Воспаление периартикулярных мягких тканей

Периартикулярные заболевания плечевого сустава

Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами:

1) изолированное поражение сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, воспаление, частичные и полные разрывы): тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы), тендинит двуглавой мышцы плеча, кальцифицирующий тендинит, разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава;

2) диффузное невоспалительное поражение капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит); 3) субакромиальный синдром (комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку).

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием их - полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может возникнуть, когда угол отведения достигает 70-90°. Это связано с тем, что большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160-180°) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности (табл. 1).

Таблица 1. Выявление симптомов при осмотре пораженных структур области плечевого сустава

Боль, ограничение движения

Поражение структур

При отведении руки

Сухожилие надостной мышцы, субакромиальная сумка

При максимальном подъеме руки вверх

При наружной ротации (попытка причесаться)

Сухожилие подостной и малой круглой мышц

При внутренней ротации (попытка завести руку за спину)

Сухожилие подлопаточной мышцы

При сгибании в локтевом суставе и супинации предплечья (подъем тяжести, поворот ключа в двери кнаружи)

Сухожилие двуглавой мышцы плеча

Нарушены (болезненны и/или ограничены) все движения

Поражение капсулы (или собственно плечевого сустава)

Боль в области плеча, не связанная с движениями

Плексит, синдром грудного выхода

При тендинитахмышц плеча рекомендуется следующее:

Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами - стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцы плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, к хронической травматизации сухожилий мышц вращательной манжеты плеча при движениях. Выделяют следующие стадии суб акромиального синдрома:

Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии следует избегать подъема руки над головой, рекомендуется пробная терапия полными дозами НПВС в течение 2 недель, подакромиальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) (повторная инъекция не ранее чем через 6 недель), физиотерапевтическое лечение при наличии слабости мышц плечевого пояса (через 1-2 недели). При II стадии - медикаментозное лечение (то же, что и при I стадии), при неэффективности терапии в течение года - субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой); при III стадии - артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Поражение периартикулярных тканей области тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав - крупный шаровидный сустав, который обладает значительным объемом движений: сгибание-разгибание, отведение-приведение, пронация-супинация. Подвижность тазобедренного сустава обусловливается особенностями строения - удлиненной шейкой бедренной кости, которая образует с осью конечности угол 130°. Наиболее частыми причинами болей в тазобедренных суставах служат травмы, артриты (остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит), асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Пертеса), инфекции (например, остеомиелит, туберкулезный коксит). Однако нередко встречается и патология мягких тканей, окружающих сустав (табл. 2).

Таблица 2. Периартикулярная патология области тазобедренного сустава

Вид патологии

Характеристика

Воспаление глубокой сумки большого вертела

Чаще возникает у женщин 40-60 лет, страдающих ОА. Боль в области большого вертела. Боль иррадиирует по наружной поверхности бедра

Припухлость и болезненность определяются по передневнутренней поверхности бедра ниже паховой связки, внизу живота. Усиление болей отмечается при разгибании бедра, ходьбе

Энтезопатия вертела (трохантерит)

Невозможность лежать на боку. Локальная болезненность вертела. Сохранность объема ротации бедра. Боль при сопротивлении активному отведению бедра

Боль в области седалищного бугра (но сумка расположена более поверхностно по отношению к седалищному бугру). Развивается вторично при сидении на твердой поверхности, особенно у худых людей, а также у бегунов. Боли могут усиливаться при сгибании бедра

Тендинит приводящей мышцы бедра

Часто развивается в результате спортивных травм. Боли, как правило, локализуются в наиболее проксимальной части паховой области, вблизи от места прикрепления мышц к костям таза. Боли усиливаются при отведении ноги в тазобедренном суставе, могут возникнуть хромота и определенные ограничения функциональной активности пациента

Энтезопатия в области седалищного бугра

Боль при сидении на жестком основании в области седалищного бугра. Боль при ходьбе в момент отрыва ноги от пола

