Посттравматический артроз история болезни

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А.Богомольца

зав. кафедрой профессор

История болезни

I. Паспортные данные.

ФИО., 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

III. Anamnesis morbi

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.

Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела - 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный.

Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до 0 . Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава - 0 , сгибание болезненно. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от 0 до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая.

Кистовидная перестройка эпифизов справа, больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции в правом коленном суставе, беспокоящее чувство мышечной слабости.

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

Родилась в 1944 году в срок, третьим ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Больная вспоминает, что приблизительно в это время получила травму конечностей, какую именно уже не помнит. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит.

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

VI. Status ortopedicus

Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна.

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под 0 . Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.

Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3.

Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук.

При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под 0 , варусная деформация слева под 0 . Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации - болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/90 0 , слева 0/0/120 0 .

VII. Описание рентгенограммы:

рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани.

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

X. Лабораторные исследования

Общий анализ крови :

Тромбоциты 286*10 9 1/л

Лейкоциты 12,5 * 10 9 1/л

Нейтр.: ю. - 3, п. 7, с. 50

Свертываемость крови 2’50”

Коагулограмма:

Протромбиновый индекс - 80%

Биохимия крови:

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 5.5 ммоль\л,

Холестерин 8.5 ммоль\л,

АлТ 0,4 ммоль\л , АсТ 0,3 ммоль\л.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

Общий анализ мочи :к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), м\скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк. 6-8 в п\з.

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин

Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.

XI. Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов (прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе), отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко — узурацию суставных поверхностей, а также результаты клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение показателей воспалительного процесса).

Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость, нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.

Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад; жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования, показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника, вальгусной деформации справа (угол 20 0 ), варусной - слева (угол 15 0 ), наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе (угол 160 0 ), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов.

XIІІ. План лечения

Рекомендуется разгрузка пораженных суставов - не носить тяжестей, избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе.

Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.

Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.

Медикаментозное лечение: биогенные стимуляторы (алоэ, гумизоль, стекловидное тело); сосудистые препараты (компламин, никошпан); хондропротекторы (румалон и артепарон).

Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол) препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона.

При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция.

Особенности левосторонней варусной деформации левого коленного сустава III ст. Методология определения подвижности в суставах (в градусах) и размеров конечностей. Сущность гонартроза как последствия перенесенного острого гематогенного остеомиелита.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	15.04.2015
Размер файла	22,6 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст - 66 лет

Образование - 8 лет школы

Семейное положение - женат, двое детей

Домашний адрес - Рязанская область ,Шиловский район ,пос. Лесной,

Дата и время поступления - 15.12.14 в 9.10

Диагноз при поступление - Левосторонний гонартроз III ст.

Диагноз клинический - Левосторонний гонартроз III ст. левосторонняя варусная деформация левого коленного сустава III ст. смешанная контрактура левого коленного сустава.

Жалобы на момент курации

Жалобы на острую боль в области послеоперационного шва, в переднем отделе ,левого коленного сустава. Боль при активных и пассивных движениях.

Анамнез жизни

Социально-бытовые условия удовлетворительные

Профессиональные вредности отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен

Наследственный анамнез не отягощен

Вредные привычки отрицает

Перенесенные заболевания : простудные ,корь, ветряная оспа.

Анамнез настоящего заболевания.

Со слов больного, данное заболевание начало себя проявлять во время прохождения воинской службы в 68-69 году, после травмы ,полученной в результате падения с высоты собственного роста на левое колено. На следующий день после повреждения отмечал острую боль и припухлость ,в передней части , левого коленного сустава,отечность. Через нескольких дней , все симптомы заболевания начали стихать. В последующие годы жизни, заболевание проявляло себя с редкой периодичностью(2-4 раза в год). Больной отмечал обострение приступов тупой продолжительной боли и хруст, после выполнения физических нагрузок, а также после воздействия на область коленного сустава механической силы ,различного рода происхождения. В последние месяцы приступы боли значительно участились, стали более продолжительнее и интенсивнее, прибавилась хромота . В настоящее время госпитализирован. 16.12.14. была проведена операция : тотальное эндопротезирование левого коленного сустава.

Настоящие состояние больного

Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Выражение лица спокойное. Физическое развитие по возрасту, телосложение правильное , деформаций скелета нет. Кожаные покровы обычной окраски ,чистые. Тургор кожи и эластичность в норме. Видимые слизистые бледно - розового цвета. Зев чистый, миндалины не увеличены. Мускулатура развита умеренно ,атрофий не выявлено.

Мышцы: развитие мышечной ткани умеренное, тонус нормальный, координация движений нормальная. Уплотнения и болезненность при пальпации отсутствуют.

Кости и суставы: определение подвижности в суставах(в градусах).

Тыльное сгибание: 75

Пронация/супинация в пределах 180

Тыльное сгибание: 75

Пронация/супинация в пределах 180

Сгибание/разгибание: 120/0/30 приведение/отведение:

Определение размеров конечностей (в см).

Движения во всех суставах кроме левого коленного свободные, безболезненные, контрактуры, анкилозы, хруст при движениях отсутствуют. Оси верхней и нижней конечностей в норме. Кости верхней и нижней конечностей, кроме области левого коленного сустава, при пальпации безболезненны, деформаций, патологической подвижности, крепитации костных отломков нет.

Система органов дыхания: жалоб нет. Голос у больного нормальный, боли при разговоре и глотании отсутствуют. Боли в грудной клетке отсутствуют, одышка отсутствует, кашля нет, температура в норме.

· Форма груди коническая, тип дыхания смешанный, ЧДД=16/мин, ритм дыхания правильный.

· Пальпаторно боли в грудной клетке отсутствуют, резистентность в норме.

· При перкуссии над всей поверхностью легких лёгочный звук. Выстояние верхушек легких спереди над ключицей составляет 3см, сзади по отношению к остистому отростку С7 составляет 5см. Поля Кренинга составляют 5см Нижняя граница легких находится на уровне 5 ребра. Дыхательная экскурсия составляет 6см.

· Аускультативно над всей поверхностью лёгких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных уровнях грудной клетки в норме.

Сердечно-сосудистая система: жалоб нет. Боли в области сердца и за грудиной отсутствуют, одышки нет, сердцебиение в покое и при нагрузке больной не отмечает.

· Пульс на лучевых, височных, сонных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артериях одинаковый, напряжение и наполнение нормальные, ритм правильный. АД 130/70. Стенки артерий эластичны, уплотнений нет. В венах конечностей, брюшных покровов, грудной клетки при пальпации патологических изменений не обнаружено. При осмотре области сердца патологических изменений также не обнаружено.

· При пальпации верхушечный и сердечный толчки не выявляются..

· Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая в 4 межреберье на 2 см кнаружи о правого края грудины, верхняя в 3 межреберье по окологрудинной линии, левая на 5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье . Границы абсолютной тупости сердца: правая: у левого края грудины в 4 межреберье, верхняя: у левого края грудины на 4 ребре, левая: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.

· Аускультативно тоны сердца ясные, шумы отсутствуют, ритм в покое 90 уд/мин .

Система органов пищеварения: жалоб нет. Боли в животе отсутствуют, диспепсических явлений не наблюдается, метеоризма нет, аппетит хороший, акт дефекации не нарушен.

· При осмотре полости рта язык влажный, не обложен, трещины и язвы на слизистой отсутствуют. Зубы нормальные. Миндалины нормальной величины и окраски.

· Живот при осмотре не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видна. Кожные покровы живота нормальной окраски. Расширения подкожных вен не выявлено.

· При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, defense musculaire отсутствует, грыжевых выпячиваний не обнаружено. При топографической методической скользящей глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско все отделы желудка и кишечника безболезненны, нормальной консистенции, расположение их соответствует норме. Границы желудка не определяются.

· При осмотре области печени выбуханий нет. Размеры печени по Курлову 9, 8, 7. Край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется, область его при пальпации безболезненна, без уплотнений. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный.

· При осмотре области селезёнки выбуханий нет. Пальпация области селезёнки безболезненна.

Мочевыделительная система: жалоб нет. Дизурические явления и боли в области почек и мочевого пузыря отсутствуют. Симптом Пастернацкого. отрицателен с обеих сторон . При перкуссии мочевого пузыря патологических изменений не обнаружено.

Эндокринная система: без патологии.

Нервная система: жалоб нет. Сознание ясное, речь внятная. Реакция зрачков на свет нормальная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено.

Status localis : При осмотре левого коленного сустава имеется послеоперационный рубец под швами. Деформация не наблюдается , температура кожных покровов в норме, отеков , гиперемии нет, уплотнение подкожной клетчатки нет. Продольная ось конечности не изменена.

Левая нога отведена и уложена на ортопедическую подушку.На область левого коленного сустава наложена асептическая повязка. Послеоперационные швы без признаков воспаления, отечности и гиперемии нет. Повязка в области левого коленного сустава слегка пропитана серозной жидкостью. Пальпаторно выявляется локальная болезненность, в переднем отделе левого коленного сустава. В области остальных изменений капсулы сустава, скопление жидкости в полости сустава, свободных внутрисуставных тел не выявлено.

Дифференциальный диагноз

Артрит коленного сустава

Туберкулез коленного сустава

Как следствие травмы, последствие перенесенного острого гематогенного остеомиелита и результат оперативных вмешательств на суставе

Как следствие длительного неспецифического артрита, ревматизма

Обычно первичный туберкулезный очаг имеется в бронхиальных железах или легких, затем гематогенным путем происходит занос на элементы коленного сустава

Внешние признаки воспаления определил уже древнеримский писатель Авл Корнелий Цельс :

✔ rubor ("краснота", покраснение, эритема),
✔ tumor ("опухоль", в данном случае припухлость, т.е. отёк),
✔ calor ("жар", гипертермия - повышение местной температуры),
✔ dolor ("боль").
✔ Дополнил Клавдий Гален (130—200 гг. н. э.), добавив functio laesa (нарушение функции).

Общими для целого ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата признаками являются боль и ограниченная подвижность. При хронических заболеваниях боль, как правило, имеет персистирующий характер. Некоторые заболевания при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут привести к деформации суставов.

Артроз (ДОА) левого коленного сустава. R-гр 3 ст. НФС 1 ст. Комбинированная контрактура левого коленного сустава 1 ст. Стойкий болевой синдром (МКБ-10: М17.0)

При осмотре: левый коленный сустав умеренно увеличен в объёме вследствие умеренного периартикулярного отека. Симптом баллотирования надколенника отрицателен. Умеренная гипотрофия мыщц бедра слева (особенно m. recti) при умеренном гипертонусе по пластическому типу больше выраженному слева. При движениях хруст в коленном суставе. Умеренная варусная установка коленного сустава. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Пальпация сустава болезненна по ходу суставной щели и в проекции полюсов надколенника. Варус и вальгус тесты отрицательны. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Движения в левом коленном суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 90/180. Ходит без средств дополнительной опоры. Хромает на левую нижнюю конечность.

Двухсторонний крузартроз 3 ст. R-гр 3 ст. НФС 1 ст. Остеоартроз подтаранных суставов 3 Ст. Двухстороннее плоскостопие. Ассептическией некроз таранных костей. Комбинированная контрактура левого голеностопного сустава 1 ст. (МКБ-10: M19.1)

При осмотре, левый голеностопный сустав умеренно увеличен в объёме вследствие периартикулярного отека. Увеличение голени в окружности за счёт подкожно-жировой клетчатки. При движениях хруст в голеностопных суставах. Умеренная вальгусная установка голеностопного сустава. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Пальпация сустава болезненна по ходу суставной щели. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Движения в суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 5/15. Ходьба с тростью. Хромота на левую нижнюю конечность. R-гр. На рентгенограммах голеностопных суставов - деформирующий остеоартроз 3 ст.

Контрактура Дюпюитрена IV пальца правой кисти (МКБ-10: М72.0)

При осмотре в области IV пальца правой кисти определяется уплотнение и тяж по ладонной поверхности, – больше в области пястно-фалангового сустава IV пальца. Сосудисто-неврологических нарушений дистальнее нет. Ограничение активных и пассивных движений. Угол разгибания 90°

Болезнь Нотта 1 пальца правой кисти (МКБ-10: М65.3)

При осмотре в области 1п. правой кисти определяется отек и припухлость мягких тканей, при движении палец защелкивает, боль усиливается. При пальпации пальпируется узел подкожно, который смещается при движении пальцем. Сосудисто-неврологических нарушений дистальнее на момент осмотра не выявлено.

Остеома задненаружной поверхности большеберцовой кости справа (МКБ-10: D16.2)

При осмотре, правый коленный сустав без видимой патологии. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. При пальпации сустава дискомфорт в подколенной ямке справа. В области задненаружной поверхности большеберцовой кости пальпируется образование, плотное, не смещаемое. Нейровазальных нарушений не выявлено. Движения в суставе (сгибание/разгибание) в объёме: 90/180. Ходьба без средств дополнительной опоры. R-гр. На рентгенограммах коленного сустава - образование по задней поверхности верхней трети большеберцовой кости справа.

Хронический посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости в верхней трети свищевая форма, латентное течение (МКБ-10: M86.6)

При осмотре, пациент передвигается самостоятельно без дополнительной опоры. Определяется деформация в/3 годени в виде бугристости, неровности костных фрагментов в/3 левой голени, дефект мягких тканей в с/З-в/3 левой голени, отек мягких тканей левой голени незначительный, отмечается незначительная гиперемия в в/3 левой голени в проекции дренируемого свища. При пальпации болезненность в/3 голени. Нейровазальных расстройств нет. На перевязке: дренируемый свищ в/3 левой голени по передней поверхности со скудным отделяемым гнойного характера, повязка пропитана гнойным отделяемым незначительно. Ангионеврологических нарушений в конечности нет.

Закрытый, консолидированный в неправильном положении перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья. Закрытый консолидированный в неправильном положении перелом н/3 правой плечевой кости. Нейропатия лучевого нерва справа. Последствие травмы правой верхней конечности. Посттравматическая варусная деформация правого плеча в н\3. Варусная деформация лучевой кости в н\3. (МКБ-10: T94.1)

При осмотре, правая верхняя конечность фиксирована эластичной повязкой. При осмотре ось правой верхней конечности нарушена за счёт деформации в области локтевого сустава. Верхняя конечность находится в положении вынужденного сгибания в локтевом суставе. Объем движений 145/120 градусов. Деформация в проекции дистального метаэпифиза лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости правого предплечья. Сгибание/разгибание правого лучезапятсного сустава резко болезненно, ограничено; 160/140 градусов. Симптом "висячей кисти" положительный. Мышечный тонус правой кисти резко снижен. Функция хвата нарушена.

Патологическая параартикулярная оссификация мышц тазобедренных суставов. Внесуставной анкилоз правого тазобедренного сустава в порочном положении, ригидность левого тазобедренного сустава. Сгибательные контрактуры коленных суставов. Последствия тяжелой ОЧМТ. Нейропатия седалищных нервов с двух сторон. Нижний парапарез. Последствие компрессионно-ишемической нейропатия седалищных нервов с двух сторон. (МКБ-10: М95.8; G57.0)

St.localis: Объем движении в стопах отсутствуют. Передвигается на коляске. Движения в правом тазобедренном суставе пассивно: разгибание 140, сгибание 120, отведение 10, приведение 20, внутренняя ротация 5, наружная ротация 25. Движения в коленном суставе 150 -130.
St.nevralis: В сознании, контакт сохранен, ориентация в месте и времени сохранена. Зрачки D=S фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Глазные щели D = S, носогубные складки D = S. Язык по средней линии, девиации нет. Дизартрии нет, афазии нет. В позе Ромберга устойчивость сохранена. ПНП и КПП выполняет точно. Менингеальных знаков нет. Движения в в/конечностях в полном объеме. Сух.реф. D=S живые. Тонус в руках не изменен. Сила мышц сохранена до 5 баллов. Гипотрофии нет. Движения в н/конечностях в полном объеме, кроме правой стопы. Сухожильные рефлексы коленные D=S живые, ахилловы D= S-abs. Тонус в ногах не изменен. Сила мышц нижних конечностей справа, слева в бедре до 5 баллов, голень до 4,5 баллов, стопа подошвенное сгибание 1,0 балла, тыльная флексия стопы - 1 балла. Гипотрофии нет. Патологических стопных знаков нет. Мышечно-суставное чувство сохранено. Брюшные рефлексы сохранены. С-м натяжения отрицательный с 2-х сторон. Гипестезия в зоне иннервации в проекции малоберцового нерва.

