Этапы операции переломов костей

Оперативное лечение переломов имеет важное значение в сокращении сроков лечения переломов и снижении инвалидности. Оперативному лечению подвергаются 15-18% всех больных с переломами опорно-двигательного аппарата.

По статистике в России частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 16%. Остальные 84% переломов лечатся консервативно. В последние годы повысились требования к быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков нахождения в стационаре. Эти условия выполняются совершенствованием оперативных методов лечения.

Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. Операций по жизненным показаниям на костях конечностей не бывает, но для дальнейшей функции конечности выделяют абсолютные и относительные показания.

Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками.

Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.

Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операции по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.

Все методы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на несколько видов:

1. Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении места перелома, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов. На современном этапе открытая репозиция не считается самостоятельным методом, так как не обеспечивает стабильной фиксации отломков в послеоперационном периоде. Отломки легко смещаются уже во время операции.

2. ОСТЕОСИНТЕЗ - оперативное соединение отломков при переломах и их последствиях. Главная цель операции - устранение смещения костных отломков, скрепление их до окончания срастания, восстановление формы и функции конечности.

В настоящее время при лечении переломов используются методы стабильного функционального биологического остеосинтеза, позволяющего сразу после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добиваясь раннего восстановления функции. При внутрисуставных переломах остеосинтез должен обеспечить:

- правильное сопоставление и плотный контакт раневых поверхностей

- прочную (стабильную) фиксацию отломков

- создание адекватной межотломковой компрессии для усиления эффекта фиксации отломков.

Современные требования к остеосинтезу.

1) малотравматичность операции;

2) стабильная фиксация отломков, позволяющая не использовать наружную фиксацию гипсовой повязкой;

3) ранние движения в суставах и ранняя нагрузка на конечность;

4) сокращение срока нетрудоспособности.

При диафизарных и метадиафизарных переломах предпочтение отдается функционально-стабильному остеосинтезу, позволяющему удержать отломки при ограниченной или полной нагрузке, обеспечивая как минимум, возможность пассивных движений в сегменте, а как максимум - возможность активных движений в смежных суставах поврежденного сегмента с первых суток после операции. Остеосинтез должен быть малоинвазивным, позволяющим соединять отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи.

Выделяют следующие виды остеосинтеза костей:

1. Погружной металлоостеосинтез;

2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами;

3. Костная пластика.

1. Погружной (внутренний) металлоостеосинтез.

Металлоконструкции обеспечивают удержание отломков рядом друг с другом и поэтому стабильность, исключающую микроподвижность в месте перелома. Имеются два основных направления в развитии внутреннего остеосинтеза: межфрагментарная компрессия и шинирование.

Компрессия обеспечивает высокую жесткость для простых типов переломов в каждом сегменте кости. При этом производится точная репозиция и жесткая фиксация, что обеспечивает раннюю подвижность и консолидацию перелома прямым (первичным) сращением кости. Причем возможны варианты либо статической (например, винтом), либо динамического компрессии отломков (динамический компрессирующий винт DHS при переломах вертельной зоны бедра).

Шинирование используемое при оскольчатых и многооскольчатых метадиафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, не требует точной репозиции, поэтому уменьшает повреждение кости при оперативном вмешательстве и контакт с имплантатом. Создается эластичная фиксация, способствующая ранней консолидации в условиях жизнеспособной кости и мягких тканей. Относительная стабильность при шинировании приводит к формированию костной мозоли посредством непрямого (вторичного) сращения кости. Имплантат несет основную нагрузку и поддерживает анатомическую ось, длину и ротацию кости до достижения сращения.

Существует много приспособлений для удержания отломков. По отношению к костно-мозговому каналу различают шесть видов остеосинтеза.

1.1. Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Задачи этого оперативного лечения состоят в открытой репозиции костных отломков и фиксации их при помощи введения стержня в костно-мозговой канал. Стержень повторяет форму канала, плотно примыкая к его стенкам. Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных методов лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей. Ранее широко использовались стержни Богданова, Кюнчера, ЦИТО (интрамедуллярные стержни без блокирования) и др. В настоящее время широко применяются интрамедуллярные стержни с блокированием, которые исключают возможности смещения и позволяют нагружать конечность, не дожидаясь сращения кости. Для лучшего контакта стержня с костью применяют рассверливание мозговой полости кости.

Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием исключает неустойчивость костных отломков к ротационным нагрузкам, обеспечивает сохранение длины и оси поврежденного сегмента конечности при дозированной на1рузке. Недостатком является то, что нарушается внутрикостный кровоток и внутренний ростковый слой кости - эндост, что в целом, снижает репаративный потенциал кости. Сращение идет за счет образования периостальной мозоли.

1.2. Экстрамедуллярный (накостный) остеосинтез. Задачи его состоят в открытой репозиции костей и фиксации пластиной, расположенной снаружи кости. Используют различные пластины. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, создаваемым в области перелома, все пластины подразделяются на нейтрализующие? и 'динамически компрессирующие. Нейтрализующие пластины используются только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, при некоторых внутрисуставных переломах. При этом нагрузка распределяется на пластину. Возникает остеопороз в ненагружаемой зоне кости, снижается остеорепарация, повышается риск перелома пластины и винтов в этом месте.

Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между костью и фиксатором и избежать недостатков

нейтрализующих пластин. Недостатком является нарушение кровообращения надкостницы. Еще большее нарушение возникает при использовании проволоки, возникают циркулярные удавки с нарушением трофики.

1.3. Остеосинтез винтами (кортикальный). Винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей, применять нецелесообразно.

1.4. Остеосинтез спицами. Спицы для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации. Диафиксация - соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, а трансфиксация - способ удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. В настоящее время используется редко.

1.5. Остеосинтез проволокой. Проволочный шов имеет ограниченное применение, дл фиксации малых фрагментов, костных трансплантатов. При использовании проволоки возникают циркулярные удавки с нарушением трофики. Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.

1.6. Интраэкстрамедуллярный (сочетанный) остеосинтез. Фиксаторы помещают внутрь и снаружи костно-мозгового канала. Большое количество фиксаторов нарушает локальное кровообращение. Сращение происходит в те же сроки за счет хорошего сопоставления и отсутствии микроподвижности. Все металлические конструкции должны удаляться после сращения.

2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Он является одним из современных прогрессивных и перспективных методов лечения. Осуществляется он с помощью аппаратов спицевых конструкций (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова) и стержневых устройств.

В аппарате можно проводить сжатие отломков, а также растяжение. Если растяжение производить со скоростью 1 мм в сутки, то можно удлинять кость на необходимую величину. Метод дистракции используется при лечении больных с наиболее сложными переломами (оскольчатыми и многооскольчатыми диафизарными, эпи- и метафизарными переломми, включая огнестрельные), при ложных суставов, при переломах, осложненных гнойной инфекцией; позволяет наряду с восстановлением кости устранять контрактуру смежных суставов и различные виды деформации при последствиях травмы костей, восстанавливать длину поврежденной кости.

Основными преимуществами внеочагового чрескостного остеосинтеза являются:

1. Точная, преимущественно закрытая репозиция отломков;

2. Постоянное и надежное обездвиживание отломков, возможность управления стабильностью их фиксации;

3. Минимальная у травматизация окружающих тканей, сохранение кровоснабжения и /источников репаративной регенеации костной ткани отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага' что позволило назвать метод внеочаговым;

4. Возможность и одномоментной, и постепенной (при необходимости) репозиции отломков; замещать большие дефекты мягких тканей и костей без трансплантации;

5. Ранняя дозированная нагрузка на конечность, восстановление функции суставов и активизация больного.

В этом методе спицы вводятся вне очага перелома, поэтому не нарушают локального кровообращения. При этом методе суставы, смежные со сломанной костью не фиксированы, остаются свободными, контрактур суставов не возникает. Значит, период реабилитации резко сокращается.

В настоящее время в клинике используются различные группы аппаратов-спицевые, стержневые, гибридные.

3. Костная пластика. Задачами костной пластики являются-1 замещение дефекта кости; 2) стимуляция костеобразования-3) фиксация. г

По виду трансплантата выделяют: 1) аутотрансплантаты, которые применяют всегда для стимуляции сращения кости; 2) аллотрансплантаты (от трупа) применяют для фиксации и замещения дефектов. Эти трансплантаты рассасываются, замещаясь аутокостью, и служат "канвой", по которой идет развитие собственной кости.

Способы костной пластики.

1. Способ скользящего трансплантата (Хахутова) применяют при ложных суставах большеберцовой кости.

2. Пластика узкими встречными скользящими трансплантатами по Каплану. Создают 3-4 продольных трансплантата аналогично предыдущему.

3. Интра-экстра-медуллярный метод по Чаклину.

4. Способ вязанки хвороста с пристеночным расположением - способ Волкова и др.

Выделяют три основных метода лечения

Указанные виды лечения производятся на этапе оказания

квалифицированной помощи. Лечение же пострадавшего начинается с оказания

Первая помощь при переломах является важнейшим звеном в их

лечении. Ее оказание способствует предупреждению таких осложнений, как

шок, кровотечение, инфекция и дополнительное смещение отломков. В связи с

этим первая помощь включает в себя выполнение следующих мероприятий:

· наложение асептической повязки.

При наличии кровотечения на догоспитальном этапе применяется один из

временных способов остановки кровотечения. Наиболее часто при этом

используют давящую повязку, а при массивном артериальном кровотечении

накладывают жгут. Профилактика шока должна проводиться во всех случаях,

когда механизм травмы и характер повреждений серьезны и они

принципиально могут осложниться развитием травматического шока (перелом

бедра, перелом костей таза, множественные переломы, политравма и др.).

Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе кроме остановки

кровотечения включают в себя обезболивание и введение плазмозамещающих

Обезболивание на догоспитальном этапе проводится путем введения

наркотических или ненаркотических анальгетиков. Большое значение для

обезболивания и профилактики шока имеет бережное отношение к зоне

повреждения. Введение плазмозамещающих растворов следует начинать как

можно раньше, например в машине скорой помощи по пути в стационар.

Обычно используют капельное введение противошоковых кровезаменителей

(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, геможель). Объем и скорость

инфузии зависят от состояния системной гемодинамики (пульс, артериальное

давление). При профилактике шока нужно помнить о роли в его развитии

переохлаждения организма пострадавшего.

-Транспортная иммобилизация. Неосторожность при перекладывании и

транспортировке вызывает резкие боли и смещение отломков. Поднимая

пострадавшего, нужно удерживать руками отломки и вытягивать конечность по

длине для меньшего их смещения. Транспортная иммобилизация позволяет

уменьшить воздействие на пациента неблагоприятных последствий перелома.

Назначение транспортной иммобилизации:

- предотвращение дальнейшего смещения костных отломков,

- уменьшение болевого синдрома,

- создание возможности для транспортировки пострадавшего.

Оказание первой помощи требует бережного отношения к отломкам,

чтобы не допустить их дальнейшего расхождения и смещения. Необходимо

создать фиксацию суставов сразу после повреждения путем шинирования всей

Принципы транспортной иммобилизации:

- обеспечение неподвижности всей конечности,

- быстрота и простота выполнения.

Транспортную иммобилизацию следует по возможности производить в

функционально выгодном положении. Шину надо накладывать до поднятия

больного прямо на одежду или используя мягкую подкладку.

Способы транспортной иммобилизации:

+Аутоиммобилизация - бинтование поврежденной нижней конечности

пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.

Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными

шинами) - использование палок, досок, кусков фанеры, лыж, картона, зонтика и

пр. в качестве жесткого предмета, к которому фиксируют поврежденную

конечность. Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин -

наилучший способ транспортной иммобилизации.

Основные виды транспортных шин при переломах:

· Проволочная шина типа Крамера. Благодаря возможности придать шине

любую форму(моделирование) получила широкое распространение при

повреждениях верхних и нижних конечностей, головы и шеи.

· Шина Еланского используется при повреждении головы и шеи.

· Пневматические шины и шины из пластмассы получили широкое

применение при повреждениях голени и предплечья.

· Шина Дитерихса используется при повреждении нижней конечности и, в

отличие от вышеперечисленных шин фиксирующего характера,

позволяет осуществлять первичное вытяжение, уравновешивающее тягу

мышц и препятствующее дальнейшему смещению костных отломков.

Вытяжение обеспечивается тягой за подошву с помощью специального

приспособления с закруткой. Особые способы транспортировки - применяются

при повреждении позвоночника и таза. При повреждении позвоночника

транспортировка осуществляется на деревянном щите (или жестких носилках) в

положении на спине. При наличии только мягких носилок - на животе.

При переломе костей таза пострадавшего укладывают на спину на щит

или жесткие носилки, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды,

колени несколько разводят в стороны (так называемая "поза лягушки").

Наложение асептической повязки применяется при любом повреждении с

нарушением целостности кожи. Является средством профилактики вторичного

инфицирования. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет

или любой стерильный перевязочный материал. Обработка самой раны

антисептиками не производится.