Синдром грушевидной мышцы

Боли в пояснице, ягодице, крестцово-подвздошном суставе, тазобедренном суставе и по задней поверхности бедра. Боль и слабость мышцы при отведении согнутого до 90° бедра в тазобедренном суставе. Боль и обнаружение уплотненных пучков мышцы при наружной или внутритазовой пальпации. В случае грубой компрессии ствола седалищного нерва появляются глубокие, тупые, тянущие, простреливающие, иногда жгучие боли, которые усиливаются в основном ночью, в тепле и при перемене погоды. Боли и другие симптомы могут уменьшаться в постели, но появляются или усиливаются в положении сидя или стоя, при вставании из положения сидя или приседании из положения стоя

Наиболее сложная диагностическая ситуация возникает тогда, когда пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава, но при рентгенологическом исследовании изменений не обнаруживается. В этих случаях имеет значение:

Наиболее частой причиной боли являются бурситы в области больших вертелов, для которых характерны:

Лечение околосуставной патологии области тазобедренного сустава должно проводиться с учетом основного заболевания (например, при ОА - назначение хондропротективных средств, контроль массы тела; при серонегативном спондилоартрите - назначение болезнь-модифицирующих препаратов (БМП) (сульфасалазин, метотрексат и др.), при туберкулезном коксите - противотуберкулезных специфических средств и т.д.). Нередко основными методами лечения становятся локальное введение глюкокортикоидов, проведение электрофореза и ионофореза, назначение миорелаксантов.

Одним из основных направлений в лечении околосуставной патологии мягких тканей является назначение различных форм НПВС. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВС связана с уменьшением продукции простагландинов. Противовоспалительное действие НПВС обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) - основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, катализирующий ее превращение в простагландины. Механизмы действия НПВС достаточно хорошо изучены, описаны также основные побочные эффекты данной группы лекарственных средств, ограничивающие их применение у пациентов в группах риска. Альтернативой пероральному и парентеральному использованию НПВС, а также важным вспомогательным компонентом комплексного лечения болевого синдрома при периартикулярной патологии является локальная терапия с применением НПВС. В настоящее время сформулированы основные требования к препаратам, применяемым для локальной терапии: высокая эффективность, отсутствие местных токсических и аллергических реакций на препарат, способность лекарственного средства проникать через кожу, достигая ткани-мишени; концентрация препаратов в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к побочным эффектам. Наиболее удачной формой для локальной терапии является гель, в составе которого содержится спирт, обеспечивающий быстрое всасывание действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава. Поэтому применение геля является оправданным по сравнению с мазями или кремами и более экономичным. Всем этим требованиям отвечает ДИП Рилиф - двухкомпонентный гель для наружного применения на основе ибупрофена 5% и ментола 3% природного происхождения, в котором анальгетический и противовоспалительный эффекты ибупрофена дополняются и усиливаются терапевтическими свойствами левоментола (оптического изомера ментола) за счет рефлекторной реакции, связанной с раздражением нервных окончаний кожи, стимуляцией ноцицепторов. Благодаря трансдермальному проводнику (диизопропаноламин), входящему в состав основы геля, молекулы ибупрофена в связанном состоянии проникают сквозь поверхностный слой кожи. Ментол способствует выделению сосудорасширяющих пептидов, что приводит к дополнительному отвлекающему и обезболивающему эффекту, вызывая ощущение легкой прохлады.

Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство следует наносить многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями количество нанесений препарата следует увеличить до 6 раз в день.

Рассмотрены нозологические формы периартикулярных заболеваний плечевого и тазобедренного суставов, диагностика и подходы к лечению околосуставной патологии мягких тканей с применением нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов.

Nosologic forms of para-articular diseases of hip and shoulder joints are analyzed, together with diagnostics and approaches to treatments peribursal soft tissues pathology with application of nonsteroidal antiinflammatory agents, glycocorticosteroids.

Периартикулярная патология широко распространена и включает в себя огромный спектр изменений от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы, до симптомов, сопутствующих ревматологическим заболеваниям.

При описании мягкотканой патологии обычно используют следующие понятия:

• тендинит — воспаление ткани сухожилия;
• теносиновит/тендовагинит — воспаление ткани сухожилия и сухожильного влагалища;
• энтезит/энтезопатия — воспаление ткани сухожилия в месте прикрепления его к кости;
• бурсит — воспаление синовиальных сумок, тонкостенных полостей, выстланных синовиальной оболочкой, которые облегчают движение сухожилий и мышц над костными выступами.

Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами:

1) изолированным поражением сухожилий мышц, окружающих сустав:

• тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы);
• тендинит двуглавой мышцы плеча;
• кальцифицирующий тендинит;
• разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава;

2) диффузным невоспалительным поражением капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит);

3) субакромиальным синдромом (комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку).

Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием их — полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90°. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160–180°) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности (табл. 1).

При тендинитах мышц плеча рекомендуется следующее:

• избегать движений, вызывающих боль, в течение 2–3 нед;
• назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на время выраженного болевого синдрома, воспаления;
• локальное применение мазей и гелей с НПВС 3 раза в день в течение 14 дней (в остром периоде), а также раздражающие мази, усиливающие кровоток (с капсаицином), — при хроническом течении;
• периартикулярное введение глюкокортикоидов (ГК) (избегать при тендините двуглавой мышцы);
• физиотерапевтические методы: фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.

Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и при обычном тендините. Однако кальцифицирующий тендинит редко излечивается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударноволновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов.

Лечение ретрактильного капсулита направлено на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе, подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.

Субакромиальный синдром (суб­акромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами — стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцы плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, к хронической травматизации сухожилий мышц вращательной манжеты плеча при движениях.

Выделяют стадии субакромиального синдрома.

I. Отек и кровоизлияния в сухожилиях.
II. Фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов.
III. Полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.

Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии — избегать подъема руки над головой, пробная терапия полными дозами НПВС в течение двух недель, подакромиальное введение глюкокортикостероидов (ГКС) (повторная инъекция не ранее чем через 6 недель), физиотерапевтическое лечение при наличии слабости мышц плечевого пояса (через 1–2 недели). При II стадии — медикаментозное лечение (см. выше), при неэффективности в течение года — субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой), при III стадии — артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.

Тазобедренный сустав — крупный шаровидный сустав, который обладает значительным объемом движений: сгибание/разгибание, отведение/приведение, пронация/супинация. Подвижность тазобедренного сустава обусловливается удлиненной шейкой бедренной кости, которая образует с осью конечности угол 130°. Наиболее частыми причинами болей в тазобедренных суставах служат травмы, артриты (остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит), асептический некроз головки бедренной кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Пертеса), инфекции (например, остеомиелит, туберкулезный коксит). Однако нередко встречается и патология мягких тканей, окружающих сустав (табл. 2).

Наиболее трудная диагностическая ситуация возникает тогда, когда пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава, но при рентгенологическом исследовании изменений не обнаруживается. В этих случаях имеет значение:

• хорошо собранный анамнез;
• физическое обследование: сочетание болей при крайнем отведении и внутренней ротации позволяет подозревать артрит или остеонекроз; ограничение движений в прямой проекции у больных сахарным диабетом позволит заподозрить адгезивный капсулит;
• наличие таких общих признаков, как слабость, лихорадка, уменьшение массы тела или усиление боли ночью, требует специального лабораторного исследования для исключения опухоли или скрыто протекающих инфекционных процессов.

Наиболее частой причиной боли становятся бурситы в области больших вертелов, для которых характерны:

• боли глубокие, иногда жгучие, преимущественно по латеральной поверхности сустава и бедра. Боль возрастает при ходьбе по ровной поверхности и лестнице, сидении на корточках, сочетается с хромотой у 15% пациентов;
• боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне;
• при пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела;
• ощущается сопротивление при отведении бедра в положении пациента лежа в противоположном направлении, при этом может возникнуть ощущение дискомфорта.

Одно из основных направлений в лечении околосуставной патологии мягких тканей — это назначение различных форм НПВС. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВС связана с уменьшением продукции простагландинов. Противовоспалительное действие НПВС обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты на пути превращения ее в простагландины. Механизмы действия НПВС достаточно хорошо изучены, описаны также основные побочные эффекты данной группы лекарственных средств, ограничивающие их применение у пациентов в группах риска. Альтернативой пероральному и парентеральному использованию НПВС, а также важным вспомогательным компонентом комплексного лечения болевого синдрома при периартикулярной патологии является локальная терапия с применением НПВС. В настоящее время сформулированы основные требования к локальной терапии: препарат должен быть высокоэффективен, не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций, а также обладать способностью к проникновению через кожу, достигая ткани-мишени, концентрация препаратов в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к побочным эффектам. Наиболее удачной формой для локальной терапии является использование геля, в составе которого спирт в качестве растворителя обеспечивает быстрое всасывание действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава. Поэтому применение геля является оправданным по сравнению с мазями или кремами и более экономичным. Всем этим требованиям отвечает Дип Рилиф — двухкомпонентный гель для наружного применения на основе ибупрофена 5,0% и ментола 3,0% природного происхождения, в котором анальгетический и противовоспалительный эффекты ибупрофена дополняются и усиливаются терапевтическими свойствами левоментола (оптического изомера ментола) за счет рефлекторной реакции, связанной с раздражением нервных окончаний кожи, стимуляцией ноцицепторов. Благодаря компонентам основы геля молекулы ибупрофена в связанном состоянии проникают сквозь поверхностный слой кожи. Ментол обуславливает освобождение сосудорасширяющих пептидов, что приводит к дополнительному отвлекающему, обезболивающему эффектам, вызывая ощущение легкой прохлады. Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями нанесение препарата следует увеличить до 6 раз в день.

Литература

1. William J. Koopman (editor) et al. Arthritis and Allied Conditioins: A Textbook of Rheumatology, 13 th edition. Williams & Wilkins, 1997.
2. Hakim A., Clunie G., Hag I. Oxford Handbook of Rheumatology, 2 nd edition. Oxford University Press, 2008. 606 p.
3. John H. Klippel. Primer on the Rheumatic Diseases, 12 th edition. In: Leslie J. Grofford, John H. Stone, Cornelia M. Weyand. Atlanta, Georgia, 2001.
4. R. Watts et al. Oxford Desk Reference: Rheumatology. Oxford University Press, 2009.

Н. А. Шостак, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Правдюк, кандидат медицинских наук
А. А. Клименко, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва

Кафедра ревматологии РМАПО, Москва

П оражение периартикулярных структур стопы является одной из самых частых причин жалоб на боли в этой области.
Дифференциальный диагноз при болях в области стопы предполагает хорошее знание врачом анатомии региона и биомеханики стопы. Помимо распространенных причин дисфункции стоп, таких как плоскостопие и периартикулярные поражения, необходимо помнить о более редких причинах боли – инфекции, патологии костей, опухолях, системных воспалительных заболеваниях суставов, нейропатии. Так, для дебюта ревматоидного артрита и серонегативных спондилоартритов типично отсутствие связи болей в стопе с предшествующей перегрузкой или травмой, наличие у пациента других характерных для этих заболеваний клинических, инструментальных и лабораторных признаков. Для ревматоидного артрита характерен положительный симптом "сжатия стоп". Для анкилозирующего спондилита и реактивного артрита характерно "спонтанное" появление болей в пяточной области у молодых людей. Хорошо известна классическая картина подагрического воспаления I плюснефалангового сустава. Парестетические боли в подошвах типичны для полинейропатии, в том числе алкогольной. Особо следует упомянуть системную несостоятельность соединительной ткани (гипермобильный синдром, синдромы Элерса–Данло и Марфана). Хотя у таких пациентов жалобы на боли в области стоп нередко являются причиной обращения к врачу, внимательный осмотр позволяет обнаружить признаки невоспалительных изменений других отделов скелета и систем организма.
Травматические причины болей в области стопы ("маршевые" переломы плюсневых костей, пяточной кости, частичные разрывы коллатеральных связок голеностопного сустава), а также проблемы диабетической стопы в настоящей статье не рассматриваются.
Основной причиной поражения периартикулярных структур области стопы (при отсутствии системных заболеваний соединительной ткани) является относительная или абсолютная их перегрузка, возникающая на фоне нарушенной биомеханики. Периартикулярные структуры вместе с костями и мышцами области стопы участвуют в обеспечении ее рессорной функции. Соответственно, при нарушении данной функции (том или ином виде плоскостопия) эти структуры практически неизбежно вовлекаются в патологический процесс, что может рассматриваться как осложнение основного заболевания.
Таким образом, при постановке топического диагноза поражения периартикулярных структур области стопы прежде всего необходимо стараться выявить фоновую причину локальной патологии. Без анализа причин, приведших к той или иной мягкотканой патологии области стопы, предпринимаемые методы лечения будут иметь кратковременный и/или неполный эффект.
Причинами периартикулярных поражений области стопы чаще всего являются медленно накапливающиеся (обычно бессимптомно) дегенеративные изменения тканей, к которым на определенном этапе присоединяется воспалительный компонент, вызывающий болевые ощущения.
Основным методом выявления причин болей в области стопы является анализ клинической картины и данных непосредственного обследования. К инструментальным методам обращаются только для исключения костной патологии (рентгенография) или установления относительно редко встречающихся вариантов поражения мягкотканых структур – разрывов сухожилий, паталогии плантарного апоневроза, опухолей (магнитно-резонансная томография, ультрасонография).
Традиционно боли в области стопы разделяют в зависимости от локализации (задняя, средняя и передняя части стопы).

Рис. 1. Периартикулярные структуры задней части стопы.

Рис. 2. Кальцификат в области энтезиса плантарной фасции.

Рис. 3. Тендинит ахиллова сухожилия.

Рис. 4. Частичный разрыв ахиллова сухожилия.

Рис. 5. Заднетаранный бурсит.

Рис. 6. Тендинит медиальной области стопы.

Рис. 7. Тендинит медиальной группы мышц голени, имитирующий венозную патологию.

Рис. 8. Большеберцовый нерв и тарзальный канал.

Рис. 9. Бурсит основания I пальца стопы.

Рис. 10. Тендовагинит разгибателя I пальца стопы.

Рис. 11. Неврома 3-го межпальцевого нерва при метатарзалгии Мортона.

Рис. 12. Регионарный остеопороз стопы при синдроме Зудека.

Периартикулярная патология задней части стопы
Периартикулярные структуры задней части стопы, чаще всего вовлекаемые в патологический процесс, представлены на рис. 1.
Боль в пяточной области (талалгия) чаще всего вызывается плантарным фасциитом. В литературе можно встретить другое название этой патологии – "подпяточный бурсит", однако слизистых сумок в области нижней поверхности пяточной кости нет, поэтому правильнее использовать международный термин. Известно, что первично воспалительный плантарный фасциит с преимущественной локализацией в области энтезиса – места прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости – характерен для серонегативных спондилоартритов (идиопатический анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит и артриты, ассоциированные с воспалительными заболеваниями кишечника). Как правило, нозологическая диагностика в этих случаях не вызывает затруднений. Так, помимо симптомов плантарного фасциита, у пациента часто присутствуют и другие признаки воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата (асимметричный артрит, сакроилиит, поражение позвоночника). Но плантарный фасциит при серонегативных спондилоартритах может быть единственным или самым ярким симптомом. В пользу спондилоартрита в этих случаях свидетельствует молодой возраст пациентов, отсутствие связи болевого синдрома с предшествующей нагрузкой, воспалительные боли в позвоночнике, увеит, обнаружение HLA B27. Талалгии при серонегативных спондилоартритах могут быть настолько выраженными, что пациент инвалидизируется из-за невозможности наступить на ноги.
Второй, более частой причиной плантарного фасциита является дегенеративные изменения подошвенного апоневроза, нередко возникающие у людей старше 50 лет, преимущественно женщин. Этиология пяточной боли в данных случаях неизвестна, однако чаще боли в области пятки возникают на фоне статических деформаций стоп – продольного или комбинированного плоскостопия. Талалгия, одно- или двусторонняя, носит упорный характер и может длиться месяцами и годами. Помимо пяточной области, боль может присутствовать как в центре подошвы, так и на всем ее протяжении. При осмотре, помимо болезненности в области подошвенного апоневроза, в основном в проксимальной его части, нередко выявляется плоскостопие. При дифференциальной диагностике плантарного фасциита нужно учитывать возможность неврогенных болей в подошве, для которых характерен парестетический характер и отсутствие связи с нагрузкой. При рентгенологическом исследовании пациента с длительным течением плантарного фасциита (дегенеративного или воспалительного генеза) обнаруживается кальцификация части апоневроза, прилегающая к пяточному бугру. Кальцификат ("шпора") всегда имеет горизонтальное направление и может достигать в длину 2 см (рис. 2). Прямой корреляции между размерами кальцификата и степенью болевого синдрома нет.
Дегенеративная форма плантарного фасциита имеет тенденцию к самоизлечению, однако этот процесс может длиться долго, и большинство пациентов нуждается в медицинской помощи. В простых случаях в лечении плантарного фасциита дегенеративного генеза обычно используются немедикаментозные методы – выведение болезненной зоны из-под нагрузки (использование соответствующих ортезов, вкладышей под пятку), снижение массы тела и коррекция плоскостопия. При недостаточном эффекте используют противовоспалительную терапию – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для приема внутрь или локальное введение микрокристаллических препаратов глюкокортикостероидов (ГКС) в комбинации с местным анестетиком. Последний метод наиболее эффективен (доказано его преимущество перед физиотерапевтическими методами – лазеротерапией, ультразвуком), он широко используется и для лечения подошвенного фасциита у больных серонегативными спондилоартритами. Проводят инфильтрацию болезненной зоны (в случае энтезита игла должна упереться в кость) препаратом ГКС в смеси с местным анестетиком (2% лидокаином) 1–3 раза с интервалом в 10–14 дней. Проводить более 3 инъекций не рекомендуется. Использование триамсинолона ацетонида, особенно повторно, опасно из-за риска разрыва подошвенного апоневроза. Альтернативными методами лечения подошвенного фасциита являются высокоэнергетическая ударно-волновая терапия и рентгенотерапия. Эффективность хирургического лечения, в том числе удаления "шпоры", в контролируемых исследованиях не доказана.
