Диагноз дерматомиозит история болезни

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени И. М. Сеченова

Кафедра детских болезней

История болезни

Фамилия, имя

Возраст 10 лет

Дата поступления 16.09.02 г.

Диагноз при поступлении: Дерматомиозит, подострое течение.

ЖАЛОБЫ

Жалобы на изъязвления на коже и на периодические боли в животе.

· На момент курации:

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ребенок от второй беременности (первая закончилась самопроизвольным выкидышем), протекавшей на фоне ОРЗ и угрозы выкидыша в первой половине беременности.

Родилась в срок, срочными родами. Масса тела –4130 г. пуповина отпала на 5 сутки; пупочная рана зажила за две недели.

· К груди приложен на 2-й день. Находился на грудном вскармливании до 2-х мес. До 4-х мес смешанное вскармливание. Отнят от груди в возрасте 4 месяцев. Вскармливание искусственное с 4 месяцев. Режим кормлений правильный.

· К первому году было 4\4 зубов. Начал держать головку с 1,5 месяцев; сидеть, ходить с 8 месяцев. Читать и писать начал с семи лет. Психомоторное развитие соответствует возрасту (на момент курации).

На 1-м году ОРЗ, кишечная инфекция, ЭКД, ветряная оспа, коклюш.

· Аллергические реакции на сладости, копченое, цитрусовые, жареное, соленое, проявляются зудом кожи.

· Бытовые условия и уход:

Материально-бытовые условия хорошие. Ребенок посещает школу. Режим дня соблюдает.

В возрасте 2-х лет на коже появились первые изменения в виде эритематозных пятен в области межфаланговых суставов пальцев рук, под коленными суставами, появились лиловые пятна на коже щек, ягодицах. Ребенок наблюдался с диагнозом: псориаз, аллерогодерматит. Лечение без эффекта.

С 2-3 летнего возраста появилась слабость в ножках. Наблюдался у невропатолога с диагнозом: прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшена.

В июне 1997 года возникло подозрение на системное заболевание соединительной ткани. В сентябре 1997 года ребенок проконсультирован в клинике коллагенозов ММА им. Сеченова. Поставлен диагноз: ювенильный идеопатический дерматомиозит, активность 2 ст.; дерматит, миопатический синдром.

Назначен преднизолон в дозе 25 мг/сут с последующим снижением до 15 мг/сут. С марта 1998 года получал метатрексан в дозе 5 мг/нед, делагил ½ таб 1 раз в сутки. Из-за аллергической реакции делагил был отменен.

Повторно консультирован в клинике детских болезней ММА им. Сеченова в октябре 1998 года. Отмечена положительная динамика на фоне лечения. Уменьшение миопатического синдрома, проявлений дерматита. Доза преднизолона снижена до 10 мг/сут, метатрексана до 7,5 мг/нед.

С февраля 2000 года отмечалось ухудшение состояния мальчика. Усилились проявления дерматита и умеренно ухудшился миопатический синдром. Получал синхронную терапию, 5 сеансов плазмофереза.

В апреле и октябре 2000 года повторно консультировался в ММА им. Сеченова. Было рекомендовано продолжить преднизолон по 10 мг/сут, 2% ксидефон 1 д.л. 2 раза в день, плаквенил 100 мг 1 раз в сутки, Витамин В6 1 мл/сут, ТромбоАСС 100 мг/сут. На фоне проводимой терапии наблюдается стабилизация состояния.

Последняя госпитализация в ноябре 2001 года, с этого времени состояние стабильное.

Поступил в плановом порядке 16.09.02 года на обследование и коррекцию терапии.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Физическое развитие.

1. Масса тела = 34,5кг.

По формуле = 10,5 + 2n = 10,5 + 2*10 = 30,5кг. Реальная масса тела превышает расчетную на 11%.

2. Длина тела = 137см.

