Вправление вывихов по рише-гютеру

Клинически при этом виде патологии всегда можно обнаружить следующие признаки:

боль и ограничение движений в противоположную от вывиха сторону;

порочная установка шеи и головы. Типично при этом — наклон и поворот головы в противоположную вывиху сторону, особенно четко это видно со стороны затылка. Исключение составляет ситуация, когда имеется сцепившийся вывих — при нем наблюдается поворот головы в противоположную сторону, а наклон в сторону вывиха;

пальпируются резко болезненные суставные отростки на уровне вывиха.

Вывихи позвонков можно лечить бескровными или хирургическими методами. К бескровным методам вправления относятся:

длительное вытяжение за кости свода черепа грузами, необходимыми для вправления;

деротационное вытяжение при несимметричных или односторонних ротационных вывихах;

форсированное вытяжение с постепенно наращиваемыми грузами с 6 до 25-30 кг;

одномоментное ручное вправление вывихов.

Каждый из этих способов имеет свои показания и противопоказания. Одним из основных противопоказаний к бескровному вправлению вывихов является установленное с помощью контрастных методов диагностики или МРТ смещение диска в позвоночный канал, что при вправлении вывиха может вызвать вторичное сдавление спинного мозга этим диском.

Петля Глиссона

Самым распространенным способом является длительное вытяжение за голову с помощью петли Глиссона или скелетное вытяжение за кости черепа; считается, что оно наиболее безопасно при любых видах травмы шейных позвонков. Однако известно о значительном количестве случаев вторичного повреждения спинного мозга. Кроме этого грозного осложнения, этот вид вытяжения неэффективен при сцепившихся вывихах, когда требуется приложение значительных грузов и использование различных осей и углов вправления. При вытяжении за петлю Глиссона нельзя применять грузы более 4-5 кг, иначе развиваются пролежни на подбородке, и само применение петли Глиссона должно быть по срокам небольшим — вынужденное положение на спине обязательно заставит больного ослабить тягу или снять ее совсем. Правильное вытяжение на петле Глиссона предполагает применение грузов, перекинутых через блоки и некоторое возвышенное положение головного конца кровати.

Показания для применения петли Глиссона:

подвывихи в любом сегменте шейного отдела позвоночника, в т.ч. и у детей при ротационном подвывихе атланта;

переломы шейных позвонков ниже CII , если отсутствует необходимость с помощью вытяжения исправлять деформацию позвоночного канала;

необходимость удержать позвонки во вправленном состоянии после приемов одномоментного ручного вправления.

Такое вытяжение следует предпринимать не более 2 недель, а после него по стихании болевого синдрома переводить больных либо в мягкий воротник (при вправленных подвывихах), либо в гипсовую повязку.

Вытяжение малыми грузами за кости свода черепа тоже относится к длительному виду вытяжения, но этим приемом нельзя ликвидировать сцепившийся вывих. Этот способ следует применять при:

деротационном вытяжении и форсированном вправлении;

необходимости длительного удержания больного на скелетном вытяжении с грузами до 4,5 кг после вправления;

для фиксации головы во время оперативного вмешательства на шейных позвонках;

при компрессионных и оскольчатых переломах шейных позвонков, в т.ч. и со смещением, при отсутствии показаний к оперативному лечению.

Точки приложения силы тяги на костях свода черепа следует избирать с учетом осей и углов вправления (рис. 47).

Рис. 47. Схема расположения точек фиксации на черепе при различных способах скелетного вытяжения: 1 — теменные бугры, 2 — парасагиттальная область, 3 — скуловые дуги.

Так, при широко распространенном способе вытяжения за скуловые дуги, точка приложения силы тяги располагается далеко кпереди от оси позвоночника, тем самым такой вид вытяжения обязательно будет значительно запрокидывать голову и верхний отдел позвоночника, что при вправлении опрокидывающегося вывиха переведет последний в скользящий, тем самым значительно сузится позвоночный канал, и может быть причинена дополнительная, иногда фатальная, травма спинному мозгу.

Наиболее выгодными точками для скелетного вытяжения следует считать теменные бугры либо парасагиттальную область на 2-3 см кзади от коронарного шва. При этом вытяжение осуществляется строго по оси позвоночника. Иногда следует изменить угол вправления, и применить вытяжение со сгибанием головы, тоща фиксатор можно наложить кзади от совпадающих линий суставных и сосцевидного отростка.

Считается, что при правильном вытяжении через блоки, где не теряется из-за трения сила тяги, чтобы преодолеть вес головы, необходимо 4,5 кг, а далее по 2,3 кг на каждый позвоночно-двигательный сегмент, расположенный выше места повреждения. Таким образом, чтобы вправить, к примеру, вывих С5, требуется вытяжение с грузами 15,8 кг.

Деротационное вытяжение

Деротационное вытяжение применяется при несимметричных, чаще односторонних вывихах. Суть его в том, что на стороне большего вывиха подвешивается более тяжелый груз и направление тяги должно быть с отклонением кзади на 20-30°, а на здоровой стороне тяга должна отклоняться кнаружи на 15-20° (рис. 48).

Рис. 48. Схема деротационного вытяжения.

Форсированное вправление

Форсированное вправление предполагает вытяжение большими грузами в 25-30 кг. Такой груз подвешивается не сразу — в течение первых 20-30 мин, начиная с 6-8 кг постепенно груз увеличивают до максимального. При этом быстро наступает утомление мышц и связочный аппарат растягивается, что в ряде случаев приводит к вправлению вывиха.

Рентгенографический контроль следует проводить каждые 15-20 мин, по достижении хорошего результата грузы постепенно уменьшают до 3-4 кг и оставляют их на 3 недели. Вся процедура вправления не должна превышать 3-4 часов.

Вправление вывихов с помощью системы Halo

Этот метод известен с 1982 года (Tator Ch. et al.), с помощью четырех фиксаторов, вставленных в губчатый слой костей свода черепа, и прочных стержней, укрепленных на надплечьях, возможна одновременная репозиция и иммобилизация с теми же сроками, что и ношение гипсовой повязки, ( см. рис. 33 ).

После того, как вывих вправлен тем или иным способом, во избежание вторичного смещения при наложении внешней иммобилизации, например, гипсовой торако-краниальной или торако-цервикальной повязки, следует удерживать больного на вытяжении довольно большой срок — от 3 до 6 недель с периодическим рентгенографическим контролем, если вывих рецидивировал, не стоит производить повторное вправление, т.к. в этих случаях вполне возможно, что и повторно вправленный вывих вторично сместится. Ставятся показания к оперативному лечению.

Одномоментное закрытое ручное вправление

Существует более двадцати способов закрытого ручного вправления вывихов шейных позвонков.

Показания к одномоментному ручному вправлению вывихов:

1. Ротационные подвывихи атланта, вывихи и подвывихи атланта с переломом зубовидного отростка.

2. Осложненные и неосложненные, односторонние и двусторонние вывихи II-VI шейных позвонков, если нет показаний к хирургическому лечению.

3. Безуспешность попыток вправления вывиха с помощью вытяжения в ранние сроки после травмы.

4. Несвежие и неустойчивые застарелые вывихи при сохранении подвижности между позвонками.

Противопоказания к ручному вправлению.

1.Отсутствие точной диагностики.

2.Отсутствие условий для вправления.

3. Показания для хирургического лечения.

Вправление вывиха способом Рише-Гютера

Одним из универсальных способов вправления практически любого вывиха является способ Рише-Гютера. Вправление вывиха производится в рентгеновском кабинете в положении больного на спине. Общей или местной анестезии не требуется, важно поддерживать общение с больным. Помощник за длинные лямки оттягивает плечи. На голову больному надевают петлю Пшссона, лямки от которой завязывают за спиной хирурга с учетом необходимой оси вправления (по оси позвоночника, отклонение кпереди или кзади). Голову и шею больного хирург удерживает руками. Перед этапами вправления после всей этой подготовки производят рентгеновский снимок.

