Алексеева л и современные подходы к лечению остеоартроза

Представлены современные подходы к терапии пациентов с остеоартрозом, предусматривающие применение нестероидных противовоспалительных препаратов, имеющих различные формы — инъекционные и пероральные, а также медленнодействующих симптоматических препаратов

Up-to-date approaches to therapy of patients with osteoarthritis are presented that presuppose application of different type non-steroidal anti-inflammatory drugs by injection or per os as well as slow-acting symptomatic preparations.

Остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием опорно-двигательного аппарата в популяции. В России только по обращению в лечебные учреждения зарегистрировано более 4 млн больных ОА [1]. От начала болезни до обращения к врачу проходит значительный период времени, что, в первую очередь, обусловлено медленным развитием болезни, стадийности болезни [2, 3].

ОА преимущественно поражает нагрузочные диартрозные суставы — коленные, тазобедренные, однако и суставы кистей, преимущественно дистальные, вовлечены в патологический процесс. При ОА поражаются все ткани сустава, но в большей степени хрящевая пластина и субхондральная кость.

Среди факторов, влияющих на прогрессирование ОА, выделяют: возраст старше 45 лет, женский пол, наследственность, постменопаузу, предшествующую травматизацию сустава. Ряд факторов, имеющих отрицательное воздействие на хрящ, могут быть устранены самим пациентом: снижение массы тела, повышение физической нагрузки, уменьшение нагрузки на проблемные суставы, дозированное ношение груза. Обучению пациентов уделяется большое внимание в школах для больных ОА.

По мере изучения патогенеза болезни, внедрения новых методов диагностики стало ясно, что это заболевание характеризуется хроническим воспалением, при котором в патологический процесс вовлечены все компоненты сустава, включая синовиальную оболочку, хрящ, суставную капсулу, связки, сухожилия, субхондральную кость.

Хрящевая ткань не васкуляризирована, и ее питание и оксигенация происходит за счет хондроцитов — клеток, ответственных за сохранение экстрацеллюлярного матрикса. На ранней стадии кластеры хондроцитов образуются в поврежденной области и там повышается уровень ростовых факторов, что способствует регенерации ткани. Со временем повышается синтез тканеповреждающих протеиназ (металлопротеиназ 1, 3, 9, 13 и аггреканаз), стимулирующих апоптозную гибель хондроцитов, что приводит к образованию матрикса, не способного противостоять нормальному механическому стрессу. Эти изменения протекают асимптомно, т. к. хрящ не имеет нервных окончаний. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики ОА [4].

Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism, EULAR) и Международным обществом по изучению ОА (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) разработаны рекомендации по лечению ОА, котoрые включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения [6].

Учитывая тот факт, что больные с ОА имеют достаточно большое число сопутствующих заболеваний, требующих приема гипотензивных, сахаро­снижающих препаратов и других, при выборе схемы лечения этого заболевания необходимо учитывать совместимость лекарственных средств, безопасность проводимой терапии.

Лечение ОА до настоящего времени остается сложной проблемой, основанной на комплексном индивидуальном выборе тактики лечения, в зависимости от локализации и распространенности ОА, выраженности клинических проявлений, деструкции сустава, функциональной активности пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний.

Основной целью лечения ОА является уменьшение или купирование боли, улучшение функции сустава, улучшение качества жизни пациентов. Это достигается, в первую очередь, назначением быстродействующих симптоматических препаратов, к каковым относятся парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако при длительном приеме парацетамола и в высоких суточных дозах он проявляет гепато- и нефротоксичность. НПВП широко применяются в ревматологии благодаря их анальгетическому и особенно противовоспалительному действию. При выборе НПВП у пожилых больных, а это большинство больных с ОА, необходимо учитывать особенности фармакодинамики препарата, его совместимость с препаратами для лечения сопутствующих заболеваний, безопасность в плане возникновения нежелательных явлений, а также влияние на хрящ.

Боль при ОА чаще всего носит хронический характер, но при нарушении конгруэнтности суставных поверхностей могут возникать и острые боли. Поэтому для больных ОА желательно использовать НПВП, имеющие различные формы — инъекционные для купирования острой боли и пероральные — для хронической боли. Одним из таких препаратов является лорноксикам [7].

Фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что при пероральном и парентеральном введении препарата его абсорбция быстрая, дозозависимая. Связывание с белками плазмы (в основном с альбумином) составляет 97–99%. Исследование концентрации препарата в плазме и синовиальной жидкости показало, что его максимум в синовиальной жидкости наступает через 4 часа, составляя 50% от концентрации в плазме, в которой отмечено 2 пика — через 30 мин и через 4 часа. Препарат короткоживущий, период его полувыведения около 4 часов, следовательно, нет опасности накопления его в организме. Важен тот факт, что не отмечено изменений фармакокинетики у лиц пожилого возраста. Следует учитывать, что лорноксикам, как и другие НПВП, взаимодействует с другими препаратами: снижает концентрацию Аспирина в плазме, эффект эналаприла, фуросемида, повышает антидиабетический эффект сахароснижающих препаратов. Не выявлено повышения печеночных ферментов при лечении лорноксикамом [8]. Безопасность препарата подтверждена и на основании метаанализа клинических исследований [9].

Анальгетический эффект лорноксикама сравнивали с трамадолом, кеторолаком при проведении малых хирургических операций. Доза лорноксикама 8 мг была сравнима с дозой 40 мг кеторолака и 100 мг трамадола. При острых постоперационных болях эффект 8 мг лорноксикама был равен действию 20 мг морфина в течение 8 часов при лучшей переносимости первого [10].

Еще одно преимущество лорноксикама выявлено при внутривенном введении у больных с болями в нижней части спины, показавшее повышение уровня эндогенных морфинов (динорфина и В-эндорфина), что свидетельствует о его анальгетическом эффекте через ЦНС [11].

Эффективность лорноксикама при ОА показана в ряде исследований. Так, мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое лечение различными дозами (6, 8, 12 мг) больных с артрозом коленных и тазобедренных суставов показало преимущество дозы 12 мг по индексу Лекена. Лабораторные показатели не выявили токсичности препарата, были отмечены незначительные нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [12]. В другом исследовании 135 больных ОА получали более высокую дозу препарата — 12 мг или 16 мг в день в течение 12 недель в сравнении с 150 мг диклофенака, причем 85 из них лечение лорноксикамом продолжили в течение 40 недель, что позволило оценить не только положительный клинический эффект, но и безопасность препарата. Хороший и отличный анальгетический эффект получен у 80% и 89% больных при хорошей переносимости препарата [13].

Наши данные, основанные на лечении 25 больных с гонартрозом и коксартрозом в течение 4 недель лорноксикамом в дозе 16 мг/день, показали достоверное улучшение по выраженности боли, утренней скованности, индексу Ричи, снижению С-реактивного белка. Эффект как улучшение и значительное улучшение отметили 24 пациента. Не выявлено повышения печеночных ферментов, отрицательного влияния на функцию почек. Частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ слабой выраженности была у 20% больных [14]. Выраженный анальгетический эффект 8 мг лорноксикама получен у 75% из 30 пациентов ОА с вторичным синовитом и выраженностью боли более 60 мм по ВАШ. Уже на 7-й день 60% больных отметили улучшение по выраженности боли в покое и при движении (до 30–40 мм по ВАШ) с купированием признаков воспаления. Отмены препарата не было [15].

Интересны данные по лечению артроза дугоотростчатых суставов позвоночника у 24 пациентов. Препарат вводили в дозе 8 мг на 20 мл 0,5% раствора Новокаина паравертебрально, создавая вокруг дугоотростчатого сустава большую концентрацию. Контролем служили пациенты, получавшие ту же дозу внутривенно или внутримышечно. Уже через 15–20 мин в основной группе боль резко уменьшилась, больные смогли ходить. Острый период длился до 6 дней, в группе сравнения до 15 дней [16].

В работе W. A. Herrmann [17], в которой эффект лорноксикама сравнивали с диклофенаком или плацебо при острой боли в позвоночнике, было установлено, что после приема первой дозы лорноксикама боль достоверно уменьшалась. За 5 дней у 93% больных получен хороший/очень хороший результат.

В ревматологии и особенно в ревмаортопедии возможно внутрисуставное введение лорноксикама [18], что особенно важно для пациентов пожилого возраста, которым противопоказано внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

Эти работы были выполнены на ограниченном числе пациентов и не могут быть рекомендательными. Требуется проведение многоцентровых исследований по единому протоколу с объективизацией результатов.

Важным вопросом для пациентов старшей возрастной группы является возникновение переломов, которые (особенно переломы в области шейки бедренной кости) приводят к обездвиженности, а нередко и летальным исходам. Этому способствует повышение риска падений из-за слабости мышц нижних конечностей, боли при движении, церебральной патологии и изменения структуры костной ткани [21].

По современным представлениям, одним из важных факторов развития ОП является дефицит витамина D, который является не только регулятором кальциевого обмена в организме, но и обладает внескелетными эффектами: повышает мышечную силу, снижает риск падений, аутоиммунных и других заболеваний. С возрастом происходит снижение его абсорбции в кишечнике и образования в коже. Дефицит витамина D приводит к вторичному гиперпаратиреозу и остеомаляции с субклиническим течением. Дефицит витамина D широко распространен в популяции и особенно выражен у людей пожилого возраста.

Имеются данные о том, что витамин D участвует не только в метаболизме костной, но и хрящевой ткани, снижая активность металлопротеиназ, стимулируя синтез протеогликана хондроцитами. У женщин пожилого возраста с низким потреблением витамина D с пищей и низким уровнем 25(ОН) в сыворотке крови отмечается трехкратное увеличение риска прогрессирования коксартроза, образования остеофитов, трехкратное увеличение частоты развития коксартроза [23]. Нормальным уровнем 25(ОН) в сыворотке крови считается 50–75 нмоль/л. Выравнивание дефицита витамина D играет важную роль не только в преду­преждении развития ОП и остеопоретических переломов, но и прогрессировании ОА.

Для лиц старше 50 лет суточной нормой витамина D считается 800 МЕ, кальция — 1000–1500 мг. Суточная потребность в витамине D и кальции в более 60% случаев не покрывается пищевым рационом. Наиболее эффективным комбинированным препаратом для восполнения дефицита кальция и витамина D является Кальций-Д3 Никомед Форте, в 2 таблетках которого содержится 800 МЕ витамина Д3 и 1000 мг кальция. Имеются данные, что прием необходимой суточной дозы кальция и витамина D в виде комбинированного препарата снижает риск переломов на 17%, а риск переломов дистального отдела предплечий — на 30%. При этом снижается и риск падений [24].

Основной группой препаратов для лечения ОА являются медленнодействующие симптоматические препараты, анальгетический эффект которых отсрочен, но основан на патогенетическом структурно-модифицирующем действии: замедлении формирования эрозий, сохранении структуры хрящевой пластинки, нормализации костной структуры, что приводит к снижению необходимости эндопротезирования суставов [25, 26].

Снижение болевых ощущений у пациентов, страдающих ОА, повышает у них подвижность, возможность общения, нормализует сон, снимает депрессивные расстройства, приводит к улучшению качества жизни.

Литература

1. Заболеваемость взрослого населения России в 2013 г. Сайт МЗ РФ.
2. Эрдес Ш. Ф., Галушко Е. А., Бахтина Л. А. и соавт. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ // Научно-практ. ревмат. 2004, 42–46.
3. Kirwan J. R., Elson C. J. Is the progression of osteoarthritis phasic? Evidence and implications // J. Rheumat. 2000, 27, 834–836.
4. Bijlsma J. W. J., Boenbaum F., Glofeber H. P. J. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011, 377, 2115–2126.
5. Sellam J., Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symtoms of osteoarthritis // Nat. rev. Rheumatol. 2010, 6, 625–635.
6. Hochberg M. C., Altman R. D., April K. T. et al. ACR 2012 recommendations for the use of nonfarmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee // Arthritis Care Res (Hoboken). 2012, 64, 465–474.
7. Верткин А. Л., Тополянский А. В. Алгоритм выбора анальгетика при лечении некоторых болевых синдромов на догоспитальном этапе // Consilium medicum. 2005, 7 (2), 122–124.
8. Pruss T. P., Strossing H. et al. Overview of the pharmacological properties, pharmacokinetics and animal safety assessment of lornoxicam // Postgrad. Med. J. 1990, 66, Suppl. 4: 18–21.
9. Pleiner J., Nell G., Branebjerg P. et al. Safety of lornoxicam: an interim meta-analysis of comparative clinical trials // Eur. J. Pain. 2009, 13 (Suppl.1): 191.
10. Kuzucuoglu T., Yener T., Temize F. et al. Lornoxicam and Tramadol applications for postoperative pain management in lumbar disc surgery // Regional Anesth. and Pain Med. 2005, 30, Suppl 1, p. 81.
11. Kremastinou F., Papadima A., Fotiou G. et al. Combination of morphine and lornoxicam via PCA pump for postoperative IV analgesia after spinal anesthesia // Regional Anesth.and Pain Med. 2005, 30, Suppl 1, p. 81.
12. Berry H., Bird H. A., Black C. et al. A double blind, multicenter, placebo controlled trial of lornoxicam in patients with osteoarthritis of the hip and knee // Ann. Rheum. Dis. 1992, 51 (2): 238–242.
13. Kidd B., Frenzel W. A multicenter, randomized, double blind study comparing lornoxicam with diclofenac in osteoarthritis // J. Rheum. 1996, 23 (9): 1605–1611.
14. Балабанова Р. М. Лечение болевого синдрома в ревматологии новым НПВП- ксефокамом // Боль. 1999, 10, 15–18.
15. Хрипунова И. Г., Хрипунова А. А., Мнацаканян С. Г. Ксефокам при купировании болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом // Научно-практ. ревматол. 2006, 2.
16. Бекташев Р., Хамраев Х., Бекташев О. и соавт. Околосуставное введение ксефокама при лечении поясничного остеохондроза // РМЖ. 2010, 18 (18), 1128–1129.
17. Herrmann W. A., Geertsen M. S. Efficacy and safety of lornoxicam compared with placebo and diclofenac in acute sciatica/lumbosciatica: an analysis from a randomized, double blind, multicenter, parallel group stady // Int. J. Clin. Pract. 2009, 11, 1613–1621.
18. Koltka K., Talu G. K., Cengiz M. et al. Comparison of the efficacy of intraarticular administration of lornoxicam, bupivacaine and placebo on postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery // Regional Anesth. And Pain Med. 2004, 29, Suppl. 2, 89.
19. Хитров Н. А., Цурко В. В., Семенов П. А. и соавт. Механизм боли при остеоартрозе у пожилых. Внутрисуставные инъекции ксефокама в лечении синовита коленных суставов // Клиническая геронтология. 2009, 2.
20. Никитин Н. А., Калмыкова Е. В. Внутрисуставная терапия синовита коленного сустава // Современная ревматология. 2007, 1.
21. Arden N. K., Nevitt M. C., Lane N. E. et al. Osteoarthritis and risk of falls, rates of bone loss. and osteoporotic fractures // Arthr. Rheumat. 1999, 42: 1378–1385.
22. Zhang Y., McAlindon T. E., Hannan M. T. et al. Estrogen replacement therapy and worsening of radiographic knee osteoarthritis // Arthr. Rheum. 1998, 41: 1867–1871.
23. Насонов Е. Л. Дефицит кальция и витамина D: новые факты и гипотезы // Остеопороз и остеопатии. 1998, 3, 42–47.
24. Bergink A. P., Uitterlinden A. G., Van Leeuwen J. et al. Vitamin D status, bone mineral density, and the development of radiographic osteoarthritis of the knee // J. Clinic. Rheumat. 2009, 15 (5), 230–237.
25. Алексеева Л. И. Симптоматические препараты замедленного действия при лечении остеоартроза // Consilium med. 2009, 11, 100–104.
26. Dougades M., Nguen M., Berdah L. et al. Evaluation of the structure-modifying effects of Diacerhein in hip osteoarthritis. ECHODIAN, a three-year-placebo-controlled trial // Arthr. Rheum. 2001, 44, 2539–2547.

Р. М. Балабанова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НИИР им. В. А. Насоновой РАМН, Москва

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Институт ревматологии РАМН, Москва

О ценка и ведение больных остеоартрозом (ОА) представляют собой сложную задачу для врачей любой специальности, которые сталкиваются с этим заболеванием. Главными причинами, приводящими больного ОА к врачу, являются боль и нарушение функции суставов. Однако корреляции между интенсивностью боли, нарушением функции суставов и распространенностью структурных изменений наблюдаются не всегда. В большой степени это зависит от различных факторов, таких как индивидуальные особенности больного, влияние профессиональных факторов, наличие сопутствующих заболеваний и другие. По этим причинам оценка больного с симптоматическим ОА представляет собой сложную комплексную задачу и включает:

• Оценку пораженного сустава (локализация поражения, вовлечение в процесс самого сустава или околосуставных тканей, степень структурных изменений в суставе, наличие воспаления, ограничения функции сустава).
• Оценку больного (влияние и тяжесть болевого синдрома, чувствительность больного к боли, степень нетрудоспособности, необходимость в социальной поддержке, качество жизни).

Создание плана ведения больного ОА требует определенных подходов, которые должны быть сформулированы в каждом конкретном случае и индивидуально для каждого больного.

Общие принципы управления заболеванием включают в себя:

• Обучение больного
• Уменьшение болевого синдрома
• Улучшение функции суставов
• Снижение нетрудоспособности
• Улучшение качества жизни.

Все составляющие плана ведения больных ОА взаимосвязаны и перекрывают друг друга. Для достижения положительных результатов существует широкий спектр различных вмешательств (табл. 1).

При выборе стратегии лечения ОА для конкретного больного следует учитывать:

1. Выбор вмешательства, хотя бы частично, будет определяться локализацией поражения.

2. Индивидуальные черты и определенные характеристики самого больного.

3. Начинать лечение следует с назначения простых и безопасных препаратов.

4. Следует иметь в виду, что статус больного и потребности в терапии изменяются, как правило, медленно, но в отдельных случаях происходит быстрое изменение состояния больного, поэтому требуется регулярная оценка заболевания и коррекция плана лечения.

5. Большое разнообразие методов лечения диктует необходимость привлечения специалистов разного профиля для лечения больного ОА.

Результаты очень многих исследований свидетельствуют: обучающие программы для больных ОА имеют определенное преимущество перед лечением нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Так, на основании мета–анализа было показано, что использование обучающих программ для больных ОА оказалось на 20–30% эффективнее по воздействию на болевой синдром по сравнению с применением только НПВП.

Рис. 1. Нефармакологические методы лечения ОА

Целью лечебной физкультуры для больных ОА является:

• уменьшение функциональной недостаточности и улучшение функции суставов, другими словами, уменьшение суставной боли, увеличение объема движений в суставах и силы, улучшение повседневной двигательной активности;
• профилактика повреждения сустава с течением времени посредством уменьшения воздействия на сустав, повышения выносливости сустава и улучшения биомеханики;
• профилактика нетрудоспособности.

Для больных, у которых сохранен объем движений, занятия лечебной физкультурой должны быть направлены на стратегию защиты сустава и общеукрепляющую подготовку. При наличии у больного выраженной слабости и ограничения объема движения в суставах занятия лечебной физкультурой должны прежде всего подготовить сустав к увеличению активности, а затем уже приводить к улучшению его функции. Перед началом занятий нужно тщательно обследовать суставы, так как при наличии признаков воспаления или выпота в суставе, занятия нужно начинать только после купирования этих явлений. При назначении лечебной физкультуры необходимо учитывать не только распространенность и степень поражения суставов, но и индивидуальные особенности больного ОА. Так, перед началом выполнения аэробных программ следует оценить состояние сердечно–сосудистой системы, поскольку их выполнение увеличивает частоту пульса на 60–80%.

Больным ОА без симптомов нестабильности суставов можно рекомендовать ходьбу с постепенным увеличением нагрузки: от 5 до 30 минут 3 дня в неделю.

Ежедневная физическая активность, судя по всему, необходима для поддержания целостности суставного хряща, так как показано, что потеря сократительной способности периартикулярных мышц приводит к атрофии хряща [1].

Больные ОА, особенно с поражением суставов нижних конечностей, становятся менее активными (более неподвижными), что приводит не только к ухудшению состояния костно–мышечной системы, но и сердечно–сосудистой по сравнению с популяционным контролем того же возраста и пола [2].

Выполнение аэробных упражнений (ходьба, езда на велосипеде, плавание, аэробные упражнения в бассейне) приводит к увеличению силы и выносливости мышц, а также способствует снижению веса тела, что, в свою очередь, ведет к уменьшению нагрузки на сустав.

При поражении суставов нижних конечностей важны изометрические упражнения для укрепления выносливости и силы мышц.

Хроническая суставная боль ведет к атрофии мышц, их слабости и к развитию сгибательных контрактур, в результате чего нарушается сбалансированная работа между мышцами агонистами и антагонистами, развивается ограничение движений в суставе и нарушение равновесия. Контрактуры можно уменьшить применением тепловых процедур в сочетании с упражнениями, направленными на увеличение объема движений, как пассивными, так и активными. Кроме того, больным со сгибательными контрактурами коленных суставов не следует на ночь подкладывать подушку под коленные суставы.

Целью лечебной гимнастики является также защита суставов, а именно – уменьшение нагрузки на пораженные суставы, улучшение подвижности суставов и увеличение ежедневной активности больного. Контролировать действие нагрузки на пораженные суставы можно, используя подходящую обувь, периодически – палочку при ходьбе. Так, например, при ОА тазобедренных суставов хождение с палочкой уменьшает нагрузку на 50%.

Недавние исследования показали, что проведение некоторых профилактических мероприятий для суставов, подвергающихся нагрузке, способствовало уменьшению болевого синдрома. Эти мероприятия также важны даже в том случае, если больной не испытывает боли.

Существует несколько способов защиты суставов. Препараты, используемые для лечения ОА, включают в себя три класса лекарственных средств [3]. К первому относятся симптоматические препараты немедленного действия, а именно анальгетические и НПВП, способные быстро уменьшать боль, припухлость, скованность и улучшать функцию суставов. В противоположность им выделяют группу препаратов, модифицирующих структуру болезни, хотя до сих пор ни для одного препарата не подтверждено истинное хондропротективное действие у человека. Промежуточное положение занимают симптоматические средства медленного действия. Вместе с тем в настоящее время накапливаются данные о том, что последние могут рассматриваться в качестве потенциальных препаратов, модифицирующих структуру болезни.

Учитывая, что при ОА поражение часто ограничивается одним или несколькими суставами, можно применять локальную терапию, которая помогает избежать системных побочных реакций. Используются мази, гели, кремы и свечи на основе НПВП. Moore c соавт. проанализировали 86 исследований для оценки эффективности и токсичности местных средств для лечения острой и хронической боли, включая ОА, и пришли к заключению, что эти препараты достаточно эффективны и безопасны [4]. К этим препаратам относится кетопрофен, обладающий выраженной анальгетической активностью.

Рис. 2. Фармакологические методы лечения ОА

При наличии признаков воспаления у больных ОА коленных суставов показано введение стероидов, на фоне которых отмечается уменьшение боли в суставе в течение нескольких недель. Эту процедуру можно сочетать с занятиями лечебной физкультурой, но число инъекций в течение года не должно превышать 3–4 раз. Введение стероидов в тазобедренные суставы не рекомендуется.

Рис. 3. Схема лечения больных ОА коленных суставов

Для лечения больных с ОА коленных суставов используется внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты различного молекулярного веса. Эти препараты эффективно уменьшают болевой синдром часто в течение нескольких месяцев [5].

Простые анальгетики, например, парацетамол, рекомендуются, как препараты первого ряда для уменьшения боли при ОА, особенно у больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления. Главное преимущество парацетамола заключается, по–видимому, в его низкой токсичности для верхних и нижних отделов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), особенно по сравнению с НПВП, которые часто назначаются пожилым людям. Однако при недостаточной эффективности препарата в течение 4–х недель и наличии признаков воспаления назначаются НПВП, причем у больных ОА, как правило, эффективны более низкие дозы НПВП по сравнению с больными с воспалительными заболеваниями суставов. Главное ограничение в назначении этих препаратов заключается в их высокой токсичности, связанной с поражением ЖКТ, влиянием на функцию почек и агрегацию тромбоцитов. Большинство больных ОА – люди пожилого возраста, часто имеющие признаки недостаточности кровообращения, нарушения функции почек и принимающие различные другие препараты, что повышает частоту развития нежелательных явлений при назначении НПВП.

Назначение трамадола, центрального анальгетика, целесообразно, по–видимому, у больных ОА, которые не переносят или не отвечают на парацетамол или НПВП.

Медленно действующие препараты являются весьма перспективными для симптоматической, а возможно, и патогенетической терапии ОА. Эти препараты, с одной стороны, обладают выраженным действием на боль и функциональное состояние суставов, как и НПВП, с другой – некоторыми хондропротективными свойствами. Эффективность при ОА для ряда лекарств уже доказана – это хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат. Возможное модифицирующее структуру болезни действие этих препаратов поднимает вопрос о назначении их уже на ранних стадиях ОА.

Таким образом, появление разнообразных качественных методов лечения ОА в настоящее время открывает все новые возможности, позволяющие и врачам, и больным успешно бороться с заболеванием, поскольку уменьшение болевого синдрома, улучшение функции суставов и, в конечном счете, повышение качества жизни больных ОА – вполне реальные и достижимые цели.

1. Palmoski MJ, Colyer RA, Brandt KD. Joint motion in the absence of normal loading does not maintain normal articular cartilage. Arthritis Rheum 1980;23:325–334.

2. Minor MA, Hewett JE,Webel RR, et al. Exercise tolerance and disease related measures in patients with rheumatoid arthritis and osteoartritis. J Rheumatol 1988;15:905–911.

3. Lequesne M, Brandt K, Bellamy N et al. Guidelines for testing slow acting drugs in osteoarthritis J Rheumatol 1994; 21: 65–73.

4. Moore RA, Tramer MR, Carroll D et al. Quantitative systematic review of topically applied non–steroidal anti–inflammatory drugs. BMJ, 1998, 316:333–338.

5. Dougados M, Nguyen M, Listrat V, Amor B. High molecular weight sodium hyaluronate in osteoarthritis of the knee. A one year placebo–controlled trial. Osteoarthritis and Cartilage 1993;1:97–103.

6. Distel M, Mueller C, Bluhmki E, Fries J. Safety of meloxicam: a global analysis of clinical trials. Br J Rheumatol, 1996, 35, Suppl 1:68–77.

7. Peterson WL, Cryer B. COX – 1– sparing NSAID – is the enthusiasm justified? JAMA 1999;282:1961–1963.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шостак Н. А.

Остеоартроз: современные подходы к диагностике и лечению

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, сопровождающееся реактивным синовитом. Широко применяется также другое название заболевания — “остеоартрит” — из-за частого выявления сопутствующих признаков воспаления. Остеоартроз — самое распространенное заболевание суставов, поражающее как мужчин, так и женщин; чаще ОА развивается у мужчин в возрасте до 45 лет и у женщин в возрасте старше 55 лет. ОА наблюдается практически у каждого человека старше 70 лет.

Различают первичный и вторичный ОА. Первичный (идиопатический) ОА развивается в периферических суставах, наиболее часто в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей (с образованием узелков Гебердена и Бушара), I запястнопястном, I плюснефаланговом, тазобедренном и коленном суставах, межпозвоночных дисках и суставах позвоночника, особенно шейного и поясничного отделов.

В зависимости от распространенности процесса выделяют две формы первичного ОА.

• локальная форма — поражение одного или двух суставов (ОА суставов кистей, стоп, коленного, тазобедренного суставов, позвоночника);

• генерализованная форма — поражение трех и более суставов или группы суста-

Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова

Лечебного факультета РГМУ

вов (проксимальные межфаланговые суставы оценивают как одну группу, а дистальные межфаланговые суставы — как другую).

Вторичный ОА развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорно -двигательного аппарата, эндокринных заболеваний (акромегалия, гиперпаратире-оз), метаболических нарушений (охроноз, гемохроматоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, асептические некрозы костей).

Патогенез и патологическая анатомия

Факторы, способствующие развитию ОА:

• хроническая микротравматизация хряща;

• нагрузка на суставы;

• врожденные или приобретенные дефекты опорно-двигательного аппарата;

• наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного ОА, чем в популяции). Ведущими патогенетическими факторами при ОА являются дегенерация и деструкция суставного хряща, развивающиеся вследствие несоответствия между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и его способностью сопротивляться этой нагрузке. Изменение суставного хряща может быть обусловлено как врожденными и приобретенными внутренними факторами, так и воздействиями окружающей среды. Наиболее выражен Лечебное дело 2.2004

ные патоморфологические изменения при ОА происходят в хрящевом матриксе. Они приводят к развитию прогрессирующей эрозии хряща и разрушению коллагеновых волокон II типа, а также деградации про-теогликановых макромолекул. В основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов — белково-полисахаридных комплексов, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети, которая является основой хрящевого матрикса. Повреждение хряща при ОА является результатом повышенного синтеза и высвобождения из хондроцитов коллагеназы, стромелизина (металлопротеаз), разрушающих протеогликаны и коллагеновую сеть. Усиление в пораженном хряще синтеза коллагеназы и стромелизина, которое может быть генетически обусловленным и находится под контролем цитокинов, высвобождаемых из синовиальной мембраны, ведет к дальнейшей деградации матрикса хряща.

Воспаление в суставе связано также с уровнем цитокинов, которые часто обнаруживаются в синовиальной жидкости больных ОА. Цитокины, в частности интерлейкин-1, стимулируют хондроциты и усиливают синтез металлопротеаз и сериновых протеаз. Кроме того, цитокины способны тормозить синтез физиологических ингибиторов этих энзимов. Сочетание этих факторов приводит к увеличению активности суммы протеаз, что в комбинации с угнетением синтеза основных элементов матрикса (коллагена и протеогликанов) ведет к дегенерации хряща и развитию ОА.

В последние годы разрабатывается концепция вязкоэластической защиты сустава: упруго-вязкие свойства синовиальной жидкости зависят от содержания в ней гиа-луронана, который способен поглощать воду и удерживать ее. Физиологическая роль гиалуронана состоит в обеспечении защиты, смазки и механической стабилизации коллагеновой сети и клеток в тканях

и на поверхности сустава. При ОА в суставе нарушается реологический гомеостаз, который связан с вязкоэластическими свойствами среды сустава и обеспечивает условия для его нормального функционирования.

Морфологически при ОА хрящ из прочного, эластичного, голубого становится сухим, желтым, тусклым, с шероховатой поверхностью. На ранней стадии ОА в местах максимальной нагрузки образуются локальные зоны размягчения хряща, на более поздних стадиях в нем обнаруживаются фрагментация, вертикальные трещины. Местами хрящ обызвествляется. Растрескивание хряща приводит к изъязвлению с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. При истонченном хрящевом покрове распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным. Это ведет к локальным перегрузкам, нарастанию трения между суставными поверхностями.

Клиническая картина и диагностика ОА

Основные клинические проявления ОА — боль, деформация и тугоподвижность суставов.

Кардинальным клиническим симптомом ОА является боль в пораженных суставах. Боль носит различный характер и имеет разнообразные механизмы возникновения. Типы болей при остеоартрозе:

• “механический” тип — боли возникают под влиянием дневной физической нагрузки и стихают за ночь, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур; это самый частый тип болей при ОА;

• непрерывные тупые ночные боли (чаще в первой половине ночи) — связаны с венозным стазом в субхондральной спон-гиозной части кости и повышением вну-трикостного давления;

• “стартовые боли” — кратковременные (15—20 мин), возникают после периодов покоя и проходят во время двигательной активности, обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит; при первых движениях в суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки (“суставная мышь”);

• постоянные боли — обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита. При наличии синовита, помимо боли в

суставе при движении и в покое, возникают утренняя скованность, припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры. По мере прогрессирования заболевания рецидивы синовита учащаются.

Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов за счет фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений параартикулярных тканей. На ранней стадии ОА нарушения функции сустава обусловлены болевым синдромом и рефлекторным спазмом мышц. При прогрессировании заболевания объем движений снижают сухожильно-мышечные контрактуры, остеофиты и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Клиническая картина ОА определяется конкретным суставом, вовлеченным в патологический процесс. Наиболее значимыми и инвалидизирующими формами ОА являются гонартроз и коксартроз.

Коксартроз (ОА тазобедренного сустава) — наиболее частая и тяжелая форма ОА, которая вызывает прогрессирующее нарушение функции сустава вплоть до полной ее потери. Основной симптом коксартро-за — боли механического характера в области тазобедренного сустава, часто сопровождающиеся прихрамыванием.

Для постановки диагноза коксартроза, согласно критериям Американской коллегии ревматологов (АКР), необходимо на-

личие боли в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих трех:

• СОЭ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Первичный полиостеоартроз был описан в 1952 г. английскими учеными J. Kell-gren и R. Moore под названием “генерализованный остеоартроз”. Это заболевание часто именуется как болезнь Келлгрена — множественное поражение периферических и межпозвонковых суставов, т.е. системное дегенеративное поражение опорнодвигательного аппарата.

Вторичный полиостеоартроз возникает у больных, имеющих метаболические полиартриты — подагру, пирофосфатную артро-патию, охроноз.

Инструментальные методы диагностики

Наиболее значимым в диагностике ОА является рентгенологическое исследование

опорно-двигательного аппарата. В настоящее время выделяются обязательные рентгенологические симптомы (сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз) и необязательные рентгенологические симптомы (околосуставной краевой дефект костной ткани, субхонд-ральные кисты, внутрисуставные обызвествленные хондромы).

Наряду с рентгенологическими методами диагностики в последние годы все большее значение приобретает артроскопия, которая позволяет детально изучить поверхностную морфологию хряща и уточнить диагноз с помощью проведения прицельной биопсии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из самых современных методов исследования. Данная методика обладает целым комплексом достоинств: хорошее контрастирование мягких тканей, свободный выбор плоскости изображения, трехмерное изображение, отсутствие лучевой нагрузки, а также артефактов от костных структур и воздуха. МРТ обеспечивает контрастность в изображении хрящевого слоя, позволяет идентифицировать поверхностные изменения различных размеров и отклонения в обмене веществ.

Лечение и профилактика

Терапевтическая тактика при ОА состоит из трех компонентов:

1) механическая разгрузка пораженных суставов;

2) купирование синовита;

3) предотвращение прогрессирования заболевания.

Медикаментозное лечение направлено на купирование синовита и болевого синдрома, улучшение внутрикостного и регионарного кровотока, стимуляцию метаболических процессов в организме.

В настоящее время в лечении ОА различают два класса лекарственных средств по их фармакологическому действию. К первому классу относятся симптоматические препараты немедленного действия, т.е. анальгетические препараты и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), способные уменьшить боль, припухлость, скованность и улучшить функцию суставов. Ко второму классу относится группа препаратов, модифицирующих структуру сустава, способных предотвратить прогрессирование болезни.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Наиболее часто при ОА используются НПВП. Они обладают противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием, что способствует уменьшению боли и улучшению функции суставов.

Противовоспалительная и анальгетичес-кая активность НПВП связана с уменьшением продукции простагландинов. НПВП также ингибируют образование простацик-лина и тромбоксана, оказывая комплексное действие на сосудистую проницаемость и агрегацию тромбоцитов.

Противовоспалительное действие НПВП обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента, участвующего в превращении арахидоновой кислоты в простагландины. Существуют по крайней мере две изоформы ЦОГ. И хотя аминокислотная последовательность их на 60% идентична, они представляют собой продукты двух разных генов. ЦОГ-1 регулирует нормальные клеточные процессы и стимулируется гормонами или факторами роста. ЦОГ-1 экспрессируется в норме большинством тканей организма и в различной степени инги-

бируется всеми НПВП, чем и объясняются многие побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Другая изоформа, ЦОГ-2, которая обычно не определяется в тканях, экспрессируется при воспалении и также ингибируется всеми существующими НПВП в большей или меньшей степени, а также глюкокортикостероидами, что отличает ее от ЦОГ-1.

Вместе с тем накапливаются данные о том, что противовоспалительное и анальге-тическое действие НПВП объясняется не только подавлением ЦОГ. Предполагают, что НПВП ингибируют активацию и хемотаксис нейтрофилов, уменьшают продукцию токсических кислородных радикалов в стимулированных нейтрофилах, тормозят активность фактора транскрипции КБ-кВ, ингибируя стимуляцию синтетазы оксида азота.

Изучение механизмов действия привело к созданию новой классификации НПВП, основанной на селективности действия в отношении ЦОГ и позволяющей врачу индивидуально подобрать наиболее эффективный и безопасный препарат:

• селективные ингибиторы ЦОГ-1: низкие дозы аспирина;

• неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: диклофенак, кетопрофен, ибу-профен;

• преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам (мовалис), ни-месулид (найз);

• селективные ингибиторы ЦОГ-2: целе-коксиб и др.

“Золотым стандартом” среди НПВП считается диклофенак, сочетающий высокую эффективность и безопасность. Для всех препаратов группы диклофенака показано отсутствие отрицательного влияния на метаболизм суставного хряща и, следовательно, межпозвонковых дисков, относящихся к хрящевой ткани. При реактивном синовите (остеоартрите) высокоэффективна калиевая соль диклофенака — раптен ра-

пид по 50 мг 3 раза в день, который, в отличие от обычных форм диклофенака, быстро всасывается, оказывая выраженный обезболивающий эффект уже через 20—30 мин.

Однако использование неселективных НПВП не решает проблему длительной терапии остеоартрита. В последнее время рекомендуются эффективные и безопасные НПВП, обладающие селективностью к ЦОГ-2, в частности мелоксикам. Мелокси-кам обладает высокой селективностью в отношении ЦОГ-2, что объясняет его высокую гастроинтестинальную безопасность. Селективное ингибирование ЦОГ-2 позволяет использовать препараты этой группы и при длительной терапии. Более чем в 230 клинических исследованиях были показаны высокая эффективность и безопасность мелоксикама, применяемого в таблетках (в суточной дозе 15 мг) при лечении ОА, а также спондилоартроза. Наличие инъекционной формы мелоксикама позволяет использовать принцип ступенчатой терапии болевых синдромов при дегенеративных заболеваниях периферических суставов и позвоночника: в остром периоде показано внутримышечное введение мело-ксикама в суточной дозе 15 мг (в течение 3 дней) с последующим переходом на перо-ральную терапию мелоксикамом в той же дозе в течение 2 нед.

Наряду с широким использованием НПВП в настоящее время создаются средства, способные замедлить прогрессирование ОА (структум, дона и др.). Эти препараты называются структурно-модифици-рующими. Они направлены на предотвращение, замедление, стабилизацию или обратное развитие остеоартритического процесса не только в хряще, но и во всем суставе. Получены доказательства, что эти препараты стимулируют синтез гиалуроно-вой кислоты и протеогликанов и ингибируют действие протеолитических ферментов, тем самым усиливая анаболические про-

цессы в хряще и подавляя катаболические, что лежит в основе их структурно-модифи-цирующего действия. Имеются данные об их способности подавлять образование су-пероксидных радикалов и синтез оксида азота, что, по-видимому, обусловливает их анальгетический эффект.

Основные направления комплексной терапии ОА

• Разгрузка суставов: исключение длительного пребывания в фиксированной позе, длительной ходьбы, поднятия тяжестей, снижение массы тела.

• НПВП (диклофенак, мелоксикам и др.).

• Структурно-модифицирующие средства (структум, дона и др.).

• Препараты, улучшающие микроциркуляцию в субхондральной кости (пенто-ксифиллин, троксевазин и др.).

• Локальная терапия: местно мази с НПВП, компрессы с димексидом, игло-рефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение (электрофорез цинка, лития, серы, кобальта, магнитотерапия, диади-намические токи, лазеротерапия).

• Глюкокортикостероиды внутрисуставно (по показаниям).

• Реабилитация больных (массаж после ликвидации явлений реактивного сино-вита, лечебная физкультура в облегченном положении — лежа, сидя, в воде).

• Санаторно-курортное лечение (бальнеотерапия, сульфидные, радоновые ванны).

• Обучение больных в ревмошколе. Важную роль в профилактике ОА играют

выявление и своевременная ортопедическая коррекция врожденных аномалий опорно-двигательного аппарата. Необходимо исключать длительные статические и механические перегрузки суставов. Существенным условием профилактики ОА коленных суставов является нормализация избыточной массы тела.

В связи с возможностью инвалидизации при ОА динамическому наблюдению подлежат больные ОА с поражением крупных суставов, в основном коленных и тазобедренных, начиная с ранних стадий заболевания. При выраженных деформациях суставов решается вопрос об артропластике или эндопротезировании.

Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза // Рус. мед. журн. 2002. Т 10. № 22. С. 996-1002.

Насонова В.А., Астапенко М.Г Клиническая ревматология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. С. 432—498.

Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. Caddo, Professional Communications, Inc., 2000. 304 p.

Hernborg J., Nilsson B.E. The relationship between osteophytes in the knee joints, osteoarthritis and aging // Acta Orthop. Scand. 1973. V. 44. P 69-74.

Osteoarthritis / Ed. by Brandt K.B., Doherty M., Lohmander L.S. Oxford: University Press, 1998.

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год.

Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 66 руб., на один номер - 33 руб.

Подписной индекс 81166.

Журнал "ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ" -это журнал для тех, кто болеет, и не только для них. Всё о дыхании и аллергии

В журнале в популярной форме для больных, их родственников и близких рассказывается об особенностях течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, бронхита и других респираторных заболеваний, о современных методах лечения и лекарствах.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода - 30 руб., на один номер - 15 руб. Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”.