По формуле = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (10-4) = 124см. Реальная длина тела превышает расчетную на 10%

3. Объем грудной клетки = 65см.

По формуле = 63см. Реальный объем грудной клетки превышает расчетный на 5%.

4. Объем головы = 54см.

По формуле = 55см. Реальный объем головы меньше расчетного на 1,85%

Развитие пропорциональное: незначительное опережение и по длине, и по массе тела.

Тургор мягких тканей упругий.

Мальчик контактен, охотно отвечает на заданные вопросы, внимание концентрирует, охотно вступает в беседу. Аппетит, сон в норме.

Заключение: физическое развитие по антропометрическим данным в пределах нормы.

Кожные покровы:

Кожа с проявлениями дерматита, ливедо; сухость кожи, хейлит. На ногах гематомы. Над суставами проявления дерматита. Над кистями дерматит. Изменение пигментации вокруг пупка. Выраженный сосудистый рисунок в области верхнего плечевого пояса и на висках. Эластичность кожи в пределах нормы (кожа эластичная). Температура тела (субъективно) нормальная.

Подкожно-жировая клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки на уровне пупка – 1,5см.; толщина кожной складки под углом лопатки около 0,5см.); распределена равномерно. Отеков нет (на момент осмотра).

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются единичные тонзиллярные лимфатические узлы, немного увеличенные в размерах (размером с увеличенную горошину), мягкоэластичной консистенции, не спаянные друг с другом и окружающими тканями, безболезненные при пальпации. Прилегающие к узлам кожа и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы л\у не пальпируются.

Мышечная система:

Общее развитие мышечной системы нормальное, соответствует возрасту. Тонус мышц нормальный, болезненность при ощупывании, при активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц несколько снижена. Объем активных и пассивных движений нормальный. Патологических особенностей нет.

Костная система:

Форма черепа гидроцефальная, роднички закрыты, швы сомкнуты. Форма грудной клетки – цилиндрическая, ассиметричная. При осмотре области суставов видимых деформаций нет. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Свод стопы выражен. Статика движений в полном объеме, походка ровная. При исследовании позвоночника отмечается наличие физиологических изгибов, нарушение осанки. Углы лопаток находятся на одном уровне.

Система дыхания:

На момент осмотра дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Тип дыхания преимущественно грудной. Частота дыхания - 18 в минуту. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, отдышка отсутствует. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

При пальпации грудной клетки ее болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки – нормальная. Голосовое дрожание не усилено.

Перкуссия: сравнительная – над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Нижние границы легких. Справа Слева

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Перкуссия по позвоночнику (с-м Кораньи) отрицательный.

При аускультации над легкими определяется нормальное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония нормальная.

Система кровообращения.

При осмотре области сердца деформации (сердечный горб, дополнительной пульсации) не обнаружено.

Верхушечный толчоквидимый, высокий, резистентный. Определяется в V межреберье по среднеключичной линии (левой).

Перкуссия: границы относительной тупости.

Правая – по правому краю грудины.

Левая – по левой среднеключичной линии.

Верхняя – III ребро.

Границы сердца данного ребенка соответствуют возрастной норме.

При аускультацииопределяются ритмичные, слегка приглушенные тоны сердца; дыхательная аритмия. Патологические шумы, шум трения перикарда отсутствуют.

Пульс (опред. на лучевых артериях): симметричный, ритмичный, напряженный, хорошего наполнения. Частота - 84. Дыхательно-пульсовй коэффициент= 18:84 = 1 : 4,6, т.е. коэффициент увеличен по сравнению с нормой за счет тахиаритмии. Капиллярный пульс не определяется.

АД 110/75 мм.рт.ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы:яркие. Высыпания, изъязвления, трещины, пузыри отсутствуют.

Десны: розового цвета.

Зубы: неполная санация. Общее число зубов – 24, из них 10 постоянных зубов на верхней и 9 на нижней челюстях.. Прикус – правильный.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Припухлости, изменения кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта не наблюдается.

Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация, патологическая перистальтика, диастазы, рубцы отсутствуют. Пупочное кольцо нормальной конфигурации.

При перкуссии живота отмечается диффузный тимпанит различной степени выраженности.

При глубокой методической скользящей пальпации не удалось пропальпировать поперечную ободочную кишку, терминальный отдел подвздошной кишки; остальные отделы кишечника соответствуют норме:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2 см плотноластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, мягкоэластичной консистенции, диаметром 3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование печени и желчного пузыря. Определение границ:

Выступает из-под реберной дуги на 1 см.

На 3 см ниже основания мечевидного отростка грудины

Граница левой доли печени – не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

- по правой среднеключичной линии – 10 см.

- по передней срединной линии – 8см.

- по краю левой реберной дуги – 7см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Край с гладкой поверхностью, безболезненный.

Пальпация по точкам:

т. Кера (расположена по линии, соединяющей пупок с правой подреберной дугой, в области подреберья) – безболезненно

т. Кача (расположена так же, но слева) - безболезненно

т. Яновера (расположена слева на 2 см от пупка по горизонтальной линии) – безболезненно

т. Дежардена (нижняя треть линии, соединяющей пупок с подмышечной впадиной справа) – безболезннно

в области треугольника Шоффара - безболезненно

Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси, Губерница – отрицательные.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезеночной тупости – на уровне 9 ребра. Нижняя граница – на уровне 11 ребра. Передняя граница не выходит за левую костно-суставную линию. Длинник селезенки = 8см.

Система мочеотделения:

При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Пальпация верхних и нижних точек мочеточников безболезненна. Диурез: 600 + 100 (n-1) = 1500 мл.

Развитие половых органов:

Половые органы развиты по мужскому типу.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Дерматомиозит, подострое течение.

Диагноз поставлен на основании анамнестических данных, из которого видно, как начиная с 2-месячного возраста у ребенка постепенно развивалось данное заболевание. Все началось с дерматита , локализованного на коже межфаланговых суставов рук, под коленными суставами, а так же на коже ягодиц и лица. Затем в 3-х месячном возрасте появился и стал нарастать миопатический синдром. Лечение тех заболеваний, которые были поставлены ребенку было неэффективно, и только применение преднизолона дало положительный эффект.

На момент курации, за данный диагноз говорит наличие дерматита в периорбитальных областях, а так же остатки высыпаний на руках и ногах, пигментация в пупочной области.

· общий анализ крови + гемостатус

· Биохимический анализ крови.

· Иммунологический анализ крови

· Общий анализ мочи

· Анализ мочи по Нечепоренко

Общий анализ крови

WBC 7,9*10 3 / mm 3 4–9*10 3 /mm 3

RBC 4,68*10 6 /mm 3 3,7–4,7*10 6 /mm 3

HGB 12,5 g/dl 12-14 g/dl

PLT 254*10 3 /mm 3 180-320*10 3 /mm 3

СОЭ 2 мм/ч 2-15 мм/ч

Заключение: наблюдается лимфоцитоз. В остальном показатели крови в пределах нормы.

Общий белок 71,2 г\л 65-85 г/л

Мочевина 5,6 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л

Креатинин 0,079 ммоль/л до 0,088 ммоль/л

Холестерин общ. 5,2 ммоль/л до 5,2 ммоль/л

Глюкоза 4,8 ммоль/л 4,2-6,4 ммоль/л

К + 4,6 ммоль/л 3,5-5,5 ммоль/л

Na + 139,3 ммоль/л 132-155 ммоль/л

Са 2+ 1,16 ммоль/л 0,9-1,4 ммоль/л

Билирубин общ. 11,9 мкмоль\л до 20,5 мкмоль/л

Прямой билирубин. 0 мкмоль\л до 3,4 мкмоль/л

Непрямой билирубин 11,9 мкмоль\л до 19 мкмоль/л

Тимоловая проба 4,0 усл.ед. 1-5 усл.ед.

АСТ 16 ед/л 0-35 ед/л

АЛТ 12 ед/л 0-30 ед/л

ЩФ 295 ед/л до 800 ед/л

Заключение: показатели биохимии крови в пределах нормы.

АТ к ДНК нат 0,01 до 0,2

денат. 0,01 до 0,2

Ig A 160 мг% 103-404 мг%

Ig M 75 мг% 55-141 мг%

Ig G 1220 мг% 664-1400 мг%

Co 25,0 ед 20-50 ед

Титр анти - О – стрептолизина 645мг/мл до 125 мг/мл

Латекс тест РФ отр.

RW, ВИЧ гепатиты В и С отр.

Реакция 6,0 5,0-6,0

Уд. вес 1024 1020-1026

Эпителий плоский ед.

Эпителий полиморфный ед.

Лейкоциты ед в п\з

Эритроциты ед в п\з

Заключение: в анализе мочи изменений нет.

Анализ мочи по Нечепоренко

Лейкоциты 1000 2000

Эритроциты 1500 1000

ЭКГ от 17.09.02 г.

Синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС.Нарушены метаболические процессы миокарда. Ритм 0,93-0,71. PQ 0,13; QRS 0,09; QRST 0,36.

ЭГДС от 20.09.02 г.

Диагноз: дерматомиозит; гастродуоденит.

Аппарат ХР-10. Пищевод проходим, слизистая его слегка гиперемированна. Заброс желудочного содержимого в пищевод. В желудке желчь мутноватая. Слизистая желудка пастозна, рыхловата, складки утолщены, умеренная равномерная крупноочаговая гиперемия. Привратник проходим. Просвет 12-перстной кишки не изменен, слизистая оболочка луковицы и нисходящего отдела пастозна, рыхлая, ранима, складки слегка утолщены, умеренная очаговая гиперемия. В нисходящем отделе густая белесоватая ворсинчатость. Привратник широко зияет во время всего исследования.

Заключение: Умеренный терминальный эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс. Гастрит, дуоденит – неполная ремиссия. Дуодено – гастральный рефлюкс. Гипотония привратника.

РФБС от 26.09.02 г.

Диагноз: Дерматомиозит, клиническая ремиссия. Ларингит, осиплость голоса.

Премедикация и анестезия: в/м атропин 0,1% - 0,3, преднизолон 60 мг, локальная анестезия лидокаином 40 мг.

В правый нижний носовой ход введен ФБСР – слизистая оболочка отечная, носовые раковины утолщены и при контакте с аппаратом появляются разлитые петехии. Ввиду этого аппарат извлечен и введен через рот. Глотка – слизистая оболочка отечная, яркая, гортань хорошо визуализируется. Выраженный отек преддверия гортани; черпалонадгортанные складки утолщены и покрыты очаговым белесоватым налетом (слизь), напоминающим локальные очаговые инфильтраты. Голосовые истиные складки неотечные, тусклые, симметричныо расположенные, при фонации двигаются симметрично, но полного их смыкания не достигается, движения их вялые. Аппарат проведен в трахею и бронхи. Слизистая оболочка на всем протяжении пастозная. Хрящевой рельеф обычный, конфигурация просвета трахеи и бронхов не нарушен.

Заключение: хр.ларингит (как проявление основного заболевания). В нижних дыхательных путях патологических изменений не обнаружено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Дерматомиозит, подострое течение

Данный диагноз можно поставить, основываясь на наличие только анамнестических данных; данных при обследовании ребенка, которые были преведены в обосновании предварительного диагноза. Так же за данный диагноз говорит картина, полученная при проведении ребенку ЭГДС и РФБС; лабораторные симптомы у данного ребенка отсутствуют, что может свидетельствовать о благоприятном течении данной патологии.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

2. Преднизолон 7,5 мг/сут – этот препарат относится к группе глюкокортикоидов и является самым главным преператом для лечения дифузных заболеваний соединительной ткани, к группе которых и относится дерматомиозит. Обладает выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием, а так же иммуносупрессивной активностью.

3. Панангин 1 т*3 р/сут – препарат является источником ионов калия и магния; улучшает обмен веществ в миокарде

4. Вентер 1 т*3 р/сут – т.к. у ребенка есть явные признаки патологии со стороны желудка, такие как гастрит, ему необходим данный препарат, так как он способствует защите слизистой желудка от пепсина, соляной кислоты и желчных кислот

5. Ксидифон 1 д.л.*2 р/сут – является ингибитором остеокластической костной резорбции и предупреждает выход кальция из костей, патологическую кальцификацию мягких тканей, кристалообразование, рост и агрегацию кристалов оксалата кальция и фосфата кальция в моче

6. Витамин В₆1 мл натощак

7. Сермион 10 мг*3 р/сут

ПРОГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Прогноз заболевания при адекватной терапии достаточно благоприятный.

Характеристика больного при дерматомиозите с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом. Постановка предварительного диагноза. Обследование органов дыхания, сердечно-сосудистой, нервно-психической системы. Постановка дифференцированного диагноза.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	30.10.2016
Размер файла	30,9 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

АО Медицинский университет Астана

Кафедра интернатуры внутренних болезней

на тему: Дерматомиозит

Клинический диагноз: Дерматомиозит, активность 1, подострое течение, с поражением кожи (эритематозно-пятнистистая сыпь в области верхних отделов грудины, спины, по передне-наружной поверхности предплечья, по наружной поверхности бедер, со следами расчесов), с поражением мышц (слабость мышц плечевого пояса, проксимальных отделов нижних конечностей).

Сопутствующий: Хронический вирусный гепатит B, минимальной биохимической степени активности. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. ХСН ФК I. ЖКБ, калькулезный холецистит, стадия ремиссии. Ожирение III ст. Стеатоз печени. Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести, ДН0

Дата рождения (возраст): 15.07.1969

Адрес проживания: ЗКО, Акжайский район, п. Чапаево

Место работы (род занятий): инвалид II группы

Образование: ср. специальное

Профессия: посудомойщица СОШ

Дата поступления: 22.09.16

Дата выписки: 5.10.16

Диагноз направившего учреждения( УЗ ЗКО): Другие дерматомиозиты

Диагноз при поступлении: Дерматомиозит, акт. 2ст, подострое течение, с поражением кожи (петехиальные высыпания, отек, эритема, синдром очков), мышц (проксимальных отделов конечностей, синндром рубашки), сердца - кардиосклероз, НК 1, ЖКТ дисфагия. Симптоматическая артериальная гипертензия

Сопутствующий: Хронический вирусный гепатит B, минимальной биохимической степени активности. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. ХСН ФК I. ЖКБ, калькулезный холецистит, стадия ремиссии. Ожирение III ст. (ИМТ кг/м 2 ). Стеатоз печени. Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, средней степени тяжести, ДН0

Жалобы при поступлении

На эритематозно-пятнистую сыпь в области верхних отделов грудины, спины, по передне-наружной поверхности предплечья, по наружной поверхности бедер, периодический зуд средней интенсивности в пораженных участках кожных покровов, кашель, слабость мышц плечевого пояса, проксимальных отделов нижних конечностей, кашель, общую слабость, повышенную утомляемость.

Дебют заболевания отмечает в феврале 2015 года с появления мелкоточечной сыпи на тыльной поверхности левой кисти, что связывает с проф. вредностями (работала посудомойщицей). Дерматологом был назначен р-р Тиосульфат натрия с отрицательным эффектом в виде появления эритематозно-пятнистой сыпи в области верхних отделов грудины, спины, по передненаружной поверхности предплечья, по наружной поверхности бедер, периодического зуда средней интенсивности в пораженных участках кожных покровов, болей в коленных суставах. Март 2015г. - стационарное лечение в ОКБ с диагнозом: Дерматомиозит, активность 2, подострое течение, с поражением кожи, мышц (проксимальных отделов конечностей, синдром рубашки), сердца - кардиосклероз, ЖКТ (дисфагия). Проведенное лечение: Р-р Метилпреднизолон 750мг №3, р-р Эндоксан 500мг №1, метипред 16мг. Май 2015г. - повторная госпитализация в ОКБ в связи с ухудшением состояния в виде усиления кожных проявлений, самостоятельной отменой ГКС. Проведенное лечение: Р-р Метилпреднизолон 750мг №3, р-р Эндоксан 500мг №1, метипред 24мг. Июнь 2015г. - госпитализация в ОКБ, проведенное лечение: Р-р Метилпреднизолон 750мг №1, метипред 24мг, со снижением по схеме. Январь 2016г. - ухудшение состояния в виде усиления кожных проявлений, увеличения мышечной слабости на дозе метипреда 16мг/сут, лечение: Р-р Метилпреднизолон 750мг №3, р-р Эндоксан 500мг №1. Февраль 2016 г - Метилпреднизолон 750мг №3. В настоящее время принимает таб.Метипред /сут. Госпитализирована в отделение “Терапия 4” АО “ННМЦ” с целью верификации диагноза, проведения биопсии кожно-мышечного лоскута.

Живет в частично благоустроенном доме. Питается регулярно, трехкратно, горячее. Со слов пациентки, ТВС (туберкулез), вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает.

Артериальная гипертензия: длительность 2 года, максимальный уровень АД 170/100 мм.рт.ст, в качестве базисной антигипертензивной терапии получает Короним 10мг/сут.

Гинекологический анамнез. Б- 2, Р- 2, А -0, В-0.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты не отмечает.

Данные объективного исследования

Общее состояние больного: средней тяжести, обусловленное активностью аутоиммунного заболевания, поражением кожи.

Температура тела 36.6 0 С, Рост 158см, Вес 100кг. Ожирение третьей степени ИМТ - 40

Кожные покровы: эритематозно-пятнистая сыпь в области верхних отделов грудины, спины, по передненаружной поверхности предплечья, по наружной поверхности бедер, со следами расчесов.

Видимые слизистые: обычной окраски.

Одутловатость лица по типу Кушингоид.

Лимфоузлы: Не увеличены

Костно-суставная система - слабость мышц плечевого пояса, проксимальных отделов нижних конечностей, синдром “шали”

Система органов дыхания

Состояние органов дыхания. Форма грудной клетки нормальная, гиперстеническая, симметричная. Тип дыхания: брюшной, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. ЧДД 18 в мин, глубина дыхания средняя, ритм правильный.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких.

При топографической перкуссии определяются следующие нижние границы легких

X ребро ост.отросток

XI грудной позвонок

Дыхательная экскурсия легких по средней подмышечной линии: 8 см.

При аускультации дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, выслушиваются рассеянные сухие хрипы

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок и сердечный толчок визуально не определяются. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.

Пульс 84 уд.в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. АД 130/80 мм.рт.ст.

При пальпации верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, площадью около 2 см, средней силы, не резистентный, умеренно высокий. Сердечный толчок отсутствует, дрожания нет.

При перкуссии границы относительной тупости сердца отпределяются:

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье. Граница сердца справа - на 1 см от края грудины в 4 межреберье. Граница сердца слева - на 2 см кнутри от средне-ключичной линии в 5 межреберье. Ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.

При аускультации тоны ясные, ритмичные. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй - на основании. ЧСС 84 в мин. Дополнительных тонов и шумов, шума трения перикарда нет. Пульсация периферических артерий сохранена.

Губы нормальной окраски, слизистая оболочка рта бледно-розовая, состояние зубов и десен без патологических изменений, язык влажный, обложен белым налетом. Зев спокоен, миндалины не увеличены, без налета.

Живот симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжение брюшной стенки нет. Расхождений и грыжевых выпячиваний в области белой линии живота и около пупка не обнаружено. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.

Глубокая пальпация: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндрического тяжа, умеренной подвижности, диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, безболезненна, диаметром 3 см.

Восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Границы по Курлову: по среднеключичной линии - 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Край печени слегка закругленный, ровный, безболезненный, консистенция -мягкоэластичная. При паьпации желчного пузыря и поджелудочной железы болезненности нет, симптомы Кера, Ортнера отрицательные.

Границы селезенки в норме (длинник 7 см, поперечник 5 см), не пальпируется. дерматомиозит диагноз лечение

Аускультативно шум перистальтики кишечника, сосудистые шумы в проекции брюшной аорты и почечных артерий не выслушиваются.

Состояние мочеполовой системы:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 5-6 раз в сутки. Симптомы дизурии, никтурии, странгурии не наблюдается. Болей в области почек нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются, мочевой пузырь не перкутируется.

Состояние эндокринной системы: Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Доли и перешеек щитовидной железы не пальпируются. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Состояние нервно-психической системы:

Поведение адекватное, на контакт идет хорошо, сон неспокойный, менингеальные симптомы отсутствуют. Реакция на свет живая.

На основании выявленных жалоб, данных анамнеза и осмотра можно выделить следующие синдромы:

- кожный синдром: эритематозно-пятнистая сыпь в области верхних отделов грудины, спины, по передненаружной поверхности предплечья, по наружной поверхности бедер, со следами расчесов.

- скелетно-мышечный синдром: слабость мышц плечевого пояса, проксимальных отделов нижних конечностей, синдром “шали”

- висцеральный синдром: жалобы на кашель. В легких рассеянные сухие хрипы.

- синдром астенизации: общая слабость, быстрая утомляемость.

- ожирение - ИМТ 40 ( кг/м 2 )

Можно выставить предварительный диагноз:

Дерматомиозит, активность 1, подострое течение, с поражением кожи (эритематозно-пятнистистая сыпь в области верхних отделов грудины, спины, по передненаружной поверхности предплечья, по наружной поверхности бедер, со следами расчесов), с поражением мышц (слабость мышц плечевого пояса, проксимальных отделов нижних конечностей).

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. ХСН ФК I. Ожирение IIIст.

1. ОАК+Тр+ретик, ОАМ

2. Проба Реберга

3. БАК (общ белок, белковые фракции, креатинин,мочевая кислота, сывороточное железо,глюкоза,кальций общ,каль-ций иониз, калий, натрий, АЛТ, АСТ, общ и пр билирубин, серомукоид, холестерин, в-липопротеиды,триглицериды, РФ, СРБ., ферритин, КФК); Коагулограмма (ПВ-МНО,фибриноген, АЧТВ, РФМК, ТВ, агрегация Тр).

4. Кровь на RW, Кровь на ВИЧ (код),

6. Иммуноглобулины, антитела к гистонам

8. антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт. Суммарные антитела РФ. Антитела к ДНК (денатурированной и неденатурированной)

10. УЗИ ГБЗ, почек

Результаты проведенных исследований:

Группа крови от 23.09.16г.: B_б(III) третья, Rh (+) положительный.

Общий анализ крови от 23.09.16г.: гемоглобин 130г/л, эритроциты 4,82х10 12 /л, лейкоциты 8,3х10 9 /л, палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные 78%, лимфоциты 9%, моноциты 6%, эозинофилы 4%, тромбоциты 266х10 9 /л, СОЭ - 25мм/час.

Биохимический анализ крови от 23.09.16г: общий белок-58,5г/л, креатинин 54.3мкмоль/л, мочевина 4,61ммоль/л, мочевая кислота 234,2мкмоль/л, АЛТ 0,67мккат/л, АСТ 0,34мккат/л, билирубин общий 15мкмоль/л, билирубин прямой 6,7мкмоль/л, креатинкиназа МВ 0.22мкат/л, СРБ 4.09мг/л.

ИФА на ВИЧ №11806731 от 23.09.16г.: отрицательный

Общий анализ мочи от 23.09.16г.: цвет -желтый, прозрачность - полная, относительная плотность - 1010, рН 6.5, глюкоза -отр., белок -нет, плоский эпителий- 1-2-3 в п/з, лейкоциты единичные в поле зрения, фосфаты +. ЭКГ от 23.09.16г.: Синусовый ритм, ЧСС 70ударов в минуту, горизонтальное положение ЭОС, вольтажные признаки ГЛЖ.

УЗИ ОБП и почек от 23.09.16г.: Печень: правая доля: высота 13,8см, толщина 8,2см, левая доля: высота 7,3см, толщина 2,7см, контуры ровные, четкие, эхоструктура диффузно неоднородная, эхоплотность повышена, сосудистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, портальная вена 0.9см. Желчный пузырь: гипотоничный, размеры 8,7x3,6см, стенка уплотнена 0.4см, в полости пузыря выраженная замазкообразная желчь, визуализируются гиперэхогенные образования диаметр 1.0см, d 1.9см, с четкими акустическими тенями, общий желчный проток (холедох) 0.3см. Поджелудочная железа: головка 2.5см, тело 1,9см, хвост 2.3см, контуры ровные, четкие, эхоструктура неоднородная, эхоплотность повышена. Селезенка: размер 15,6x4,8см, контуры ровные, эхоструктура однородная, эхоплотность не изменена, селезеночная вена не расширена, ее диаметр 0.5см. Левая почка: расположение типичное, форма “бобовидная”, размеры 11,5x5.5см, контуры ровные, экскурсия живая, толщина паренхимы 2.0см, эхоструктура однородная, ЧЛС 2.3см, не расширена. Область надпочечников не изменена. Правая почка: расположение типичное, форма “бобовидная”, размеры 11.2x6.1см, контуры ровные, экскурсия живая, толщина паренхимы 2.1см, эхоструктура однородная, ЧЛС 2.8см, не расширена. Область надпочечников не изменена. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, по типу жирового гепатоза, диффузные изменения поджелудочной железы. Холецистолитиаз. Гипотоничный желчный пузырь с уплотненными стенками, с выраженным застойным содержимым. Спленомегалия. Патологической дилатации ЧЛС почек не выявлено.

Можно выставить следующий клинический диагноз: Дерматомиозит, активность 1, подострое течение, с поражением кожи (эритематозно-пятнистистая сыпь в области верхних отделов грудины, спины, по передне-наружной поверхности предплечья, по наружной поверхности бедер, со следами расчесов), с поражением мышц (слабость мышц плечевого пояса, проксимальных отделов нижних конечностей), с поражением легких (фиброзирующий альвеолит?)

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3. ХСН ФК I. ЖКБ, калькулезный холецистит, стадия ремиссии. Ожирение III ст. (ИМТ кг/м 2 ). Стеатоз печени.

Цель лечения: повышение гемоглобина, насыщение организма цианокобаламином.

Используются два препарата витамина В12: цианокобаламин и гидроксикобаламин. Внутримышечно или внутривенно. При тяжелой анемии доза препарата - 1000 мкг. При повышении гемоглобина доза может быть снижена до 400 мкг в сутки. Поазателем эффективности терапии служит повышение количества ретикулоцитов на 3-5 день введения витамина В12.

1. Диета: рекомендовано употреблять в пищу продукты богатые витамином В₁₂: печень, гречневая крупа, злаковые продукты.

2. Препараты : витамин В12 по 1000 гам. вв кап на 200 мл физ раствора

Читайте также: