Костные трансплантаты для лечения суставов

Костная трансплантация – это особый вид хирургического ортопедического лечения позвоночника и других костей, при котором пациенту в место перелома или же костной патологии вводят различные трансплантаты.

Безболезненная, уникальная методика доктора Бобыря

Дешевле, чем мануальная терапия

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Только с 20 по 30 июня! Записывайтесь сейчас!

Такая операция может понадобиться при заполнении полостей в костях после предыдущих хирургических вмешательств, для наружной или внутренней фиксации костей, спондилодеза, стимулирования процесса костеобразования и другого лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Помимо этого трансплантаты во время лечения болезней позвоночника могут выполнять и структурную функцию. Например, если при удалении значительной части позвонка или межпозвонкового диска хирург помещает в полость трансплантат необходимого размера, который удерживает позвоночник в нужном положении, пока происходит формирование новой кости. Со временем трансплантат перестраивается и вливается в структуру новообразованной кости.

В настоящее время для ортопедических операций используют 4 вида трансплантатов:

• Аутотрансплантаты – костные материалы, взятые у самого пациента.
• Аллотрансплантаты – костные материалы, взятые у донора-человека.
• Ксенотрансплантаты – костные материалы, взятые у донора-животного.
• Аллопластики – синтетические заменители костных тканей.

В то же время большинство специалистов предпочитают по возможности пользоваться другими типами трансплантатов, так как забор кости из донорской области и постепенное ее восстановление – это вторая хирургическая операция, которая значительно увеличивает реабилитационную нагрузку на организм пациента. Еще одно ограничение на применение аутоматериалов – невозможность получить значительное их количество за относительно малый период времени.

Костные ткани, которые пересаживаются от одного человека другому, называются аллотрансплантаты. Как правило, это кости умерших доноров, которые после извлечения проходят медицинские проверки и стерилизацию. После трансплантации этих материалов организм постепенно превращает донорские костные ткани в свои собственные.

Преимуществом этого типа костных трансплантатов является то, что пациенту нет необходимости в дополнительных хирургических процедурах по извлечению собственных костей, а процент их отторжения очень низок.

К недостатку этих материалов можно отнести небольшую вероятность передачи инфекционного заболевания от донора к реципиенту, например, перенос гепатита и ВИЧ.

Это костные ткани животных, как правило, взятые у крупного рогатого скота, обработанные специальным образом, чтобы сделать их стерильными и совместимыми с костными тканями человека. Со временем ксенонаполнитель заменяется собственными костными тканями пациента.

В качестве животного донора используется также и природный коралл, который после обработки становится биосовместимым и близким по структуре к костной ткани человека.

Преимуществом этого вида трансплантатов считается невозможность передачи инфекционного заболевания от животного к реципиенту.

Разнообразные синтетические заменители костных тканей, полученные химическим путем, которые имитируют естественную кость. Для их производства используют биосовместимые микропористые полимеры, биокерамику, биостекло. Чаще всего применяются аллопласты из фосфата кальция и гидроксиапатита.

Трикальций фосфат – это пористая форма биологического наполнителя, который со временем частично рассасывается и замещается костью. Гидроксиапатит – это минеральный компонент кости, создаваемый синтетически в нескольких вариациях: пористый биодеградируемый, пористый бионедеградируемый и плотный бионедеградируемый.

По направленности действия аллопластики могут быть как биодеградируемыми, так и нет. То есть в первом случае происходит процесс резорбции аллопластического трансплантата и организм замещает его собственной новой костью, а во втором – он используется как решетка или подпорка, облегчающая правильное формирование кости.

Как известно, в последнее десятилетие ортопеды-травматологи достигли значительных успехов в лечении переломов, особенно благодаря применению метода металлического остеосинтеза. Однако этот метод, получивший широкое распространение и всеобщее признание, в некоторых случаях должен быть дополнен первичной костной пластикой. Многие хирурги при остеосинтезе применяют костные трансплантаты.

Вопрос о возможности применения костных трансплантатов при лечении переломов обоснован в эксперименте.

Установлено, что алло- и ксенотрансплантаты могут с успехом применяться как фиксаторы и как биостимуляторы. В последнем случае они пересаживаются экстрамедуллярно.

Применение костных трансплантатов при лечении переломов авторами расценивается неодинаково. Некоторые специалисты довольно широко применяют костные трансплантаты при лечении переломов у больных.

Г. В. Головин (1959) рекомендовал применять достаточно прочные гомотрансплантаты с целью фиксации длинных трубчатых костей (бедро, болыпеберцовая кость и др.), а также переломов шейки бедра.

С другой стороны, некоторые травматологи более сдержанно относятся к применению костных трансплантатов при лечении переломов. Применение трансплантатов, по их мнению, должно ограничиваться случаями, когда имеется значительный дефект костной ткани при открытом переломе, а также при переломах вблизи суставов.

Отдельные авторы укладывали измельченную аллогенную кость между отломками костей с целью биостимуляции. Аллотрансплантаты применяют при лечении переломов пяточной и таранной костей. К настоящему времени показания к применению консервированных костных трансплантатов при лечении переломов резко сужены.

Применяют различную технику фиксации отломков. Некоторые хирурги проводят интрамедуллярную фиксацию отломков [Головин Г. В., 1969]. Другие авторы применяют трансплантаты в виде боковых шин, которые фиксируют к отломкам металлическими винтами, или в виде костной балки [Демичев Н. П., 1974].

Активным пропагандистом применения костной аллопластики при лечении переломов являлся Г. В. Головин (1956—1960). Он рекомендовал использовать этот метод при оперативном лечении переломов шейки бедра, диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей. По мнению автора, применяя костные аллотрансплантаты, можно получить прочный остеосинтез с помощью длинного и плотно вбитого в костномозговую полость толстого штифта. Г. В. Головин для интрамедуллярного остеосинтеза применял малоберцовую кость, так как она имела достаточную прочность и при введении не нарушала непрерывности костномозговой полости.

Заслуживает внимания сочетание металлических конструкций с костными трансплантатами в качестве биостимуляторов.

Показания к применению костных трансплантатов.

В качестве фиксаторов костные трансплантаты рекомендуют применять в тех случаях, когда нет возможности прочно фиксировать отломки металлическими конструкциями и требуется наложение гипсовой повязки на длительный срок.

Как биостимуляторы их применяют в сочетании с металлическими конструкциями. Это касается застарелых и свежих переломов, когда между отломками имеется диастаз. Костную пластику с успехом применяют при внутри- и околосуставных переломах, сопровождающихся сминанием губчатой кости.

Костную алло- и ксенопластику особенно целесообразно применять при лечении таких переломов, когда имеется или предполагается замедленная консолидация (наличие неустраненного диастаза или дефекта между отломками, застарелые переломы и др.).

Методика применения костных трансплантатов.

Интрамедуллярная фиксация.

Интрамедуллярную фиксацию отломков проводят кортикальными трансплантатами (больше-берцовая, малоберцовая и локтевая кости). Губчатые кости применяют как биостимуляторы или для заполнения дефектов костной ткани при внутрисуставных переломах. Используют костную ткань, консервированную различными методами, в том числе и деминерализованные трансплантаты.

Кортикальные трансплантаты, консервированные замораживанием, сохраняют свою эластичность и механические свойства. Целые трансплантаты трубчатых костей (локтевая, малоберцовая) отличаются прочностью. Однако применяют их крайне редко. Продольное расщепление трубчатых трансплантатов на всю длину значительно уменьшает их прочность. Такие трансплантаты могут легко ломаться даже под гипсовой повязкой. Лиофилизированные трансплантаты применяют значительно реже вследствие недостаточной механической их прочности. Для целей фиксации в большинстве случаев используют трансплантаты, консервированные замораживанием.

Методика фиксации отломков может быть различной и зависит как от локализации перелома, так и от его вида.

При диафизарных переломах длинных трубчатых костей (большеберцовая, плечевая, кости предплечья) фиксацию отломков осуществляют интрамедуллярным введением трансплантатов. В этих случаях кожный разрез проводят больше в сторону длинного отломка, затем отломки частично выделяют. В более длинном отломке, отступая от его конца, спаренной дисковой пилой наносят продольный паз, равный половине длины трансплантата (рис. 19,1). Из длинной трубчатой кости (малоберцовая, локтевая, лучевая) выпиливают штифт длиной 10—14 см и толщиной равный диаметру костномозговой полости отломков. В костномозговую полость этого отломка вставляют трансплантат (рис. 19,2,3), который через паз перемещают молотком и долотом в другой отломок (рис. 19,4). Для точной адаптации и хорошей фиксации отломков трансплантат должен в поперечнике соответствовать диаметру костномозговой полости и быть туго вбитым в другой отломок (рис. 19,5). Пользуясь этой методикой, удается сравнительно легко сопоставить и удовлетворительно фиксировать отломки.

Большие трудности возникают при лечении оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, так как не всегда удается сопоставить и удержать отломки в правильном положении. Применением костных трансплантатов в этих случаях удается иногда получить удовлетворительные результаты.

При внутрисуставных переломах, сопровождающихся сминанием губчатого вещества, проводят открытую репозицию отломков, восстанавливают конгруэнтность суставных поверхностей, а образовавшийся дефект костной ткани заполняют губчатой костью.

Экстрамедуллярную пересадку костных алло- и ксенотрансплантатов в качестве биостимуляторов проводят при фиксации металлическими конструкциями застарелых и оскольчатых свежих переломов длинных трубчатых костей. Пересадку трансплантатов осуществляют при наличии диастаза между отломками. Это особенно касается переломов плечевой кости, отломки которой были фиксированы металлическим гвоздем. Диастаз между отломками при наличии металлической конструкции нередко приводит к замедленной консолидации или даже к образованию ложного сустава. Экстрамедуллярно как биостимуляторы применяют кортикальные или губчатые трансплантаты, которые укладывают в подготовленное костное ложе, фиксируют металлическими винтами и тщательно прикрывают мышцами. Применение костной пластики в сочетании с фиксацией отломков металлическими конструкциями при оперативном лечении в поздние сроки, а также тяжелых оскольчатых переломов позволяет в ряде случаев получить хорошие результаты.

Интрамедуллярная фиксация отломков трансплантатами, хотя и не сопровождается отрицательной реакцией, но и не приводит к ускорению сращения перелома. В некоторых случаях, когда преждевременно снимают гипсовую повязку, может наблюдаться даже замедление сращения отломков. Таким образом, при интрамедуллярной фиксации отломков консервированными трансплантатами заметного ускорения консолидации не наступает.

Прочный металлический остеосинтез и экстрамедуллярная костная пластика обеспечивают более благоприятные результаты лечения переломов, чем фиксация отломков только костными трансплантатами.

Этот метод остеосинтеза при переломах можно применять также у детей, так как некоторые авторы склонны ограничивать применение металлического остеосинтеза у детей.

Интра- и экстрамедуллярный остеосинтез углообразной балкой из аллогенной кости. Н. П. Демичев в 1972 г. предложил при переломах трубчатых костей проводить остеосинтез отломков с помощью фиксатора из аллогенной костной ткани, выполненного в форме угла — так называемая углообразная балка. Балку изготавливают на фрезерном станке из диафиза трубчатой кости, взятой от трупа, а затем стерилизуют. По своей форме и механическим свойствам углообразная балка из аллогенной кости близка к самофиксирующейся металлической балке, предложенной С. С. Ткаченко в 1963 г.

Рассекают мягкие ткани над местом перелома. Отломки на расстоянии 5 —7 см в обе стороны от места перелома выделяют поднадкостнично, после чего их тщательно сопоставляют. После фиксации отломков костодержателем наносят дисковой фрезой продольный паз длиной 8 — 12 см, чтобы он прошел и в противоположном кортикальном слое. Паз должен быть длиннее балки на 1,5 — 2 см. Балку молотком забивают в паз. Достигают надежной фиксации отломков. В послеоперационном периоде на весь период консолидации перелома применяют гипсовую циркулярную повязку.

Остеосинтез костными винтами.

Для остеосинтеза костными винтами, кроме обычного хирургического инструментария, применяют сверла 4,5 мм и 6,7 мм и метчики № 6 и № 8 с воротками, торцовый ключ и винты с резьбой № 6 и № 8 [Шумада И. В. и др., 1975]. Костные винты сохраняют в холодильнике в стерильных условиях. Перед операцией для размораживания винты погружают на 20 — 30 мин в физиологический раствор, раствор антибиотиков или диоцида 1: 1000.

Обнажают костные отломки, сопоставляют их и фиксируют костными щипцами. Отступя на 1 см от края отломков, просверливают два отверстия перпендикулярно к длиннику кости через оба кортикальных слоя на расстоянии 1 — 3 см (в зависимости от величины плоскости излома).

Для винта № 8 канал просверливают сверлом диаметром 6 — 7 мм, а для винта № 6 — 4,5 мм. В просверленных каналах метчиком соответствующего диаметра нарезают внутреннюю резьбу. Измеряют глубину подготовленных каналов и подбирают соответствующей длины винты и с помощью торцового ключа вводят их. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой повязкой и до момента сращения отломков не разрешают нагрузку на конечность.

Могут встретиться следующие осложения: нагноения, некроз кожи, аллергическая реакция, перелом трансплантата.

Нагноения развиваются вследствие нарушения правил асептики. Для того чтобы избежать этого осложнения, при операциях костной пластики необходимо строго соблюдать правила асептики, тщательно проводить гемостаз и с профилактической целью обязательно применять антибиотики.

Некроз кожи возникает вследствие истончения и травматизации кожных лоскутов.

Аллергическая реакция сопровождается крапивницей, повышением температуры и ухудшением общего состояния. Однако относить это осложнение только за счет трансплантатов было бы неправильно, так как оно может наблюдаться и при введении антибиотиков.

Перелом трансплантатов происходит при преждевременном снятии гипсовой повязки, а также при нарушении послеоперационного режима больными.

Ввиду того, что заметного ускорения в сращении переломов при интрамедуллярном применении костных трансплантатов не наблюдается и последние имеют недостаточную механическую прочность, должна применяться длительная полноценная гипсовая иммобилизация. Экстрамедуллярное же применение трансплантатов (в качестве биостимуляторов) в сочетании с металлическими конструкциями при лечении переломов в поздние сроки и некоторых свежих переломов способствует успешному сращению их. Какой-либо отрицательной местной реакции со стороны отломков на введение костных трансплантатов не отмечается.

Фиксацию отломков при лечении переломов предпочтительно проводить аллотрансплантатами, консервированными замораживанием или в парафине, ввиду того, что они лучше сохраняют свои механические качества. Костные аллотрансплантаты не надо удалять в последующем, как металлические конструкции. Однако трансплантаты обладают небольшой прочностью, поэтому их не следует противопоставлять металлическим фиксаторам. Эти два способа должны разумно сочетаться, причем костная пластика является дополнительным методом, который должен применяться по строгим показаниям. Костные трансплантаты следует использовать в тех случаях, когда применением металлических конструкций не представляется возможным прочно фиксировать отломки и требуется наложение гипсовой повязки на длительный срок. Они часто могут быть с успехом использованы при оперативной фиксации отломков у детей, а также при внутри- и околосуставных переломах, сопровождающихся сминанием кости.

Особого внимания заслуживает их применение при застарелых переломах длинных трубчатых костей, оскольчатых и свежих переломах, особенно когда между отломками имеется диастаз. В этих случаях трансплантаты могут быть применены экстрамедуллярно как фиксаторы и в качестве биостимуляторов в сочетании с металлическими конструкциями. Это позволяет получить вполне удовлетворительные результаты лечения застарелых и сложных переломов.

Костную пластику целесообразно применять при лечении переломов, особенно в тех случаях, когда имеется или предполагается замедленная консолидация.

Во всех случаях, когда хирург имеет стремление для фиксации отломков применить консервированную костную ткань, он должен исходить из общих принципов оперативного лечения переломов. Необходимо полностью сопоставить отломки, добиться между ними тесного контакта и достаточно надежно их обездвижить. Последнего, как правило, лишь одним применением костных штифтов получить не удается, поэтому в этих случаях предпочтение должно отдаваться металлическим конструкциям.

Костная пластика при эндопротезировании тазобедренного сустава.

В.В.Соколов, А.Л.Логунов, Н.В.Загородний

Применение костных трансплантатов в эндопротезировании тазобедренного сустава всегда было оправдано при наличии дефектов, связанных с дисплазиями вертлужной впадины, лизисом кости при ревматоидном артрите, дефектах, возникших при асептической нестабильности эндопротеза. В таких случаях применяется как структурный, так и измельченный костный материал.

В литературе имеются данные о высоком проценте нестабильности вертлужного компонента (46%) у пациентов, которым был применен крупный структурный трансплантат для покрытия гнезда эндопротеза. Как выражаются сами авторы, данная нестабильность наступает “внезапно и катастрофически” .

Имеются также противоположные данные, демонстрирующие весьма обнадеживающие результаты - от 0 до 5% асептической нестабильности гнезда вертлужной впадины на отдаленных сроках наблюдения.

Первичная протрузия вертлужной впадины при ревматоидном артрите или при других видах остеоартроза весьма успешно восстанавливается при помощи укрепляющих колец с использованием костных трансплантатов в виде стружки или пластин, в зависимости от дефекта. До 82% хороших результатов по данным литературы получены при применении антипротрузионного кольца Мюллера на сроках наблюдения до 8 лет.

Большинство ревизионных операций неизбежно требуют костную пластику либо вертлужной впадины, либо проксимального отдела бедра. До 4% бесцементных вертлужных компонентов эндопротезов требуют ревизионного вмешательства на сроках после 4 лет, что свидетельствует об отличных результатах применения бесцементной фиксации.

Несмотря на данные сообщения, становится ясно, что имеются определенные условия, при которых бесцементные компоненты демонстрируют высокий уровень нестабильности. В таких случаях антипротрузионные кольца в комбинации с костной пластикой могут предотвратить миграцию гнезда впадины и рассматриваться как метод выбора, если так называемая биологическая фиксация компонента оказалась неудовлетворительной.

Успешное применение структурных трансплантатов при восстановлении значительных дефектов вертлужной впадины было описано во многих публикациях.

Применение костной пластики проксимального отдела бедра методом импакции костной стружки, а также кортикальных трансплантатов доказало свою эффективность.

Целью этой статьи является анализ и представление результатов нашего собственного опыта применения техники ауто- и аллопластики при эндопротезировании тазобедренного сустава у разных групп пациентов.

Шестьдесят два пациента (70 тазобедренных суставов) были оперированы по поводу диспластического коксартроза. Все случаи дисплазии относились к первой стадии по классификации Dunn. Пять пациентов были мужчины, 57 - женщины. Максимальные сроки наблюдения составляли 30 месяцев. Средний возраст пациентов - 45 лет. Полная костная интеграция трансплантата наблюдалась у 100 % больных уже после 8 - 12 месяцев.

Во всех случаях применялись цементные эндопротезы фирмы Sulzer Beznoska Biomet.

Структурные аутотрансплантаты (половина головки бедра) использовались для создания необходимой формы покрытия гнезда вертлужной впадины, обеспечивающей адекватную опору. Трансплантат фиксировался одним или двумя винтами, направленными перпендикулярно линии соединения с тазовой костью.

Костные трансплантаты покрывали от 15% до 45% поверхности вертлужного компонента. Отмечалась незначительная резорбция трансплантата в 15% случаев. Оценка проводилась по методике Gerber & Harris. Ни один из трансплантатов не был фрагментирован или сломан.

Четверо пациентов имели послеоперационное осложнение в виде вывиха эндопротеза. Лечение проводилось путем закрытого вправления вывиха у двух больных и у одного было применено открытое вправление в связи с интерпозицией винта в гнездо вертлужной впадины. Один больной имел осложнение в виде глубокой инфекции. Дважды проводилось ревизионное вмешательство, но окончательно был оставлен ложный сустав вследствие неудачных попыток спасти эндопротез.

Сращение костного трансплантата было очевидно даже в случаях значительного остеопороза у пожилых пациентов. Ни один из наблюдаемых больных не нуждался в дополнительной опоре при ходьбе при осмотре их на отдаленных сроках наблюдения.

Семьдесят пациентов (76 тазобедренных суставов; 56 пациентов были женского пола, 20 - мужского) были оперированы по поводу первичной протрузии вертлужной впадины с применением антипротрузионного кольца Мюллера в комбинации с костной пластикой в виде фрагментированной кости (стружки) или костных пластин, закрывающих дефект дна вертлужной впадины. Данная методика позволяет восстановить костную массу дна вертлужной впадины и предотвратить медиальную миграцию вертлужного компонента.. 45 больных страдали ревматоидным артритом, у остальных был выявлен остеоартроз. Средний возраст больных составил 57 лет. После 24 месяцев наблюдения ни одно гнездо вертлужной впадины не отмечало признаков явной или потенциальной нестабильности, на рентгенограммах наблюдалась полная интеграция костных трансплантатов.

Двадцать пациентов с асептической нестабильностью эндопротезов были оперированы с применением костной пластики. 18 из них были женщины и 2 - мужчины. Средний возраст больных составил 61 год.

Для оценки дефицита костной ткани мы пользовались классификацией Paproski для того, чтобы до операции определить необходимость и характер костной пластики, в особенности если костный банк в больнице отсутствует и необходимо заказывать трансплантат в специализированной лаборатории.

Четыре пациента имели 3А тип ацетабулярного дефекта, где костная стружка и пластинчатые трансплантаты были использованы в комбинации с кольцом Мюллера. Последнее фиксировалось 3 - 4 винтами для достижения прочной фиксации всей этой конструкции к материнской кости. 14 случаев были отнесены к 2А типу дефектов, где применялась костная стружка и кольцо Мюллера. Двое больных были отнесены к 2В типу дефектов вертлужной впадины. В этих случаях кольцо Мюллера не применялось, но мощный структурный трансплантат был необходим для формирования верхнего края вертлужной впадины. Один из этих больных был оперирован в нашей клинике два года назад по поводу диспластического коксартроза. Во время первой операции костная пластика крыши вертлужной впадины не проводилась, так как имелся мощный опорный экзостоз. Но через два года этот пациент начал отмечать увеличение хромоты и укорочение оперированной конечности. На рентгенограмме были выявлены перелом экзостоза и краниальная миграция гнезда вертлужной впадины.

У четырех пациентов применялись структурные костные трансплантаты для закрытия дефектов проксимального отдела бедра. Эти случаи имели 2В тип дефекта через 28 лет после операции с применением эндопротеза Сиваша. Оба компонента эндопротеза были нестабильны, но, несмотря на это, крайне трудно было их удалить. У одного пациента гнездо протеза мигрировало более чем на 4 см краниально, но относительно легко было удалено, в то время как ножка эндопротеза была полностью стабильна и ее невозможно было удалить из-за костных мостов, вросших в окно эндопротеза. Боковая стенка бедра была открыта при помощи осцилляторной пилы и костные мосты были разрушены, только после этого ножку удалось удалить.

Мягкие ткани вокруг головок эндопротезов у этих больных были без признаков металлоза. Другие случаи, где производилась ревизия эндопротезов Сиваша, имели измененные ткани вокруг в виде черной импрегнации даже тазовых костей.

У одного пациента имелся значительный дефект проксимального отдела бедра, который был замещен значительных размеров аллотрансплантатом, повторяющим полностью форму дефекта бедра и фиксированным проволочными швами. После 12 месяцев остеоинтеграция отмечалась на контрольной рентгенограмме.

При ревизии бедренных компонентов мы использовали бесцементную ножку Вагнера, прямые ножки Мюллера, СИНКО, ИСКО-РУДН.

Костная пластика в эдопротезировании тазобедренного сустава несомненно является весьма успешным методом, улучшающим результаты лечения.

В случаях дисплазии тазобедренного сустава имеются некоторые альтернативы костной пластике, такие как ввинчивающаяся чашка Zwai-Muller, которая применяется без формирования костного навеса, но по данным некоторых авторов эти чашки при ревизионных случаях демонстрируют слабые результаты. Имеются публикации об успешном применении сверхмалых размеров гнезд вертлужных впадин для достижения полного костного покрытия. Несмотря на некоторые данные о высоком уровне неудач при применении костной пластики верхнелатерального аспекта вертлужной впадины (46%), имеются совершенно противоположные результаты, где отмечаются всего до 5% нестабильностей вертлужного компонента на сроках наблюдения в 4 года. Наши собственные результаты подтверждают последнее со 100% успехом после операции через 2 года.

Преимущества восстановления вертлужной впадины с применением кольца Мюллера описаны во многих клинических публикациях. Как рекомендует сам автор, а также по рекомендации Charnley, полость под антипротрузионным кольцом заполняется костным цементом. Однако последние сообщения доказывают успешность применения костной пластики для заполнения полости под кольцом и результаты весьма обнадеживающие после 4 лет наблюдения.

