:

• локализации перелома — слева, справа, спереди, сзади, внизу и др.;
• сложности травмы — неполный, полный перелом, множественный, оскольчатый;
• характеру перелома — открытый, закрытый;
• причины — механическое воздействие, компрессия, патология.

Особую угрозу здоровью несет двойной перелом с образованием свободного отломка — флотирующий (окончатый) перелом. Риск осложнений многократно возрастает.

Симптомы травмы

Ряд признаков, отражающих состояние пострадавшего, зависит от степени тяжести травмы, вовлечении в зону поражения не только ребер, но и ближайших органов, сосудов, нервов. Основная задача в оказании доврачебной помощи — вызвать медиков, бригаду неотложки.

Клиническая картина травмы ребер характеризуется яркими симптомами:

• сильной боли;
• затрудненного (поверхностного) дыхания;
• деформации грудной клетки;
• крепитации;
• отека.

Двигательная активность усиливает остроту болевых ощущений — это объясняется тем, что отломки воздействуют на нервные окончания. Переломы в передней части реберного каркаса сопровождаются более интенсивными болями, в задней части — слабыми ощущениями дискомфорта, так как в процессе дыхания ребра в данной области менее подвижны.

Подозрение на перелом ребра у ребенка может возникнуть, если после падения или другого травмирующего фактора появляются жалобы на боль и кашель. Кости детей эластичны, поэтому частота повреждений значительно ниже.

Причина поверхностного дыхания — в болевом барьере. Пострадавший не рискует глубоко дышать из-за острой рези в груди, вследствие чего поврежденная сторона отстает в дыхании, появляется синдром прерванного вдоха, нарушается частота дыхания. Межреберные промежутки смещаются, что наглядно проявляется у лиц с худощавым телосложением. Характерный хруст от трения поврежденных костей может сопровождать движения пострадавшего. На месте травмы появляется отек мягких тканей, возможна гематома.

Типичная поза с охватом руками больного места и соответствующим наклоном свидетельствует о стремлении пациента занять положение, в котором грудная клетка не подвержена движению.

Признаки перелома с осложнением

Множественные переломы ребер на практике связаны с неизбежными осложнениями.

Первые симптомы тяжелых травм:

• обильное кровотечение;
• кровохарканье;
• подкожная эмфизема;
• резкое нарушение дыхания;
• учащение пульса;
• падение давления;
• сильно выраженная бледность кожи.

Сигналы опасности свидетельствуют о поражениях крупных сосудов и соседних органов:

• легких;
• сердечной мышцы;
• печени;
• селезенки;
• почек и др.

Пострадавшему требуется неотложная медицинская помощь. Промедление в несколько часов приводит к тяжелым увечьям или гибели пострадавшего.

Осложнения

Переломы ребер без последующих осложнений угрозы жизни не представляют. Самые простые, одиночные повреждения, лечатся в домашних условиях, пострадавшие получают хороший прогноз в процессе восстановления.

Состояние пострадавшего с неясным сознанием, головокружением, невыносимой болью, сильным кровотечением — признаки тяжелой патологии.

Осложнения возникают вследствие ограничения дыхательной деятельности и недостатка клеточного питания кислородом.

Наиболее распространенные последствия после повреждения ребер:

• подкожная эмфизема — скопление воздуха в подкожной клетчатке. Проявляется в характерной вздутости и скрипе при нажатии;
• пневмоторакс — наполнение воздухом области плевры. Возникает отрывистый кашель, посинение кожи, частый пульс, набухание вен на шее. Устраняют пневмоторакс с помощью пункции в стационаре;
• гемоторакс — скопление крови в области плевры. Тахикардия, снижение давления сигнализируют о срочности госпитализации;
• инфицирование органов — воспалительные процессы возникают по причине недостатка поступления кислорода. Температура тела повышается при наличии очага воспаления. Длительное проявление данного симптома свидетельствует о развитии осложнения. Предупредить возникновение пневмонии, трахеита, бронхита можно назначением препаратов пенициллинового ряда.

Осложнение может выражаться в сочетанной форме — это представляет особую угрозу жизнедеятельности организма. Так, скопление в грудной полости одновременно крови, воздуха приводит к полному спадению поврежденного легкого.

Сигналом опасного состояния является дыхательная недостаточность, возникновение которой связано с западением фрагментов реберной кости после переломов. Грудная клетка при этом становится ассиметричной. Срочная медицинская помощь обязательна.

Доврачебная помощь

Важное условие в оказании первой помощи — осознание, что следует делать при переломе ребер, а чего предпринимать нельзя. Многие осложнения возникают как следствия неправильных действий пострадавшего и близких людей.