Первый этап — тракция по оси (рис. 49). В свежих случаях этот период длится 5 мин, в застарелых — 10-15 мин. Врач рекомендует больному расслабить шею, плечи, глубоко дышать. Допускаются небольшие раскачивающие движения за голову. При значительных разрушениях и выраженной неврологической симптоматике уже на этом этапе может произойти вправление. Услышав характерный щелчок, убедившись в исчезновении деформации и восстановлении шейного лордоза, и сообщение больного об исчезновении болей и неприятных ощущений в руках, следует произвести контрольную рентгенограмму, чтобы убедиться, не произошло ли вправление. Если так, то голову разгибают и накладывают воротник Шанца.

Рис.49. Первый этап одномоментного ручного вправления по Рише-Гютеру: вытяжение по оси позвоночника отклонением туловища хирурга с помощью петли Глиссона. Противотяга за плечи больного.

Второй этап — при отсутствии вправления переходят к 2 этапу — отклонению головы больного в сторону, противоположную вправляемому суставному отростку с помощью давления руками хирурга на голову и упора с противоположной стороны в шею на уровне вывихнутого позвонка, не ослабляя тракция за петлю (рис. 50). При этом суставные отростки расходятся, создавая условия для ротации в нормальное положение.

Рис. 50. Второй этап одномоментного ручного вправления по Рише-Гютеру: боковой наклон головы к противоположному плечу при продолжающейся тракции.

Третий этап (вправляющий маневр) — поворот головы в сторону вывдха. Хирург перемещает руку с шеи больного на его нижнюю челюсть и поворачивает голову пациента в сторону вправляемого вывиха (рис. 51). При одностороннем вывихе вытяжение за голову прекращают. Производят снимки. Если вывих вправлен, голову разгибают, медленно возвращают из поворота до средней линии фиксируют шею воротником Шанца или оставляют петлю Глиссона с грузами 4-5 кг. Если вывих не вправлен, то при разгибании появляется боль и оно должно быть прекращено; и вновь под вытяжением следует повторить вправляющий маневр.

Рис. 51. Третий этап одномоментного ручного вправления по Рише-Гютеру: поворот головы вправо (при правостороннем вывихе) при сохранении тракции по оси и наклона головы в противоположную сторону.

При двусторонних вывихах после того, как вправили суставной отросток с одной стороны без разгибания головы следует предпринять 2 этап, но наклоняя голову в противоположную сторону, а затем выполнить 3 этап — вправляющий маневр на противоположной стороне. После чего производят контрольную рентгенограмму, прекращают вытяжение, разгибают голову и устраняют поворот головы.

Иногда слышится щелчок или хруст, но это не может служить единственным доказательством вправления вывиха. Надежными признаками успешного вправления являются значительное уменьшение или полное исчезновение болей и появление свободных ротационных движении головой, которые следует проверять в положении разгибания головы. Но окончательным свидетельством вправления вывиха служит рентгеновский снимок.

Если вправление не получилось, то можно его либо тут же повторить, либо сделать это после 1—2-дневного постоянного вытяжения.

При выборе стороны, с которой надо начинать вправление при двусторонних вывихах, следует руководствоваться тем, что:

— начинать вправление необходимо со стороны сломанных суставных отростков;

— со стороны подвывиха, а затем переходить на сторону сцепившегося вывиха;

— при двусторонних сцепившихся вывихах следует начинать с той стороны, где более выражены корешковые расстройства.

Ротационные подвывихи атланта также вправляются таким способом, только контроль вправления осуществляется рентгенограммой, снятой через рот.

Трансдентальные вывихи и подвывихи атланта устраняются с помощью тракции и давления на голову в противоположную смещению сторону Передний трансдентальный вывих и задний подвывих следует устранять с чрезвычайной осторожностью, т.к. неосторожным или неправильным движением головой больного можно нанести повреждение спинному мозгу.