1)Консервативное лечение переломов

Под консервативным методом лечения перелома обычно понимают

одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией с

помощью гипсовой повязки. Метод применим при простых закрытых

переломах без значительного смещения отломков или при возможности легкого

его устранения (простые переломы костей голени и предплечья, переломы

лодыжек, костей кисти и стопы, фаланг пальцев и пр.). Наиболее часто

применима ручная одномоментная закрытая репозиция. Ее техника

заключается в следующем. Метод обезболивания может быть различен

(введение новокаина в гематому в зоне перелома по Беллеру, проводниковая

анестезия, внутривенный наркоз).

Наиболее простым способом является введение новокаина в гематому.

Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением всех правил

асептики осуществляют внутрикожную анестезию, а затем, предпосылая

новокаин, продвигают иглу в направлении линии перелома, потягивая

периодически на себя поршень шприца. Появление при этом в шприце крови

свидетельствует о нахождении иглы в области гематомы в зоне перелома. В

этот момент вводят 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Техника репозиции

Пациента следует положить в удобном для него положении. Помощник врача-

травматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный

отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную ее часть (периферический

отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по

После того как по мнению врача-травматолога репозиция достигнута,

накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят

контрольное рентгенографическое исследование. Если результаты его

свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, производят

окончательную иммобилизацию. Если смещение отломков сохраняется, то

производят повторную репозицию.

-Иммобилизация гипсовыми повязками

При консервативном способе лечения иммобилизация осуществляется с

помощью гипсовых повязок.

При этом следует соблюдать определенные правила:

- конечность по возможности должна находиться в физиологически

- повязка обязательно захватывает один сустав выше и один - ниже

- бинт не перекручивают, а подрезают,

- дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться

Последнее положение заслуживает особого внимания. При наложении

циркулярной гипсовой повязки вследствие прогрессирования отека может

произойти сдавление мягких тканей, нарушиться венозный отток вплоть до

возникновения тяжелых расстройств кровообращения. Поэтому при малейшем

появлении отека пальцев и их цианоза необходимо рассечь циркулярную

повязку по передней поверхности и развести края в области разреза для

увеличения ее объема на время отека. Пренебрежение указанным правилом

может привести к развитию тяжелейших осложнений - некрозов под гипсом и

Сушка - происходит в течение 5-10 минут, затвердевание определяется

легким постукиванием по повязке - раздается характерный для постукивания по

твердому предмету звук. Гипсовая повязка накладывается на весь срок,

необходимый для консолидации перелома – в основном от 3-4 недель до 2-3

+Достоинства и недостатки консервативного метода лечения. К

достоинствам консервативного метода относятся его простота, мобильность

больного и возможность амбулаторного лечения, а также отсутствие

повреждения кожных покровов и возможности инфекционных осложнений.

Основными недостатками метода являются:

· Закрытая одномоментная репозиция не всегда может быть успешной.

· Невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях

· Обездвиживание всей конечности приводит к атрофии мышц,

тугоподвижности суставов, лимфовенозному стазу, флебиту.

· Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у

стариков и детей.

· Невозможность наблюдения за состоянием конечности.

2)Метод скелетного вытяжения

Метод скелетного вытяжения называют функциональным способом

лечения переломов. Он основан на постепенном расслаблении мышц

поврежденной конечности и дозированной нагрузке.

При этом осуществляется закрытая постепенная репозиция и

иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический

отломок. Метод скелетного вытяжения применяется при диафизарных

переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра,

сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой

кости, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не

удается одномоментная закрытая ручная репозиция. В зависимости от способа

фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение, когда груз фиксируют к

периферической части отломка лейкопластырем (применяется в основном у

детей) и собственно скелетное вытяжение, когда через периферический

отломок проводится спица, а к ней фиксируется скоба, за которую

осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.

Лечение методом скелетного вытяжения. После проведения спицы и

наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом ежедневно врач

контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит

контрольное рентгенологическое исследование. Если при этом репозиция не

наступила, следует изменить величину груза и (или) направление тяги. Если

сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам

доводят до 50-75% от первоначального. После этого еще раз осуществляют

рентгеновский контроль и при удовлетворительном стоянии отломков

продолжают вытяжение с уменьшенным грузом (50% от начальной величины)

или используют другие способы иммобилизации.

метода скелетного вытяжения являются точность и контролируемость

постепенной репозиции, что позволяет устранить сложные виды смещения

отломков. Имеется возможность следить за состоянием конечности, открытой

во время всего процесса лечения, а также движений в суставах конечности

(резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности). Кроме

того, метод позволяет лечить раны на конечности, применять

физиотерапевтические методы лечения, массаж.