Полезные советы заключаются в следующем:

• нужно обездвижить пострадавшего в полусидячей позе либо уложить в кровать на травмированную сторону;
• предложить препарат-анальгетик для облегчения дыхания;
• остановить кровотечение холодом.

Самое главное — вызвать бригаду медиков для оказания квалифицированной помощи.

В случае самостоятельной транспортировки больного нужно выбрать полусидячее положение с опорой на твердую поверхность. Подложенный под спину валик из одежды или одеяла поможет занять максимально удобную позу.

Лечение

На основе медицинского осмотра, изучения анамнеза, жалоб пострадавшего и аппаратного обследования осуществляется диагностика повреждения.

Единичные травмы, 1−2 перелома без осложнений, подлежат лечению в домашних условиях.

Терапевтический курс состоит из следующих процедур:

• приема обезболивающих препаратов и отхаркивающих средств;
• иммобилизации посредством перевязок, применения бандажа или пластыря.

В ряде случаев требуется хирургическое вмешательство для жизнеобеспечения работы всего организма:

• при открытых переломах;
• попадании в рану инородных тел;
• скоплении крови, воздуха в плевральной области;
• сильном кровотечении

На первом этапе проводят удаление скоплений жидкости, газов, проводят мероприятия для восстановления легочной вентиляции, нормального дыхания.

Задачей травматологов является фиксация отломков для заживления. Специальные приспособления служат креплениями для костей ребер: пластины; спицы. Шины либо удаляют после появления костной мозоли, либо сохраняют в организме без причинения вреда.

Сложные переломы со смещением фрагментов кости, повреждением других органов подлежат лечению исключительно в условиях стационара.

Лекарственная терапия сопровождает лечение переломов.

Пациент принимает комплекс препаратов:

• обезболивающих;
• противовоспалительных;
• витаминных и насыщенных минералами;
• хондопротекторов.

Народные методы лечения применяются как дополнительные к основному курсу терапии. Специалисты не опровергают их пользу на стадии заживления. Прием настоев, натирания, прикладывание компрессов на основе натуральных компонентов снимают боль, усиливают кровообращение, питание тканей в зоне поражения.

Восстановление

Продолжительность лечения напрямую зависит от характера травмы, особенностей организма пострадавшего, наличия осложнений. Заживление переломов у детей и подростков длится примерно 2−3 недели, у лиц среднего возраста — 3−4 недели, пожилых и ослабленных людей — до 7 недель.

Процесс восстановления включает основные стадии:

• формирование остеоидной мозоли;
• регенерация костной ткани.

Увеличение физических нагрузок должно быть постепенным, без резких движений и ношения тяжестей. Спортивная деятельность допускается только после консультации с врачом.

Большую роль играет питание в период восстановления. Сбалансированная пища с микроэлементами и витаминами ускоряет процесс срастания костей. В рацион рекомендуют включать продукты с высоким содержанием кальция, белка — молочные продукты, рыба, орехи, овощи.

Важную роль в процессе выздоровления играют специальные дыхательные упражнения, физиопроцедуры, занятия ЛФК, прогулки на свежем воздухе и здоровый образ жизни в целом.

Удобная одежда из натуральных материалов способствует комфортному состоянию, если она не сковывает движения, пропускает воздух, не создает трудностей в переодевании.

Ночной отдых рекомендуется проводить лежа на спине с приподнятой головой, иногда в полусидящем положении.

Совместные усилия лечащего врача и пациента, соблюдение условий и предписаний помогут вернуться пострадавшему в привычный образ жизни и забыть о переломе ребер.

Гемопневмоторакс – патологическое состояние, при котором наблюдается нахождение крови, экссудата и свободного газа в плевральной полости. Легкие располагаются в грудной клетке и отделены от нее специальной пленкой – плеврой.

Если произошел гемопневмоторакс, то значит что это такое нарушение, при котором именно в этих полостях находится жидкое содержимое, приводящее к нарушению нормальной работы легких и как следствие всех систем организма.

Если не оказать помощь своевременно, то последствия будут серьезными, вплоть до летального исхода.

Патогенез

Кровь из поврежденного сосуда изливается в плевральную полость, она может свернуться, что происходит редко. Часто излившаяся кровь находится там в жидком состоянии, потому она провоцирует выработку экссудата, который ее дополнительно разжижает и препятствует сворачиванию. Если повреждены бронхи или легкие, в эту полость может попадать воздух.