После успешно вправленного вывиха можно сразу накладывать внешнюю иммобилизацию, или оставить больного на длительном скелетном вытяжении с малыми грузами на 3 недели с целью формирования рубцового спаяния между поврежденным сегментом позвоночника, а затем переводить больного в гипсовую повязку. После наложения внешней иммобилизации требуется произвести снимок. Общий срок лечения вправленных вывихов CII-VI составляет 2,5 - 3 месяца. Следует периодически проводить рентгеновский контроль в гипсовой повязке, т.к. вывих может рецидивировать.

Дата публикации (обновления): 03 апреля 2016 г. 14:40

• Что такое Вывихи позвонков
• Патогенез (что происходит?) во время Вывихов позвонков
• Симптомы Вывихов позвонков
• Диагностика Вывихов позвонков
• Лечение Вывихов позвонков
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Вывихи позвонков

Что такое Вывихи позвонков

Вывихи позвонков чаще всего встречаются в шейном отделе позвоночника. Возникают в результате давления на головку при согнутой вперед шее во время обвалов в шахтах или от удара затылочной частью головы при гимнастических упражнениях на турнике, или при нырянии в мелком месте.

Вывихнутым считается вышележащий позвонок. Вывих может быть одно- или двухсторонний; полное или неполное смещение суставных отростков двух соседних позвонков. В зависимости от положения нижнего суставного отростка вывихнутого позвонка по отношению к верхнему суставному отростку нижележащего позвонка различают вывих с зацеплением и без зацепления.

При сгибательной травме с большой и быстрой скоростью насилия возникают вывихи позвонков, при одновременном вращательном движении - односторонние вывихи.

Для вывихов характерен разрыв связочного аппарата.

Вывих в атлантозатылочном суставе наступает редко и в клинической практике фактически не встречается. Вывих G в большинстве случаев сопровождается переломом зуба Си (трансдентальный вывих атланта), значительно реже зуб остается целым, а рвется поперечная связка (транслигаментозный вывих). При выхождении зуба изпод поперечной связки наступает перидентальный вывих. Захождение нижних суставных отростков смещенного позвонка за верхние суставные отростки нижележащего характеризуется как сцепившийся вывих. Наличие одной свободно лежащей суставной площадки с относительно небольшим смещением тела позвонка кпереди, соответствие другой фасетки правильному ряду трактуется как односторонний вывих.

В клинической картине вывихов преобладают боль и вынужденное положение головы в сочетании с ограничением подвижности. Наличие ссадин, ран, кровоподтеков на подбородке, лице, голове, в области лба помогает правильно установить механизм травмы.

Пальпация шейного отдела позвоночника в проекции остистых отростков выявляет локальную болезненность, припухлость, наличие деформации - кифоза, выстояния или западения остистых отростков.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника производят в положении пострадавшего лежа на спине, чтобы не нанести дополнительной травмы. Выполняют рентгенограммы в переднезадней, боковой и косых (3А) проекциях.

На боковых рентгенограммах необходимо обращать внимание на изменение оси позвоночника, соотношение между суставными отростками, наличие нарушений целости костной ткани, деформаций, изменений структуры, сужение или расширение межпозвоночных промежутков.

Лечение при вывихах в шейном отделе позвоночника предполагает консервативные и оперативные методы вправления. Из методов консервативного лечения наибольшее распространение получили одномоментная закрытая репозиция, метод вытяжения петлей Глиссона, скелетное вытяжение за теменные бугры. Показаниями к консервативному вправлению являются вывихи в шейном отделе позвоночника в остром периоде травмы.

Одномоментное закрытое вправление можно применять как при осложненных, так и при неосложненных вывихах. Срочное вправление при осложненных вывихах способствует восстановлению нормальной анатомической формы позвоночного канала, восстановлению ликворо и кровообращения, устранению компрессии спинного мозга.

Наиболее распространена методика вправления по Рише-Гютеру. Больной в положении на спине, голова и шея выстоят за край стола. Предварительно производят обезболивание: вводят 10-15 мл 0,5-1% раствора новокаина паравертебрально на уровне поражения.

I этап : тракция по оси позвоночника. Осуществляется хирургом через удлиненные тяги петли Глиссона, закрепленные на пояснице. Руками хирург охватывает голову пострадавшего.

II этап : помощник хирурга стоит напротив и охватывает шею пациента так, чтобы верхний край ладони находился на уровне повреждения на одной из сторон при двустороннем вывихе и на "здоровой" - при одностороннем. Продолжая вытяжение по оси, оператор производит наклон головы и шеи в "здоровую" сторону.

III этап: осуществляя тягу по оси и не устраняя наклона головы и шеи, производят поворот головы в сторону вывиха, при этом хирург своими ладонями поддерживает голову за боковые поверхности, облегчая выполнение манипуляции. Голову выводят в среднее физиологическое положение с умеренной гиперэкстензией. Вправление двусторонних вывихов достигается манипуляцией сначала с одной стороны, затем - с другой.

После вправления необходимая фиксация позвоночника достигается торакокраниальной повязкой при неосложненных вывихах сроком до 2-3 мес. Вправление вывихов с помощью петли Глиссона в настоящее время применяется реже изза малой эффективности при сцепившихся вывихах, а также изза присущих методу недостатков: трудность применения больших грузов, сдавление мягких тканей лица, шеи, затруднение приема пищи.

Форсированное скелетное вытяжение показано при одно- и двусторонних вывихах шейных позвонков с неврологической симптоматикой. При форсированном вправлении применяют большие грузы, до 10-15-20 кг, что позволяет добиться расслабления мышц, растяжения связочного аппарата и вправления позвонков. Под местным обезболиванием накладывают скобу за теменные бугры, подвешивают груз. Вытяжение начинают с минимального груза, постепенно доводя до максимального. Вправление осуществляется под постоянным рентгенологическим контролем через 15-20 мин. После вправления оставляют груз 3-4 кг.

Недостатками форсированного вправления являются необходимость многократного рентгенологического контроля, недостаточная эффективность, трудность ухода за больным.

Открытое вправление из заднего хирургического доступа применяется при невправленных вывихах шейных позвонков, повторных релюксаций как при неосложненной, так и при осложненной травме.

Преимущество данного метода - возможность наряду с вправлением произвести ревизию спинномозгового канала при осложненных вывихах, выполнить стабилизацию поврежденного сегмента. Это особенно важно для больных с грубыми неврологическими расстройствами, у которых ранняя активизация в послеоперационном периоде является одной из важных задач предупреждения тяжелых осложнений и возможности реабилитации.

Открытое вправление и декомпрессия из переднего хирургического доступа показаны при нарастании неврологической симптоматики после закрытого вправления вывихов при осложненных повреждениях, сдавлении спинного мозга разорванным диском.

• Травматолог
• Хирург

справочника

Справочник травматолога

Составляет около 10% всех повреждений шейного отдела позвоночника. Флексионные повреждения возникают при форсированном наклоне головы вперед. В результате задние элементы позвоночника испытывают растягивающие напряжения, а передние элементы сжимаются. В первую очередь, страдает связочный аппарат и межпозвонковые диски, затем, при приложении соответствующего усилия, повреждаются костные структуры. Сгибательный механизм травмы приводит к подвывихам, вывихам, переломовывихам. Смещения позвонков могут быть одно- и двусторонними. Встречаются самые различные сочетания: подвывих на одной стороне и вывих на другой; смещение кпереди на одной стороне и кзади – на другой и т.д.

Повреждения разделяются на четыре степени:
I степень. Подвывих дугоотростчатых суставов возникает только в положении флексии, может иметь место расширение межостистого промежутка. Функциональное рентгенисследование возможно, но только с большой осторожностью и после стихания болевого синдрома, в среднем, через 3 нед.
II степень. Одностороннее смещение суставного ортростка, сочетающееся с переломом суставного отростка или дуги. Величина смещения составляет до 25%.
III степень. Двусторонний подвывих с величиной смещения, определяемой на боковой рентгенограмме, до 50%.
IV степень. Двусторонний вывих.

Подвывих при сгибательном механизме травмы – частичное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей при смещении позвонка кпереди.

Передние подвывихи обычно обусловлены повреждением связочного аппарата заднего опорного комплекса. Чаще всего, возникают вследствие дорожно-транспортных проишествий, могут иметь место при нырянии, занятии спортом. В первую очередь, повреждается выйная связка, которая располагается наиболее поверхностно, затем – межостистая связка, связки и капсулы дугоотростчатых суставов. Передние подвывихи часто проявляются поздней нестабильностью вследствие недостаточного восстановления.

Клинически подвывихи проявляются болевым синдромом в задних отделах шеи, усиливающимся при движениях. Боли могут иррадиировать в плечи, трапецивидную мышцу, межлопаточную область и сопровождаться миотоническими реакциями паравертебральных мышц шеи, резким ограничением движений, вынужденным положением головы. Локально определяется болезненность при пальпации, иногда – припухлость. При повреждении над- и межостистой связок и расхождении остистых отростков клинически при пальпации определяется западение мягких тканей. Неврологические расстройства, как правило, отсутствуют, но, если вследствие травмы оказались затронуты нервные корешки, боль может иррадиировать в затылок, руки, пальцы. Возможны дисфагия, дисфония, головокружения.

Рентгенологическая картина может быть скудной, так как к моменту исследования подвывих часто самовправляется. При повреждении над- и межостистой связок и расхождении остистых отростков рентгенологически отмечается увеличение расстояния между остистыми отростками на боковой и передне-задней рентгенограммах, что свидетельствует о серьезности повреждения.

При подвывихах и вывихах показано как можно раннее вправление, особенно при наличии неврологических расстройств. Вправить свежий подвывих не сложно, гораздо труднее надежно зафиксировать шейные позвонки после вправления с помощью наружной фиксации. В зависимости от степени стабильности повреждения, с целью иммобилизации можно использовать различные средства – от мягкого головодержателя до торакокраниальной гипсовой повязки или ортеза.
Показаны аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, физиотерапия.
В случаях значительных повреждений, с расхождением остистых отростков и явными признаками нестабильности, методом выбора является открытое вправление и спондилодез.
Осторожность следует проявлять при вправлении верховых подвывихов, так как неосторожные манипуляции могут привести к развитию сцепившегося вывиха, что чревато появлением серьезных неврологических расстройств.

Двусторонний вывих обусловлен полным повреждением заднего связочного комплекса. Нестабильное повреждение.

Чаще всего, смещается СV позвонок, затем – СIV и СVI позвонки.

Двусторонний вывих возникает при форсированном сгибании без ротации.
Вывихи различают верховые и сцепившиеся.
Верховые вывихи характеризуются смещением одного позвонка по отношению к другому кпереди. При этом верхушка нижнего суставного отростка вышележащего позвонка устанавливается на верхушку верхнего суставного отростка нижележащего позвонка (рис.3.5). При более интенсивном травмирующем факторе вышележащий позвонок продолжает смещаться кпереди, суставные отростки соскальзывают, верхушки нижних суставных отростков перемещаются за нижележащие верхние суставные отростки и устанавливаются на верхние края дуг нижележащего позвонка, формируется сцепившийся вывих.
При вывихах всегда происходит разрыв связок и капсул дугоотростчатых суставов, что после вправления делает данное повреждение нестабильным.

Клинические проявления полных вывихов носят более тяжелый характер, чем подвывихов. Болевой синдром – интенсивней. При двусторонних вывихах шея согнута, а разгибание – резко ограничено. Может отмечатся выстояние остистого отростка вывихнутого позвонка. Компрессионно-корешковые синдромы встречаются гораздо чаще, чем при подвывихах, чаще встречаются признаки поражения спинного мозга, вплоть до квадриплегии.
Различают опрокидывающиеся и скользящие вывихи. Клиническое течение опрокидывающихся вывихов более благоприятное, так как вследствие поворота позвонка вокруг фронтальной оси, переднезадний размер позвоночного канала практически не меняется, благодаря чему, в большинстве случаев, спинной мозг остается не поврежденным. При скользящем вывихе переднезадний размер позвоночного канала уменьшается на величину сдвига. Спинной мозг страдает, вплоть до его анатомического перерыва.

Как правило, рентгенологически установить вывих не представляет труда. На боковых рентгенограммах определяется соскальзывание позвонка примерно на половину его диаметра.
При верховом вывихе верхушка нижнего суставного отростка вышележащего позвонка располагается на верхушке верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.
При сцепившемся вывихе нижние суставные отростки вывихнутого позвонка располагаются впереди верхних суставных отростков нижележащего.
При опрокидывающихся вывихах нижняя замыкательная пластинка вывихнутого позвонка располагается под прямым углом к верхней замыкательной пластинке нижележащего позвонка.
При скользящем вывихе нижняя замыкательная пластинка вывихнутого позвонка располагается параллельно верхней замыкательной пластинке нижележащего позвонка.

Компьютерно-томографическое исследование необходимо с целью исключения сопутствующих переломов.
Магниторезонансная томография
Магниторезонансная томография необходима для уточнения степени и протяженности компрессии спинного мозга, особенно связанной с повреждением межпозвонкового диска.

Необходимо как можно раннее вправление, особенно при наличии признаков поражения спинного мозга.
Закрытое вправление сцепившихся вывихов шейного отдела позвоночника по Рише-Гютеру
Пациент лежит на столе в положении на спине. Голова больного фиксирована петлей Глиссона. Хирург располагается со стороны головы, лямки петли Глиссона завязываются за спиной хирурга. Медленно и аккуратно хирург весом своего тела осуществляет тракцию по оси позвоночника, удерживая голову пациента с боков руками, в течение 5 минут. Помощник придерживает тело больного. Затем, продолжая вытяжение по оси, хирург наклоняет голову в здоровую сторону. При этом нижний суставной отросток вывихнутого позвонка приподнимается из верхней вырезки. Далее, продолжая вытяжение по оси, в положении наклона головы в здоровую сторону, голову поворачивают в сторону вывиха. При этом нижний суставной отросток выводится из положения сцепления. После этого выполняется разгибание головы.
В модификации Гютера во время наклона и поворота головы помощник охватывает шею пострадавшего так, чтобы верхний край ладони находился на здоровой стороне на уровне повреждения, являясь точкой опоры.
При двустороннем вывихе вправление производится поочередно с каждой из сторон.
Осторожность следует проявлять при вправлении верховых вывихов, так как неосторожные манипуляции могут привести к развитию сцепившегося вывиха, что чревато появлением серьезных неврологических расстройств.
Можно осуществить вправление с помощью вытяжения за кости черепа. Первым этапом выполняется вытяжение под углом, открытым кпереди, то есть в положении наклона головы кпереди. При достижении диастаза между суставными отростками на уровне вывиха, что подтверждается контрольными рентгенограммами, направление вытяжения переводится в горизонтальную плоскость, после чего – в положение экстензии. Величина груза зависит от степени развития мускулатуры пострадавшего, от ее состояния, и может достигать 20 кг. Рентгенконтроль обязательно проводится на каждом из этапов вправления.
После вправления необходимо фиксировать шейный отдел позвоночника торакокраниальной гипсовой повязкой в течение 8-12 недель. Однако фиксация торакокраниальной гипсовой повязкой имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, она не обеспечивает стабильной иммобилизации, так как вывихи сопровождаются полным разрывом связок и капсул дугоотростчатых суставов, что делает повреждение крайне нестабильным. Подвывих на уровне повреждения, при консервативном лечении, может формироваться как во время фиксации торакокраниальной гипсовой повязкой, так и в отдаленном периоде. Поэтому методом выбора является хирургическое лечение: открытое вправление и спондилодез.