В нашем исследовании мы получили результаты, соответствующие вышеизложенным, и по отдаленным срокам надеемся представить данные в следующих публикациях.

При ревизионном эндопротезировании с применением цемента имеется высокий процент нестабильностей вертлужного компонента, достигающий 30% после относительно короткого периода наблюдений (4 - 7 лет). Применение костной пластики для восстановления нормального центра вращения сустава и биомеханики конечности позволяет улучшить качество ревизионных операций.

В случаях, когда имеется значительный костный дефект при ревизии нестабильного эндопротеза Сиваша, применение костной пластики в особенности имеет практическое значение. Применение крупных структурных костных трансплантатов вполне оправдано в случаях, если материнская кость не может обеспечить стабильность компонентов.

Некоторые публикации представляют пессимистичные результаты применения крупных костных трансплантатов, в то время как другие авторы доказывают обратное с 97%-ным успешным результатом при наблюдении в течение 6 лет.

В нашей небольшой серии наблюдений за поведением крупных костных трансплантатов, примененных в ревизионном эндопротезировании, отмечается 100%-ная остеоинтеграция через 24 месяца после операции, что является весьма обнадеживающим фактом, позволяющим рекомендовать данный метод для широкого применения в подобных клинических случаях.

По материалам сайта Клиники Ортопедии и Травматологии ГКБ № 13 г. Москвы

9 апреля 2011 3456

Регенеративная терапия - это процедуры, используемые для лечения заболеваний периодонта, и направленные на замещение/реконструкцию утерянных периодонтальных тканей. Кроме того, периодонтальная регенерация - это восстановление утерянных тканей, включая альвеолярную кость, цемент и периодонтальную связку. Новое соединительно-тканное прикрепление - это развитие новой соединительной ткани на поверхности корня, которая была освобождена от периодонтальной связки. Это сопровождается формированием нового цемента и приращением коллагеновых волокон.Восстановление кости определяется как клиническое восстановление костной ткани в дефекте периодонта, который был предварительно подвергнут терапии. Восстановление кости не относится к наличию или отсутствию гистологических доказательств нового соединительно-тканного прикрепления. Направленная репопуляция клеток или направленная тканевая регенерация - это методики, позволяющие работать с клетками, которые регенерируют в области раны, для обеспечения репопуляции клеток, которые ведут к регенерации.

Костные трансплантаты

Аутогенный костный трансплантат (донорский участок вне полости рта)
Аутотрансплантаты из гребня подвздошной кости (кортикальная и губчатая часть) обладают высоким остеогенным потенциалом. Многие исследования продемонстрировали успешные результаты регенерации кости после применения аутотрансплантата их гребня подвздошной кости в области дефектов фуркации, дегасценций и внутрикостных дефектов различной формы. Результаты показывают увеличение уровня кости на 3,3-3,6 мм при лечении большого количества костных дефектов и увеличение высоты гребня на 2,5 мм. Гистологические данные убедительно доказывают регенерацию периодонта. Аутотрансплантат из подвздошной кости может использоваться в свежем либо замороженном виде. При использовании свежего аутотрансплантата подвздошной кости может возникнуть резорбция корня. Несмотря на то, что исследования демонстрируют регенерацию периодонта после использования аутотрансплантата кортикальной или губчатой части подвздошной кости, трудности в получении материала для трансплантации и вероятность резорбции корня ограничивают его применение в клинической практике.
Аутогенный костный трансплантат (донорский участок вне полости рта)
Аутотрансплантаты кортикальной и губчатой кости из полости рта обычно получают из бугров верхней челюсти или лунок недавно удаленных зубов. В ранних опубликованных работах, включавших большое количество внутрикостных дефектов, сообщалось о результатах применения внутриротовых аутотрансплантатов сопоставимых с результатами при использовании аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости. Прибавление костной ткани составило 3,4 мм, что означало эффективное заполнение 50% дефекта. Контролируемое исследование показало менее значительные результаты - увеличение уровня кости на 1,2 мм. В других исследованиях применялись опилки кортикальной кости и костная пыль.
Гистологическая оценка применения внутриротовых аутотрансплантатов представлена в отчетах некоторых исследований. Авторы представляют гистологические доказательства регенерации нового соединительно-тканного прикрепления после использования описанных выше методик. В других исследованиях сообщалось о гистологических данных наличия длинного связочного эпителия между регенерировавшей альвеолярной костью и поверхностью корня в процессе заживления. Это говорит о том, что клиническое наличие кости, достигнутое в результате подсадки трансплантатов, не обязательно подтверждается гистологическими признаками регенерации периодонтального связочного аппарата.

Аллогенный костный трансплантат

В настоящее время коммерческие банки тканей предлагают несколько типов материалов для аллотрансплантации, например, кортикальная и губчатая часть подвздошной кости, аллотрансплантат лиофилизированной кости и аллотрансплантат декальцифицированной лиофилизированной кости.
Аллотрансплантаты из гребня подвздошной кости используются замороженными и стерилизованными гамма радиацией. Аллотрансплантаты из гребня подвздошной кости должны подвергаться тщательному обследованию для снижения риска отторжения трансплантата и предотвращения передачи инфекционных заболеваний. Хотя опубликованные результаты применения этих материалов были многообещающими (при контролируемых клинических исследованиях эффективность была меньшей), трудности забора материала и необходимость в широких лабораторных возможностях и тестирования ограничивают возможность его применения.
Лиофилизация костного материала для аллотрансплантации значительно снижает его антигенность. Клинические испытания показали, что приблизительно 63% дефектов, леченных с помощью аллотрансплантата, продемонстрировали заполнение дефекта более, чем на 50%. Контролируемые клинические исследования показали увеличение уровня кости на 1,3-2,6 мм. Однако, в одном из исследований при сравнении групп пациентов, подвергшихся и не подвергшихся аллотрансплантации, не получили значимой разницы. При использовании комбинации аллотрансплантата лиофилизированной кости и тетрациклина для лечения дефектов, возникших как следствие ювенильного периодонтита, были получены многообещающие результаты.
Исследования на животных доказали, что деминерализация кости с помощью 0,6 NHCl с последующей лиофилизацией значительно повышает остеогенный потенциал аллотрансплантата, вероятно, высвобождая индуцирующий рост кости компонент - костный морфогенетический протеин (КМП). Однако, некоторые исследователи предполагают, что количество костного морфогенетического протеина в аллотрансплантате слишком мало для индукции формирования кости и что, возможно, другие протеины тоже играют роль в процессе остеоиндукции.
При проведении клинических исследований с кортикальной деминерализованной лиофилизированной костью было достигнуто увеличение уровня кости на 1,7-2,9 мм, что приблизительно соответствовало результатам применения лиофилизированного аллотрансплантата. В результате контролируемых клинических исследований были получены гистологические доказательства регенерации периодонта. Регенерация, полученная при использовании аллотрансплантата, была значительно более выраженной, чем в группе пациентов, где аллотрансплантат не применялся. При подсадке декальцифицированного лиофилизированного аллотрансплантата увеличение уровня кости было менее выражено (1,4 мм). Возможно, что зависит от разного количества костного морфогенетического протеина.
Наибольшие опасения при использовании аллотрансплантатов вызывает риск передачи заболеваний. Потенциальные доноры должны быть обследованы на предмет наличия неопластических или инфекционных заболеваний, а полученные материалы должны быть обследованы на предмет наличия патогенов. Банками тканей разработаны протоколы забора и тестирования донорских материалов. При соблюдении правил тестирования и получения материала риск передачи заболеваний составляет менее 1 на 1.670.000 или 1 на 8.000.000, если аллотрансплантат был заморожен в процессе обработки. Банки тканей, аккредитированные Американской ассоциацией банков тканей, обязаны проводить тестирование донорских материалов для выявления патогенов.

Заключение

В заключение следует отметить, что применение аутогенных или аллогенных костных трансплантатов приводит к значительному увеличению уровня кости. Однако, существует несколько исследований, показывающих достижение такого же результата при проведении хирургического вмешательства без использования костного материала. Гистологические исследования после подсадки костного трансплантата доказывают возможность частичной регенерации периодонта после ауто или аллотрансплантации. Наличие клинического увеличения уровня кости не обязательно означает регенерации периодонта. Некоторые гистологические исследования показывают наличие длинного связочного эпителия между новой альвеолярной костью и поверхностью корня.