В зависимости от объема содержимого, оно поджимает легкие и препятствует их нормальному функционированию. Развивается расстройство дыхания, кровь недостаточно насыщается кислородом. Все клетки организма не получают в полном объеме этот компонент, развиваются нарушения сердечной деятельности, страдает мозг, иные органы и системы.

Причинами, которые приводят к возникновению гемопневмоторакса, считаются:

• Травма. Это частая причина. Может быть закрытой или открытой. При наличии открытой раны кровь и воздух могут проникнуть в плевральную полость извне. Закрытая тупая травма приводит к повреждению плевры, разрыву легких, сосудов. Из них кровь и воздух также скапливаются в плевральной полости. Воздух попадает в нее при вдохе через отверстие, которое при выдохе закрывается, как клапан. Воздух не может выйти обратно.
• Заболевания. Они значительно реже приводят к развитию гемопневматоракса, тем не мене при туберкулезе, раке плевры и легких, аневризме аорты, новообразованиях прилегающих органов возможно повреждение плевры и близлежащих сосудов и скопление жидкости в полостях.
• Медицинские манипуляции. При неправильной установке катетера в центральную вену, оперативных вмешательствах, дренировании плевральной полости или проведении биопсии тканей в области груди может повредиться сосуд или плевра и развиться гемопневмоторакс.

Клиническая картина

Клиническая картина во многом зависит от степени тяжести состояния, которая определяется количеством свободной жидкости в плевральной полости.

Если ее немного, человек может и не знать о том, что такое гемопневмоторакс и он у него есть. Может наблюдаться небольшая одышка при физических нагрузках и незначительная боль при глубоком вдохе или кашле.

Если уровень жидкого содержимого доходит до лопаток, то такое нарушение уже дает о себе знать. Состояние сильно ухудшается, боль нарастает. Жидкость начинает сдавливать легкие, не давая им нормально выполнять свои функции. Страдает сердце.

При еще большем заполнении плевральной полости кровью нарастают симптомы сердечной и дыхательной недостаточности. Это пограничное состояние, если не оказать помощь, то больной может умереть.

Классификация

В зависимости от объема скопившейся крови различают:

• Малый гемопневмоторакс – когда кровь находится только в плевральных синусах (нижней части, не доходящей до легких).
• Средний – кровь доходит до уровня легких (нижний край лопаток).
• Большой – уровень жидкости и газа отмечается на середине лопаток.
• Тотальный – жидким содержимым заполнена вся плевральная полость.

По месту скопления жидкости и газа различают:

• Парамедиастинальный – жидкость скапливается в среднем отделе плевральной полости.
• Верхушечный – скопление жидкого содержимого в верхней части легких.
• Междолевой – содержимое располагается в междолевых щелях.
• Паракостальный – содержимое на уровне ребер.
• Осумкованый – содержимое между спайками.

Также различают закрытый пневмоторакс, который возникает при тупой травме грудной клетки, заболеваниях, приводящих к повреждению ткани легких, сосуды, плевра и открытый гемопневмоторакс, развивающийся при открытой ране грудной клетки. Все формы нарушения, которые возникли в результате травмы, называют травматическим гемопневмотораксом.

Среди всех регистрируемых случаев, наиболее часто развивается гемопневмоторакс при переломе ребра.

Симптомы гемопневмоторакса

Симптомы заболевания и степень их проявления различаются в зависимости от типа нарушения.

Данные сведены в таблицу:

Малый	Средний	Большой
Незначительная одышка при физических нагрузках.	Одышка при движении, иногда в покое.	Сильная одышка.
Боль в области груди, усиливающаяся при вдохе, движении, кашле.	Боли в груди нарастают, присутствуют все время. При кашле или движении усиливаются, отдают в плечо и спину.	Сильные, постоянные боли в грудной клетке.
Дыхание ровное, спокойное.	Дыхание ровное или поверхностное из-за нарастания одышки.	Спонтанное, поверхностное дыхание.
Нарушений со стороны ССС нет.	Отмечается снижение АД, учащение пульса.	Сильная тахикардия. Сердце смещается в здоровую сторону, поэтому возникают другие нарушения в его работе.
Голос не изменен.	Голос глухой, дрожит при разговоре.	Сильное дрожание голоса.
Общее состояние не нарушено.	Появляется слабость, трудно находится в стоячем и сидячем положение. В положении лежа наступает незначительное облегчение, стихает боль.	Отмечается бледность кожных покровов, обильный холодный пот, тахикардия, головокружение. Может быть потеря сознания. В крови есть признаки анемии, развивается кислородное голодание.

О тотальном гемопневмотораксе можно сказать, что это такое состояние, при котором только срочные реанимационные мероприятия смогут спасти пострадавшему жизнь.

Диагностика

Диагностика гемопневмоторакса происходит уже при осмотре при наблюдении указанных выше симптомов. При легкой форме его можно выявить при прослушивании грудной клетки. Сторона, где скопилась жидкость, плохо дышит, говорят, что отмечается ослабление дыхания. При простукивании определяется глухой звук.

Подтвердить наличие свободной жидкости в плевральной полости легко с помощью рентгенографии или рентгеноскопии легких, УЗИ грудной клетки. Можно не только определить факт наличия содержимого, но и его характер, объем.

Далее проводят торакоцентез, который завершает постановку диагноза.

Лечение

Мы рассмотрели, что такое травматический гемопневмотракс. Остановимся на его лечении, точнее первой помощи при этом состоянии.

Если травма закрытая, то важно обеспечить приток кислорода (свежего воздуха) к пострадавшему, и восстановить дыхание. Ему нужно находиться в сидячем положении. Если есть подозрение на перелом ребер, нужно наложить сдавливающую повязку на грудь.

При открытой ране необходимо закрыть рану стерильной герметизирующей повязкой (например, марлей в несколько слоев, которую нужно зафиксировать пластырем).

Остальные действия могут произвести только медицинские работники. Если сильно выражен болевой синдром, то необходимо ввести обезболивающие средства и противошоковые препараты.

Основная помощь – освобождение плевральной полости от содержимого, чтобы расправить легкие и восстановить дыхание. Для этого производят дренирование полости. Через дренаж вводят препараты для разжижения крови, атисептики.

Если есть другие травмы (разрывы органов, повреждения сосудов, плевры), проводится тороскопия или плевроскопия.

В дальнейшем проводится сопутствующее лечение, показан прием антибиотиков, чтобы не допустить инфицирование плевральной полости, обрабатывают рану, лечат травмы, восстанавливают сердечную деятельности, назначают общеукрепляющие препараты, чтобы ликвидировать последствия гипоксии.

Профилактика

Профилактические мероприятия обусловлены причинами возникновения:

• Необходимо предупреждать травматизм, что не всегда возможно. При получении закрытой травмы, даже если состояние не нарушено, необходимо обратиться в лечебное учреждение для осмотра и сделать рентген. При открытой травме главное – своевременно доставить пострадавшего в лечебное учреждение для быстрого освобождения от скопившейся жидкости и восстановления дыхания. В этом случае прогноз благоприятный, определяется он тяжестью травм.
• Также нужно регулярно проходить медицинские осмотры, своевременно лечить заболевания легких, держать под контролем течение хронических заболеваний.
• Чтобы не допустить возникновение ятрогенного пневмоторакса (из-за медицинских манипуляций), нужно быть внимательным при проведении лечебных манипуляций. Проводить их должны профессионалы в лечебных учреждениях.

Гемопневмоторакс – не болезнь, а патологическое состояние, которое развивается преимущественно в результате травм. Если знать о его симптомах, то можно спасти свою или чужую жизнь.

Главное – помочь пострадавшему в рамках своих возможностей и быстро передать его в руки медиков.

Гемопневмоторакс – это одновременное наличие в плевральной полости геморрагического выпота и свободного газа. Гемопневмоторакс проявляется как признаками кровотечения (бледностью кожных покровов, тахикардией, снижением АД), так и симптомами дыхательной недостаточности (поверхностным учащенным дыханием, цианозом, болью в грудной клетке и пр.). С целью выявления гемопневмоторакса проводится рентгенография легких и плевральная пункция. Лечение может быть как условно-консервативным (дренирование плевральной полости), так и активным, хирургическим (торакоскопия или торакотомия с ликвидацией гемопневмоторакса).

МКБ-10

• Причины
• Симптомы гемопневмоторакса
• Диагностика
• Лечение гемопневмоторакса
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Гемопневмоторакс – патологическое состояние, развивающееся при попадании крови и воздуха в плевральную полость вследствие повреждения сосудов, легочной ткани или бронхов. Гемопневмоторакс чаще встречается у мужчин, обычно молодого и среднего возраста. По этиологии гемопневмоторакс делится на спонтанный (встречается крайне редко), травматический и ятрогенный. В свою очередь, травматический гемопневмоторакс может быть с наличием или отсутствием открытой раны в грудную полость. Так же, как изолированный гемоторакс и пневмоторакс, данное состояние в хирургической пульмонологии относится к ургентным и требует экстренного медицинского реагирования.

Причины

Производящие причины различаются в зависимости от условий, в которых развился гемопневмоторакс. Так, спонтанный гемопневмоторакс обычно является следствием разрыва субплеврально расположенных воздушных кист при буллезной болезни легких. Кроме этого, может выявляться разрыв плевральных сращений или легочных артериол.

В основе травматического гемопневмоторакса лежит проникающая или тупая травма грудной клетки, полученная при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, колото-резаных и огнестрельных ранениях, избиении, сдавлении грудной клетки и т. п. Такие повреждения часто сопровождаются переломом ребер, ключицы или грудины, ушибом или разрывом легкого, а также ранением межреберных, внутренних грудных и других сосудов. Ятрогенный гемопневмоторакс возникает по вине медицинского персонала, например, при нарушении техники выполнения катетеризации центральных вен, биопсии плевры, торакоцентеза, дренирования плевральной полости.

Симптомы гемопневмоторакса

По объему выделяют малый (скопление крови и воздуха в плевральных синусах), средний (уровень крови и газа доходит до угла лопатки), большой (уровень крови и газа доходит до середины лопатки) и тотальный гемопневмоторакс. Клинические проявления гемопневмоторакса во многом определяются количеством геморрагического экссудата и газа в плевральной полости.

Малый гемопневмоторакс не сопровождается значимыми дыхательными и гемодинамическими нарушениями и активными жалобами. При более массивном патологическом процессе возникают боли в грудной клетке, дыхание становится затрудненным, частым и поверхностным, кожные покровы – бледными. Отмечается снижение артериального давления, частый пульс слабого наполнения. При внезапном кровотечении развивается гиповолемический шок, сопровождающийся слабостью, головокружением, нарушением сознания.

Гемопневмоторакс, вызванный нарушением целостности легочной паренхимы, сопровождается кровохарканьем, подкожной эмфиземой, одышкой, цианозом. В тяжелых случаях может развиться плевропульмональный шок. Резкое смещение сердца и крупных сосудов приводит к нарушению гемодинамики и развитию сердечно-сосудистой недостаточности; полный коллапс легкого – к дыхательной недостаточности и асфиксии.

Диагностика

Характерная клиническая симптоматика в сочетании с физикальными данными и указанием в анамнезе на недавнюю травму грудной клетки либо внутриплевральное вмешательство позволяют торакальному хирургу или травматологу заподозрить гемопневмоторакс уже при первичном осмотре пациента. Пораженная сторона отстает (или совсем не участвует) в акте дыхания; над участком поражения везикулярное дыхание не прослушивается, при перкуссии определяется тупой звук.

Наиболее ценными диагностическими инструментами на этапе первичного выявления гемопневмоторакса служат лучевые методы визуализации (рентгенография и рентгеноскопия легких). Для определения характера жидкости информативно УЗИ плевральной полости. Эти методы позволяют не только обнаружить наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, но и оценить их объем. Окончательным подтверждением рентгенологических данных служит получение геморрагического экссудата и воздуха при диагностическом торакоцентезе.

Лечение гемопневмоторакса

Первая помощь может заключаться в ПХО раны, подаче увлажненного кислорода, при необходимости - наложении герметизирующей повязки, введении обезболивающих, и сердечно-сосудистых средств. Современная тактика в отношении гемопневмоторакса предусматривает быстрое удаление крови и газа из полости плевры и достижение расправления легкого. С этой целью прибегают к проведению дренирования плевральной полости с активной аспирацией содержимого через дренаж с помощью электроотсоса. Для растворения кровяных сгустков и фибрина в полость плевры могут вводиться ферментные препараты.

Показанием к торакотомии является ранение легкого, свернувшийся гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, неэффективность условно-консервативной тактики. Перевязка или коагуляция кровоточащего сосуда может быть произведена в ходе торакоскопии или плевроскопии. Устранение гемопневмоторакса и расправление легкого в первые 3-5 суток способствуют предупреждению эмпиемы плевры и восстановлению функции легких в полном объеме.

Прогноз и профилактика

При своевременном оказании необходимого объема медицинской помощи (дренирование, остановка кровотечения, проведении противошоковой терапии и т.д.) прогноз благоприятный. В случаях, когда гемопневмоторакс обусловлен политравмой, исход определяется совокупностью и тяжестью полученных повреждений. Профилактика гемопневмоторакса тесно связана с предупреждением травматизма, обязательным рентгенологическим обследованием больных с травмой грудной клетки и политравмой, устранением источника кровотечения и сброса воздуха в плевральную полость. Чтобы не допустить развитие ятрогенного гемопневмоторакса, необходимо соблюдать технику инвазивных вмешательств на грудной полости.