Ушиб позвоночника на мрт
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Повреждение спинного мозга (ПСМ)
2. Определения:
• Травматическое аксональное повреждение, отек спинного мозга и/или кровоизлияние
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Изменение МР-сигнала спинного мозга в условиях травмы позвоночника
• Локализация:
о У взрослых наиболее частой локализацией ПСМ является уровень С4-С5:
- У детей повреждения чаще локализуются выше, что связано с относительно большими размерами головы, слабостью мускулатуры и большей эластичностью связочного аппарата
2. Рентгенологические данные контузии и гематомы спинного мозга:
• Рентгенография:
о У пациентов относительно молодого возраста (16-45 лет) часто сочетается с переломами и подвывихами позвонков
о Сопутствующие дегенеративные изменения (стеноз позвоночника) являются предрасполагающим к повреждению спинного мозга фактором у лиц пожилого возраста
о ПСМ без рентгенологически видимых патологических изменений (SCIWORA) часто отмечаются у детей раннего возраста (младше 8 лет)
3. КТ при контузии и гематоме спинного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Предрасполагающие факторы: спондилез, стеноз позвоночника о Сочетанные переломы, подвывихи позвонков
о Субдуральная/эпидуральная гематома
о Признаки повреждения спинного мозга на КТ обычно не видны:
- Могут быть видны признаки гематомы спинного мозга (гиперденсный очаг)
• КТ-ангиография:
о Скрининговый метод диагностики сопутствующих сосудистых повреждений (шейный отдел позвоночника)
4. МРТ при контузии и гематоме спинного мозга:
• Т1-ВИ:
о Острая контузия:
- Изо- или гипоинтенсивный очаг
- Отек спинного мозга
о Гематома: становится гиперинтенсивной через трое суток после травмы (образование метгемоглобина)
о Пересечение спинного мозга: для диагностики нарушения непрерывности спинного мозга наиболее информативны сагиттальные Т1 -ВИ
о Несвежая контузия спинного мозга: атрофия, ± кистозные изменения, сирингомиелия
• Т2-ВИ:
о Острая контузия (отек): гиперинтенсивный очаг, зона ушиба будет увеличиваться в течение нескольких дней после травмы, затем наступает период плато
о Острая гематома выглядит как гипоинтенсивный очаг:
- Обращайте внимание на признаки травматической грыжи межпозвонкового диска
о Хроническая гематома: гипоинтенсивный очаг (накопление гемосидерина):
- Несвежая контузия: атрофия, гиперинтенсивная зона глиоза, ± кистозные изменения, сирингомиелия
• T2*GRE:
о Гематома: гипоинтенсивный очаг (наиболее информативный для диагностики кровоизлияний режим)
• МР-ангиография:
о Скрининговый метод диагностики сопутствующих сосудистых повреждений (шейный отдел позвоночника)
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Контузия: фокальное расширение спинного мозга
о Гематома: может напоминать кисту, заполненную контрастом
о Пересечение спинного мозга: отсутствие спинного мозга на аксиальных срезах через зону повреждения
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ, включающая исследование в GRE-режиме
• Протокол исследования:
о Режимы STIR и GRE
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: флексионное повреждение шейного отдела позвоночника с вывихом C5 и расхождением дуг С5-С6 позвонков. Имеется выраженный стеноз спинномозгового канала с контузией и сдавлением шейного отдела спинного мозга. Небольшой гипоинтенсивный очаг в спинном мозге представляет собой фокальное паренхиматозное кровоизлияние.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: случай врожденного стеноза спинномозгового канала и прогрузи и диска СЗ-С4 с компрессией спинного мозга. Пациент обратился с жалобами на слабость в верхних конечностях, возникшую после травмы. Обратите внимание на фокальный очаг контузии спинного мозга. 
(Слева) На сагиттальном STIR МР-И пациента с диагностированным переломом зубовидного отростка II типа выявлены признаки распространенного отека превертебральных тканей. В паренхиме спинного мозга виден фокус кровоизлияния, представляющий собой очаг гипоинтенсивного сигнала, окруженный распространяющейся краниально и каудально зоной отека центральной части спинного мозга.
(Справа) На сагиттальном T2*GRE пациента с взрывным переломом С5 визуализируется распространенный гипоинтенсивный очаг в толще спинного мозга от уровня СЗ-С4 до середины тела С6, представляющий собой гематому. 
(Слева) На Т1-ВИ отмечается расширение и гетерогенная гипоинтенсивность сигнала среднешейного отдела спинного мозга на уровне травматической грыжи межпозвонкового диска, возникшей на фоне гиперфлексионной травмы шейного отдела позвоночника. Гиперинтенсивный относительно нормальной паренхимы спинного мозга очаг представляет собой подострое кровоизлияние.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки пересечения спинного мозга на уровне С6-С7 с четкими ограниченными краями. У пациента клиника тетраплегии. Обратите внимание на признаки выполненной стабилизации позвоночника вентральной пластиной и винтами.
в) Дифференциальная диагностика контузии и гематомы спинного мозга:
1. Грыжа межпозвонкового диска с компрессией спинного мозга:
• Нетравматическая компрессионная миелопатия
• Тяжелый стеноз спинномозгового канала на фоне протрузии/грыжи диска, гипертрофии связочных образований, оссификации ЗПС и т. д.
2. Миелит:
• Демиелинизирующие заболевания (например, рассеянный склероз), острый диссеминированный энцефаломиелит, поперечный миелит
• Неравномерный, гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме, редко - веретенообразное утолщение спинного мозга
• При всех заболеваниях может отмечаться контрастное усиление сигнала
3. Кавернозная мальформация спинного мозга:
• Лучше всего видна в GRE-режиме
• Гипоинтенсивная вследствие хорошей магнитной восприимчивости, может быть множественной
• Может протекать бессимптомно
4. Дуральная или позвоночная артериовенозная фистула:
• Полости с признаками кровотока кзади от спинного мозга: расширенные венозные сосуды
5. Инфаркт спинного мозга:
• Расслаивающая аневризма аорты → инфаркт конуса спинного мозга
• Расслаивающая аневризма позвоночной артерии → инфаркт шейного отдела спинного мозга (редко)
6. Сирингомиелия:
• Веретеновидная заполненная жидкостью полость в толще спинного мозга
(Слева) Т1 -ВИ, сагиттальная проекция: признаки отека костного мозга и подвывиха позвонка на фоне переломо-вывиха С6-С7 сегмента и травматической грыжи межпозвонкового диска. Спинной мозг утолщен и отличается низкой интенсивностью сигнала.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: очаг кровоизлияния в паренхиму спинного мозга, характеризующийся низкой интенсивностью сигнала, его окружает гиперинтенсивная зона отека. Также определяются признаки распространенного отека дорзальных мягких тканей и травматическая грыжа межпозвонкового диска. 
(Слева) На аксиальном T2*GRE МР-И пациента, получившего травму шейного отдела позвоночника, в паренхиме шейного отдела спинного мозга виден центрально расположенный низкоинтенсивный очаг, представляющий собой очаг кровоизлияния. Подобные изменения характеризуются неблагоприятным в отношении функционального восстановления прогнозом.
(Справа) T2*GRE МР-И, аксиальная проекция: признаки двустороннего кровоизлияния № в паренхиму спинного мозга, характеризующегося низкой интенсивностью сигнала и окруженного областью патологически усиленного сигнала, представляющей собой зону отека. 
(Слева) Т1-ВИ сагиттальная проекция: с взрывным переломом С5 позвонка видны признаки отека костного мозга, за счет которого не удается идентифицировать линии перелома, и веретеновидное утолщение спинного мозга с распространенным его отеком.
(Справа) STIR МР-сагиттальная проекция: у пациента с взрывным переломом С5 позвонка отмечается веретеновидное утолщение спинного мозга с распространенным его отеком и низкоинтенсивным кровоизлиянием в его паренхиму Из-за оскольчатого характера перелома и смещения фрагментов зона перелома хорошо визуализируется. Также видны признаки повреждения дорзальных связок.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология
о Частота ПСМ в структуре всех травм составляет 3,7%
о ДТП (45%), падения с высоты (22%), травмы в результате применения насилия (16%), спортивные травмы (13%):
- Высокоскоростные механизмы травмы более характерны для лиц молодого возраста
- Причиной травм у лиц старше 45 лет чаще являются падения, причем пожилые пациенты могут получить тяжелую травму спинного мозга даже при падении с небольшой высоты ( 
(Слева) При первичном КТ у пациента выявлен взрывной сгибательный перелом С5 позвонка со значительной дислокацией его тела Видны признаки тяжелого стеноза спинномозгового канала.
(Справа) Аксиальный КТ-срез позволяет оценить тяжесть перелома, захватывающего тело и задние элементы позвонка, характеризующегося в т. ч. вывихом в дугоотростчатых суставах. Обратите внимание на признаки выраженного стеноза спинномозгового канала, вызванного смещенными костными фрагментами и дислокацией позвонка. 
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: взрывной перелом позвонка с тяжелой компрессией спинного мозга и лишь минимально выраженным отеком спинного мозга. Видны признаки распространенного отека превертебральных тканей. В момент поступления у пациента была клиника полного поперечного повреждения спинного мозга, тогда как при МРТ признаков обширного повреждения спинного мозга не выявлено.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: после декомпрессии спинномозгового канала (пациенту выполнена корпорэктомия С5) более наглядно отражается истинная природа повреждения спинного мозга. Увеличение объема спинномозгового канала позволило проявиться и отеку спинного мозга, и кровоизлияниям в его паренхиму, а также выявило фокальное нарушение непрерывности спинного мозга. 
(Слева) На послеоперационном сагиттальном T2*GRE МР-И видны металлические артефакты после корпорэктомии и передней стабилизации пластиной и винтами и низкоинтенсивный очаг кровоизлияния в толще спинного мозга.
(Справа) T2*GRE МР-И, аксиальная проекция: низкоинтенсивный очаг кровоизлияния в толще шейного отдела спинного мозга у пациента с взрывным переломо-вывихом С5.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Передний синдром спинного мозга:
о Повреждение передних 2/3 поперечника спинного мозга
о Нарушение моторных функций, болевой и температурной чувствительности
о Сохранение функции задних проводящих путей (проприоцептивная, тактильная и вибрационная чувствительность)
о Часто сочетается с травматическими грыжами межпозвонковых дисков, также наблюдается при инфарктах в бассейне передней спинномозговой артерии
• Центральный синдром спинного мозга:
о Моторные нарушения с поражением в первую очередь верхних конечностей
о Нарушение функции мочевого пузыря
о Различная степень сенсорного дефицита
о Исторически часто связывают с центральной внутримозговой гематомой спинного мозга, повреждением в первую очередь белого вещества
• Задний синдром спинного мозга: встречается нечасто, нарушение функции задних столбов спинного мозга
• Синдром Броун-Секара:
о Повреждение половины спинного мозга
о Нарушение тактильной чувствительности и моторный дефицит на стороне повреждения
о Нарушение болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне
о Нередко клиника стерта за счет преобладания симптоматики центрального синдрома спинного мозга
• Автономная гиперрефлексия:
о Возникает при ПСМ выше уровня Т6
о Пароксизмальная гипертензия и тяжелейшая головная боль
о Может приводить к внутримозговым кровоизлияниям, эпилептическим приступам, нарушениям ритма сердца и смерти
• Контузия спинного мозга может клинически и не проявлять себя
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 30,5 лет; возрастная медиана: 26 лет
• Пол:
о >80% пострадавших — мужчины
• Эпидемиология:
о В США ежегодно регистрируется 30-60 новых случаев спинальной травмы на 1 млн. населения
о Ежегодные затраты на лечение спинальной травмы в США, согласно данным 1996 года, оцениваются в 9,73 млрд. долларов
3. Течение заболевания и прогноз:
• Контузия без кровоизлияния:
о Регресс симптоматики в течение 1 -2 недель
о Более благоприятный прогноз в отношении неврологического восстановления
• Гематома: прогноз неблагоприятный, регресса неврологической симптоматики зачастую не наблюдается вовсе:
о Протяженность паренхиматозного кровоизлияния и отека спинного мозга являются ключевыми прогностическими факторами разрешения неврологической симптоматики после травматического повреждения спинного мозга
о Неблагоприятные прогностические факторы: повреждение на уровне С4, С5 и С6, возраст старше 50 лет
• Передний синдром спинного мозга: 70% пациентов восстанавливают способность к самостоятельному передвижению
• Центральный синдром спинного мозга: в возрасте младше 50 лет способность передвигаться восстанавливают 70% пациентов, в возрасте старше 50 лет — только 40%
• Синдром задних столбов: способность к самостоятельному передвижению сохраняется при сохранении проприоцептивной чувствительности, потеря которой делает ходьбу весьма затруднительной
• Синдром Броун-Секара: способность передвигаться восстанавливается у 90% пациентов
• Посттравматический синдром спинного мозга (он же посттравматическая прогрессирующая миелопатия):
о Встречается менее чем в 2% случаев ПСМ
о Клиника поражения спиноталамического тракта (боль, чувствительные нарушения)
о Кисты могут формироваться выше или ниже зоны исходного повреждения
4. Лечение контузии и гематомы спинного мозга:
• Хирургическое → стабилизация, декомпрессия
• Консервативное:
о Респираторная поддержка
о Спинальный шок:
- Нарушение симпатической иннервации ниже уровня повреждения
- Некомпенсированные вагусные реакции → асистолия → атропин
о Нейрогенный мочевой пузырь: периодическая (с целью минимизации риска возможных осложнений) катетеризация мочевого пузыря
о Повышенный риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей, связанный с иммобилизацией
• Длительный уход и реабилитация пациента, достигающиеся за счет мультидисциплинарного подхода к этому вопросу
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• МРТ показана всем пациентам с клиникой ПСМ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ключевыми для диагностики являются сагиттальные STIR-томограммы
ж) Список использованной литературы:
1. Aarabi В et al: Management of acute traumatic central cord syndrome (ATCCS). Neurosurgery. 72 Suppl 2:195-204, 2013
2. Henry M etal: Utility of STIR MRI in pediatric cervical spine clearance after trauma. J Neurosurg Pediatr. 12(1):30-6, 2013
3. Munera F et al: Imaging Evaluation of Adult Spinal Injuries: Emphasis on Multidetector CT in Cervical Spine Trauma. Radiology. 263(3):645-60, 2012
4. Grauer JN et al: The timing and influence of MRI on the management of patients with cervical facet dislocations remains highly variable: a survey of members of the Spine Trauma Study Group. J Spinal Disord Tech. 22(2):96—9, 2009
5. Miyanji F et al: Acute cervical traumatic spinal cord injury: MR imaging findings correlated with neurologic outcome-prospective study with 100 consecutive patients. Radiology. 243(3):820-7, 2007
6. Collignon F et al: Acute traumatic central cord syndrome: magnetic resonance imaging and clinical observations. J Neurosurg. 96(1 Suppl):29—33, 2002
- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.8.2019
Травмы позвоночника встречаются достаточно часто. Существуют разные причины возникновения травм позвоночника.
Перелом крестца из-за снижения прочности кости
Как происходит перелом крестца. Предрасполагающие факторы перелома крестца. Какой метод диагностики выбрать: КТ, МРТ, рентген. Клинические проявления. Что хотел бы знать лечащий врач?. Тактика лечения перелома крестца. Прогноз перелома крестца. Признаки заболеваний, с которыми можно спутать спондилит
Травмы спинного мозга
Что неоходимо знать о травме спинного мозга. Какие существуют виды травм спинномозгового канала. Какой метод диагностики выбрать: МРТ, МСКТ, рентген
Стрессовый перелом при анкилозирующем спондилите
Механизм перелома при болезни Бехтерева. Какой метод диагностики выбрать: КТ, МРТ, рентген. Клинические проявления. Тактика лечения ложного сустава позвоночника. Признаки заболеваний, с которыми можно спутать перелом при спондилите
Переломы позвоночника: причины
Что важно знать о переломах позвонков. Основные причины переломов. Какой метод диагностики выбрать при остеопоротическом переломе. Как диагностировать перелом, обусловленный злокачественной опухолью. Клинические проявления. Осложнения перелома позвоночника. Что хотел бы знать лечащий врач? . Тактика лечения перелома
Перелом Джефферсона
Что необходимо знать о переломе первого позвонка. Какой метод диагностики выбрать: КТ, МРТ, рентген. Клинические проявления. Осложнения перелома первого шейного позвонка. Что хотел бы знать лечащий врач?. Тактика лечения перелома шейного позвонка. Признаки патологий со схожими признаками
Повреждение позвоночника вследствие перегрузки
Что важно знать о спондилолизе и спондилолистезе от нагрузки. Классификация степени спондилолистеза шейного отдела по Мейердингу. Как определить перелом позвоночника вследствие нагрузки. Клинические проявления. Осложнения. Тактика лечения спондилолистеза поясничного отдела позвоночника . Прогноз заблевания. Отличие схожих с нагрузочным спондилолистезом патологий
Перелом Чанса (перелом ремня безопасности)
Что важно знать о переломе после автоаварии. Классический механизм повреждения позвонков (основываясь на классификации Denis). Какой метод диагностики выбрать: МРТ, рентген или КТ. Клинические проявления. Тактика лечения переломов позвоночника. Отличительные признаки схожих с переломом Чанса патологий
Повреждения позвоночника: классификация no Magerl
Что следует знать о травмах позвоночника. Классификация переломов позвоночника по MAGERL
Сгибательный перелом шейного отдела позвоночника
Как происходит сгибательный перелом позвоночника. Основные типы сгибательных переломов. Какой метод диагностики выбрать: рентген, КТ, МРТ. Клинические проявления. Последствия перелома шейного отдела позвоночника. Тактика лечения перелома позвоночника
Передний подвывих
Как происходит передний подвывих. Классификация. Методы визуализации переднего вывиха и подвывиха: МРТ, КТ, рентген. Клинические проявления. Осложнения. Что хотел бы знать лечащий врач?. Тактика лечения смещение шейных позвонков. Прогноз заболевания
Оскольчатый перелом позвоночника
Что такое оскольчатый перелом. Типы перелома. Какой метод диагностики выбрать: МСКТ, МРТ, рентген. Клинические проявления. Осложнения перелома. Что хотел бы знать лечащий врач? . Тактика лечения перелома позвоночника
Перелом повешенных
Что важно знать о переломе повешенных. Классификация переломов по Ejfendi. Какой метод диагностики выбрать: рентген, МРТ, КТ. Клинические проявления. Осложнения . Что хотел бы знать лечащий врач? . Тактика лечения перелома шейного позвонка . Особенности патологий, схожих с переломом при повешении
Перелом зуба осевого позвонка
Как происходит перелом эпистрофея. Типы и степени переломов позвонков по классификации Ander- son-d’ Alonzo. Какой метод диагностики перелома выбрать: рентген, МРТ, КТ. Применяют ли МРТ при переломе зуба второго позвонка. Клинические проявления. Последствия перелома шейного позвонка. Тактика лечения. С чем можно спутать перелом зуба аксиса
Изменение клинической симтоматики в хроническом периоде травмы, такое как нарастание слабости в конечности, боль и увеличение мышечного спазма служат признаками развития поздних осложнений. Для оценки их характера показана МРТ соответствующего отдела позвоночника.
При МРТ позвоночника типичными для хронической травмы изменениями спинного мозга являются миеломаляция, киста и атрофия. Посттравматический отёк спинного мозга приводит к его ишемии, с последующим разрушением миелиновой оболочки и развитием глиоза. Кровоизлияние в спинном мозге определяемые на МРТ постепенно рассасывается и формируется киста. Такие кисты часто связаны со спинномозговым каналом, приводя к его расширению – гидромиелии. Внутренние спайки нарушают движение ликвора, приводя к локальным кистам. МРТ СПб позволяет выбирать место выполнения МРТ, мы рекомендуем Вам обследоваться в нейрохирургическом учреждении, где есть опыт диагностики и лечения спинальной травмы.
Хроническая травма. Миеломаляция. Сагиттальные Т2- и Т1-зависимые МРТ шейного отдела позвоночника.
Локальная киста обычно наблюдается в месте наибольшего сдавления спинного мозга кистой или грыжей диска. Чаще они наблюдаются при травмах шейного отдела позвоночника. При МРТ киста имеет типичный жидкостный сигнал и может быть окружена зоной миеломаляции.
Хроническая травма. Локальная киста. Сагиттальные Т2- и Т1-зависимые МРТ шейного отдела позвоночника.
Атрофией считается уменьшение передне-заднего измерения спинного мозга меньше 7 мм в шейном отделе и меньше 6 мм в грудном. Участок атрофии может быть локальным или протяжённым, если он распространяется более чем на 2 позвонковых сегмента. При МРТ позвоночника видно, что граница атрофии спинного мозга нечёткая. Распространённая атрофия является типичным отдалённым последствием спинальной травмы.
Хроническая травма. Компрессия спинного мозга. Атрофия. Сагиттальная Т2-зависимая МРТ грудного отдела позвоночника.
Сирингомиелитические кисты как отдалённое последствие спинальной травмы встречаются у 3-4% пациентов с неврологическими нарушениями. В целом, они относятся к отдалённым последствиям травмы, хотя известны случаи раннего формирования сирингомиелитических кист. Чаще кисты выявляются в грудном отделе спинного мозга. Замечена связь сирингомиелитических кист с деформацией позвоночного канала и посттравматическим его стенозом. В отличие от истинной сирингомиелии они развиваются на фоне атрофии и обычно не сопровождаются вздутием спинного мозга. Кисты наблюдаются с одинаковой частотой как выше, так и ниже уровня травмы. Протяжённость кисты может быть любой. Содержимое кисты обычно ликворное, но бывает и с примесью белка, что повышает сигнал от её содержимого на Т1-зависимых МРТ. На Т2-зависимых МРТ в кисте могут быть зоны потери сигнала, что отражает повышенное давление внутри неё. Отмечено, что дренаж кист в этих случаях наиболее эффективен. Изредка на МРТ в кистах встречаются перегородки.
Хроническая травма. Сирингомиелитическая киста. Сагиттальная Т2-зависимая МРТ.
Под разрывом спинного мозга понимают отсутствие его изображение на МРТ позвоночника на протяжении участка на уровне травмы или ниже его. Разрывы чаще наблюдаются в грудном отделе с частотой около 4%. При полном перерыве спинного мозга на МРТ видно, что он сочетается с миеломаляцией и атрофией окружающего спинного мозга.
Хроническая травма. Разрыв спинного мозга. Сагиттальная Т2-зависимая МРТ грудного отдела позвоночника.
Фиксация спинного мозга к стенке позвоночного канала может приводить к его расщеплению. При МРТ определяется расщепление, которое обычно сочетается с кистами и атрофией. МРТ в СПб при хронической травме проводится в амбулаторных условиях на открытом МРТ.
До 50% позвоночно-спинномозговых травм происходят вследствие ДТП, до 25% приходится на спортивную травму, остальные травмы- бытовые.
До 48% травм позвоночника оказываются многоуровневыми и множественными, поэтому КТ, несмотря на высокую лучевую нагрузку, очень часто становится основным методом первичной оценки состояния костных структур.
Целью исследования при травме позвоночника во всех случаях является прежде всего оценка костных структур, диагностика переломов, вывихов, ушибов.
Что выбрать- КТ или МРТ
Состояние пациента в остром периоде травмы бывает настолько тяжелым, что проведение магнитно-резонансной томографии невозможно, так как она очень продолжительна по времени, при этом нельзя проводить искусственную вентиляцию легких и другие необходимые мероприятия. Проведение МРТ пациентам с подозрением на металлические осколки даже в мягких тканях спины также абсолютно противопоказано.
КТ же в свою очередь проводится за несколько секунд, а технология whole body на мультиспиральном КТ помогает за несколько секунд провести сканирование всех отделов позвоночника и получить комплексное 2D- и 3D-изображение. К тому же, компьютерная томография обладает превосходной контрастностью костных структур, выше, чем у МРТ.
Единственным недостатком МСКТ, помимо лучевой нагрузки, является инвазивность при исследовании спинного мозга, так как контраст должен быть введен непосредственно в спинномозговой канал. В этом случае миелографию проводят при невозможности исследования на МР-аппарате.
Несрочные, неосложненные и старые переломы можно исследовать любыми видами диагностики, начиная с обычной рентгенографии, заканчивая МРТ (компрессионный перелом позвоночника, например).
Возможности МСКТ при травмах позвоночника и что она определяет
Компьютерная томография с высокой точностью диагностирует переломы позвонков любой сложности, острые кровоизлияния при разрывах связочного аппарата и интрамедуллярные гематомы (высокая точность до 3 суток после травмы), а также позволяет дополнить полученную при рентгенографии информацию у 76% пациентов со спинальной травмой, причем у 50% из них обнаруживаются переломы, не диагностированные при рентгене (например, переломы дужек и суставных отростков).
Типичными для шейного отдела являются хлыстовые травмы шеи и переломы ныряльщиков. В последнем случае, при ударе головой о дно, может произойти взрывной перелом одного или двух позвонков, часто сочетающийся со сдавлением или разрывом спинномозгового канала.
Хлыстовая травма является следствием автомобильной аварии, когда при ударе или резком торможении происходит чрезмерная гиперфлексия (сгибание и разгибание в шейном отделе), может возникнуть отрывной перелом, пациента еще долгое время беспокоит боль в шее, ее скованность, головная боль, нарушение зрения и слуха.
Для грудного и поясничного отделов классическими являются компрессионные переломы, типичными признаками которого являются снижение высоты тела позвонка и клиновидная деформация.
Построение мультипланарных реконструкций дает возможность визуализировать смещенные отломки размером до 2 мм, их взаимоотношение со спинномозговым мешком, паравертебральными тканями, оценивать сопутствующую патологию внутренних органов, часто имеющую решающее значение в определении тактики лечения.
После операции 3D-реконструкции позволяет с высокой точностью оценить положение винтов и пластин и получить картину фиксирующей системы
Прямыми КТ-признаками травм позвонка считают:
- снижение высоты тела позвонка в сочетании с прерывистостью кортикального слоя (площадки позвонков)
- двойной контур кортикального слоя, одна из границ которого прерывиста
- уплотнение костного вещества, острые грыжи
- наличие костных фрагментов на уровне перелома
- смещение (в том числе и боковое) поврежденного позвонка более 2 мм в грудном отделе и более 3 мм -в поясничном отделе (так называемый травматический спондилолистез)
- наличие экстрадуральной гематомы, как признак ушиба и повреждения околопозвоночного сосуда
- стеноза позвоночного канала
Тактика диагностики при травмах позвоночника
По данным Hauser и Boehm, до 23-25% переломов не выявляют при рентгенографии позвоночного столба, но высокоточно определяют при томографии, при этом полный объем травмы выявляют на рентгенограммах лишь у 13% пациентов. 
Это обусловлено прежде всего низким разрешением рентгенограмм, отсутствием одной из проекций у реанимационных больных или отсутствием на снимках нижних шейных позвонков, низкой точностью визуализации сломанных структур (дужек и суставных отростков). Однако, в большинстве случаев, рентгенография является обязательным этапом в диагностике травм.
Считается, что при подозрении на травму шейного отдела целесообразно сразу выполнять КТ, без предварительной рентгенографии. При этом риск пропустить нестабильное повреждение этого отдела составляет около 0,5% (за счет повреждения связок, дисков и капсул суставов). Существуют Канадские критерии высокого риска травмирования шейного отдела, согласно которому компьютерное сканирование обязательно для пациентов:
- Возрастом старше 65 лет
- При наличии перенесенной аксиальной нагрузки на голову (чаще при нырянии)
- При падении с высоты более 1 метра
- После автоаварий со столконовением при скорости более 100 км/ч, выпадении из транспортного средства, при опрокидывании автомобиля)
- При мотоциклетной травме или травме на прочих самоходных средствах
- При признаках парестезий в верхних или нижних конечностях
Любого пациента с травматическим анамнезом, а также после падений с любой высоты, после ДТП, бытовой травмы, лиц в бессознательном состоянии с неизвестным анамнезом или со следами травмы на теле следует считать больными с травмой позвоночника, пока не будет доказано обратное. Таким пациентам целесообразно проведение КТ головного мозга и шейного отдела с захватом верхних четырех грудных позвонков и выполнение рентгенографии грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в двух проекциях.
Как проводится МСКТ при травме
Пациент перед исследованием на КТ-аппарате не требует специальной подготовки, в стандартном варианте проводится на спине, допускается обследование в положении на животе. Исследование занимает 5-7 минут, а непосредственно томография - от нескольких секунд до минуты. Это является огромным преимуществом для обследования пациентов в тяжелом состоянии. Стандартная мультиспиральная томография проводится с шагом 3 мм с дальнейшей реконструкцией до 1 мм, используются мягкотканный и костный режимы, далее следует построениее 2D, 3D-изображений на основе этих данных. Пациентам с политравмой либо в бессознательном состоянии, как правило, назначают КТ нескольких областей, включая исследование грудной клетки и брюшной полости, таза, с одновременной реконструкцией изображений двух или трех отделов позвоночника. Современные кабинеты лучевой диагностики оснащены дыхательной и реанимационной аппаратурой, а исследование настолько непродолжительное, что искусственная вентиляция легких и бессознательное состояние больного не являются противопоказанием для КТ. Относительными противопоказаниями считают нестабильную гемодинамику, необходимость экстренной остановки кровотечения, большую массу тела пациента, а также беременность на любом сроке, хотя, если речь идет о диагностике угрожающих жизни состояний, проведение КТ допустимо.
Читайте также:
