Таблетки от рака позвоночника

Рак позвоночника – это первичные или вторичные злокачественные опухоли позвоночника. Вторичные опухоли являются метастазами злокачественных новообразований, развивающихся в других органах (желудке, предстательной железе, грудной полости, легких и пр.). Развитие рака позвоночника всегда сопровождается болевыми ощущениями (сначала умеренными, а далее гораздо более ощутимыми), которые на протяжении недель или месяцев постепенно усиливаются. Проникновение метастазов в позвоночник происходит по лимфатическим путям, по эпидуральному венозному сплетению, или гематогенным путем.

Наиболее часто злокачественное новообразование развивается в телах позвонков, что и является причиной развития болевых ощущений в пораженных отделах позвоночника. По месту локализации, злокачественные опухоли позвоночника подразделяются на: опухоли поражающие спинномозговую оболочку, опухоли поражающие спинной мозг. Такие опухоли приводят к болезненным ощущениям в располагающихся ниже нее органах. Зачастую данные места теряют чувствительность, человек ощущает мышечную слабость. Чтобы установить диагноз рак позвоночника, требуется проведение необходимого комплексного обследования, одним из основных компонентов является рентгенологическое, в ходе проведения которого в спинномозговой канал вводят специальную окрашенную жидкость, которая на снимке указывает отсутствие или наличие опухоли позвоночника. Для окончательного уточнения диагноза показано проведение биопсии и компьютерной томографии. Гораздо менее распространенными раковыми опухолями позвоночника, являются те опухоли, которые развиваются непосредственно в костях позвоночника (остеосаркома).

Даже несмотря на проводимые многочисленные исследования, спинальные злокачественные опухоли на сегодняшний день до конца не изучены. Лимфома – рак спинного мозга, поражающий лимфоциты, наиболее часто наблюдается у пациентов с ослабленным медикаментозным лечением или болезнью иммунитетом. Скорость прогрессирования рака позвоночника различна, однако практически все спинальные злокачественные опухоли отличаются стремительным ростом.

Первичные опухоли позвоночника достаточно сложно диагностировать, так как они развиваются очень редко и по своей симптоматике схожи на другие распространенные заболевания. Именно поэтому крайне важным является проведение физикального и неврологического обследований с полным сбором анамнеза. При подозрении на наличие спинальной опухоли, для подтверждения диагноза и выявления места расположения рака, показано проведение сразу нескольких видов исследований

Наиболее частым симптомом рака позвоночника является боль в средней или нижней части спины, которая усиливается в момент пробуждения и в ночное время. Болевые ощущения могут отдавать в бедра, ноги, ступни или руки, периодически усиливаясь и ослабевая. От разновидности и места локализации опухоли зависят и другие симптомы, которые особенно ярко проявляются при росте и последующем давлении раковой опухоли на кости позвоночника, кровеносные сосуды или корешки спинного мозга.

Клиническая картина рака позвоночника охватывает симптоматику повреждения костей позвоночника или/и таза с явными признаками нарушения адекватной деятельности нервных сплетений и корешков. Изменение конфигурации позвоночного столба также относят к симптому поражения костной ткани. Боли могут иметь спонтанный характер, появляться постепенно, или под воздействие любого физического напряжения. Надавливание на пораженные участки в некоторых случаях может вызывать болезненные ощущения, причем болевые ощущения могут появляться сбоку пораженного позвонка. В случае если рак локализуется в подвздошно-крестцовом отделе позвоночника, может наблюдаться синдром сакроилеита. При проведении пальпации подозрительной области, на костях зачастую обнаруживается бугристое болезненное при нажатии уплотнение, которое иногда может быть заметно даже невооруженным глазом. Постоянно наблюдается нервная симптоматика, которая является наиболее выраженным признаком заболевания и проявляется в виде болей в области седалищного нерва. К прочим признакам рака позвоночника относят мышечную слабость (чаще в ногах) и потерю чувствительности. Возникают трудности при передвижении, что является частой причиной падения больного, снижается чувствительность к холоду, теплу и боли. В зависимости от того, на какую область спинного мозга надавливает опухоль, может наблюдаться паралич. Функционирование тазовых органов как правило не нарушается

Лечение рака позвоночника подразумевает полное удаление злокачественной спинальной опухоли. К сожалению, оперативное вмешательство осложняется риском необратимого поражения окружающих новообразование нервов. Вследствие этого, в первую очередь для назначения адекватного лечения врач должен учитывать общее состояние здоровья, возраст больного, вид опухоли, вторичное или первичное новообразование.

Любое длительно существующее злокачественное новообразование позвоночника приводит к необратимым изменениям в спинном мозге, поэтому проведение оперативного лечения должно начинаться как можно раньше. Также доказано, что при незначительных размерах опухоли оперативное вмешательство гораздо проще выполнять по техническим характеристикам, которые позволяют создать наилучшие условия для полного удаления раковой опухоли.

Одним из хирургических методов лечения является удаление новообразований одноэтапной операцией, которая заключается в частичной резекции или полном удалении пораженных позвонков с дальнейшим замещением возникшего недостатка. В ходе проведения хирургического вмешательства одним из основных моментов является стабилизация позвонка, которая предусматривает возвращение ему опорной функциональности, неподвижности и устойчивости. Для достижения стабилизации применяются костные аутотрансплантаты (материал берется из собственных подвздошных костей), металлические пластины (редко), или аллотрансплантаты (костный материал другого человека).

Лучевая терапия в лечении рака позвоночника применяется для лечения неоперабельных опухолей и после проведенной операции для уничтожения остатков раковых клеток.

Химиотерапия, которая является стандартным методом лечения большинства видов рака, для лечения спинальных злокачественных опухолей по причине неэффективности практически не применяется.

Встречаются случаи, когда спинальные новообразования обнаруживают еще до появления первой симптоматики во время проведения осмотра по поводу совершенно другого заболевания. В случае, если обнаруженные опухоли имеют доброкачественный характер, не создают давления на окружающие ткани и не растут, единственным вариантом лечения является тщательное наблюдение за ними. Особенно это касается людей преклонного возраста, для которых проведение оперативного вмешательства и лучевой терапии является большим риском.

Слабость
Боль в пояснице
Мышечная слабость
Боль в спине
Недержание мочи
Недержание кала
Потеря чувствительности
Боль в нижних конечностях
Боль при физической нагрузке
Трудности в ходьбе
Холодные нижние конечности
Усиление боли в ночное время
Паралич
Холод и липкость кожи

Рак позвоночника может быть актуальным заболеванием, проявляющимся в форме первичной либо вторичной злокачественной опухоли области позвоночника. Опухоли вторичные – это метастазы новообразований злокачественного типа, чье развитие изначально происходит в каком-либо из органов (предстательная железа, легкие, желудок, грудная полость и т.д.). Рак позвоночника, симптомы которого заключаются в болевых ощущениях, развивается постепенно, в течение нескольких недель/месяцев, после чего отмечается усиление этих проявлений.

Общее описание

Что касается особенностей проникновения к позвоночнику метастазов, то происходит этот процесс через лимфатические пути, вдоль эпидурального венозного сплетения, также это может происходить гематогенным путем (то есть через кровь). Чаще всего развитие злокачественных новообразований происходит непосредственно в позвонках, это же, в свою очередь, определяет причину появления и последующего усиления болевых ощущений, отмечаемых в областях поражения позвоночника.

Некоторые из видов опухолей разрушительным образом воздействуют на спинномозговую оболочку, а также на спинной мозг. Помимо этого, данная опухоль также провоцирует возникновение болевых ощущений в тех органах, которые находятся несколько ниже ее непосредственного расположения. Нередко в этих областях может отмечаться пониженная чувствительность в комплексе с мышечной слабостью.

Рак спинного мозга развиться может в виде лимфомы, поражая, тем самым, полностью центральную нервную систему. С возрастом отмечается большая подверженность риску развития рака спинного мозга, что с одинаковой частотой происходит и у женщин, и у мужчин.

В результате роста опухолевого образования происходит определенное воздействие на спинные позвонки, нервы, кровеносные сосуды, мозговые оболочки, а также на клетки мозга.

Рак позвоночника: виды

Исходя из особенностей расположения, рак позвоночника может проявляться в следующих видах:

Экстрадуральная опухоль. Данный вид опухолей спинного мозга разрастается вне пределов твердой мозговой оболочки. Развитие этого типа опухоли зачастую приводит к появлению метастаз, сосредотачиваемых за рамками ЦНС.
Интрадуральные опухоли. Для них характерно врастание непосредственно в область твердой мозговой оболочки, которое происходит либо в форме нейрофибромы, либо в форме менингиом. Компрессия спинного мозга при данной разновидности рака является сопровождающим заболевание фактором.
Интрамедуллярные опухоли. Их развитие происходит в спинном мозге, причем зачастую – при постепенном их развитии в астроцитомы и глиомы. В связи с подобным течением в позвоночнике происходит характерное набухание, в результате чего утрачиваются свойственные ему функции.

Исходя из конкретного типа клеток, которые провоцируют развитие рака, выделяют следующие разновидности заболевания:

Хондросаркома. Является самым распространенным по частоте видом опухолевых образований, отмечаемым порядка в 80% случаев заболеваемости раком. Область грудного отдела позвоночника – наиболее частое место сосредоточения и развития.
Саркома Юинга. Данная разновидность рака спинного мозга чаще всего отмечается среди детей.
Хордома. Наиболее распространенный вид злокачественной первичной опухоли, отмечаемый у взрослых.
Остеосаркома. Представляет собой достаточно редкий вариант опухоли области спинного мозга, преимущественно локализация ее сосредотачивается в области пояснично-крестцового отдела.
Множественная миелома. Представляет собой злокачественные первичные опухолевые образования, затрагивающие позвоночник в комплексе с другими костями.
Плазмоцитома одиночная. В данном случае речь также идет о множественной миеломе, однако здесь, прежде всего, поражению подвержены позвонки. Данный вид рака характеризуется лучшим прогнозом, по сравнению с предыдущим вариантом в виде множественной миеломы.

Причины заболевания

В качестве причин заболевания принято выделять генетическую предрасположенность и наличие лимфомы, лейкоза. Также опухоль спинного мозга может развиться у людей с диагнозом СПИД. Сосредотачиваемые в ЦНС опухоли от иных разновидностей опухолевых злокачественных образований в значительной степени отличаются, также для них характерны более низкие уровни в процессе метастазирования при одновременно медленном прогрессировании данного варианта заболевания в сравнении с другими его разновидностями.

Рак позвоночника: симптомы

Признаки и симптоматика заболевания начинают проявляться в основном к тому моменту, когда произошло существенное разрастание опухоли. Прогрессирование заболевания до этого момента возможно в замедленном темпе, что может составлять порядка нескольких лет. Непосредственно симптоматика включает в себя следующие проявления:

трудности, связанные с ходьбой;
общая слабость;
боль в спине, не устраняемая обезболивающими медпрепаратами, а также ухудшающаяся при принятии лежачего положения;
мышечные спазмы;
болевые ощущения в области нижних конечностей;
ощущение холода в области нижних конечностей;
липкая и холодная кожа;
недержание (кал, моча);
парестезии, проявляющиеся в виде жжения, зуда и покалывания кожи, что в особенности актуально, опять же, для области нижних конечностей;
паралич.

Как можно заметить, симптомы рака позвоночника имеют определенное сходство с другими видами заболеваний, например, с миозитом или остеохондрозом, актуальны подобные проявления и при травмах. По этой причине в качестве главного определяющего симптома рака выделяют именно боль, сосредотачиваемую в области средней части спины, а также нижней ее части. Усиление боли происходит в особенности при физических нагрузках, в том числе и в ночное время.

Диагностирование

Для установки точного диагноза, требуется, учитывая сходство симптоматики с проявлениями других заболеваний, провести дифференциацию симптоматики при актуальном для больного состоянии. Это требует проведения комплексного обследования, за счет чего и могут быть исключены другие заболевания.

Так, например, в качестве спутника рака нередко выступает рак сигмовидной кишки. Что касается спинальных образований, то здесь, как нами ранее отмечено, они могут быть первичными, происходя из спинномозговых тканей, либо метастатическими, то есть, являясь вторичными разрастаниями, возникающими на фоне опухолевых процессов, актуальных для других органов.

В диагностировании рака спинного мозга применяются такие виды процедур:

Неврологическое тестирование. За счет физического обследования в данном случае появляется возможность определения степени аффектации, характерной для неврологической системы, а также состояния сенсорных функций, тонуса и мышечной силы в комплексе с рядом рефлексов.
Магнитно-резонансная томография (или МРТ) позвоночника.
Электроэнцефалограмма. Применение этого теста определяет мозговую электрическую проводимость.
Компьютерная томография (КТ) позвоночника.

Лечение рака спинного мозга

При рассмотрении особенностей лечения данного заболевания можно выделить его комплексность, в которой, несмотря ни на что, радикальным решением является хирургическое вмешательство, направленное на устранение отдела, подвергшегося конкретным нарушениям. Определенный недостаток хирургического вмешательства заключается в риске повреждения нервов в его процессе.

В операции применяются микроскопы, с помощью которых обеспечивается возможность отделения хирургами злокачественных клеток от клеток здоровых. Применяются также и электроды, за счет которых определяется степень чувствительности нервов в процессе проведения процедуры – за счет этого можно своевременно предотвратить определенные повреждения. Возвращаясь, опять же, к недостаткам хирургического вмешательства, нельзя не отметить того, что все метастазы хирургом не могут быть удалены из позвоночника. По этой причине в качестве дополнительных методов терапии может быть назначена химиотерапия либо лучевая терапия.

Достаточная эффективность определяется в результате применения радиотерапии в отношении удаления метастатических опухолевых образований, а также в предотвращении последующего их распространения и разрастания.

В качестве метода по уменьшению воспалений используется также кортикостероидная терапия, при которой сама опухоль не удаляется, однако нагрузка, оказываемая на позвоночник, в значительной степени снижается. Самый распространенный кортикостероид, применяемый в лечении рака позвоночника – дексаметазон.

Любая из процедур, направленная на лечение рака позвоночника, должна быть проведена незамедлительно с того момента, как это заболевание было диагностировано у пациента. Причиной тому, как в целом-то нетрудно догадаться, является прогноз касаемо выживаемости, который подкрепляется значительно более улучшенными показателями в том случае, если лечение начинается без промедлений.

В случае возникновения симптоматики, которая может указывать на актуальность рака позвоночника, следует, не откладывая, обратиться к онкологу.

Боль является неотъемлемым симптомом онкологических заболеваний. На заключительных стадиях болезни из терпимой она постепенно превращается в сильную, мучительную и постоянную. Хронический болевой синдром отягощает жизнь онкологического больного, угнетает не только физическое, но и психическое состояние.

Тема обезболивания при онкологии крайне актуальна для больных и их родственников. Современная медицина владеет широким арсеналом препаратов и методов для борьбы с болью при раковых опухолях. Более чем в 90% случаев болевой синдром удается купировать или уменьшить его интенсивность. Рассмотрим подробнее, как выстроена правильная схема обезболивания и на чем основаны передовые методы облегчения состояния онкологических больных.

Онкология и боль

Боль — это один из первых симптомов, который указывает на прогрессирование злокачественного процесса в организме. Если на ранней стадии рака на болевые ощущения жалуются не более трети пациентов, то по мере развития заболевания о них говорят практически всегда. Боль может вызывать не только сама опухоль, но и воспалительные реакции, приводящие к спазмам гладкой мускулатуры, поражения суставов, невралгия и раны после хирургического вмешательства.

К сведению

Как правило, боль при раке появляется на III и IV стадиях. Однако иногда ее может и не быть даже при критических состояниях больного — это определяется типом и локализацией опухоли. Известны факты, когда рак желудка IV стадии протекал бессимптомно. Может не вызывать боли опухоль молочной железы — неприятные ощущения в таких случаях появляются только когда метастазы охватывают костную ткань.

Болевой синдром можно классифицировать по разным признакам. Так, по степени интенсивности боли могут быть слабые, средние и сильные; по субъективной оценке — колющие, пульсирующие, сверлящие, жгучие; по продолжительности — острые и хронические. Отдельно остановимся на классификации боли по происхождению:

Висцеральные — боли в области брюшной полости без четкой локализации, длительные, ноющие. Например, болезненные ощущения в области спины при раке почек.
Соматические — боли в связках, суставах, костях, сухожилиях: тупые, плохо локализуемые. Для них характерно постепенное наращивание интенсивности. Появляются на поздних стадиях рака, когда метастазы образуются в костной ткани и вызывают поражение сосудов.
Невропатические — боли, вызванные нарушениями в нервной системе. Например, давлением опухоли на нервные окончания или их повреждением. Такой тип ощущений вызывает также лучевая терапия или проведенная хирургическая операция.
Психогенные — боли без физических поражений, связанные со страхом, депрессией, самовнушением пациента. Появляются в результате сильных эмоциональных переживаний и не поддаются лечению обезболивающими средствами.

На заметку

Боль — это защитная реакция организма и главный сигнал тревоги. Она придумана природой, чтобы указать человеку на проблему, заставить его задуматься и побудить к действию. Однако хроническая боль при онкологии лишена этих функций. Она вызывает у больного уныние, чувство безысходности, депрессию (вплоть до психических расстройств), препятствует нормальному функционированию организма, лишает возможности чувствовать себя полноценным членом общества. Боль отнимает силы, необходимые в борьбе с раковой опухолью. Прогрессивная медицина рассматривает такую боль как патологический процесс, который требует отдельной терапии. Обезболивание при раке — это не разовая процедура, а целая программа лечения, призванная сохранить социальную активность пациента, не допустить ухудшения его состояния и угнетения психики.

Итак, подбор эффективной терапии для устранения боли — сложная задача, которая требует поэтапного подхода. Прежде всего врачу необходим анамнез: причина боли (если она установлена), давность, локализация, интенсивность, изменение характера боли в связи со сменой времени суток и в зависимости от интенсивности физической нагрузки, тип анальгетиков, которые уже применялись, и их эффективность во время приема. Если пациент жалуется на сильную боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие неотложной помощи, например инфекции или патологическое поражение мозговых оболочек метастазами. Для этого назначают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию и другие исследования по усмотрению врача. Если неотложное состояние исключено, выбор метода обезболивания будет зависеть от выраженности боли и ранее применяемых анальгетиков.

Точное следование правильной схеме приема способно значительно отсрочить потребность в сильнодействующих препаратах. Случается, что пациенты принимают все анальгетики подряд, подбирая то, что поможет им лучше и быстрее. Это также является ошибкой, поскольку важно выяснить причину боли. Например, спазмы в брюшной полости снимают лекарствами, которые при костных болях окажутся неэффективными. Не говоря уже о том, что боли вообще могут быть связаны с онкологией только косвенно или вовсе не иметь к ней никакого отношения.

В рекомендациях экспертов ВОЗ выделено три ступени фармакотерапии, которые обеспечивают рациональное лечение болевого синдрома у онкологических больных. В соответствии со ступенью подбирают и препараты:

при слабой боли — неопиоидные анальгетики;
при усилении — легкие опиоидные препараты;
при сильной боли — наркотическое обезболивание и адъювантная терапия.

Рассмотрим каждый этап более подробно.

Первая ступень. Начинают лечение болевого синдрома с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). К ним относятся парацетамол, ибупрофен, аспирин, мелоксикам и другие. При боли в мышцах и суставах — диклофенак, этодолак и прочие. Все эти вещества воздействуют на периферические болевые рецепторы. В первые дни препараты могут вызывать общую усталость и сонливость, что проходит самостоятельно или корректируется изменением дозировки. Если прием таблеток не дает нужного результата, переходят к инъекциям.

Одним из основных факторов при выборе метода обезболивания при онкологии является не только эффективность действия, но и удобство для больного, влияние на качество его жизни. Раньше практически всегда использовались инвазивные методы — инъекции. Современные методы обезболивания разнообразны и максимально комфортны для пациентов.

Обезболивающие пластыри. Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения, и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении трех суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Эпидуральная анестезия. Лекарство вводят в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа или позвоночного канала. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы снять боль при раке, когда появились вторичные изменения в костях, а оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии. Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути. Введение анальгетика происходит трансгастрально — через желудочно-кишечный тракт, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты. Миофасциальный болевой синдром выражается спазмами мышц и появлениями в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и вызывают боль при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела.

Вегетативные блокады. Блокировка нерва предусматривает введение препарата в точку проекции нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Например, блокада при раке поджелудочной железы ликвидирует боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

Нейрохирургические вмешательства. В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Таким образом, мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA). Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основе схемы лежит индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов — вот почему так важны индивидуальный подход и тщательное обследование пациента, позволяющие врачу оценить эффективность метода, его целесообразность и возможные риски. Медики прочно утвердились в мысли, что болевой синдром необходимо лечить независимо от прогнозов по основному заболеванию. Устранение боли позволит предотвратить ее разрушительное действие на физическое, моральное и психическое состояние пациента, а также сохранить его социальную значимость.

* Лицензия ЛО-77-01-017198 от 14 декабря 2018 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Отделение анестезиологии и реанимации
Метастазы рака
Химиотерапия
Хоспис для онкологических больных
Иммунотерапия в центре платной онкологии Медицина 24/7
КТ-исследования
МРТ-исследования

Болевой синдром при раке проявляется у 35–50% пациентов на ранних стадиях злокачественного процесса. По мере прогрессирования болезни уже до 80% чувствуют боль от умеренной до сильной. В терминальной стадии больно уже почти всем — 95% пациентов. Боль мешает спать, есть, двигаться, принимать осознанные решения, влияет на работу органов и систем.

В России есть специфические проблемы, связанные как с получением анальгетиков, особенно наркотических, так и с несоблюдением в некоторых медучреждениях рекомендаций ВОЗ по обезболиванию.

Сегодня постараемся разобраться, какие же лекарства кому и когда нужны, и как еще современная медицина умеет бороться с болью.

Что вообще такое — боль?

Рефлекс отдергивания — здоровая биологическая реакция на острую боль

Но в нездоровом организме онкологического пациента (а также пациента с сердечно-сосудистым заболеванием или ВИЧ, или, например, туберкулезом) боль утрачивает свою полезную сигнальную функцию и наоборот, мешает как основной терапии, так и оказанию паллиативной помощи. Пациент впадает в депрессивное состояние, теряет силы, необходимые для борьбы с болезнью. Хронический болевой синдром превращается в самостоятельную патологию, которую нужно отдельно лечить.

Именно поэтому более чем миллиону человек в России ежегодно требуется обезболивание. Причем от 400 до 800 тысяч из них (по разным подсчетам) нуждаются в опиоидных анальгетиках.

Что и почему болит при раке?

Чтобы разобраться, какой подход нужен для купирования боли, врачу-онкологу нужно понять ее причину и происхождение.

Одна из больших трудностей диагностики ЗНО (злокачественных новообразований) — у пациента часто сначала вообще ничего не болит. Опухоль банально может быть пока слишком маленькой.

Еще такое случается, если опухоль растет в неплотных тканях (таких как молочная железа) или увеличивается внутри полости органа (например, желудка). Также без боли могут развиваться те виды рака, при которых нет солидных первичных опухолей — лейкозы, злокачественные заболевания системы кроветворения.

В нашей практике были случаи, когда бессимптомно протекали даже IV стадии онкологических процессов — вплоть до появления множественных метастазов пациенту не было больно.

Во всех остальных случаях, когда боль присутствует, врачу важно знать, из-за чего она появилась. По причинам возникновения выделим три основных группы.

Схема прохождения ноцицептивного и других сигналов от внешних раздражителей

При онкологических заболеваниях ноцицептивная боль, чаще всего, является реакцией на саму опухоль или метастазы. Так, метастазы в позвоночнике могут давать прорывную, резкую боль при перемене положения тела пациентом.

Нейропатическая боль. Ее причина — нарушение в работе нервных структур — нервов, спинного или головного мозга. Сочетает два фактора: с одной стороны, интенсивность — пациенту очень больно, иногда не помогают даже сильнодействующие анальгетики. С другой стороны — затруднена локализация. В отличие от острой ноцицептивной боли, пациент часто не может сказать, где именно у него болит.

Такая боль бывает вызвана ростом опухоли или метастаза, когда они давят, например, на позвоночник или защемляют нервные корешки. Также причиной, к несчастью, могут быть и побочные эффекты противоопухолевого лечения.

Дисфункциональная боль. Тот случай, когда органические причины боли отсутствуют, но она не уходит: например, опухоль уже удалили, заживление после операции прошло, а боль осталась. Бывает, что боль, по оценке самого пациента, гораздо сильнее, чем должна быть при его состоянии здоровья.

В таких случаях необходимо учитывать психологическое состояние пациента. Сильный стресс может заметно повлиять на изменения восприятия, вплоть до полностью психогенных болей.

Наша клиническая практика показывает, насколько сильно помогает в подобных случаях знание онкопсихологии. В России далеко не все врачи уделяют ей должное внимание, хотя именно в такой ситуации она помогает стабилизировать состояние пациента и уменьшить его мучительный болевой синдром.

боль во время заживления после операций;
спазмы и судороги;
изъязвление слизистых;
суставные и мышечные боли;
кожные воспаления, дерматиты.

Сколько боли, в баллах?

Для выбора адекватной анальгезии врач должен понимать, насколько человеку больно, постараться понять, где именно болит и как долго. От этого зависят назначения в рецепте на обезболивание. Кроме уточняющих вопросов о характере и локализации боли, врач обязательно оценивает ее интенсивность.

Во всем мире для этого используют шкалы НОШ (нумерологическая оценочная шкала) и ВАШ (визуально-аналоговая шкала), либо гибридные варианты — в зависимости от возраста и состояния пациента. Совсем маленьким детям и очень пожилым людям, а также пациентам с когнитивными нарушениями бывает сложно ответить на стандартные вопросы. Иногда приходится работать с такими только по поведению и выражению лиц.

Шкала оценки боли от 0 (ничего не болит) до 10 (нестерпимо больно)

Важно при этом получить как можно больше дополнительной информации: если пациент считает, что терпеть — достойное занятие, а жаловаться — недостойное, или выяснится, что у пациента были периоды злоупотребления и зависимостей, это может внести коррективы в терапию болевого синдрома.

Мы уже затронули тему работы с психологическим состоянием больного, и коснемся ее еще раз — об этом важно помнить и врачам, и близким пациента. ВОЗ даже ввела для этого специальное понятие: суммарная боль. Она охватывает не только физические раздражители, но и эмоциональные и социальные негативные аспекты жизни пациента.

Чем лечат боль при раке, или куда ведет лестница обезболивания

Наверное, каждый врач считает более правильными и удачными те препараты, которые оказались наиболее действенными в его личном практическом опыте. Но любой онколог, стремясь купировать болевой синдром, должен помнить про рекомендации ВОЗ для лечения онкологических болей.

Первая ступень. При слабой боли начинают с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств и препаратов (НПВС/НПВП). Это привычные безрецептурные парацетамол, ибупрофен, аспирин и др. При мышечной и суставной боли назначают диклофенак и др.

Схема действия НПВС — они блокируют фермент циклооксигеназу, снижая синтез простагландинов, тем самым уменьшая чувствительность болевых рецепторов.

Такие препараты не вызывают привыкания и зависимости, но в большой дозировке могут навредить ЖКТ, поэтому бесконечно и бесконтрольно дозу увеличивать нельзя, чтобы не усложнить ситуацию желудочным кровотечением.

Эндорфины — нейромедиаторы, одна из функций которых — тормозить передачу слабых болевых импульсов из спинного мозга в головной. Это позволяет нам не плакать от боли каждый раз, когда мы ставим локти на стол или спрыгиваем с высоты полуметра. Но при интенсивной боли выработка эндорфинов уменьшается. Опиоидные рецепторы освобождаются, нервные импульсы не тормозятся, человек испытывает боль.

Трамадол принимают вместе с анальгином, парацетамолом и другими медикаментами первой ступени — эффект получается комплексным: одновременное воздействие и на центральную, и на периферическую нервную систему.

Важно, что трамадол, хотя и является опиатом — относится к ненаркотическим анальгетикам. Пациенту проще его получить и не нужно бояться потенциальной зависимости.

Третья ступень. На этой ступени оказываются врач и его пациент, когда ему уже перестали помогать слабые опиаты. В дело вступают сильные опиаты, основной — морфин. Сильные опиаты связываются с опиоидными рецепторами гораздо надежнее слабых, поэтому действуют мощнее. Однако, такой эффект стоит дорого: эти препараты уже могут вызывать зависимость — но только, если употреблять их неправильно и бесконтрольно.

Важно, что на каждой ступени может использоваться так называемая адъювантная, то есть вспомогательная, терапия. Адъювантные препараты не обезболивают самостоятельно, но в сочетании с основными анальгетиками либо усиливают их действие, либо нивелируют побочные эффекты. В эту группу входят антидепрессанты, кортикостероиды, противорвотные и противосудорожные, антигистаминные и т. д.

Почему так важно соблюдать рекомендации и принципы ВОЗ?

Таким образом, ВОЗ дает основные принципы и рекомендации для плавного перехода со ступеньки на ступеньку, которые помогают избегать тупика в терапии — когда боль усиливается, а средств борьбы с ней уже не осталось.

Такое случается, если онколог назначает опиоидные препараты раньше времени или в дозе больше необходимого. Если прыгнуть с кеторола на промедол (как, к сожалению, делают некоторые врачи — кто по неопытности, кто из-за отсутствия нужных препаратов), то сначала эффект может превзойти ожидания. Но затем получается, что боль станет требовать увеличения дозировки быстрее, чем предписано безопасным режимом. Ступеньки закончатся раньше, чем вы пройдете нужное количество шагов. В этом случае врач сам у себя отнимает средства лечения.

Что, кроме уколов?

Строго говоря, как раз уколы, сиречь инъекции, в современном обезболивании стараются не использовать. Выбирать для обезболивания самый болезненный метод введения как-то нелогично.

Поэтому все популярнее сейчас Трансдермальный метод введения — в виде пластырей.

В отличие от инъекций — максимально удобен для пациента. У него есть свои ограничения, конечно — по температуре тела, по количеству подкожно-жировой клетчатки, но в большинстве случаев он хорош:

препарат (обычно фентанил) высвобождается постепенно, хватает на 72 часа;
не требует контролировать время приема таблеток или введения препаратов;
исключает передозировку (это важно для наркотического анальгетика).

Фентаниловый пластырь — сильное, безопасное и комфортное обезболивание

Эпидуральная анестезия. Да, ее делают не только беременным. Те же препараты, что при спинальной анестезии, вводят в полость между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Эпидуральная анестезия используется на поздних стадиях, при метастатическом поражении костей, когда боль не снимается инъекциями и препаратами перорально.

Паллиативная химио-, таргетная и лучевая терапия. Она используется не с целью разрушить опухоль, а с целью просто сделать ее меньше, чтобы освободить сдавленные нервные узлы, вызывающие боль.

Нейрохирургические методы. Нейрохирург надрезает корешки спинномозговых или черепных нервов. Это не приводит к утрате двигательной активности (хотя может потребовать реабилитации), но мозг лишается возможности получать болевые сигналы по этому пути.

Радиочастотная абляция (РЧА). В первом нашем посте, про паллиативную медицину, мы прикрепляли видео о том, как этот метод помог пациентке избавиться от болевого синдрома на последней стадии рака. Тогда РЧА применялась для того, чтобы разрушить метастазы, давившие на нервные корешки спинного мозга.

В случаях же, когда разрушить метастазы или саму опухоль невозможно, РЧА можно использовать для разрушения проводящих нервных путей. Это похоже на предыдущий вариант, только хирург действует не скальпелем, а специальной иглой, разогретой радиочастотными колебаниями до высокой температуры.

Нейролизис при помощи эндосонографии. Нейролизис — это разрушение нервного пути, проводящего боль, с помощью специальных химических растворов. Под контролем ультразвука эндоскоп подводят точно к чревному (солнечному) нервному сплетению через ЖКТ и разрушают часть нервных волокон. Обезболивающий эффект от процедуры наступает в 90% случаев при раке желудка или, например, поджелудочной железы. Сохраняется результат процедуры от месяца до года в редких случаях. Все зависит от скорости развития опухоли. При том, что в случае с применением препаратов-анальгетиков, их пришлось бы применять еженедельно.

Вертебропластика. Этот способ можем пояснить на живом примере из собственной практики. Повреждение позвоночника метастазами приводит к разрушению тела позвонка. Костная структура позвонка деформируется, происходит компрессия (сдавливание) спинномозговых корешков. Возникает корешковый компрессионный сидром, который сопровождается сильными болями. Вертебропластика укрепляет тело пораженного позвонка, чтобы он перестал давить на нервные корешки.

Операция малоинвазивная, ее проводят под местным обезболиванием и контролем компьютерной томографии. В тело позвонка вводится специальная игла-канюля, одновременно специальным инструментов восстанавливается высота позвонка. В полость позвонка вводится костный цемент. Результат вмешательства также контролируется КТ исследованием. В 98% случаев вертебропластика устраняет болевой синдром сразу же после окончания операции. Период реабилитации минимальный, через пару часов пациент может принимать вертикальное положение.

Так что, вариантов помочь пациенту с болевым синдромом у хорошего онколога сегодня много. Мы убеждены, что вне зависимости от стадии его рака, человек может максимально долго иметь нормальное качество жизни, без ограничений и страданий.

Главная боль — несовершенство системы

Проблема недостаточного обеспечения сильными анальгетиками больных с тяжелыми диагнозами — одна из самых, уж извините, больных проблем в российской онкологии в частности и паллиативной медицине в целом.

После самоубийства контр-адмирала Апанасенко в 2014 начались какие-то подвижки, но далеко не все так радужно, как обещалось.

Чтобы страха, а значит, и потенциальной ненужной боли, не осталось, давайте разъясним, какой порядок действий, нужный для получения наркотического препарата.

Кто выписывает рецепт?

врач-онколог,
участковый терапевт,
врач любой специальности, который прошел обучение работе с наркотическими и психотропными веществами.

Сколько действует рецепт?

Нужно ли сдавать ампулы?

Нет. По закону, никто не вправе требовать от пациента или его родных сдавать использованные ампулы, пластыри и упаковки от наркотических анальгетиков.

Может кто-то из родственников получить рецепт и препарат от имени больного?

Чтобы выписать рецепт, врач должен провести осмотр. Но если пациент не может добраться до больницы, он имеет право вызвать врача на дом.
За печатью все же придется отправить кого-то из близких в поликлинику — печать лечебного учреждения на рецепте обязательна.
Получить препарат в специально указанной аптеке может как сам пациент, так и его доверенное лицо (с паспортом и копией паспорта пациента)

Что делать, если возникли сложности с получением обезболивающего?

Звонить на горячую линию Министерства здравоохранения: 8-800-200-03-89,
Росздравнадзора: 8-800-500-18-35,
В страховую компанию, у которой оформлен ваш полис ОМС.

В заключение хочется как-то обобщить все сказанное по этой тяжелой теме:

Пусть у вас еще очень-очень долго ничего не болит!

Читайте также: