Консервативное лечение переломов и вывихов

Здесь - лишь собранная из открытых источников информация. Никакого авторства

Консервативные методы лечения травмы позвоночника

Самыми распространенными консервативными методами лечения переломов позвоночника являются: метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета, функциональный метод, а также метод постепенной репозиции с последующим наложением корсета.

Одномоментная репозиция показана при значительных травмах, например компрессия тела позвонка на половину тела и более. Противопоказаниями для этого метода являются переломо вывихи с замыканием суставных отростков, экстенсивные переломы, повреждения передней стенки спинномозгового канала, переломы суставных отростков и дужек, травматические спондилолистозы, преклонный возраст пострадавшего, а также общее тяжелое состояние, сопутствующие повреждения и заболевания. Принципом метода является расправление сломанного позвонка быстрым разгибанием позвоночника с последующим наложением корсета до сращения перелома. Репозицию проводят при надежном обезболивании по методу Белера, хотя так же часто используют анестезию по Шнеку. Местное обезболивание дополняют подкожным введением анальгетиков. Репозицию позвонка можно проводить на разновысоких столах - это метод Уотсона Джонса Белера, или подтягиванием вверх ног больного, лежащего вниз лицом, - это метод Девиса.

Однако более целесообразна репозиция позвонков на специальном ортопедическом столе. Этот метод является более универсальным, безопасным, а также легче переносится больными, в отличие от других методов может проводиться при нестабильных переломах и переломо вывихах позвонков без замыкания суставных отростков. Длительность этого метода составляет приблизительно около 10 мин под наркозом и 40-50 мин под местной анестезией. Корсет накладывают сразу же после репозиции и рентгенологического контроля проведенной операции. Он имеет три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области наибольшего лордоза. Основная задача такого корсета - препятствие сгибанию позвоночника и поддержание его постоянно в положении разгибания, именно поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет накладывают по методу Юмашева Силина Таламбума. Основной принцип, который необходимо соблюдать при наложении такого корсета, - по возможности максимально открытая спина, что впоследствии облегчает воздействие на область спины гигиенических процедур, физиотерапевтических мероприятий, а также сделает возможным массаж мышц спины. Физиопроцедуры, лечебную гимнастику и массаж проводят с первых дней после наложения корсета. Ходить в корсете показано только с третьей недели после репозиции. Снимают корсет спустя 4-6 месяцев. Трудоспособность возвращается спустя год после травматизации позвоночника. В дальнейшем и в случаях значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета.

Функциональный метод. Он показан при незначительной степени компрессии (не более одной трети высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого, находящегося в спинномозговом канале.

Принцип метода: иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, ранняя лечебная физкультура, гимнастика, направленная на создание полноценного мышечного каркаса. Расправление и репозицию позвонков при этом не производят. Полученная деформация постепенно корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника. Корсет при этом также не накладывается. Для осевой нагрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под физиологические лордозы подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальное расслабление позвоночника. Валики необходимо подобрать такого размера и высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но ни в коем случае не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься лечебной физкультурой. Комплекс лечебной гимнастики должен состоять из четырех периодов по возрастающей трудности. В основу комплекса входят разгибательные направленные упражнения, которые способствуют укреплению мышечного корсета спины. Срок постельного режима не должен превышать двух месяцев. Сидячее положение больной должен принимать спустя три месяца после перелома. Реабилитация проходит в течение года после перелома. Метод постепенной репозиции. Показаниями для этого являются те же, что и при одномоментной репозиции. Кроме того, постепенная репозиция может применяться и при крайних степенях нестабильности перелома. Например, при полном повреждении суставных отростках с обеих сторон, при переломо вывихах позвонков без замыкания суставных отростков и т. д. Принцип метода заключается в том, что репозицию осуществляют постепенно с увеличением разгибания позвоночного столба в течение 1-2 недель, с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию производят на постели с щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Спустя 2-3 дня высоту валика увеличивают и доводят до 10-12 см к 7-10-му дню.

Постепенная репозиция осуществляется с помощью специальных конструкций, которые могут обеспечить постепенное разгибание позвоночника. Одновременно с постепенной репозицией необходимо проводить занятия лечебной физкультурой, гимнастикой, массажем, а также физиотерапевтические мероприятия. На 14-20-й день накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Последующие лечение точно такое же, как и после одномоментной репозиции. Оперативная аллопластическая задняя фиксация позвоночника. Она показана при неосложненных флексионных переломах тел позвонков.

Принцип метода заключается в том, что после репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника. Из за этого нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и поврежденное тело позвонка разгружается на весь период зарастания перелома. При этом методе не применяется внешняя иммобилизация позвоночника. Вправление сломанного позвонка осуществляется в предоперационный период методом одномоментной или постепенной репозиции позвонка. Стабильные переломы позвонков без повреждения спинного мозга и стенки спинномозгового канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха контрактором Вейфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждения мышечного каркаса спины по методу Юмашева-Силина. При операции этими методами фиксации задействованы остистые отростки позвонков, лежащие выше и ниже поврежденного сегмента.

Операцию проводят под рентгенологическим контролем. При нестабильных переломах тел позвонков с нарушением целостности передней стенки спинномозгового канала производят фиксацию металлическими пластинами. Особенности этой операции в том, что фиксации подлежат по два смежных позвонка выше и ниже поврежденного участка. В период реабилитации необходимо большое внимание уделять лечебной физкультуре, гимнастике и массажу. Все мероприятия должны быть направлены на постепенное укрепление мышечного корсета спины. Срок постельного режима зависит от степени тяжести перелома позвоночника и объема повреждения мышц спины во время операции. Так, например, при операции по методу Юмашева-Силина больных поднимают на ноги спустя 4-6 дней, после фиксации по методу Циявина и Рамиха - через 14-16 дней, а после фиксации пластинами, при которой происходит еще большее повреждение мышц спины, срок постельного режима увеличивается до 3 недель. Вопрос о восстановлении трудоспособности решается спустя 2-3 месяца. Однако прогноз для таких больных благоприятный только в том случае, если пациент в течение года после операции не будет нагружать себя физически. Металлические фиксаторы подлежат удалению не раньше, чем спустя год после операции.

При взрывных переломах, когда студенистое ядро диска внедряется между фрагментами сломанного позвонка и мешает срастанию перелома, показано оперативное удаление обломков позвонка и замещение тела костным трансплантатом.

Лечение переломов среднегрудных и верхнегрудных позвонков
Среднегрудные и верхнегрудные позвонки плотно фиксированы грудной клеткой, поэтому переломы в этом отделе позвоночника практически никогда не приводят к компрессии и вывихам позвонков. По той же причине добиться значительных результатов в расправлении сломанных позвонков практически не удается. Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом по Древингу и Гориневской. При переломе позвонков до пятого грудного вытяжение проводится не за подмышечные впадины, а за голову петлей Глиссона.

Лечение переломов и вывихов шейных позвонков
Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе большую угрозу повреждения спинного мозга, поэтому проводится только опытными специалистами. Самый распространенный метод репозиции шейных позвонков является вытяжение петлей Глиссона, а при повреждении трех верхних позвонков - скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите.

Сущность метода заключается в подвешивании груза от 6-7 кг при переломе до 15 кг и более при вывихе или поднимании головного конца кровати на 50-60 см. При флексионном переломе с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи необходимо подложить валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к пострадавшему. При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову и тяга направлена вверх и кпереди; после репозиции груз уменьшают до 3-4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела, то головной конец кровати необходимо опустить до высоты 25-30 см.

Дальнейшее ведение больного может идти по двум путям.

Через 5-7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в фиксированном положении шейного отдела. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником около 3 месяцев. Этот корсет должен опираться своей нижней частью на надплечья, грудину, верхний отдел позвоночника, а своей верхней частью поддерживать голову, упираясь в затылочную область и подбородок.
При стабильном переломе также может быть и функциональный метод ведения больного. При этом срок постельного режима колеблется от полутора до двух месяцев. Обязательно должны проводиться физиотерапевтические мероприятия, лечебная гимнастика, а также массаж. Если консервативное лечение вывиха к желаемым результатам не привело или предварительная попытка закрытого вправления не предпринималась, при наличии неврологических показаний или возможности осложнения, необходимо проводить оперативное лечение (диск эктомия и передний спондилолидез или удаление выступающего кзади фрагмента тела позвонка, с заменой тела позвонка). Задняя оперативная фиксация шейного отдела позвоночника большого распространения не получила.
Лечение переломов позвонков, осложненных повреждением содержимого спинномозгового канала
Наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными повреждениями позвоночника являются переломы позвонков, осложненные повреждениями спинного мозга. При любом повреждении позвоночного столба могут возникнуть различные повреждения спинного мозга - от ушибов и ссадин до полного перерыва коркового и мозгового вещества спинного мозга. В тех случаях, когда существует подозрение на сдавление спинного мозга, обязательно должна проводиться его декомпрессия. Если сдавление спинного мозга обусловлено смещением позвонка, обязательно должна проводиться репозиция перелома, которая может проводиться вытяжением, а если перелом располагается в шейном отделе, то производится закрытая ручная репозиция. Однако этот метод таит в себе большую опасность дальнейшего повреждения спинного мозга, поэтому многие врачи считают более целесообразным методом вправления шейного позвонка открытое вправление.

Универсальным мероприятием при длительно текущем сдавлении спинного мозга является декомпрессионная ламинэктомия. Суть этой операции заключаются в удалении дужек сломанного позвонка по одной у соседних позвонков сверху и снизу. В ходе операции длинные мышцы спины отсекаются по обе стороны от остистых отростков и дужек. Остистые отростки и дужка удаляются специальными кусачками. Доходят до поврежденных корешков, которые сшивают с использованием микрохирургической техники. Затем ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы, фасцию и кожу. Если же во время ламинэктомии не обнаруживается полного перерыва спинного мозга, то операция может быть закончена задней фиксацией металлическими пластинами или костным трансплантатом. Такая фиксация обеспечивает практически полную стабилизацию в зоне повреждения позвоночника. При нестабильном повреждении в шейном отделе к ламинэктомии может быть добавлен и передний спондилодез. В случаях компрессии спинного мозга в шейном отделе спереди вместо ламинэктомии целесообразнее проводить транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопластическую замену тела позвонка. Но если заблаговременно до операции имеется абсолютная уверенность в полном перерыве спинного мозга в шейном отделе, то декомпрессивные операции и какие либо манипуляции не имеют никакого смысла.

Лечение
Лечение больных с осложненными переломами позвонков, как после операции, так и не оперируемых, направлено на профилактику пролежней, уросепсиса (инфицирования патогенной флорой мочевыделительной системы), восходящей мочевой инфекции, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций позвоночника и подготовку к протезированию. Для профилактики пролежней используют кровати со специальными конструкциями, сложные системы вытяжения, различные круги под выступающие части тела, многократные перевороты в постели, протирание и массаж. С целью предотвращения восходящей мочевой инфекции показано раннее наложение надлобкового свища (при неспособности больного самостоятельно мочиться), медикаментозное лечение, а также промывание мочевого пузыря растворами антисептиков. С целью профилактики легочных осложнений проводится дыхательная гимнастика. При отсутствии спонтанного дыхания используют трахеотомию и вспомогательное или управляемое дыхание.

Основные этапы – одномоментная закрытая репозиция с последующей иммобилизацией с помощью гипсовой повязки.

Показания:

- простые переломы без значительного смещения отломков и возможности легкого его устранения; (кости голени, предплечья, переломы лодыжек, кости кисти, стопы, фаланг пальцев).

- введение новокаина в гематому по Белеру;

Гипсовая техника.

Правила наложения гипсовой повязки.

- конечность по возможности должна находиться в физиологически выгодном положении;

- повязка обязательно захватывает один сустав выше и один ниже перелома;

- бинт не перекручивают, а подрезают;

- дистальные участки конечности должны оставаться открытыми.

Длительность наложения гипсовых повязок – от 3-4 нед. до 2-3 мес.

Виды гипсовых повязок:

Преимущества консервативного метода лечения:

- возможность амбулаторного лечения;

- закрытая одномоментная репозиция не всегда возможна;

- невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях (бедро);

- обездвиживание всей конечности – атрофия мышц, тугоподвижность суставов, флебит, лимфо-венозный стаз.

- невозможность передвижения при массивных повязках у детей и лиц пожилого возраста;

- невозможность наблюдения за состоянием конечности.

Метод скелетного вытяжения.

Метод основан на постепенном расслаблении мыщц поврежденной конечности и дозированной нагрузке.

Осуществляется закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.

- диафизарные переломы бедра;

- переломы костей голени;

- латеральные переломы шейки бедра;

- сложные переломы в области голеностопного сустава;

- переломы плечевой кости;

- случаи неудачной одномоментной закрытой ручной репозиции.

Выделяют два вида вытяжения: лейкопластырное (у детей) и собственно скелетное, когда через периферический отрезок проводится спица, к ней фиксируется скоба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.

Расчет груза для вытяжения.

При переломе бедра масса груза должна быть равна 1/7 массы тела (6-12 кг), при переломе костей голени 1/14 массы тела – (4-7 кг), при переломе плеча – 3-5 кг.

При лечении переломов методом скелетного вытяжения необходимо:

- ежедневный контроль за расположением костных отломков;

- через 3-4 дня проводится контрольное рентгенологическое исследование – если репозиция не наступила – груз увеличивают и меняют направление тяги, если наступила – уменьшают.

Преимущества данного метода:

- динамическая коррекция костных отломков;

- возможность движения в суставах конечности;

- открытые кожные покровы доступны для применения дополнительных методов лечения.

- длительное вынужденное положение больного в постели;

- необходимость стационарных условий;

- риск развития раневой инфекции, спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения сосудисто-нервных структур.

Оперативное лечение.

Виды фиксации костных отломков при оперативном лечении:

- сшивание отломков шовным материалом – применяется в исключительных случаях в детской практике;

- фиксация костным клеем;

1) классический остеосинтез;

2) внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Классический остеосинтез.

- невозможность лечения перелома другими методами (открытый перелом, интерпозиция мягких тканей; ложный сустав; неправильно сросшийся перелом; повреждение отломками костей магистральных сосудов, нервов, жизненно важных органов головного, спинного мозга);

- сложность удержания отломков костей в правильном положении из-за большого мышечного массива (поперечные переломы длинных трубчатых костей – плеча или бедра);

- нестабильные компрессионные переломы позвоночника (опасность травмирования спинного мозга);

- переломы надколенника со смещением;

-переломы шейки бедра с нарушениями питания головки бедренной кости.

При классическом остеосинтезе:

- во время хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная репозиция.

- отломки соединяются посредством различных металлических конструкций;

Если конструкция расположена внутри костно-мозгового канала – остеосинтез называется интрамедуллярным; если на поверхности кости – экстрамедуллярным.

- после операции осуществляется дополнительная иммобилизации (лонгеты и др.).

- через 8-12 месяцев выполняется повторная операция по удалению конструкций (у лиц пожилого возраста и при высоком операционном риске можно от операции отказаться).

При эпифизарных внутрисуставных переломах получил распространение метод эндопротезирования суставов. Чаще применяется при медиальных переломах шейки бедра у больных пожилого возраста (профилактика пролежней, тромбозов и эмболий, легочных осложнений и др.). Активизация больных возможна сразу после операции, через 3-4 нед. можно нагружать конечность.

- при абсолютных показаниях альтернатив данному методу просто нет;

- точная репозиция отломков, независимо от их конфигурации;

- возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность;

- в ряде случаев необходимость повторного оперативного вмешательства;

- риск развития раневой инфекции.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

- сложные переломы длинных трубчатых костей;

- переломы с замедленной консолидацией;

- необходимость удлинения костей;

- выраженное смещение костных отломков.

- через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях;

- спицы фиксируют с помощью специального аппарата (типа Илизарова).

- проводится аппаратная репозиция отломков и иммобилизация.

- точное сопоставление отломков;

- возможность удлинения конечности;

- возможность движения в суставах;

- возможность лечения в амбулаторных условиях;

- возможность лечения ложных суставов за счет дозированной компрессии;

- воздействие на кость вне зоны повреждения.

- возможность развития раневой инфекции;

- возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

- общеукрепляющая терапия (полноценное питание – кальций, белки, витамины; профилактика расстройств нервной системы);

- профилактика гипостатической пневмонии;

- профилактика тромбо-эмболических осложнений;

- коррекция нарушенных функций, улучшение реологических свойств крови;

Осложнения заживления переломов:

- развитие раневой инфекции;

- неправильное сращение перелома;

- формирование ложного сустава;

- мышечная контрактура, тугоподвижность сустава;

- нарушения лимфатического оттока, венозного, артериального кровоснабжения, иннервации.

Причины замедленной консолидации:

- тяжелая сопутствующая патология (туберкулез, сифилис, сахарный диабет, гипопаратиреоз, нарушение функций надпочечников и др.)

- пожилой, старческий возраст;

- местные факторы (подвижность отломков и нарушение трофики, инфекция)

Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагно­стика ранений.

Рана(vulnus) – повреждение тканей и (или) органов, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей (кожа, слизистые оболочки).

Классификация ран

По этиологическому принципу:

В зависимости от механизма травмы и характера повреждения тканей.

Резаная рана - vulnus incisum (нож, бритва, стекло).

Колотая рана – vulnus punctum (нож с узким лезвием, штык, шило, игла).

Характеризуется незначительным повреждением кожи, при большой глубине раневого канала, боли незначительные, зияние отсутствует, наружное кровотечение часто не наблюдается. Высокий риск повреждения важных анатомических структур. Имеется предрасположенность к образованию гематом, развитию инфекции за счет затруднений оттока раневого отделяемого по узкому раневому каналу. При колотых ранах в ряде случаев имеются значительные трудности диагностики проникающего характера ранения и повреждений внутренних органов.

Ушибленная рана – vulnus contusum (тупой предмет).

Характеризуется широкой зоной повреждения предлежащих тканей с пропитыванием их кровью и некрозом. Болевой синдром выражен значительно, наружное кровотечение небольшое за счет повреждения стенок сосудов на протяжении, что способствует быстрому образованию тромбов. В большинстве случаев ушибленные раны заживают вторичным натяжением.

Размозжённая рана – vulnus conquassatum (тупой предмет).

Механизм образования разможенной раны аналогичен таковому при ушибленной, но степень повреждения тканей максимальная. Отмечается раздавливание мягких тканей, повреждение костей. В отличие от колотых и, особенно, резаных ран, пересечение крупных сосудов возникает достаточно редко. За счет большого объема нежизнеспособных и некротизированных тканей высока вероятность развития инфекции. В большинстве случаев раны заживают длительно.

Рваная рана – vulnus laceratum (тупой предмет, направленный под острым углом к поверхности тела, повреждение кожных покровов изнутри концами сломанных костей).

Характерны отслойка или скальпирование кожи на значительном протяжении, часто с нарушением кровоснабжения и последующим его некротизированием.

Рубленая рана – vulnus caesum (сабля, топор).

Механизм образования и характер повреждения тканей при рубленых ранах сочетают в себе особенности резаной и ушибленной ран. Болевой синдром выражен значительно, кровотечение умеренное, характерно образование кровоизлияний и обширных очагов некроза. Часто повреждаются внутренние органы, кости.

Укушенная рана – vulnus morsum (животные, человек).

Зона повреждения тканей может варьировать в значительных пределах, что определяется видом животного, локализацией повреждения и др. Особенностью укушенной раны является максимальная степень ее инфицирования вирулентной микрофлорой ротовой полости.

Укусы ряда животных могут сопровождаться поступлением в рану токсинов и ядов. Возможно заражение пострадавшего вирусом бешенства.

Огнестрельная рана – vulnus sclopetarium. (пуля, осколок, вторичный снаряд).

Отличительными особенностями огнестрельных ран являются следующие: наличие трех зон повреждения: а) раневого канала, б) зоны травматического некроза и в) зоны молекулярного сотрясения; сложный анатомический характер раневого канала; высокая степень бактериального загрязнения.

Cмешанная рана – vulnus mixtum - объединяет в себе характерные особенности нескольких ран. Таким образом, можно выделить колото-резанные раны, рвано-ушибленные и др.

По степени инфицированности:

Асептические (операционные) раны – являются следствием хирургического вмешательства проведенного в операционной с соблюдением всех норм асептики.

Бактериально-загрязнённые – все раны, полученные вне операционной в которых нет признаков инфекционного процесса (как правило до 3 суток с момента получения травмы; степень микробной контаминации не превышает 10 5 на 1 г ткани). Контаминация раны происходит за счет попадания в нею микроорганизмов с поверхности покровных тканей, ранящего предмета, окружающей среды (земля, инородные предметы и др.). Значительная степень бактериального загрязнения наблюдается при огнестрельных ранах.

Первичное загрязнение наступает в момент получения травмы, вторичное – в процессе лечения. Однако присутствие бактерий в ране не делает развитие инфекции обязательным.

Инфицированные – раны с обозначившимися клиническими и лабораторными признаками воспаления (отек, гиперемия тканей, локальная гипертермия и др.), но без выраженного некротического и экссудативного компонента.

Гнойные – раны с выраженным инфекционно-воспалительным процессом, сопровождающимся развитием очагов некроза, появлением гнойного экссудата, интоксикационного синдрома.

Первичные гнойные раны образуются при вскрытии гнойников, вторичные – образуются в процессе заживления ран, например, размозженных.

По степени сложности:

а) Простые раны – повреждены только кожа, подкожно-жировая клетчатка и мышцы.

б) Сложные раны – травма сопровождается повреждением внутренних органов, магистральных сосудов, крупных нервных стволов, костей.

По отношению к полостям тела:

а) Проникающие – раневой канал проникает в какую-либо полость (плевральную, брюшную, полость сустава, полость черепа). Соответственно, неотъемлемым признаком проникающей раны является повреждение париетальной плевры, париетальной брюшины, капсулы сустава или твердой мозговой оболочки. Осложнения проникающей раны: на момент получения травмы – пневмо- и гемоторакс, повреждение внутренних органов, сосудов и др.; отдаленные – эмпиема плевры, перитонит, гнойный менингит, артрит и др.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Зав. кафедрой д. м. н.,

"Общие принципы лечения переломов и вывихов"

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м. н., доцент

1. Первая помощь

2. Специфическое лечение

3. Закрытая репозиция

5. Циркулярная гипсовая повязка

7. Синтетические материалы

8. Осложнения при иммобилизации гипсовыми повязками

9. Открытые переломы

11. Переломы у детей

1. Первая помощь

Первая помощь пациенту с возможным переломом оказывается на месте происшествия; основой неотложного лечения является шинирование. Попытки репозиции перелома или вывиха на месте происшествия, как правило, не предпринимаются, если только нет угрозы для жизни пациента (или для его конечности). Ситуации, когда движение в поврежденной конечности бывает возможным без предварительного шинирования, очень редки. Адекватное шинирование предотвращает дальнейшее повреждение кости и мягких тканей, предупреждает осложнения, уменьшает боль и делает возможной более раннюю транспортировку пострадавшего. Сами шины должны быть практичными, надежными и эффективными. Здесь уместно и применение импровизированных шин, для которых может использоваться любой подручный материал - от газеты до полотенца. В большинстве случаев вполне доступны шины из более подходящего материала (дерево, металл), а также надувные шины, которые используются наряду со специальными устройствами, предназначенными для определенных переломов (например, шины Томаса, Говарда и Сейера). Врачи и персонал, оказывающие неотложную помощь, должны хорошо знать различные шины и уметь правильно их накладывать.

2. Специфическое лечение

После осмотра пациента, оценки его состояния и иммобилизации области перелома проводится ряд лечебных мероприятий. Врач должен попытаться закрытым способом придать анатомическое положение отломкам кости (насколько это возможно) в надежде восстановить нормальную функцию и внешний вид конечности в максимально короткие сроки. Поскольку со временем происходит реформирование и моделирование анатомических структур человеческого тела, точное сопоставление фрагментов кости не всегда необходимо, особенно если нет угловой или ротационной деформации, а укорочение конечности не слишком велико. Однако врач должен попытаться восстановить нормальную функцию суставов выше и ниже места перелома. Важное значение имеет также почти полное репонирование внутрисуставных переломов. Необходимо учитывать еще два важных момента: редукция не должна производиться слишком быстро, если это сопряжено с опасностью для пациента; никогда не следует прибегать к форсированным манипуляциям с переломом для достижения анатомической целостности кости.

3. Закрытая репозиция

Переломы репонируют тракцией или тракцией с дополнительными манипуляциями с отломками. Тракция требует использования мягких тканей для поддерживания и укрепления места перелома после сопоставления концов кости. Восстановление целости кости может быть затруднено при наличии обширной гематомы в месте перелома, а также в том случае, если мягкие ткани мешают репозиции кости или кость захлестнута "петлей" из мягких тканей. Тракция всегда выполняется по продольной оси кости. Когда попытка манипуляции с переломом при тракции удалась, переходят к манипуляции с дистальным фрагментом, который может быть смещен и удержан надежнее, чем проксимальный.

Для восстановления целости кости и создания благоприятных условий важна адекватная анестезия. Существует ряд методов местной анестезии, применяемой при редукции: местная инфильтрация анестетика в гематому в области перелома; регионарная внутривенная анестезия конечности; регионарная блокада и внутривенное введение седативных препаратов, что вызывает некоторую амнезию. Может потребоваться и общая анестезия, особенно у детей.

В некоторых случаях закрытая репозиция противопоказана: при незначительном смещении; при наличии прямых показаний к оперативному вмешательству и репозиции. Хирургическая операция показана в следующих случаях: при наличии переломов, при которых восстановление целостности кости невозможно ввиду нестабильности отломков при репозиции; при переломах вследствие чрезмерного напряжения; при внутрисуставных переломах со смещением; при переломах, сочетающихся с повреждением артерий; при переломах костей, пораженных метастазами; переломах у пациентов, которые не могут длительное время оставаться в постели; при отсутствии достаточного количества мягких тканей для коррекции.

4. Иммобилизация

Иммобилизация места перелома после репозиции кости необходима для сохранения достигнутого стояния отломков и предупреждения чрезмерной нагрузки в области перелома. Иммобилизация не должна ограничивать подвижность неповрежденных суставов (особенно у взрослых) и мешать пациенту передвигаться. Для иммобилизации места перелома может использоваться гипсовая или синтетическая повязка, вытяжение или фиксация. В данной главе обсуждается только иммобилизация с помошью гипсовой или синтетической повязки.

Гипсовая повязка представляет собой марлю, пропитанную декстрозой или крахмалом и полугидрированным сульфатом кальция. При соединении с водой гипс кристаллизуется с выделением тепла. Время затвердевания гипса прямо пропорционально температуре воды и количеству выделяемого тепла при реакции присоединения кальцием молекул воды. Чем горячее вода, тем быстрее происходит затвердевание гипса и тем больше выделяется тепла. Образующееся тепло может вызвать дискомфорт у пациента и (при отсутствии прокладки) даже ожог. Кристаллизация гипса может быть замедлена при использовании холодной воды или при добавлении в воду соли.

При некоторых переломах накладывается циркулярная повязка или шина. Обычно иммобилизуются суставы выше и ниже места перелома. Кроме того, повязкой удерживаются отломки кости после ее репозиции. Для этого конечность необходимо обернуть ватой, трико и наложить три слоя гипсового бинта. Если предполагается развитие отека, то костные выступы следует хорошо укрыть ватой до наложения гипсовой повязки.

5. Циркулярная гипсовая повязка

Существует ряд рекомендаций по наложению циркулярной гипсовой повязки. Прежде чем гипсовый бинт будет опущен в воду, его следует развернуть на 5-7,5 см, с тем, чтобы его конец можно было легко найти. В большинстве случаев используется теплая вода. Гипсовый бинт должен быть как можно шире, чтобы покрыть всю пораженную область. Его держат в воде до прекращения выделения пузырьков воздуха. Затем его берут за оба конца и отжимают воду, не выкручивая; при этом нежелательно "разматывание" бинта.

Повязка всегда накладывается в том же направлении, что и ватная прокладка; ее следует накатывать доминирующей рукой без перемещения пациента во время процедуры бинтования. Каждый последующий слой бинта должен покрывать предыдущий на 50%; бинтование производится непрерывно. Повязка моделируется ладонями (возвышения в месте отхождения большого пальца). Так как по краям повязка иногда истончается, помощник может подогнуть ее, обеспечив, таким образом, равномерность покрытия, особенно у ее нижнего края. Бинт следует накладывать с минимальным натяжением, ни в коем случае не меняя его направления. Сразу же после наложения повязку следует пригладить и отмоделировать (возвышениями ладоней) в направлении, противоположном ходу бинтования, что позволяет получить гомогенную форму.

В тех случаях, когда для иммобилизации сустава повязка накладывается в несколько слоев, можно прибегнуть к дополнительным манипуляциям в месте перелома, чтобы обеспечить надлежащую репозицию отломков, пока гипс еще не затвердел.

Моделирование, осуществляемое, как уже отмечалось, возвышениями ладоней, должно быть завершено до кристаллизации гипса. Гипс нельзя подвергать рекристаллизации, поэтому при необходимости коррекции повязки его нужно сломать; однако иммобилизация в этом случае будет неэффективной.

Гипсовая повязка должна быть наложена так, чтобы она длительное время легко переносилась пациентом. Ее следует привести в порядок и обрезать до требуемой длины, после чего основу можно подвернуть или загнуть кнаружи и прижать сверху одним слоем бинта.

После того как повязка наложена, отмоделирована и разглажена, ей дают высохнуть. Гипс застывает в течение 15 - 30 минут, но для его полного затвердения необходимо примерно 24 часов. В течение этого времени повязка не должна испытывать нагрузок или подвергаться воздействию влаги.

6. Лонгеты

Гипсовые лонгеты накладывают при некоторых переломах, а также при отеке мягких тканей. Лонгета позволяет осуществлять (при необходимости) визуальный контроль и лечебные мероприятия в области перелома.

Лонгета позволяет также обеспечить надлежащую иммобилизацию без опасения остаточных явлений вследствие сдавления сосудов и нервов.

Существует несколько способов изготовления такой повязки, но в принципе лонгета представляет собой один слой трикотажной основы с ватной прокладкой (или без нее) и примерно 10 слоев гипсовых бинтов, обрезанных до соответствующей длины. Края лонгеты должны быть отмоделированы и разглажены, чтобы не причинять неудобства больному. Лонгета накладывается во влажном состоянии и помещается на ватную или эластичную прокладку. Такая прокладка не должна прилегать слишком туго или сдавливать сосуды и нервы. Существует множество готовых лонгет, которые можно использовать там, где они способны обеспечить удобную иммобилизацию того или иного участка.

7. Синтетические материалы

Некоторое время готовые повязки из синтетических материалов имелись в свободной продаже. Раньше для их использования был необходим специальный источник света или требовалось какое-то иное устройство для того, чтобы шина соответствовала месту перелома. В настоящее время применяются новые материалы, которые можно погружать в холодную воду, раскатывать, как гипсовый бинт, и легко моделировать. Преимуществ у синтетических повязок много: они легки, удобны, прочны и водонепроницаемы; пациент может нагружать их через 20 минут после наложения. Они особенно пригодны для повторной иммобилизации.

8. Осложнения при иммобилизации гипсовыми повязками

При использовании гипсовых повязок, как и при других методах лечения, могут возникнуть осложнения. Неплотно наложенная повязка, допускающая подвижность, может нарушить репозицию отломков и привести к возникновению изъязвлений и ссадин с последующим присоединением инфекции. Пациента следует проинструктировать о необходимости повторного обращения в отделение неотложной помощи (или вызова врача) в случае усиления боли или появления покалывания дистальнее места перелома или в области, охваченной гипсовой повязкой. Более того, в первые 24-36 часов пациент должен находиться под наблюдением врача ввиду возможного появления боли и побледнения кожи, исчезновения пульса, возникновения парестезии и паралича; при этом проводится оценка его неврологического статуса и состояния сосудов. Избежать таких осложнений можно, отказавшись от наложения циркулярной гипсовой повязки в области перелома с массивным отеком или недостаточным кровообращением, а также при нарушении чувствительности любого генеза.

Количество ваты или прокладок, используемых перед наложением гипсовой повязки, определяется с учетом предполагаемого отека, а также необходимости защиты выступающих участков кости.

При уменьшении отека и при повторном наложении повязки используется меньше прокладок, так что иммобилизация в области перелома не нарушается.

При любых переломах независимо от метода иммобилизации следует придать возвышенное положение поврежденной конечности, обложить ее льдом и обеспечить полный покой в первые 2-3 дня.

При поступлении в ОНП пациента с массивным отеком, вызванным какой-либо травмой сосудов и нервов (или в случае подозрения на такую травму), циркулярную гипсовую повязку рассекают по всей длине. Ватную прокладку и трикотажную основу разрезают ножницами; вся повязка должна быть раскрыта для уменьшения отека и восстановления циркуляции.

Если необходима "двустворчатая" повязка, то гипс, вату и основу рассекают с противоположной стороны. Обе половины повязки затем соединяют хлопчатобумажным эластичным бинтом.

Следует проинформировать пациента не только о необходимости наблюдения за состоянием конечности (отек), но и о возможном появлении некоторой подвижности в месте перелома до тех пор, пока не сформируется мозоль.

Кроме того, пациент должен знать о возникновении зуда под повязкой в период заживления; использование при этом крючков, проволоки или других инструментов очень опасно ввиду возможного повреждения кожи и внесения инфекции.

9. Открытые переломы

Если мягкие ткани над переломом повреждены, то в первую очередь внимание должно быть обращено именно на них. Эти ткани должны быть очищены, а их края иссечены; затем принимается решение относительно первичного или вторичного закрытия раны. Если рана сообщается с переломом, то необходимо ее промыть и очистить. Решение о профилактическом назначении антибиотиков, противостолбнячной сыворотки и столбнячного иммуноглобулина должно быть принято не позднее чем через 3 ч после повреждения: только в этом случае достигается положительный результат. Если для иммобилизации перелома необходима гипсовая повязка, то в ней может быть сделано окно для наблюдения за заживлением поврежденных мягких тканей, к которым прибинтовывают несколько слоев марли до наложения гипсовой повязки.

10. Вывихи

Вывих - это полный разрыв капсулы сустава с прекращением контакта суставных поверхностей. Подвывих, в отличие от вывиха представляет частичное нарушение контакта суставных поверхностей; он чаще сочетается с переломом.

Клинические признаки вывиха аналогичны наблюдаемым при переломе. Пациент испытывает боль, утрачивается нормальное движение в суставе, напрягаются мышцы. Для оценки состояния сустава необходимо рентгенологическое исследование; для точного определения поражения особенно важны снимки в двух проекциях под прямым углом. Весьма важно также исследовать периферические сосуды и нервы, так как при вывихах частота нервно-сосудистых повреждений возрастает, особенно в области плечевого и коленного суставов. После устранения вывиха следует получить необходимые рентгенограммы и провести обследование с регистрацией его результатов.

11. Переломы у детей

Переломы у детей отличаются от переломов у взрослых. Взрослые подвержены более разнообразным повреждениям; у детей же причины переломов обычно очень просты, например прямое воздействие силы. Костные изменения и исход этих переломов, как правило, предсказуемы.

Сбор анамнеза (особенно уточнение механизма травмы) у младенцев и детей, безусловно, более труден. Клинические признаки не имеют больших различий, однако следует обратить особое внимание на поведение ребенка. Младенцы и дети не принимают никакой позы, которая причиняет боль, и не производят никаких движений, усиливающих ее.

Рентгенологическое исследование необходимо, но интерпретация его данных у детей затруднена ввиду отсутствия оссификации. Переломы через эпифизарную пластинку (которые составляют 15% переломов у детей) требуют экспертной оценки. Любой дефект кости подозрителен на перелом. Появление складок или изменение контуров кортикального слоя (торзионный или сгибательный перелом) легко просмотреть, если не обратить на это особого внимания при чтении рентгенограмм. Невыявленный перелом эпифиза может впоследствии послужить причиной нарушения роста кости и ограничить пользование конечностью.

Принципы лечения переломов просты, при этом наиболее важное значение имеет восстановление целостности кости. Хотя некоторая угловая деформация у детей вполне допустима, наличие ротационной деформации совершенно неприемлемо. Кости у детей ремоделируются в ответ на линейное действие силы, поэтому полное восстановление целостности кости у них не столь важно. Чем меньше возраст ребенка, тем проксимальнее повреждается эпифизарная пластинка и тем больше степень ремоделирования, а значит, и степень приемлемой угловой деформации. Это особенно справедливо, если перелом локализуется в одном из проксимальных шарнирных суставов. Поскольку рост кости может стимулироваться, некоторое наложение отломков друг на друга или их боковое смещение желательно в определенных возрастных группах, особенно при переломах нижних конечностей.

Принципы лечения переломов у детей такие же, как у взрослых, но применяемые методы различны. Восстановление целостности кости всегда осуществляется с осторожностью и может требовать общей анестезии. Иммобилизация перелома у ребенка должна быть достаточной для предупреждения любой деформации без возникновения дискомфорта. Иногда необходима иммобилизация суставов выше и ниже места перелома (ввиду активности ребенка). В отличие от взрослых постоянная тугоподвижность суставов у детей практически неизвестна. Поэтому подобная иммобилизация суставов у них вполне приемлема. Период иммобилизации у детей короче, так как перелом кости заживает быстро. Скорость заживления обратно пропорциональна возрасту. Несращение костей у детей наблюдается нечасто, поэтому открытые способы восстановления применяются редко. В тех случаях, когда при клиническом обследовании ребенка возникает подозрение на перелом, но он не обнаруживается на рентгенограмме, всегда рекомендуется консервативное лечение с иммобилизацией, такой как тыльное шинирование. Работа ортопеда-травматолога или педиатра, наблюдающего пациента, облегчается при соответствующей иммобилизации, обкладывании конечности льдом, придании ей возвышенного положения и обеспечении покоя.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.