Существует первично фиброзное поражение подошвенного апоневроза, аналогичное по генезу контрактуре Дюпюитрена в области ладони, известное под названием контрактуры Ледерхозе. Это редкое заболевание проявляется плотными узелками и тяжами на подошве, сопровождающимися сгибательной контрактурой пальцев стоп при вовлечении в процесс сухожилий сгибателей. Лечение оперативное.
Воспалительное поражение ахиллова сухожилия (рис. 3) характерно для серонегативных спондилоартритов, значительно реже развивается первично дегенеративная патология. В последнем случае всегда необходимо иметь в виду эндогенные системные причины (гипермобильный синдром, синдром Элерса–Данло).
Лечение заключается в локальном (перитендинально или в область энтезиса) введении препаратов ГКС. Инъекцию проводят однократно, при необходимости повторяют через 10–14 дней. Следует избегать введения ГКС непосредственно в толщу сухожилия. Ахиллово сухожилие несмотря на значительный поперечный размер подвержено разрывам (рис. 4), которые могут провоцировать неадекватно частые или неправильно выполненные инъекции микрокристаллических ГКС, особенно препаратов триамсинолона.
Заднетаранный бурсит проявляется болью и отечностью в проекции одноименной сумки (рис. 5). Может быть проявлением серонегативных спондилоартритов и ревматоидного артрита. В изолированном виде практически всегда является осложнением продольного или комбинированного плоскостопия, возникающим в ответ на повышенную нагрузку.
Лечение заключается в воздействии на основной процесс – адекватная системная противовоспалительная и базисная терапия при артритах или, в соответствующих случаях, коррекция плоскостопия, а также в локальных манипуляциях – введении в заднетаранную бурсу ГКС. При пункции этой бурсы иногда можно получить 3–5 мл синовиальной жидкости.
Воспаление поверхностной ахилловой бурсы возникает при травматизации этой области задником плохо подобранной обуви. Пациенты обычно сами хорошо понимают причину и решают проблему самостоятельно (защищают кожу лейкопластырем, отказываются от неудобной обуви).
Тендовагинит медиальной области стопы (рис. 6) в изолированном виде практически всегда является осложнением продольного плоскостопия, возникающим при превышении пациентом своего обычного режима нагрузки (длительная пешая экскурсия, переноска тяжестей). Проявляется значительным усилением боли (как правило, присутствующей данному эпизоду), отечностью в проекции сухожильных влагалищ сгибателей пальцев стопы, расположенных по медиальной поверхности стопы и под медиальной лодыжкой. Локальный характер отечности позволяет отличить тендовагинит от артрита голеностопного сустава.
В ряде случаев теносиновит сгибателей пальцев стоп протекает атипично и может вызывать трудности в диагностике. Например, на рис. 7 показан вид голеней пациентки с теносиновитом медиальной поверхности стопы, при котором воспаление распространилось на мышцы нижней трети голени, что имитировало тромбофлебит глубоких вен голени. При ультразвуковом обследовании установлено, что вены нижних конечностей не были изменены, определялся отек мышц в нижней трети голени и сухожильных влагалищ медиальной области стопы.
Воспаление сухожильных влагалищ, расположенных в тарзальном канале под медиальной лодыжкой может осложняться компрессией большеберцового нерва. В этом случае появляется боль и парестезии в зоне иннервации (медиальная поверхность стопы; зона пятки не вовлекается), что соответствует представлениям о синдроме тарзального канала (рис. 8). Другой причиной сдавления большеберцового нерва на этом уровне могут быть костные деформации вследствие перенесенных травм.
Лечение синдрома тарзального канала заключается в воздействии на этиологический фактор (коррекция плоскостопия, других деформаций) и подавлении воспалительного процесса (введение суспензии ГКС в тарзальный канал). При отсутствии или недостаточности эффекта проводится хирургическая ревизия канала.
Боль в средней части стопы чаще всего обусловлена патологией костей и суставов предплюсны и плюсны травматического ("маршевые" переломы), дегенеративного (продольное плоскостопие) или воспалительного (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты, инфекция) генеза. Боль в средней части подошвы может быть проявлением плантарного фасциита.
Боль в передней части стопы, помимо патологии плюснефаланговых и межфаланговых суставов, нередко вовлекаемых в процесс при воспалительных артропатиях, также может быть обусловлена поражением околосуставных мягкотканных структур. Так, в области основания I пальца находится бурса, воспаление которой возникает в ответ на травматизацию этой зоны обувью при hallux valgus (рис. 9). Именно бурсит основания I пальца может быть причиной значительного усиления болевого синдрома при hallux valgus.
Это состояние несложно отличить от артрита I плюснефалангового сустава, так как отек и покраснение кожи определяются именно в проекции бурсы, а не всего сустава. Лечение заключается в защите данной зоны от травматизации (подбор обуви); при выраженном болевом синдроме в воспаленную бурсу вводится небольшая доза ГКС. В последнем случае необходимо убедиться в отсутствии инфекционного генеза бурсита, который также возможен.
В передней части стопы встречаются теносиновиты разгибателей пальцев (рис. 10). Как правило, подобные изменения возникают у лиц с генетической предрасположенностью к мягкотканой патологии (гипермобильность суставов).
Метатарзалгия Мортона представляет собой поражение межпальцевого нерва на уровне головок III и IV плюсневых костей (рис. 11). Заболевание проявляется приступами "жгучей" боли в этой области, иррадиирующей в пальцы, провоцируемыми ношением тесной обуви. Идентичные болевые ощущения можно вызвать сжатием дистальной части стопы. Этиология заболевания неизвестна; предполагается хроническая травматизация утолщенного 3-го межпальцевого нерва, приводящая к формированию невромы. В простых случаях лечение ограничивается советом носить свободную обувь, инфильтрации данной зоны ГКС. При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое иссечение невромы.
Боли в дистальной части стопы, локализующиеся под головками плюсневых костей, практически всегда обусловлены поперечным плоскостопием и вторичной молоткообразной деформацией пальцев стоп. Как правило, в этих случаях можно обнаружить участки гиперкератоза ("натоптыши"), которые нередко воспринимаются пациентом как причина имеющихся проблем. Действительно, механическое удаление "натоптышей" несколько уменьшает боли, однако основным решением проблемы является подбор корригирующих деформацию стопы стелек.
В области стопы может локализоваться синдром Зудека (альгодистрофия). Заболевание представляет собой нейротрофическое поражение всех тканей региона (кожи, подкожной клетчатки, суставов, костей) и проявляется невоспалительным отеком и невропатической болью без отчетливой локализации в отдельных анатомических структурах. Особенностью заболевания является яркость клинических проявлений (отек, изменение окраски кожи, резкая болезненность) и отсутствие лабораторных признаков воспаления. Одной из характерных особенностей синдрома Зудека, возникающих через несколько недель от начала заболевания, является регионарный остеопороз (рис. 12). На рентгенограмме отмечается диффузное увеличение рентгенопрозрачности костей (особенно заметное при сравнении со здоровой стопой) при сохранности суставных щелей.
В лечении синдрома Зудека используют ГКС, в том числе системно, препараты кальцитонина и активную физическую реабилитацию.
Таким образом, причины болей в области стопы разнообразны. Среди них далеко не на последнем месте находятся поражения периартикулярных тканей. Они могут быть следствием локального повреждения, однако в большинстве случаев возникают на фоне какого-либо предрасполагающего состояния. От врача, сталкивающегося с пациентом, предъявляющим жалобы на дисфункцию стоп, требуются не только знания по топографической анатомии стопы и клинике отдельных заболеваний, но и четкое представление о биомеханике человеческого тела, что позволяет устанавливать причинно-следственные связи между локальными проблемами и этиологическим фактором. Последнее, несомненно, определяет успешность предпринимаемого лечения.

Литература
1. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1975.
2. Беленький А.Г. Причины болевого синдрома в области стопы при генерализованной гипермобильности суставов. Рос. ревматол. 1999; 5: 29–34.
3. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина. 1997; 411–28.
4. Доэрти М.Б., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали, 1993.
5. Шубин С.В., Гаджинова Л.Б. Энтезопатии пяточных областей при серонегативных спондилоартритах. Рус. мед. журн. 2002; 10 (6/150): 319–21.
6. Speed C, Hazelman B, Dalton S. Soft tissue rheumatology. Health Press. Oxford. 2001; p. 1–95.
7. Vischer T, Sinniger M. The painful foot. Folia rheumatologica. Ciba-Geigy series. 1988.