Застарелый вывих в эндопротезе правого тазобедренного сустава. Комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава 3 ст. Относительное укорочение правой нижней конечности 7см. Стойкий болевой синдром. Нарушение стато-динамической функции. (МКБ-10: Z96.6)

При осмотре определяется умеренная гипотрофия мыщц бедра справа. Область тазобедренного сустава справа деформирована. Определяется выраженное укорочение правой нижней конечности более 7 см. Кожа над суставом не изменена, местная температура не повышена. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены, пассивные движения вызывают боль. Нарушений со стороны чувствительной сферы не выявлено. Ходит на ходунках без нагрузки на поврежденную конечность. R-гр. На рентгенограммах правого тазобедренного сустава - Вывих эндропротеза

Описание локальных статусов по травматологии

Status localis при травмах (переломах, вывихах, повреждениях связок). Перелом – это нарушение целостности кости. Кость может сломаться от механического повреждения или чрезмерной физической нагрузки, непропорциональной прочности костной ткани.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Îñîáåííîñòè ëåâîñòîðîííåé âàðóñíîé äåôîðìàöèè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. Ìåòîäîëîãèÿ îïðåäåëåíèÿ ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ (â ãðàäóñàõ) è ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé. Ñóùíîñòü ãîíàðòðîçà êàê ïîñëåäñòâèÿ ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

Âîçðàñò — 66 ëåò

Îáðàçîâàíèå — 8 ëåò øêîëû

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — æåíàò, äâîå äåòåé

Äîìàøíèé àäðåñ — Ðÿçàíñêàÿ îáëàñòü ,Øèëîâñêèé ðàéîí ,ïîñ. Ëåñíîé,

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ — 15.12.14 â 9.10

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèå — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò.

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè

Æàëîáû íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà, â ïåðåäíåì îòäåëå ,ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëü ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ.

Àíàìíåç æèçíè

Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòðèöàåò

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí

Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ : ïðîñòóäíûå ,êîðü, âåòðÿíàÿ îñïà.

Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, äàííîå çàáîëåâàíèå íà÷àëî ñåáÿ ïðîÿâëÿòü âî âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ âîèíñêîé ñëóæáû â 68-69 ãîäó, ïîñëå òðàâìû ,ïîëó÷åííîé â ðåçóëüòàòå ïàäåíèÿ ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà íà ëåâîå êîëåíî. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ îòìå÷àë îñòðóþ áîëü è ïðèïóõëîñòü ,â ïåðåäíåé ÷àñòè , ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà,îòå÷íîñòü. ×åðåç íåñêîëüêèõ äíåé , âñå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ íà÷àëè ñòèõàòü. Â ïîñëåäóþùèå ãîäû æèçíè, çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿëî ñåáÿ ñ ðåäêîé ïåðèîäè÷íîñòüþ(2-4 ðàçà â ãîä). Áîëüíîé îòìå÷àë îáîñòðåíèå ïðèñòóïîâ òóïîé ïðîäîëæèòåëüíîé áîëè è õðóñò, ïîñëå âûïîëíåíèÿ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, à òàêæå ïîñëå âîçäåéñòâèÿ íà îáëàñòü êîëåííîãî ñóñòàâà ìåõàíè÷åñêîé ñèëû ,ðàçëè÷íîãî ðîäà ïðîèñõîæäåíèÿ. Â ïîñëåäíèå ìåñÿöû ïðèñòóïû áîëè çíà÷èòåëüíî ó÷àñòèëèñü, ñòàëè áîëåå ïðîäîëæèòåëüíåå è èíòåíñèâíåå, ïðèáàâèëàñü õðîìîòà . Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ãîñïèòàëèçèðîâàí. 16.12.14. áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ : òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Íàñòîÿùèå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå , äåôîðìàöèé ñêåëåòà íåò. Êîæàíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè ,÷èñòûå. Òóðãîð êîæè è ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî — ðîçîâîãî öâåòà. Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî ,àòðîôèé íå âûÿâëåíî.

Ìûøöû: ðàçâèòèå ìûøå÷íîé òêàíè óìåðåííîå, òîíóñ íîðìàëüíûé, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íîðìàëüíàÿ. Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.

Êîñòè è ñóñòàâû: îïðåäåëåíèå ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ(â ãðàäóñàõ).

Òûëüíîå ñãèáàíèå: 75

Ïðîíàöèÿ/ñóïèíàöèÿ â ïðåäåëàõ 180

Òûëüíîå ñãèáàíèå: 75

Ïðîíàöèÿ/ñóïèíàöèÿ â ïðåäåëàõ 180

Ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå: 120/0/30 ïðèâåäåíèå/îòâåäåíèå:

Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ êîíå÷íîñòåé (â ñì).

Äâèæåíèÿ âî âñåõ ñóñòàâàõ êðîìå ëåâîãî êîëåííîãî ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå, êîíòðàêòóðû, àíêèëîçû, õðóñò ïðè äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóþò. Îñè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé â íîðìå. Êîñòè âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé, êðîìå îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, äåôîðìàöèé, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè, êðåïèòàöèè êîñòíûõ îòëîìêîâ íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: æàëîá íåò. Ãîëîñ ó áîëüíîãî íîðìàëüíûé, áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè îòñóòñòâóþò. Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò, îäûøêà îòñóòñòâóåò, êàøëÿ íåò, òåìïåðàòóðà â íîðìå.

· Ôîðìà ãðóäè êîíè÷åñêàÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ=16/ìèí, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.

· Ïàëüïàòîðíî áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò, ðåçèñòåíòíîñòü â íîðìå.

· Ïðè ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ ë¸ãî÷íûé çâóê. Âûñòîÿíèå âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè íàä êëþ÷èöåé ñîñòàâëÿåò 3ñì, ñçàäè ïî îòíîøåíèþ ê îñòèñòîìó îòðîñòêó Ñ7 ñîñòàâëÿåò 5ñì. Ïîëÿ Êðåíèíãà ñîñòàâëÿþò 5ñì Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ íàõîäèòñÿ íà óðîâíå 5 ðåáðà. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ñîñòàâëÿåò 6ñì.

· Àóñêóëüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ óðîâíÿõ ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà è çà ãðóäèíîé îòñóòñòâóþò, îäûøêè íåò, ñåðäöåáèåíèå â ïîêîå è ïðè íàãðóçêå áîëüíîé íå îòìå÷àåò.

· Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ, âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïëå÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, íàïðÿæåíèå è íàïîëíåíèå íîðìàëüíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ 130/70. Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû, óïëîòíåíèé íåò. Â âåíàõ êîíå÷íîñòåé, áðþøíûõ ïîêðîâîâ, ãðóäíîé êëåòêè ïðè ïàëüïàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òàêæå íå îáíàðóæåíî.

· Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âûÿâëÿþòñÿ..

· Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ â 4 ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè î ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ â 3 ìåæðåáåðüå ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, ëåâàÿ íà 5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå . Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ: ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ: ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå, ëåâàÿ: íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå.

· Àóñêóëüòàòèâíî òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìû îòñóòñòâóþò, ðèòì â ïîêîå 90 óä/ìèí .

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: æàëîá íåò. Áîëè â æèâîòå îòñóòñòâóþò, äèñïåïñè÷åñêèõ ÿâëåíèé íå íàáëþäàåòñÿ, ìåòåîðèçìà íåò, àïïåòèò õîðîøèé, àêò äåôåêàöèè íå íàðóøåí.

· Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí, òðåùèíû è ÿçâû íà ñëèçèñòîé îòñóòñòâóþò. Çóáû íîðìàëüíûå. Ìèíäàëèíû íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è îêðàñêè.

· Æèâîò ïðè îñìîòðå íå âçäóò, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà íà ãëàç íå âèäíà. Êîæíûå ïîêðîâû æèâîòà íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íå âûÿâëåíî.

· Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîòà áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò, defense musculaire îòñóòñòâóåò, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ìåòîäè÷åñêîé ñêîëüçÿùåé ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî âñå îòäåëû æåëóäêà è êèøå÷íèêà áåçáîëåçíåííû, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ðàñïîëîæåíèå èõ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ãðàíèöû æåëóäêà íå îïðåäåëÿþòñÿ.

· Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïå÷åíè âûáóõàíèé íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9, 8, 7. Êðàé ïå÷åíè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, îáëàñòü åãî ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, áåç óïëîòíåíèé. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.

· Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåç¸íêè âûáóõàíèé íåò. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåëåç¸íêè áåçáîëåçíåííà.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ è áîëè â îáëàñòè ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî. îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí . Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: áåç ïàòîëîãèè.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Statuslocalis :Ïðè îñìîòðå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö ïîä øâàìè. Äåôîðìàöèÿ íå íàáëþäàåòñÿ , òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ â íîðìå, îòåêîâ , ãèïåðåìèè íåò, óïëîòíåíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè íåò. Ïðîäîëüíàÿ îñü êîíå÷íîñòè íå èçìåíåíà.

Ëåâàÿ íîãà îòâåäåíà è óëîæåíà íà îðòîïåäè÷åñêóþ ïîäóøêó.Íà îáëàñòü ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Ïîñëåîïåðàöèîííûå øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè íåò. Ïîâÿçêà â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ñëåãêà ïðîïèòàíà ñåðîçíîé æèäêîñòüþ. Ïàëüïàòîðíî âûÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü, â ïåðåäíåì îòäåëå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Â îáëàñòè îñòàëüíûõ èçìåíåíèé êàïñóëû ñóñòàâà, ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ïîëîñòè ñóñòàâà, ñâîáîäíûõ âíóòðèñóñòàâíûõ òåë íå âûÿâëåíî.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Àðòðèò êîëåííîãî ñóñòàâà

Òóáåðêóëåç êîëåííîãî ñóñòàâà

Êàê ñëåäñòâèå òðàâìû, ïîñëåäñòâèå ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà è ðåçóëüòàò îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ñóñòàâå

Êàê ñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî íåñïåöèôè÷åñêîãî àðòðèòà, ðåâìàòèçìà

Îáû÷íî ïåðâè÷íûé òóáåðêóëåçíûé î÷àã èìååòñÿ â áðîíõèàëüíûõ æåëåçàõ èëè ëåãêèõ, çàòåì ãåìàòîãåííûì ïóòåì ïðîèñõîäèò çàíîñ íà ýëåìåíòû êîëåííîãî ñóñòàâà

Ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ õðÿùåâûõ ïîâåðõíîñòåé, äåôîðìàöèÿ ñóñòàâà

Óòîëùåíèå òåíè ìÿãêèõ òêàíåé ñóñòàâà, ðàñøèðåíèå ñóñòàâíîé ùåëè êàê ÷àñòîå íàðóøåíèå ïèòàíèÿ ðîñòêîâîé çîíû ãîëîâêè

Â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àþòñÿ äåñòðóêòèâíûå ïîëèìîðôíûå èçìåíåíèÿ õðÿùåé è êîñòåé, óòîëùåíèå êàïñóëû ñóñòàâà

ãîíàðòðîç îñòåîìèåëèò ñóñòàâ

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (Æàëîáû íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà, â ïåðåäíåì îòäåëå ,ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëü ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ), àíàíìíåçà (áîëåí ñ 69 ãîäà, ìåõàíèçì ïîëó÷åííîö òðàâìû, ÷àñòûå ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ, õðîìîòà, ðàçâèâøàÿñÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ( ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïåðåäíåì îòäåëå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), äàííûõ îá îáñëåäîâàíèå íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ( âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà, ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà), ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : — Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé:

Ðåíòãåíîãðàôèÿ: íà ðåíòãåíîãðàììå îò 15.12.2014 ðåçêîå ñóæåíèå èëè îòñóòñòâèå ñóñòàâíîé ùåëè, äåôîðìàöèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, íàëè÷èå êðóïíûõ îñòåîôèòîâ.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 16.12.2014:

Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,9

Àíàëèç ìî÷è îò 16.12.2014:

Öâåò ñâåòëî-æåëòûé Áåëîê: ñëåäû.

Á/õ àíàëèç êðîâè îò 16.12.2014:

Áåëîê êðîâè 67 ã/ë

Îáùèé 15.3 ìêìîëü/ë

Ïðÿìîé 2.9 ìêìîëü/ë

Íåïðÿìîé 12.4 ìêìîëü/ë

Ìî÷åâèíà 5.6 ììîëü/ë

Îñòàòî÷íûé àçîò 19.2 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 0.088 ììîëü/ë

Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2014:

Òðîìáèíîâîå âðåìÿ 14.9

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 0.98

Çàêëþ÷åíèå òåðàïåâòà ïî ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî, áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, íå èñêëþ÷àþòñÿ î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ ïðåäñåðäíîé îáëàñòè ðóáöîâîãî õàðàêòåðà.

Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå: íà îñíîâàíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçîâ, à òàêæå äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè ïîñòàâëåí ñëåäóþùèé äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

1) Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå : 16.12.14 áîëüíîìó ïîä ñïèíàëüíîé àíåñòåçèåé áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ : Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ýíäîïðîòåçîì LCS

2) Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå : ìåòðîãèë 100.0 * 2ð. â/â

Êåòîðîë 1.0 *3ð âì

Öôàòàêñèì 1.0 *2ð â / ì

Äíåâíèêè êóðàöèè:

17.12.2014: Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 130/70 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 78 â ìèíóòó.Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Øâû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèå ,îòåêà ,ãèïåðåìèè íåò. Îòäåëÿåìîå ñêóäíîå,ñåðîçíîå.Ïåðåâÿçêà ñ àíòèñåïòèêàìè , ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.

19.12.2014: Æàëîáû ïðåæíèå.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 175/90 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 70 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.

21.12.2014: Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Äûõàíèå â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, ÀÄ 150/80 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 70 â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ.

Áîëüíîé Ïîïîâ À. Ê. 1948 ãîäà ðîæäåíèÿ 15.12.2014 áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÐÎÊÁ ñ æàëîáàìè íà áîëü â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè äâèæåíèè è íåçíà÷èòåëüíûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ, êîíòðàêòóðà. Íåâîçìîæíîñòü ñòîÿòü ñ îïîðîé íà ëåâóþ íîãó. Îáúåêòèâíî ïðè ïîñòóïëåíèè: áîëü â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ïàëüïàöèè è îñåâîé íàãðóçêå, âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà, íåçíà÷èòåëüíûé îòåê êîëåííîé îáëàñòè ñëåâà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâå íåâîçìîæíû èç-çà ñèëüíîé áîëåçíåííîñòè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, äàííûõ àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ,ðåíòãåíîãðàôèè áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ëåâîñòîðîííèé ãîíàðòðîç III ñò. ëåâîñòîðîííÿÿ âàðóñíàÿ äåôîðìàöèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà III ñò. ñìåøàííàÿ êîíòðàêòóðà ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.

Áîëüíîé ãîñïèòàëèçèðîâàí â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Â îòäåëåíèè áîëüíîìó áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ : Òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà ýíäîïðîòåçîì LCS. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè êîëåííîãî ñóñòàâà. Áîëüíîìó íàçíà÷åíà äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ïðîôèëàêòèêà ïðîëåæíåé, ËÔÊ äëÿ çäîðîâûõ êîíå÷íîñòåé.

Íà îñíîâàíèå äàííûõ êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììû, æàëîá áîëüíîãî è îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ìîæíî ñäåëàòü ñëåäóþùèé ïðîãíîç:

1) Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé

2) Äëÿ çäîðîâüÿ — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé

3) Äëÿ ðàáîòû — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé

Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû

1) Îêîáïèí À.Ï. Þ. Ñ. Æèïà Ðóêîâîäñòâî ê ïðàêòè÷åñêèì çàíÿòèÿì ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè.

2) Êîðíèëîâà Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ

3) Íàçàðîâ Å. À. Çóáîâ À.À. Êðàòêèé êóðñ òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Скачать историю болезни [10,8 Кб] Информация о работе