Хирургическое лечение

В свежих случаях открытое вправление может быть достигнуто с помощью переднего доступа. После вправления производится межтеловой ауто-, аллокостный или керамоспондилодез со стабилизацией различными металлическими фиксаторами. В застарелых случаях, для того чтобы достичь вправления, необходимо резецировать часть суставных отростков, мешающих вправлению, на уровне вывиха, при этом передний межтеловой спондилодез следует дополнить задней фиксацией. В ближайшем послеоперационном периоде осуществляется иммобилизация мягким головодержателем до заживления послеоперационной раны.
Вертикализация и ходьба пациента при отсутствии неврологических расстройств возможна на 2-3 сутки после операции.

(соответствуют группе А согласно классификации Magerl (рис.3.6)).

Флексионные переломы тела позвонка вызываются чрезмерным сгибанием, сопровождающимся большой компрессионной силой, приводящей к сплющиванию одного позвонка другим. Обычно сочетается с разрушением суставов и оскольчатым переломом тела позвонка с образованием большого характерного треугольного осколка передней части. Крупный задний фрагмент тела часто смещается в позвоночный канал, вызывая неврологические расстройства. Травма характерна для ныряльщиков.

Клинические проявления зависят от степени повреждения. Характерна болезненность в области повреждения с широкой иррадиацией, миотонические реакции, ограничение движений и вынужденное положение головы. Нередко возникают различные неврологические расстройства. При повреждении только тела позвонка травма является потенциально нестабильной. При сочетании перелома тела позвонка с разрывом связочного аппарата травма становится абсолютно нестабильной.

Определяется уменьшение вертикального размера тела позвонка, часто заметно разрушение верхней замыкательной пластинки поврежденного позвонка. При разрыве связок заднего опорного комплекса заметно увеличение расстояния между остистыми отростками на уровне повреждения. В большинстве случаев повреждение носит осложненный характер.

Лечение компрессионных переломов шейных позвонков хирургическое. Устранение деформации позвоночника, декомпрессия содержимого позвоночного канала, если это необходимо. Передний межтеловой спондилодез.
Вертикализация и ходьба пациента, в большинстве случаев, возможна на 2-3 сутки после операции.

Представляет собой отрыв края остистого отростка (рис.3.7).

Возникает вследствие перенапряжения мышц верхнего плечевого пояса.

Боль в области перелома. Напряжение мышц шеи. Ограничение движений. Болезненность при пальпации этой области, возможна крепитация отломков.

На рентгенграммах в двух стандартных проекциях определяется отрывной перелом остистого отростка.

Повреждение является стабильным и лечится консервативно. Вопрос о методе внешней иммобилизации решается в каждом конкретном случае индивидуально. Прогноз – благоприятный.

Сгибательные переломы соответствуют переломам группы В по классификации Magerl. Крайне нестабильное повреждение. Возникает при форсированном сгибании, в сочетании с осевой нагрузкой. Часто встречается у ныряльщиков вследствие удара головой о дно. Сгибательные переломы сопровождаются повреждением всех связок задней колонны (рис. 3.8). Перелом тела позвонка носит оскольчатый характер, часто фрагменты задних отделов проникают в позвоночный канал, осложняя клиническое течение заболевания неврологическими расстройствами.

Клинически определяются признаки различной степени нестабильности. В связи со смещением фрагментов задних отделов тела позвонка в позвоночный канал, повреждаются передние отделы спинного мозга с характерными проявлениями: парезы или плегии, потеря болевой и температурной чувствительности с сохранением вибрационной, тактильной и дискриминационной. Однако возможно поражение всего поперечника спинного мозга на уровне перелома.

На боковой рентгенограмме определяется локальная кифотическая деформация, характерно наличие фрагмента передненижнего угла тела позвонка в виде капли слезы, фрагменты задних отделов тела, переломы суставных отростков.

Лечение сгибательных переломов шейного отдела позвоночника хирургическое. Лечение обязательно должно включать в себя устранение всех видов деформаций, адекватную декомпрессию содержимого позвоночного канала, надежный спондилодез.
Вертикализация и ходьба пациента, в большинстве случаев, возможна на 2-3 сутки после операции.