+Недостатками лечения скелетным вытяжением являются:

· Инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных

переломов, повреждения нервов и сосудов).

· Определенная сложность метода.

· Необходимость в большей части случаев стационарного лечения и

длительного вынужденного положения в постели.

Оперативное лечение переломов

3)Оперативное лечение включает в себя две методики:

· внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

+При классическом оперативном лечении перелома во время

хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная ручная

репозиция. Это позволяет в каждом случае добиться идеального сопоставления

отломков, несмотря на сложный характер смещения. Иммобилизация в

основном обеспечивается также во время операции. Отломки соединяются с

помощью различных металлических конструкций. При расположении

конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют

интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости -

экстрамедуллярным. Соединение отломков во время оперативного

вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ранней

нагрузки на поврежденную конечность. После операции проводится лишь

непродолжительная вспомогательная иммобилизация (мягкие повязки,

+Показания к оперативному лечению

Относительными показаниями к оперативному лечению являются

повреждения, при которых сращения перелома можно добиться различными

методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким повреждениям

· Неудачные попытки закрытой репозиции.

· Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра),

когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно.

· Переломы шейки бедра, особенно медиальные (линия перелома проходит

медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание

головки бедренной кости.

· Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность

повреждения спинного мозга).

· Переломы надколенника со смещением и другие.

+Достоинства и недостатки метода

Безусловными достоинствами оперативного метода лечения переломов

являются идеально точная репозиция отломков и надежная их иммобилизация,

позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная

костная мозоль. Кроме того, нужно помнить, что в некоторых случаях без

применения хирургического метода сращения перелома добиться просто

невозможно (при интерпозиции мягких тканей, например).

Недостатки метода связаны с его инвазивностью. Это сам риск наркоза и

операции, дополнительная травматизация тканей в области перелома,

возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита), разрушение

костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость

повторного вмешательства для удаления конструкции.

+Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному

остеосинтезу являются сложные переломы длинных трубчатых костей,

выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей,

переломы с замедленной консолидацией, переломы, осложненные инфекцией,

необходимость удлинения костей и другие. Как видно из представленных

показаний к применению, внеочаговый компрессионный остеосинтез

применяется при достаточно сложных переломах.

Это определяется следующими достоинствами метода:

· Воздействие на кость вне зоны повреждения.

· Точное сопоставление отломков с возможностью первичного заживления

и укорочение сроков лечения.

· Функциональность - возможность полного движения в суставах, ранней

нагрузки на конечность.

· Возможность удлинения конечности.

· Возможность лечения ложных суставов компрессией.

· Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может

проходить в амбулаторных условиях.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и

инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при

классическом остеосинтезе. Основными недостатками метода являются:

· Сложность аппаратов и операции.

· Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

· Возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит).

Таким образом, все приведенные способы лечения переломов в известной

степени имеют свои определенные показания. В случае невозможности

применить один метод его можно заменить другим.

Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом

конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными

1. Безопасность для больного.

2. Кратчайшие сроки сращения перелома.

3. Максимальное восстановление функции.

Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер и имеет

значение как один из способов ускорения образования костной мозоли, а также

для профилактики осложнений заживления перелома. Основные принципы

общего лечения следующие:

? условия покоя для нервной системы,

? уход, симптоматическое лечение,

? полноценное питание, белки, витамины, кальций,

? профилактика пневмонии, пролежней,

? коррекция сосудистых нарушений, улучшение реологических свойств

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Репаративная регенерация кости после травмы представляет собой сложный биологический процесс, который начинается непосредственно после перелома и развивается на основе физиологической регенерации.

Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных и мышечных кровеносных сосудов, и отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, который свертывается; уже со 2-го дня в него врастают размножающиеся мезенхимальные клетки вместе с сосудистыми образованиями. Возникновение мезенхимальной ткани стимулируется продуктами тканевого распада, образующимися в области перелома.

Организация и одновременное рассасывание экстравазата вокруг отломков завершаются к 5-7-му дню. В щели между отломками еще остаются жидкая кровь и тканевый детрит. Наличие обширной гематомы замедляет процессы организации и ведет к задержке консолидации.

К 5-12-му дню после травмы в результате организации экстравазата образуется рыхлая соединительная ткань, соединяющая отломки так называемой первичной мягкой мозолью, которая впоследствии заменяется примитивной губчатой и, наконец, зрелой костью. Первые балочки костной мозоли появляются уже через 4-5 дней после травмы.

Характерной особенностью мезенхимальной ткани в зоне перелома является тенденция при нормальных условиях превращаться в остеогенную ткань, продуцирующую кость.

Восстановление целости поврежденной кости происходит благодаря пролиферации клеток периоста, эндоста и параоссальных тканей, обладающих способностью превращаться в остеогенную или остеобластическую ткань. Преобразование недифференцированной мезенхимальной ткани в остеогенную активизируется наличием отломков поврежденной кости.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что надкостница обладает высокой регенеративной способностью. На рентгенограммах сросшихся переломов с большим расхождением отломков часто видно, что оба конца отломков окружены обширно разросшейся периостальной мозолью.

При плотном соприкосновении отломков щель между ними заполняется интермедиарной мозолью, образовавшейся за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. Эндост и ретикулярные клетки костного мозга, участвующие в образовании интермедиарной мозоли, не всегда обладают достаточным регенеративным потенциалом. Не случайно переломы шейки бедра, ладьевидной (скафоидной) кости кисти и других костей, не покрытых надкостницей, медленно срастаются и то лишь при условии полного плотного сближения и длительной неподвижности отломков. Вместе с тем это доказывает, что в тех областях, где отсутствует надкостница, восстановление кости возможно только за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. Заживление переломов губчатой кости, а также восстановление кости при плотном сближении отломков компактной кости происходят главным образом за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. В этих случаях периостальная мозоль на рентгенограммах бывает едва заметной.

Одновременно с развитием мозоли образуется эндостальная новая кость, которая в конце концов закупоривает костный канал обоих фрагментов губчатой костной тканью. Таким образом, в этой фазе два костных конца заключены в массе мозоли, которая состоит из соединительной ткани, хряща и губчатой кости. Кость и хрящ формируются в островки внутри мозоли; эти островки могут сливаться, образуя участки остеоидной и хондроидной ткани. Когда мозоль достаточно окрепнет, она в соответствии с функциональными требованиями постепенно замещается зрелой костью.

Если было достигнуто хорошее сопоставление отломков, то восстанавливается костномозговой канал, который постепенно приобретает нормальные контуры. Если же сращение отломков наступило при значительном смещении, особенно при сращении отломков боковыми поверхностями, костномозговой канал может не восстановиться.

Образование пластинчатой зрелой кости на месте перелома происходит медленно. Каждая трабекула первичной мозоли благодаря остеокластам резорбируется и замещается костными пластинками. Избыточная ткань рассасывается, а восстановленная кость на месте перелома под влиянием функции конечности структурно перестраивается. У детей структура и форма костей легче перестраиваются под влиянием функции, а оставшаяся деформация в процессе роста часто исправляется.

Первичная мозоль состоит из нескольких слоев:

• наружной (или периостальной),
• внутренней (или эндостальной),
• промежуточной (или интермедиарной) мозоли.

Пять фаз сращения перелома

Рассматривая восстановление кости как единый процесс, можно все же условно выделить в морфологической картине пять фаз.

Изменения морфологического порядка характеризуются соответствующими биохимическими сдвигами среды в области переломов. Вначале в зоне перелома происходит распад поврежденных клеток и тканей, в результате чего возникает травматическое воспаление, характеризующееся сдвигом ионной среды в кислую сторону и продолжающееся 2-3 нед после перелома. Оно характерно для фазы образования и дифференциации мезенхимальных тканей.

Накопление ионов калия, а также таких продуктов распада, как гистамин, метиламин и ацетилхолин, вызывает расширение сосудов, вследствие чего усиливается обмен веществ.

В период травматического воспаления гиперемия в области перелома в свою очередь обусловливает рассасывание кости на концах отломков с переносом кальция в окружающие ткани. Это рассасывание прекращается после уменьшения гиперемии. Через несколько дней содержание фосфатов в зоне перелома увеличивается, превышая в 6-8 раз нормальный уровень. Фосфатаза освобождает фосфаты путем гидролиза органических соединений фосфорной кислоты плазмы, что вызывает перенасыщение фосфатами кальция жидкости, омывающей кость. Избыток фосфатов определяется примерно 10 нед, т. е. в течение II, III и IV стадий восстановления кости.

Стихание травматического воспаления и ощелачивание среды благоприятствуют выпадению третичного фосфата кальция – основного компонента солей кости, которая содержит также карбонат кальция и гидроокись кальция. На первых порах соли кальция при участии органических веществ осаждаются в первичной костной мозоли в крупнозернистой форме, затем в окончательной костной мозоли превращаются в тонкие кристаллы.

С возвращением реакции среды к норме и окончательным оформлением структуры костной мозоли прекращается автоматизм мозолеобразования.

Таким образом, при восстановительном остеогенезе наблюдаются два основных процесса. Первый состоит в том, что вначале формируется соединительнотканная органическая матрица, которая соединяет отломки между собой. В основе этого процесса лежат дифференцировка остеобластических клеток и биосинтез сложного коллагенового белка. Второй процесс состоит в осаждении, пропитывании и обызвествлении образовавшегося белкового вещества за счет солей, растворенных в окружающей среде и доставляемых в растворенном виде током крови из всей костной системы.

Следует подчеркнуть, что в организме человека обычно имеются в достаточном количестве материалы, необходимые для кальцификации вновь сформированной костной матрицы. Лишь при заболевании, серьезно нарушающем всасывание и выделение из желудочно-кишечного тракта, либо при слишком стремительном выделении кальция или фосфатов через почки кальцификация мозоли может нарушиться.

В скелете взрослого человека непрерывно происходит уравновешенный процесс восстановления и рассасывания костной ткани. Восстановление кости на месте перелома целиком зависит от нормальных соотношений этих двух параллельных процессов. При образовании мозоли процессы созидания костной ткани на месте перелома должны в значительной степени превышать рассасывание, пока заживление не будет завершено. Вслед за этим процесс рассасывания временно может превысить восстановительный процесс, пока избыток мозоли не рассосется и не произойдут перестройка и приспособление мозоли к статодинамическим условиям. Колеблющиеся соотношения этих двух процессов придают кости биологическую пластичность.

При восстановлении целости атрофичных или порозных костей, вначале также образуется первичная мягкая мозоль, соединяющая концы отломков. Чтобы создать эту первичную мозоль, организм мобилизует все свои местные и общие резервы независимо от того, насколько они истощены. Качество окончательно сформировавшейся мозоли обычно соответствует кости, из которой она происходит. В заключительной стадии развития окончательной костной мозоли при наличии общего остеопороза формируется такая же порозная костная структура.

Известно, что при небольшом смещении отломков или в тех случаях, когда оно совсем отсутствует, костная мозоль будет минимальной. На рентгенограммах такая мозоль при наличии остеопороза может быть почти не видна. Это иногда дает повод к ошибочному заключению, что сращение не наступило, особенно когда имеется предвзятое мнение о плохом срастании переломов, например у старых людей. Между тем основное отличие окончательно сформировавшейся мозоли у старого и молодого человека состоит лишь в том, что в старческом возрасте мозоль, так же как и сама кость, менее плотна, более хрупка, порозна, ее выносливость к нагрузке и сопротивление к внешнему насилию понижены.

Иначе говоря, восстановленная кость после перелома вновь приобретает лишь прежние сниженные качества старческой кости.

Клинические стадии сращения перелома

Клинически мы различаем четыре стадии сращения кости после травмы.

• Первая стадия – первичное спаяние, или склеивание, отломков – наступает в течение первых 3-10 дней. Отломки подвижны и легко смещаются. Первая клиническая стадия первичного склеивания соответствует первой и началу второй фазы морфологического восстановления. Нежную зародышевую ткань необходимо оберегать от травматизации.
• Вторая стадия – сращение отломков мягкой мозолью – продолжается 10-50 дней и более после травмы и соответствует концу второй и третьей фаз морфологического восстановления.
• Третья стадия – костное сращение отломков – наступает через 30- 90 дней после травмы и соответствует четвертой морфологической фазе восстановления. Окончание этой стадии определяется на основании клинических признаков: отсутствие симптома упругой деформации, т. е. податливость мозоли на изгиб и безболезненность при этом в области перелома. Рентгенологически вначале процесс оссификации мозоли может быть еще не полностью завершен. К концу этого периода рентгенологически устанавливается сращение отломков, что служит показанием к прекращению иммобилизации.
• Четвертая стадия – функциональная перестройка кости соответствует пятой фазе морфологического восстановления кости и может продолжаться до года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки крепкого сращения отломков зрелой костью.

Наблюдая заживление переломов, мы встречаем разнообразнейшие формы мозоли, начиная от почти незаметного сращения до обширных и причудливых образований, охватывающих концы отломков кости.

Идеальным типом восстановления кости после перелома будет такой, когда наряду с незаметной или едва заметной мозолью произойдет полное восстановление формы и опорной функции кости.

Некоторые переломы, как уже указывалось, срастаются при помощи едва заметной мозоли. Отломки как бы непосредственно соединяются, склеиваются между собой. Обычно такой вид сращения наблюдается при отсутствии смещения, плотном сближении отломков и неподвижности на месте перелома, когда фрагменты плотно прилегают друг к другу, а также при поднадкостничных и хорошо вправленных переломах. Гематома в этих случаях небольшая. Окружающие ткани повреждаются мало. Травматическое воспаление на месте перелома сравнительно кратковременное, процессы рассасывания проявляются нерезко, сама костная ткань незначительно страдает и омертвевших тканей мало. Срок заживления такого перелома относительно небольшой.

Процесс восстановления кости после перелома с образованием едва заметной и полноценной мозоли протекает наиболее совершенно. По аналогии с заживлением ран мягких тканей первичным натяжением наиболее совершенное костное сращение отломков при отсутствии смещения и наличии плотного соприкосновения их по плоскости перелома преимущественно интермедиарной костной мозолью мы назвали первичным, или прямым, заживлением (А. В. Каштан, 1948).

В противоположность описанному выше виду восстановления кости при переломах очень часто наблюдается менее совершенное их заживление, сопровождающееся интенсивным разрастанием мозоли. Такая мозоль наблюдается преимущественно при закрытых переломах с большим смещением, при открытых и огнестрельных повреждениях костей, сопровождающихся развитием инфекции, при плохой иммобилизации и нарушающейся неподвижности отломков.

Несмотря на объемное разрастание такой мозоли и большие ее размеры, вначале она длительно остается малоустойчивой и легко деформируется. Внутри мозоли нередко имеются полости, содержащие грануляционную, волокнистую соединительную и хрящевую ткани, которые в дальнейшем также замещаются костью. Постепенно такая мозоль уплотняется, больше кальцинируется и становится достаточно прочной и устойчивой. Процесс образования такой мозоли ничем не отличается от обычной регенерации кости, но пролиферационные процессы выражены резче, причем мозоль преимущественно образуется из периоста и параоссальной ткани и носит вначале не вполне зрелый характер. Срок костного сращения в таких случаях при одинаковых локализациях перелома более продолжителен, чем при первичном его заживлении. По аналогии с заживлением ран (при разошедшихся краях) вторичным натяжением такое восстановление кости с избыточным образованием мозоли мы называем вторичным, или непрямым, заживлением.

В эксперименте на собаках (Г. И. Лаврищева, Э. Я. Дубров, 1963) было установлено, что при плотном соприкосновении отломков для образования соединяющего клеточного регенерата требуется узкое микроскопическое пространство (до 100 мкм) между отломками. Эта щель необходима для прорастания соединительной ткани – источника интермедиарной мозоли. Только в таком случае может возникнуть между отломками соединяющая костная структура. Подобное заживление наблюдалось Г. А. Илизаровым и В. И. Стецулой (1965) при сращении костей в эпифизарной зоне повреждения. По данным J. Charnley и S. Bacer (1952), первичному заживлению переломов предшествует формирование фиброзного сращения. В. И. Стецула (1963) указывает, что при плотном контакте опилов образование на раневой поверхности костных концов скелетогенной ткани, продуцирующей костные балочки, сразу же приводит к первичному костному сращению при малом объеме регенерата. При этом в регенерате на стыке костных концов не отмечается образования хрящевой и фиброзной тканей.

Полное анатомическое восстановление кости путем прямого сращения в ряде случаев имеет значение для восстановления функции. При вторичном, или непрямом, заживлении внутрисуставного перелома, несмотря на сращение отломков, функция сустава нарушается и развивается травматический артроз.

Переломы, сросшиеся первичным заживлением, не дают укорочений. Сроки сращения переломов костей одной и той же локализации при первичном заживлении короче, чем при вторичном.

Как лечат переломы - методы, виды фиксации, показания

Консервативнее лечение требует закрытой репозиции для восстановления осевых соотношений. Последующая стабилизация поддерживает отломки во вправленном положении и уменьшает подвижность фрагментов на время непрямого заживления за счет формирования мозоли

  Материал применяется только с целью обучения и ознакомления, и используется в рамках цитирования и/или как объект обсуждения.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!