Индекс активности системных васкулитов
Способы оценки активности не являются ее критериями.
На кафедре пропедевтики внутренних болезней ЯГМА на основании многолетнего клинического и диспансерного наблюдения за 256 больными системными васкулитами, в том числе 76 — облитерирующий тромбангиит (ОТА), 51 — геморрагическим васкулитом, 49 — артериитом Такаясу, 48 — узелковый полиартериит (УП) и 32 — недифференцированной формой заболевания, и 244 больными с различными диффузными болезнями соединительной ткани — разработаны критерии активности системных васкулитов [Е.В.Кауфман,1995].
Признаки разделены на 15 групп, (или кластеров), которые выделены по патогенетической общности признаков, преимущественному поражению определенной системы органов или синдромальному принципу (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Критерии активности системных васкулитов
| Критерий | Определение |
| 1. Кожные проявления | Трофические язвы, геморрагии (синяки, петехии), сетчатое ливедо, узелки по ходу сосудов, узловатая эритема и/или данные биопсии кожно-мышечного лоскута, показывающие продуктивный и/или деструктивный васкулит |
| 2. Артрит | Неэрозивный артрит с вовлечением двух или более периферических суставов, с припухлостью, болезненностью или выпотом |
| 3. Тромбозы и/или тромбофлебиты | Венозные или артериальные тромбозы периферических сосудов и/или тромбофлебиты |
| 4. Ишемическии синдром конечностей | Прогрессирующее нарушение кровообращения в конечностях, проявляющееся мышечной слабостью, и/или парастезиями, и/или перемежающейся хромотой, или ишемическии синдром с необратимыми трофическими изменениями |
| 5. Артериальная гипертензия | Развитие гипертензии с уровнем диастолического давления > 90 мм рт.ст. |
| 6. Полинейропатия | Прогрессирующая полинейропатия, особенно моторная, и/или множественные мононевриты |
| 7. Цереброваскулярный синдром | Постепенно прогрессирующие органические изменения в мозговой ткани вследствие хронической сосудистой недостаточности, не связанные с атеросклерозом и эссенциальной гипертензией, и/или психические расстройства (эпилептические припадки, психозы) |
| 8. Нефропатия | Одно из следующих: протеинурия > 0,5 г/сутки, гематурия (микро- или макро-), цилиндрурия |
| 9. Легочные проявления | Одно из следующих: астма (приступы удушья или диффузные свистящие хрипы на выдохе) на момент обследования, пневмонит, плеврит и/или легочная гипертензия |
| 10. Кардиальные проявления | Одно из следующих: коронариит, инфаркт миокарда, миокардит и/или эндокардит |
| 11. Абдоминальные прояления | Одно из следующих: кишечная ангина, абдоминальная ишемия, проявляющаяся диффузными болями в животе, усиливающимися после приема пищи, и/или диареей |
| 12. Изменения лабораторных тестов | увеличение СОЭ > 15 мм/час и/или анемия (Нb 9x10 г/л, и/или повышение уровня сиаловой кислоты > 270 ед., и/или гипергамма-глобулинемия > 20 отн.% |
| 13. Изменения специальных тестов | Повышение уровня иммуноглобулинов, и/или циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), и/или титра антител к ДНК, аКЛ, и/или увеличение спонтанной генерации кислородных радикалов; повышение уровня простагландина Е, и/или F2, и/или снижение концентрации простациклина, и/или повышение уровня гистамина, и/или серотонина, и/или БАЭЭ-эстеразной активности крови по данным стандартизированных тестов |
| 14. Нарушение реологии крови | Сладж-феномен по данным бульварной ангиоскопии, и/или увеличение степени и скорости агрегации тромбоцитов и/или эритроцитов по агрегатограмме, и/или гиперкоагуляция по данным стандартизованных тестов |
| 15. Терапия ГК и/или цитостатиками | Проведение терапии глюкокортикоидами (ГК) и/или цитостатиками, в том числе и поддерживающими дозами |
Объединение в кластеры проведено для уменьшения числа потенциальных критериев и, в конечном итоге, для удобства использования их в практической работе. Для каждой группы разработаны дефиниции с использованием словаря ревматологических терминов Американской коллегии ревматологов (АКР). Важно подчеркнуть, что, как и в большинстве критериев активности, признак считается присутствующим, если он возник вновь или поражение прогрессировало в течение последнего месяца перед осмотром больного.
Для удобства использования критериев в практической деятельности авторы присвоили каждой группе признаков равный балл — 1, если признак присутствовал, и 0, если он отсутствовал. Таким образом, сумма баллов могла варьировать от 0 — при неактивном заболевании, до 15 — при максимальной степени активности процесса. При сумме баллов больше 10 значение округлялось до 10 и шкала ранжировалась от 0 до 10.
Были разработаны классификационное правило и шкала активности системных васкулитов (табл.4.3).
Таблица 4.3. Шкала активности заболевания при системных васкулитах
Однако, как уже отмечалось выше, увеличение индекса клинической активности васкулита (ИКАВ) на 6 баллов и более расценивается R.Luqmani и соавт. (1994) как большое обострение заболевания, требующее назначения агрессивной терапии. В то же время разработанные критерии активности васкулитов, в отличие от ИКАВ, не являются чисто клиническими, так как, по крайней мере, три группы признаков (кластеры 12,13,14) требуют проведения специальных лабораторных методов исследования.
Во 2-й кластер следовало бы включить такие общевоспалительные проявления, как потеря массы тела, лихорадка, артралгии и миалгии. Большинством клиницистов они рассматриваются в качестве признаков, отражающих активность заболевания при ревматических болезнях. Кроме того, при васкулитах они встречаются гораздо чаще, чем артрит двух и более периферических суставов.
Отдельные неточности отмечаются при интерпретации 3-й группы синдромов: авторы опять указывают, что развитие клинических и иммунологических признаков антифосфолипидного синдрома свидетельствует об активности васкулита, в то время как большинство исследователей не обнаруживает воспалительных изменений в стенке сосудов при этом синдроме. Кроме того, тактика ведения больных с васкулитами во время обострения заболевания существенно отличается от терапии пациентов с АФС.
В расшифровке 5-го кластера авторы полагают, что артериальная гипертензия при системных васкулитах, как правило, связана с окклюзионными и стенотическими поражениями сосудов различного калибра, дилатацией корня аорты, ишемическими изменениями, в частности почек, а также применением глюкокортикоидов.
Однако это утверждение не может распространяться на все формы васкулитов. Так, стенозы, окклюзии и дилатации артерий встречаются преимущественно при болезни Такаясу. Кроме того, повышение артериального давления на фоне приема средних и высоких доз ГК — достаточно частое явление, которое скорее следует расценивать как побочную реакцию, нежели как активность васкулита.
Не совсем понятен принцип внесения в 9-й кластер легочной гипертензии, которая включена в него только на основании предположения, что она связана с текущим васкулитом легочных сосудов и существенно влияет на прогноз системных васкулитов. Между тем авторы ставили перед собой задачу разработать критерии активности, а не прогноза васкулитов.
Последняя группа критериев включает патогенетическую терапию ГК и цитостатиками, в том числе и поддерживающими дозами этих препаратов. Однако мотивировка этого решения не совсем обоснована. Так, авторы объясняют свою точку зрения с позиции того, что, поскольку эти препараты оказывают мощное противовоспалительное действие, они непосредственным образом связаны с активностью патологического процесса при системных васкулитах.
В этом случае происходит подмена причинно-следственных связей. Получается, что если больной не принимает преднизолон или ЦФ, то нет активности васкулита, а если принимает, то она есть. Таким образом, противовоспалительный эффект этих препаратов уже заведомо говорит об активности васкулита.
А как же быть с другими методами, применяемыми для лечения васкулитов, включая внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ), плазмаферез, назначение дезагрегантов (пентоксифиллин), которые при некоторых формах васкулитов оказывают не менее выраженное противовоспалительное действие, чем глюкокортикоиды или цитостатики? Возможно, что, разрабатывая этот критерий, авторы подразумевали изменение (увеличение), ввиду объективных причин, дозы поддерживающей терапии ГК или цитостатиками в течение месяца до момента осмотра больного.
Однако, опираясь на этот критерий, можно лишь косвенно или ретроспективно оценить активность васкулита. На практике важно оценить активность воспаления в конкретный момент времени, и в конечном итоге целью индексов или критериев активности васкулита как раз и является назначение своевременной и адекватной терапии заболевания.
Имеет определенные недостатки и шкала активности васкулита. Так, не совсем ясны подходы к терапии больных, имеющих остаточные (склероз) изменения в органах или тканях после перенесенного ранее активного воспалительного процесса в сосудах. Это особенно важно в плане ведения больных с облитерирующими заболеваниями магистральных артериальных сосудов (артериит Такаясу, ОТА), для оценки активности которых не всегда применимы некоторые критерии, особенно ишемический и цереброваскулярный синдромы.
У этих больных даже в течение последнего месяца перед осмотром врача могут наблюдаться колебания регионарного кровотока, связанные больше со спазмом артерий или вен в результате изменения метеорологических условий, нежели с активным воспалительным процессом в сосудах.
Наличие определенных противоречий в критериях активности васкулитов, предложенных Е.В.Кауфман (1995), подтверждается результатами проверки их действенности и надежности, проведенной самим автором. Так, в 40% случаев имело место несовпадение критериев активности васкулитов с ее оценкой по традиционным параметрам.
При оценке активности по интервальной шкале пациенты оказались более активными, что объясняется недооценкой степени активности в традиционных параметрах и включением тяжести в ее ранжирование. Однако наиболее часто расхождение в результатах было обусловлено частой встречаемостью при умеренной или выраженной активности болезни артериальной гипертензии (50,6%>), прогрессирующего ишемического синдрома конечностей (52,2%), двигательной полинейропатии (15,7%) и нарушением реологии крови у подавляющего большинства больных.
Наиболее высокий процент совпадений выявлен при геморрагическом васкулите (62,5%), что, вероятно, связано с типичной картиной заболевания, частым наличием у этих больных острофазовых изменений лабораторных показателей.
По мнению автора, при других формах васкулитов недооценивались такие проявления, как ишемический синдром конечностей, венозные и артериальные тромбозы, органные поражения (астма, коронариит, нефропатия), реологические нарушения и изменения иммунологических показателей, что, однако, как отмечалось выше, не всегда обусловлено активным воспалительным процессом в сосудах.
Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
(Berminghem Vasculitis Activity Score - BVAS), (R.A.Luqmani et al., 1994)
При оценке активности васкулита принимают во внимание только признаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного.
Проявления Балл
1. Системные проявления
Отсутствие проявлений 0
Слабость 1
Миалгия 1
Артралгия/артрит 1
Лихорадка 38.5°С 2
Потеря массы тела (1-2 кг) в последние 2 месяца 2
Потеря массы тела (>2 кг) в последние 2 месяца 3
Максимально возможная сумма баллов 3
2. Кожные покровы
Отсутствие проявлений 0
Инфаркт 2
Пурпура 2
Другой кожный васкулит 2
Язвы 4
Гангрена 6
Множественная гангрена пальцев 6
Максимально возможная сумма баллов 6
3. Слизистые оболочки/глаза
Отсутствие проявлений 0
Язвы ротовой полости 1
Язвы гениталий 1
Конъюнктивит 1
Эпи/склерит 2
Увеит 6
Ретинальные экссудаты 6
Ретинальные кровоизлияния 6
Максимально возможная сумма баллов 6
4. ЛОР-органы
Отсутствие проявлений 0
Выделение из носа/затруднение носового дыхания 2
Носовое кровотечение 4
Образование корочек 4
Выделения из ушей 4
Средний отит 4
Вновь возникшая глухота 6
Охриплость/ларингит 2
Стеноз гортани 6
Максимально возможная сумма баллов 6
5. Легкие
Отсутствие проявлений 0
Одышка или стридор" 2
Узелки или фиброз 2
Плевральный выпот/плеврит 4
Инфильтрат 4
Кровохарканье 4
Легочное кровотечение 6
Максимально возможная сумма баллов 6
6. Сердечно-сосудистая система
Отсутствие проявлений 0
Шумы 2
Вновь возникшее отсутствие пульса 4
Аортальная недостаточность 4
Перикардит 4
Вновь возникший инфаркт миокарда 6
Недостаточность кровообращения/кардиомиопатия 6
Максимально возможная сумма баллов 6
7. Желудочно-кишечный тракт
Отсутствие проявлений 0
Абдоминальная боль 3
Кровавая диарея 6
Перфорация желчного пузыря 9
Инфаркт кишечника 9
Панкреатит 9
Максимально возможная сумма баллов 9
8. Почки
Отсутствие проявлений 0
Артериальная гипертензия (ДАД>90 мм рт.ст.) 4
Протеинурия (>1 + или >0,2 г/24 часа) 4
Гематурия (>1 + или >10 эритроцитов/мл) 8
Креатинин (125-249 мкмоль/л) 8
Креатинин (250-499 мкмоль/л) 10
Креатинин (>500 мкмоль/л) 12
Увеличение креатинина >10% 12
Максимально возможная сумма баллов 12
9. Нервная система
Отсутствие проявлений .0
Органические нарушения/деменция 3
Судороги (негипертензивные) 9
Инсульт 9
Поражение спинного мозга 9
Периферическая нейропатия 6
Множественный двигательный мононеврит 9
Максимально возможная сумма баллов 9
ОБЩАЯ МАКСИМАЛЬНАЯ СУММА БАЛЛОВ 63
В зависимости от активности выделяют следующие фазы заболевания:
• полная ремиссия- отсутствие признаков активности (общий счет 0-1 балл) и необходимости в терапии при нормальном уровне СРБ;
• частичная ремиссия- уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на 50% от первоначальной;
• неактивная фаза - ремиссия, которая не требует поддерживающей терапии;
Примеры формулировки диагноза
▪Болезнь Шенлейна-Геноха, кожно-висцеральная форма с поражением кожи (кожная пурпура), суставов, почек (мезангиально – пролиферативный гломерулонефрит), частичная ремиссия.ХБП 1 ст. – ХПН0.
▪Неспецифический аортоартериит, неактивная фаза с поражением дуги аорты (аневризма), стенозом левой внутренней сонной артерии (с частыми динамическими нарушениями мозгового кровообращения), малое обострение, артериальная гипертензия 2 степени, ГЛЖ. Риск 3 (высокий).ХСН IIа ст. – ФК III.
▪Болезнь Чарга – Стросса большое обострение с поражением легких (астма), сердца (фиброзирующий миокардит), периферической нервной системы (полинейропатия), кожи (уртикарная сыпь), ХСН II а ст. – II ФК.
▪Грануломатоз Вегенера большое обострение с поражением верхних дыхательных путей (двусторонний гайморит), легких (легочные инфильтраты в S 5-6 справа), почек (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит),ХБП III ст, хроническая почечная недостаточность II стадии, рецидивирующие носовые кровотечения,железодефицитная анемия средней степени тяжести.
▪Узелковый полиартериит малое обострение с поражением кожи (сетчатое ливедо), суставов (полиартрит), нервной системы, артериальная гипертензия 2 степени.Риск 3 (высокий).
По патогенетическому типу:
● метаболическая: (повышен синтез эндогенных пуринов при нормальной экскреции мочевой кислоты)
● почечная: (нарушена экскреция мочевой кислоты при обычном её уровне)
клинико-анатомическая характеристика подагры:
● Острый подагрический артрит.
● Хронический подагрический артрит.
● Хроническая тофусная подагра.
легкое: приступы артрита повторяются не чаще 2 раз в год, захватывают не более 2 суставов, тофусы отсутствуют или единичные, внутренние органы не поражены.
тяжелое: приступы более 5 раз в год, множественные поражения суставов с костно-суставной деструкцией, тофусы, нефропатия.
средней тяжести: занимает промежуточное положение
I- крупные кисты в субхондральной кости и более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей
II- крупные кисты вблизи сустава, мелкие эрозии на суставных поверхностях
III – большие эрозии суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.
функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата:
I- трудоспособность сохранена
II - трудоспособность нарушена, способность к самообслуживанию сохранена
III- нарушена способность к самообслуживанию.
При поражении почек с нарушением их функции обязательно указать степень хронческой почечной недостаточности.
Первичная подагра смешанного типа, средней тяжести, интермитирующий период, с поражением плюснефаланговых суставов, тофусами в области дистальных межфаланговых суставов кистей, ушных раковин, рентгенологическая стадия II, ФН - II , хронический (уратный) тубулоинтерстициальный нефрит, АГ 2 степени, риск 3 (высокий).
Первичная подагра смешанного типа, средней тяжести, интермитирующий период, с поражением плюснефаланговых суставов, тофусами, рентгенологическая стадия II, ФН - II , хронический (уратный) тубулоинтерстициальный нефрит, ХБП III стадия.
Распространенный псориаз. Вторичная подагра смешанного типа, с поражением суставов стопы и крестцово-подвздошного сочленений. Острый приступ подагры. Рентгенологическая стадия II. ФН-I.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Наиболее приемлемая для практики классификация нежелательных эффектов ЛС включает: 1) аллергическую реакцию; 2) фармакологическое побочное действие; 3) передозировку; 4) индивидуальную непереносимость; 5) идиосинкразию; 6) синдром отмены; 7) привыкание.
Классификация аллергических реакций на лекарственные средства по механизмам
♦ Реакции немедленного типа (I тип), обусловленные преимущественно IgЕ (например, анафилактический шок, бронхоспазм, крапивница, ангионевротический отек Квинке)
♦ Цитотоксические реакции (II тип) (например, гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит).
♦ Иммунокомплексные, или артюсоподобные, реакции (III тип), протекающие при участии IgG и IGМ с образованием циркулирующих иммунных комплексов (например, сывороточная болезнь).
♦ Реакции замедленного типа (IV тип) – клеточно-опосредованные Т-зависимые реакции с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов (например,контактный дерматит).
♦ Неуточненные механизмы (например, пятнисто-папулезные сыпи, синдром Стивенса-Джонсона).
Кроме истинных аллергических реакций могут встречаться сходные по клиническим проявлениям, но отличающиеся по механизмам развития псевдоаллергические реакции. В некоторых случаях при контакте с лекарством развивается только один тип иммунного ответа, но нередко на один препарат возникают аллергические реакции различных типов (комбинированная сенсибилизация).
классификация анафилактического шока
В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют четыре степени тяжести течения анафилактического шока.
По характеру течения различают: 1) острое злокачественное течение; 2) острое доброкачественное течение; 3) затяжное течение; 4) рецидивирующее течение; 5) абортивное течение.
В зависимости от проявлений анафилаксии, которые сопутствуют основным (гемодинамическим) нарушениям, различают пять форм анафилактического шока: 1)гемодинамическая; 2)асфиксическая;3) абдоминальная; 4)церебральная; 5) Анафилактический шок с поражением кожи и слизистых оболочек.
| КЛАССИФИКАЦИИ |
| ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ |
Классификация острого бронхита (А.Н.Кокосов, 1996, модификация).
По этиологии различают острый бронхит:
Инфекционного происхождения (вирусные, бактериальные и вирусно-бактериальные);
Обусловленные физическими и химическими вредностями – агрессивными полютантами;
Смешанные (сочетание физических, химических факторов и инфекции).
По патогенезу:
Первичный ОБ (самостоятельное заболевание);
Вторичный ОБ, осложняющий другие патологические процессы;
По уровню поражения:
Трахеобронхит, проксимальный острый бронхит;
Преимущественное поражение бронхов среднего калибра;
Бронхиолит, дистальный бронхит.
По характеру воспалительного процесса (по мокроте):
По функциональным особенностям:
Необструктивный при поражении крупных проксимальных бронхов;
С обструктивным компонентом (с вовлечением в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол);
По вариантам течения:
Остротекущий (2 недели)
Затянувшийся (1-3 мес.)
Рецидивирующий (остротекущий, повторяющийся в течение года 3-4 раза и более).
Пример формулировки диагноза
Острый катаральный затянувшийся бронхит с обструктивным компонентом.
Бронхит, не уточненный кaк острый или хронический (у лиц моложе 15 лет может рaссмaтривaться кaк острый по своему хaрaктеру)
Классификация хронического бронхита
Общепринятой классификации хронического бронхита в настоящее время нет.
Предпочтение следует отдать клинико-функциональной классификации хронического бронхита.
По функциональной характеристике:
2. с обструктивным компонентом
По характеру воспаления:
По фазе заболевания:
Пример формулировки диагноза
Хронический гнойный бронхит с обструктивным компонентом, фаза обострения.
Классификация хронической обструктивной болезни легких по степени тяжести (GOLD,пересмотр 2007)
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
СВ системные васкулиты
УП узелковый полиартериит
1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов (Ассоциация ревматологов России).
Медикаментозная терапия
Общие принципы лечения системных васкулитов
Основная цель фармакотерапии СВ направлена на подавление иммуно- патологических реакций, лежащих в основе заболевания. Патогенетическую терапию подразделяют на три этапа:
- индукция ремиссии коротким курсом агрессивной терапии;
- поддержание ремиссии при помощи длительной (0,5- 2 года) терапии иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения стойкой клинико- лабораторной ремиссии;
- лечение рецидивов.
Патогенетической терапии сопутствуют мероприятия, направленные на снижение риска коморбидных заболеваний и лечение осложнений.
Лечение пациентов с СВ должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (нефрологи, дерматологи, гематологи, кардиологи, невропатологи, психиатры и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента (уровень доказательности С).
Ведение больных СВ с поражением мелких и средних сосудов рекомендуется осуществлять в тесном контакте с центрами, имеющими достаточный опыт работы в этой области.
Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (уровень доказательности С). У больных СВ повышен риск развития интеркуррентных инфекций, атеросклероза, артериальной гипертензии, диабета, злокачественных заболеваний, что в значительной степени увеличивает летальность. Пациенты с повышенным риском подлежат наблюдению и обследованию совместно с профильными специалистами.
Основные группы лекарственных препаратов
Занимает основное место в лечении артериита Такаясу и ГКА, позволяя достичь ремиссии и поддерживать ее в большинстве случаев. Очень быстрый ответ на применение ГК может рассматриваться как диагностический признак ГКА и РПМ.
Пульс-терапия метилпреднизолоном (МП) используется при неэффективности монотерапии ГК, в случаях с высокой активностью СВ, наличием поражения жизненно- важных органов и неблагоприятных прогностических признаков, в сочетании с инфузионной терапией циклофосфаном (ЦФ).
Узелковый полиартериит 1
Периферическая гангрена, полинейропатия, поражение ЖКТ, высокая активность заболевания.
Микроскопический полиангиит 1
Гломерулонефрит, альвеолит осложненный кровохарканьем или легочным кровотечением, высокая активность заболевания.
Гранулематоз с полиангиитом
Гломерулонефрит, поражение легких, формирование подскладочной гранулемы гортани, офтальмологические осложнения, высокая активность заболевания.
Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) 1
Поражение сердца, полинейропатия, гломерулонефрит, высокая активность заболевания.
Офтальмологические осложнения, коронарит.
Высокая активность заболевания, предоперационная подготовка в активную фазу.
Геморрагический васкулит 1
Поражение ЖКТ, гломерулонефрит, высокая активность заболевания.
Криоглобулинемический васкулит 2
Гломерулонефрит, высокая активность заболевания.
1 Как правило, в сочетании с циклофосфамидом.
2 В сочетании с плазмаферезом.
Показана при АНЦА-СВ, тяжелых формах ГВ, классическом УП, криоглобулинемическом васкулите, рефрактерном течении артериита Такаясу и ГКА. Лечение ЦФ продолжается в течение 3- 12 месяцев. Более длительный прием ассоциируется с высокой частотой побочных реакций, в первую очередь инфекционных. Применение ЦФ в режиме пульс- терапии в сравнении с назначением внутрь позволяет снизить кумулятивную дозу при сохранении терапевтического эффекта и уменьшить частоту побочных реакций. При повышении сывороточного креатинина или в пожилом возрасте пациента используют более низкие дозы ЦФ. При назначении ЦФ внутрь доза должна быть снижена на 25- 50%.
Возраст
Креатинин
70
До начала и во время лечения ЦФ (через 7- 9 дней после каждого в/в введения, 1 раз в 7 дней в начале приема внутрь) мониторируют лабораторные показатели безопасности и эффективности лечения: мочевой осадок, уровень гемоглобина, число лейкоцитов, тромбоцитов, уровень креатинина, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10 9 /л, тромбоцитов менее 100·10 9 /л, повышении концентрации АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов ЦФ. Появление признаков геморрагического цистита является абсолютным противопоказанием для продолжения лечения. Кардиотоксическое действие ЦФ наиболее выражено в первые дни лечения.
Генно- инженерная анти- В-клеточная терапия ритуксимабом
Применяется у больных с АНЦА-СВ. Лечение РТМ при этих заболеваниях сопоставимо по эффективности с ЦФ, что сочетается с отсутствием доказательств увеличения частоты тяжелых инфекционных осложнений. В качестве препарата первого ряда назначение РТМ может быть предпочтительно в случаях, когда по различным причинам нежелательно назначение ЦФ.
Противопоказанием для назначения РТМ является наличие положительной внутрикожной туберкулиновой пробы, инфицирование вирусом гепатита В, значительное снижение содержания в сыворотке крови IgG, нейтропения.
Плазмаферез
Рекомендуется применять для лечения отдельных пациентов СВ с БПГН в качестве процедуры, улучшающей прогноз в отношении функции почек. Сочетание стандартной патогенетической терапии и плазмафереза у больных СВ с тяжелым поражением почек снижает риск развития терминальной почечной недостаточности, но не улучшает общую выживаемость пациентов.
Азатиоприн в сочетании с ГК
Назначают в качестве индукционной терапии при ГВ, в случаях неэффективности или непереносимости метотрексата (МТ) при артериите Такаясу и ГКА, в качестве поддерживающего лечения после проведения индукционного курса при АНЦА-СВ, классическом УП, криоглобулинемическом васкулите.
В период лечения АЗА ежемесячно мониторируют лабораторные показатели: число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10 9 /л, тромбоцитов менее 100·10 9 /л, повышении концентрации АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.
Лефлуномид может быть рекомендован при наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения АЗА.
Метотрексат показан при рефрактерном течении артериита Такаясу и ГКА в сочетании с ГК.
В период лечения МТ ежемесячно мониторируют число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10 9 /л, тромбоцитов менее 100·10 9 /л, повышении концентрации АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.
Мофетила микофенолат назначают в качестве альтернативной терапии больным с рефрактерным или рецидивирующим течением СВ. Поскольку установлены его ренопротективные свойства, может обладать определенными преимуществами при лечении СВ с поражением почек.
В период лечения ММФ ежемесячно мониторируют число лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10 9 /л, тромбоцитов менее 100·10 9 /л, повышении концентрации АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.
Назначают в/в при тяжелом поражении почек, развитии геморрагического альвеолита, в случаях присоединения серьезных инфекционных осложнений.
Другие лекарственные средства
Антимикробные (триметоприм/сульфаметоксазол) и противовирусные препараты (интерферон альфа,видарабин, ламивудин) могут иметь особое значение в лечении больных СВ с доказанным участием инфекционных факторов в развитии заболевания. Особой проблемой является лечение СВ, ассоциированного с вирусами гепатита, которое осуществляют в тесной кооперации с гепатологами.
Поскольку системное сосудистое иммунное воспаление, как правило, сопровождается гиперкоагуляцией и вазоконстрикцией, важное значение в комплексном лечении больных СВ имеет использование лекарственных средств следующих групп:
вазодилататоры;
ингибиторы АПФ.
С позиции лечебной стратегии нозологические формы, объединенные в группу АНЦА-СВ целесообразно рассматривать как единое состояние, а лечение дифференцировать прежде всего в зависимости от тяжести заболевания, с учетом рисков легочного кровотечения, прогрессирующей почечной недостаточности, других осложнений (сердечной недостаточности, тяжелого поражения органа зрения, ЦНС).
Стандартная схема патогенетического лечения: назначается в дебюте АНЦА-СВ или при развитии рецидива на фоне снижения или отмены поддерживающего лечения.
Для индукции ремиссии генерализованного АНЦА-СВ рекомендуется использовать комбинацию ЦФ и ГК. Запоздалое назначение ЦФ способствует более тяжелому течению с высокой клинической активностью, последующему рецидивированию заболевания.
В преиод индукции ремиссии показано применение высоких доз ГК как важной составляющей терапии.
ЦФ в/в пульсовые введения 15 мг/кг (не более 1 г) через 2 недели N 1- 3, далее каждые 3 недели.
МП в/в 0,5- 1 г/сутки 3 дня подряд с последующим назначением ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца. После достижения эффекта начинают постепенно снижать дозу ПЗ по 1,25 мг на 25% в месяц до достижения дозы ПЗ 20 мг/сутки, затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки. В дальнейшем возможно снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 недели.
ЦФ внутрь 2 мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) со снижением дозы до 1,5 мг/кг/сутки при достижении ремиссии.
ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром (после еды) до достижения эффекта, как правило, не менее месяца. После достижения эффекта начинают постепенно снижать дозу ПЗ (по 1,25 мг) на 25% в месяц до достижения дозы 20 мг/сутки, затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки, в дальнейшем возможно снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 недели.
Лечение ЦФ продолжают в течение 3- 12 месяцев.
Генно- инженерная анти- В- клеточная терапия ритуксимабом
Показания к назначению ритуксимаба (РТМ) в первую очередь включают рефрактерное или рецидивирующее течение заболевания.
РТМ в/в 375 мг/м 2 1 раз в неделю в течение 4 недель
Для снижения риска инфузионных реакций введение РТМ осуществляют на фоне премедикации в/в МП 250- 500 мг и антигистаминными препаратами (хлоропирамина гидрохлорид 20 мг в/м).
Лечение РТМ сочетают с назначением ГК в стандартной дозе, поддерживающей терапией АЗА, ММФ. Рутинного сочетания ЦФ и РТМ следует избегать, однако при тяжелом течении заболевания, в том числе при развитии БПГН, для ускорения лечебного эффекта возможно сочетание РТМ и ЦФ в стандартной дозе на протяжении одного или нескольких месяцев.
После лечения РТМ возможно развитие рецидива АНЦА-СВ, в связи с чем пациенты должны находиться под наблюдением с периодическим (1 раз в 2- 4 месяца) определением содержания СД 20 В- клеток в циркуляции. Надежные предикторы развития рецидива заболевания не установлены. При развитии рецидива после ремиссии, индуцированной РТМ, рекомендован повторный курс РТМ, при этом могут быть эффективны более низкие дозы РТМ (500- 1000 мг). Для снижения риска рецидива можно рассматривать превентивное назначение повторного курса РТМ.
Альтернативные препараты назначают больным с рефрактерным или рецидивирующим течением заболевания.
ММФ 1- 2 г/сутки в один или несколько приемов с продолжительностью не менее 6 месяцев. Сочетают с назначением стандартной дозы ПЗ.
Нормальный иммуноглобулин человека в/в 0,4- 2 г/кг 1 раз/сутки, 3- 5 суток. Возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев. Является вспомогательным средством.
7- 10 процедур в течение 14 суток с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объёмом 4,5- 5% альбумина человека. Присоединяют при неэффективности индукционной терапии, в случаях активного тяжелого заболевания с повышением уровня креатинина более 500 ммоль/л или с геморрагическим альвеолитом.
Поддерживающее лечение после проведения индукционного курса:
ПЗ внутрь 5- 10 мг однократно утром (после еды)
АЗА 2 мг/кг/сутки с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/ сутки через год.
Длительность поддерживающей терапии АЗА в сочетании с ГК должна составлять не менее 24 месяцев.
ММФ 1- 2 г/сутки в один или несколько приемов с продолжительностью не менее 6 месяцев.
Антимикробные средства (триметоприм/ сульфаметоксазол) применяют для лечения больных ГПА в случаях с доказанным носительством Staph. aureus, для профилактики пневмоцистной инфекции у больных, длительное время получающих лечение ЦФ.
Программный гемодиализ
Необходимости проведения программного гемодиализа не мешает активной патогенетической терапии. Более того, при успешном лечении, впоследствии может исчезнуть потребность в гемодиализе.
Хирургическое лечение
Трансплантация почки больным АНЦА-СВ в стадии терминальной почечной недостаточности имеет ограничения в связи повышенным риском инфекций на фоне применения иммунодепрессантов и нередко сопутствующего тяжелого поражения дыхательных путей. Частота рецидивов болезни после трансплантации снижена до 17%. Рецидивы чаще возникают после пересадки почки от донора- родственника. Надежные предикторы развития рецидива в пересаженном органе не установлены.
Реконструктивные операции на ЛОР- органах проводят в специализированных центрах в период полной ремиссии заболевания.
Для индукции ремиссии УП без HBV инфекции рекомендуется ЦФ в сочетании с ГК.
При HBV-ассоциированном УП рекомендуется использовать комбинированную терапию, включающую противовирусные препараты, плазмаферез и ГК.
Лечение УП без инфекции вируса гепатита В:
При ограниченном поражении сосудов, отсутствии признаков прогрессирования и невысокой воспалительной активности назначают средние дозы ГК. При тяжелом, быстропрогрессирующем течении целесообразно раннее назначение комбинированной терапии ГК и ЦФ. Развитие почечной недостаточности, периферической гангрены, полинейропатии, поражения ЖКТ является показанием для проведения в/в пульс-терапии МП в сочетании с ЦФ. Цитостатики назначают так же в случае невозможности снижения дозы ГК вследствие частых обострений заболевания.
Быстропрогрессирующее тяжелое течение УП:
ЦФ в/в пульсовые введения 15 мг/кг (не более 1 г) через 2 недели N 1- 3, далее каждые 3 недели.
МП в/в 0,5- 1 г/сутки 3 дня подряд с последующим назначением ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца. После достижения эффекта постепенно снижают дозу ПЗ (по 1,25 мг) на 25% в месяц до 20 мг/сутки, затем на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки. Далее возможно снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 недели.
ЦФ внутрь 4 мг/кг/сутки в 2- 3 приема, 3 суток, затем ЦФ внутрь 2 мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) в 2- 3 приема 7 суток, с последующим постепенным снижением дозы на 25- 50 мг/месяц в течение 2- 3 месяцев. При повышении сывороточного креатинина (> 300 ммоль/л) или в пожилом возрасте пациента дозу ЦФ снижают на 25- 50%.
ПЗ внутрь 1- 2 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца, с последующим постепенным снижением дозы.
Плазмаферез 7- 10 процедур в течение 14 суток с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объёмом 4,5- 5% альбумина человека.
Нормальный иммуноглобулин человека в/в 0,4- 2 г/кг 1 раз/сутки, 3- 5 суток. Возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев.
ПЗ внутрь 1- 2 мг/кг/сутки в 2- 3 приема (после еды) в течение 7- 10 суток,
затем, при положительной динамике клинических и лабораторных показателей:
ПЗ внутрь 1- 2 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца, с последующим постепенным снижением дозы ПЗ. В процессе снижения дозы ПЗ внимательно наблюдают за динамикой клинических симптомов и контролируют СОЭ каждый мес. в течение первых 2- 3 месяцев, затем каждые 2- 3 мес. течение 12- 18 месяцев.
Обострение УП на фоне снижения дозы ГК:
ЦФ внутрь 1- 2 мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) в течение 10- 14 суток, скорость последующего снижения дозы определяется клинической картиной и данными лабораторных анализов.
Поддерживающяя терапия:
ПЗ внутрь 5- 10 мг однократно утром + АЗА 2 мг/кг/сутки с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/сутки через год с длительностью поддерживающей терапии не менее 24 месяцев.
Лечение УП, ассоциированного с вирусом гепатита В
При обнаружении маркёров активной репликации HBV лечение включает противовирусную терапию в комбинациии со средними дозами ПЗ и повторными сеансами плазмафереза. Применение высоких доз цитостатиков, способствующих усилению репликации вируса гепатита В и потенциально обладающих гепатотоксическим действием, противопоказано при серологических признаках активной репликации HBV или нарушении функций печени.
Показаниями к лечению УП противовирусными препаратами являются:
- наличие очевидных признаков активной вирусной инфекции (у HBeAg- позитивных больных: HBV DNA > 10 5 копий /мл; при отсутствии HBeAg: HBV DNA > 10 4 копий /мл);
- креатинин сыворотки крови * Быстропрогрессирующий гломерулонефрит- характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации более чем на 50% в течение нескольких недель или месяцев.
Прогноз заболевания определяется не только активностью сосудистого воспаления, но и степенью повреждения органов или тканей (индексы повреждения), которое не поддается обратному развитию, несмотря на проводимое лечение, в отличие от воспалительной активности.
Индекс повреждения (Damage Index) устанавливает наличие потенциально необратимых поражений различных органов и включает описание состояния 12 систем органов, максимальный счет по отдельным системам органов составляет от 1 до 7 баллов, в зависимости от количества оцениваемых параметров. Общий максимально возможный счет составляет 47 баллов. В балльную оценку включаются все типы повреждения с момента начала заболевания (обусловленные непосредственно СВ или развившееся вследствие проводимой терапии), при этом учитываются только признаки, сохраняющиеся в течение 6 месяцев и более.
Читайте также:
