Список литературы по спинальной анестезии
Показания и противопоказания к рассматриваемым методам анестезии во многом аналогичны. Однако к выбору того или другого из них подходят неодинаково. Значение спинальной анестезии в анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств за последние десятилетия существенно не изменилось, в то время как эпидуральная анестезия приобрела очень широкое распространение. Преимущества ее отчетливо проявились после введения в практику катетеризации эпидурального пространства.
Возрастающее значение эпидуральной и спинальной анестезии объясняется убедительными данными, свидетельствующими о том, что блокада ноцицептивной импульсации из области операции на сегментарном уровне более избирательна и эффективна по сравнению с тем, что достигается общей анестезией.
Эпидуральную и спинальную анестезию применяют как отдельно, так и в сочетании с общей анестезией. Первый вариант используют преимущественно при операциях на нижних конечностях, в области таза и промежности. На фоне сильной премедикации во многих случаях он обеспечивает хорошие условия и для операций на органах брюшной полости при спонтанном дыхании больного. Для торакальных операций и при больших вмешательствах на органах брюшной полости более приемлемо сочетание общей анестезии с эпидуральной или с эпидуральной аналгезией морфином.
По мере того как анестезиологи овладевают техникой эпидуральной и спинальной анестезии, обнаруживается, что некоторые ранее установленные противопоказания недостаточно обоснованы. В частности, это относится к некоторым категориям больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также к больным с ожирением. В настоящее время абсолютными противопоказаниями считают воспалительные процессы в различных тканях спины, значительные деформации позвоночника, перенесенные повреждения его или заболевания ЦНС, тяжелый травматический и геморрагический шок, повышенную чувствительность к местным анестетикам. Относительными противопоказаниями являются резкое истощение, недостаточно компенсированная кровопотеря, резко выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Все отмеченные выше состояния не являются противопоказанием к проведению эпидуральной аналгезии морфином.
1. Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г., Гиршан А.И., Качанов Н.М. Побочные реакции и осложнения эпидуральной анестезии местными анестетиками // Аанест. и реаниматол. - 1987 № 5. - С. 62--66.
2. Витенбек И.А. Механизм развития эпидуральной аналгезии опиатами и местными анестетиками // Вести хир.- 1988- №2.--С 110--115.
3. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата -- М: Медгиз, 1956.
4. Давыдов С.Б., Колюцкая О.Д., Хапий X.X. и др. Осложнения регионарных методов анестезии и их профилактика//Регионарная анестезия и аналгезия.-- М., 1987.-- С. 16--27.
5. Иванов В.С., Прянишникова Н. Т., Демина Л. М. О механизме действия местных анестетиков// Регионарная анестезия и аналгезия.-- М., 1987.-- С. 9-- 14.
6. Кузин М.И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание.-- М.: Медицина, 1982.
7. Кустов В.М. Опыт применения проводниковой анестезии при выполнении операций на конечностях// Регионарная аналгезия и анестезия.-- М., 1987.-- С. 14 -21.
8. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание.-- М.: Медицина, 1987.
9. Семенихин А.А., Лебедев В.3., Левашов Е.В., Шуматов В.Б. Перидуральная аналгезия морфином как компонент анестезии//Анест. и реаниматол.-- 1984.-- № 3.-- С. 41--43.
10. Хапий X.X. Регионарная анестезия и аналгезия.-- М.: Медицина, 1987.
11. Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия.-- Л.: Медицина, 1976.
12. Юдин С.С. Вопросы обезболивания в хирургии//Избранные произведения.-- М., 1960.-- С. 356--359.
13. Blass J., Gerber H., Spelina К. Untersuchunge iiber epidurales Morphin//Scnmerzbenandlung epidurale Opiatanalgesie/Hrsg. von J. B. Bruchner.-- Berlin, 1982.-- Bd 153.-- S. 60--65.
14. Wriksson E. Illustrated handbook in local anesthesia.-- London, 1979.
15. Killian H. Lokalanasthesia und Lokalanastetika.-- Stuttgart, 1979.
16. Lee A., Atkinson R. S. Synopsis der Anasthesie.-- Berlin, 1978.-- S. 356--411.
17. Renaud B. Ventilatory effects of continues epidural infusion of fentanil//Anaesth. Analg.-- 1988.--Vol. 10.-- P. 971--975.
18. Stromskag K. E., Steen P. A. Comparison of interpleural and epidural anaesthesia for extracorporal shock wave lithotripsy//Anaesth. Analg.-- 1988.--Vol. 11.-- P. 1181 -- 1183.
19. Zanz M. C.f Panhans Nisei H. C., Kruscher H. Regional Anaesthesia. Jear Book: Medical Publichers// Wolf Medical, 1988.
Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
Реферат: Местная анестезия
Дикаин по анестезирующим качествам и по длительности действия почти в 5 раз сильнее новокаина. Для эпидуральной анестезии применяется 0,3% раствор в количестве 25-30 мл.
Эпидуральная анестезия должна быть обеспечена безукоризненным инструментарием. Пункцию следует проводить иглами, изготовленными из гибкой, но прочной нержавеющей стали, с внешним диаметром не более 1 мм. Кончик иглы должен быть острым, а срез – коротким. Мандрен должен составлять одну плоскость с краями среза. Плохо пригнанные мандрены, образуя зазубрены, рвут ткани и увлекают их в пункционный канал. Для эпидуральной анестезии используют иглы Питкина, Бира и Туохи (наиболее удобная для использования, т.к. конец иглы имеет тупой угол, благодаря чему, катетер не упирается в оболочку, а скользит по ней).
Необходимы шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра. Поршни с прецизионной точностью должны соответствовать цилиндрам, легко скользить.
Самым ответственным моментом методики является пункция эпидурального пространства. Ошибочное субарахноидальное введение раствора, предназначавшегося для эпидуральной анестезии, грозит опасными осложнениями.
Во время пункции больной находится либо в сидячем положении, либо лежит на боку. Проводя анестезию в положении на боку, следует учитывать силы тяжести на распространение анестетика: сторону, на которой лежит больной, обезболивают раньше. Поэтому при операциях на червеобразном отростке, слепой кишке, желчном пузыре, правом легком целесообразно проводить анестезию в положении на правом боку, при вмешательствах на сигмовидной кишке, селезенке, левом легком больного укладывают на левый бок.
В связи с тем, что при эпидуральной анестезии четко выражен сегментарный характер обезболивания, уровень пункции имеет первостепенное значение.
Объект операции Уровень пункции
Нижние конечности, промежность
L3-L4, L4-L5
Паховые и бедренные грыжи, матка L1-L5
Червеобразный отросток Th11-Th12
Почки, кишечник Th10-Th11
Желудок, желчные пути, селезенка Th7-Th8
Молочная железа Th5-Th6
Легкие, пищевод Th2-Th3
Каудальная анестезия.
Каудальная анестезия - применяется уже много лет и является самым безопасным доступом к эпидуральному пространству. При правильном выполнении анестезии опасность повреждения спинного мозга и твёрдой мозговой оболочки очень мала. Методика используется для пери- и послеоперационной анальгезии у взрослых и детей. Её можно использовать как самостоятельно, так и в комбинации с общей анестезией.
Противопоказания:
Инфекция в зоне инъекции
Коагулопатия или прием антикоагулантов
Киста копчика
Врождённые аномалии нижнего отдела спинного мозга или его оболочек из-за нарушения анатомических ориентиров
Анатомия
Каудальное эпидуральное пространство представляет собой дистальную часть эпидуральной системы, которая доступна через сакральной канал. Крестец - кость треугольной формы, состоящая из 5 сросшихся крестцовых позвонков (S1-S5), граничащая с пятым поясничным позвонком и копчиком.
Рис. Анатомия крестца и копчика
Сакральный канал - это дефект в нижней части задней стенки крестца образуемый из-за несращения дужек S5-S4. Существует значительная вариация в анатомии тканей вокруг сакрального канала, особенно костных структур. Сакральный канал представляет собой продолжение поясничного спинального канала, оканчивающегося сакральным отверстием. Объём сакрального канала у взрослых может варьировать.
Сакральный канал содержит:
1) Терминальную часть твердой мозговой оболочки на уровне S1-S3.
2) Пять сакральных нервов и копчиковые нервы, формирующие cauda equina. Сакральные эпидуральные вены обычно исчезают на уровне S4, но могут распространяться по всему каналу, поэтому существует риск перфорации их иглой или катетером.
3) Fulum terminale - терминальная часть спинного мозга, не содержащая нервов, которая выходит через сакральный канал и прикрепляется к задней части копчика.
4) Эпидуральную клетчатку, консистенция меняется от мягкой у детей до фиброзной у взрослых. Эта разница обуславливает предсказуемость распространения анестетика у детей и непредсказуемость у взрослых.
Выбор препарата и дозировка
Целесообразно выбирать препарат с продолжительным действием и минимальными побочными эффектами, чаще с этой целью используют 1% лидокаин и 0.25% бупивакаин. Препараты для эпидурального введения должны быть из ампул для одноразового использования и без добавления консервантов.
Предложено множество рекомендаций для расчёта доз местных анестетиков, которые варьируют довольно широко:
1) Armitage рекомендует вводить 0,25% бупивакаин в дозе 0.5 мл/кг для люмбосакрального блока, 1 мл/кг - для тораколюмбального блока и 1.25 мл/кг - для блока на среднегрудном уровне. Максимальная доза бупивакаина не должна превышать 20 мл. При больших объёмах он рекомендует добавлять одну часть 0.9% NaCl к трём частям местного анестетика для получения 0.19% раствора.
2) Scott рассчитывает дозу по возрасту и весу ребёнка. Если ребёнок обладает средним весом для своего возраста, то обе цифры будут одинаковы. Если ребёнок большего веса, то следует использовать цифру, основанную на возрасте, во избежание передозировки.
Вес (кг) Возраст (лет) Доза 0.25%бупивакаина (мл) для блока до Т12 Доза 0.25%бупивакаина (мл) для блока до Т7
12,5 2 4 6
15 3 5 7,5
16 4 5,5 8
17,5 5 6 9
20 6 7 10,5
22,5 7 8 12
25 8 9 13,5
27,5 9 10 15
30 10 11 16,5
Более низкие дозы, рекомендованные Scott, рассчитаны на эффект анальгезии, в то время, как относительно высокие дозы, предложенные Armitage, обеспечивают анестезию. У взрослых используют 20-30 мл для анестезии на уровне нижней половины живота и 15-20 мл - для блокады на уровне промежности и нижних конечностей.
Надо быть осторожным при использовании больших доз анестетика для получения высокого блока во избежание его токсического эффекта. Рекомендуемая максимальная доза бупивакаина - 2 мг/кг, а лидокаина - 4 мг/кг. Если препарат по ошибке введён внутривенно, то даже малые дозы ведут к проявлениям токсичности.
Подготовка больного:
1) Режим отказа от пищи в день операции.
2) Нужно иметь наготове набор для оказания экстренной помощи, в состав которого входят инструментарий для интубации трахеи, отсос и противосудорожные препараты, в частности, тиопентал натрия 2-5 мг/кг или диазепам 0.2-0.4 мг/кг.
3) Выполнению блокады должна предшествовать организация венозного доступа путем установки внутривенной канюли в периферическую вену.
4) Процедуру выполняют при строгом соблюдении асептики. Тщательно обрабатывают кожу и надевают стерильные перчатки. Инфекция в каудальном пространстве очень опасна.
5) Есть три основных подхода: в положении на животе, на боку, и в промежуточном между ними положении. Выбор зависит от анестезиолога и степени седации больного.
В послеоперационном периоде проверяют моторную функцию и не разрешают больному ходить до полного восстановления двигательной функции. Больного не выписывают из больницы, пока он/она не восстановят функцию мочеиспускания, так как часто может встречаться задержка мочи.
Осложнения:
Внутрисосудистая инъекция. Это может привести к судорогам или к остановке дыхания и кровообращения.
Прокол твёрдой мозговой оболочки. Необходимо всемерно стараться избежать этого, так как при введении анестетика в субарахноидальное пространство разовьётся тотальный спинальный блок. При этом быстро возникают апноэ и резкая гипотония. Лечение включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ, инфузионную терапию и введение вазопрессоров (эфедрин).
Перфорация прямой кишки. Хотя ошибочная пункция иглой прямой кишки опасна сама по себе, еще более опасным является повторное введение инфицированной иглы в эпидуральное пространство.
Сепсис. При строгом соблюдении асептики риск этого осложнения невелик.
Задержка мочеиспускания. Встречается довольно часто и требует временной катетеризации мочевого пузыря.
Подкожная инъекция. Довольно очевидна при инъекции препарата.
Гематома
Отсутствие блока или неполный блок
Заключение
Каудальный блок - это простая и безопасная методика, используемая для анестезии и послеоперационной анальгезии при широком спектре хирургических операций. При правильном соблюдении всех требований, изложенных в нашем обзоре, осложнения редки.
Внутрикостная анестезия - может быть использована для операций на конечностях.
С этой целью конечности придают возвышенное положение, у основания накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. После анестезии кожи и подкожной клетчатки толстой иглой с мандреном вращательными движениями продвигают иглу через корковое вещество кости на глубину 1,0-1,5 см в губчатое вещество. Проколы осуществляют в зависимости от области оперативного вмешательства, но иглу вкалывают в эпифизарную часть кости (мыщелки бедренной кости, в лодыжки, в эпифиз лучевой кости, в локтевой отросток). Анестезирующий эффект наступает через 15—20 мин. после введения 20—100 мл 0,5% раствора новокаина и держится до снятия жгута. Для закрытой репозиции костных обломков может быть использовано введение 1-2% раствора новокаина непосредственно в гематому, образовавшуюся в области перелома. Обезболивание наступает через 10—15 мин.
Внутривенная регионарная анестезия - применяется для операций на конечностях до верхней трети плеча или бедра. Основана на проникновении анестетика через капилляры и блокировании сначала окончаний, а затем стволов нервов. Обязательно должно быть достигнуто обескровливание конечности и изоляция ее сосудистой сети от общей циркуляции. Сначала на конечность накладывается жгут, после чего анестетик вводится внутриартериально (обезболивание наступает через 2-3 мин.) или внутривенно (обезболивание наступает через 20—30 мин.). Обезболивающий эффект наблюдается до снятия жгута.
Блокада поперечного сечения - применяется для транспортного обезболивания при переломах конечностей, а также как один из компонентов противошоковой терапии. Основным принципом этой блокады является введение анестетика в фасциальные футляры конечностей выше места перелома. Игла вводится из двух точек: в переднюю и заднюю группу мышц.
Физиологические и фармакологические особенности местной анестезии
Молекулы всех местных анестетиков состоят из трех основных компонентов: липофилической части, гидрофилического амина и средней цепи. Липофилическая часть позволяет местному анестетику проникать через жировые субстраты клетки в нервную ткань, гидрофилическая (аминная) часть обеспечивает распад молекулы и проникновение ее через интерстициальную жидкость в нерв.
Высокоэффективные анестетики имеют сбалансированные свойства. В частности, если агент имеет недостаточно выраженную гидрофилическую часть или лишен ее, то его можно применять только для аппликаций, т.е. поверхностно. Эффективность любого анестетика зависит от многих факторов, из которых основным является КОС тканей. В норме рН тканевой жидкости составляет 7,3 - 7,4; рН раствора анестетика колеблется от 3,8 до 6,5. В случае сдвига рН в кислую сторону, большая часть анестетика подвергается воздействию катионов, что обеспечивает эффективность его действия. При воспалительном процессе рН ткани снижается до 6,0 или ниже, в результате чего уменьшается количество анестетика, проникающего в нерв, а катионы, находящиеся в избытке, при этом не проявляют необходимой активности. Таким образом, эффективность любого анестетика зависит от рН ткани.
Нейрофизиология.
В основе местной анестезии лежат прекращение проведения импульса по чувствительным нервным волокнам и блокада рецепторов. Анестетик, воздействуя на нервную мембрану, предотвращает ее деполяризацию, без которой невозможно проведение нервного импульса. Нервные клетки прямо или косвенно участвуют в процессах обмена и питания нервной мембраны, которая отвечает за генерирование и передачу импульса. Мембрана передает импульс от периферии к центру. Если распространение импульса прерывается, то устраняется боль. Мембрана представляет собой бимолекулярный липидный покров, расположенный между мономолекулярными слоями полипептидов (она состоит из протеиновых, жировых и белковых оболочек, разделенных ионами, аксоплазмой и экстрацеллюлярной жидкостью).
При метаболизме нервной мембраны осуществляется контроль концентрации различных ионов в межтканевой жидкости. Изменение ионных градиентов приводит к ее деполяризации и изменению направления распространения импульса. Ее высокая устойчивость к воздействию внешних факторов при патологических состояниях связана с нарушением прохождения через нее ионов калия, натрия, хлоридов, которые в норме обычно проникают беспрепятственно.
Нервное волокно окружено миелиновым слоем, который располагается на нерве в виде цилиндра, состоящего из леммоцитов (клетки Шванна) и защищает его от внешних воздействий. Миелин является абсорбционным барьером, и местные анестетики не всегда могут проникнуть через него. Миелиновый слой может прерываться, обнажая нервную мембрану. Эти прорывы известны под названием узлов. В этих местах растворы анестетиков легко диффундируют в нервную мембрану, вызывая блокаду нерва.
Распространение импульса. Возникающий электрический импульс представляет собой быстро изменяющийся потенциал мембраны, распространяющийся от болевой точки по типу волны деполяризации, которая называется потенциалом действия. В состоянии покоя наружная поверхность мембраны заряжена положительно, внутренняя - отрицательно. При возникновении стимула она медленно возрастает до определенного уровня, называемого порогом нервного волокна. Когда этот порог достигает критического уровня, возникает деполяризация. Если критический уровень не достигается, то импульс не возникает (иллюстрация принципа "все или ничего"). После достижения порога разность потенциалов увеличивается, а затем происходит реполяризация, и потенциал мембраны возвращается к исходному уровню, наблюдающемуся в состоянии покоя. Деполяризация и реполяризация происходят по всей длине нервного волокна. Нервная мембрана, находящаяся в состоянии покоя, является барьером для ионов натрия. Во время деполяризации ион натрия двигается в мембране по натриевому каналу. Изменение потенциала приводит к выходу ионов калия ("натриевый насос"). Это вызывает новый потенциал действия и уменьшение разности потенциалов по всей мембране.
Все изложенное выше можно выразить в виде резюме: согласно современным представлениям, процесс передачи возбуждения и проницаемость мембраны зависят от состояния клетки. Распространение импульса делится на три этапа: поляризацию, деполяризацию и реполяризацию. На первом этапе внутриклеточная концентрация калия превышает концентрацию натрия, что препятствует возникновению отрицательного потенциала (потенциал покоя) на внутренней поверхности мембраны, поддерживаемого внутриклеточными анионами. Стабильно и положение ионов натрия, поскольку они не могут войти в клетку, так как вследствие поляризации мембрана в этот момент малопроницаема для натрия. В последующем, когда потенциал покоя понижается до соответствующей пороговой величины, увеличивается проницаемость мембраны для ионов натрия, которые под влиянием ионного и электростатического градиентов проходят внутрь клетки. В результате этого происходит деполяризация мембраны и возникает положительный потенциал действия, способствующий проведению импульса по нервной клетке. Вслед за возбуждением наступает рефрактерный период, в котором потенциал мембраны снижается до величины потенциала покоя. В состоянии реполяризации нервная клетка подготовлена к восприятию и проведению очередного импульса.
Механизм воздействия местных анестетиков заключается в торможении распространения импульсов и изменении проницаемости мембраны для ионов натрия, вследствие чего невозможна ее деполяризация. Точно так же изменяется проницаемость мембраны для ионов калия, но в меньшей степени. Под влиянием местных анестетиков изменяется скорость распространения импульсов, и таким образом достигается пороговый потенциал. По существу феномен деполяризации связан с продвижением ионов натрия по натриевым каналам. Считается, что действие всех местных анестетиков осуществляется путем изменения проходимости натриевых каналов нервной мембраны. Лидокаин, новокаин, мепивокаин связывают рецепторы, расположенные на внешней поверхности нервной мембраны в натриевых каналах.
Возникновение потенциала действия приводит к распространению возбуждения на другие участки нервного волокна, к проникновению в аксоплазму ионов натрия и выходу ионов калия ("натрий-калиевый насос"). Этот процесс регулируется ионами кальция, при повышении концентрации которых во внеклеточной жидкости возрастает мембранный порог. Известно, что местноанестезирующие средства действуют как синергисты кальция.
Вследствие развития воспалительного процесса в тканях, через которые вводится местный анестетик, возникает блокада натриевого канала на внешней поверхности мембраны. Такой же эффект можно наблюдать при токсическом воздействии на рецепторы мембраны.
Таким образом, можно выделить ряд этапов развития потенциала действия, под воздействием местных анестетиков на ткани:
• связывание рецепторов в нервной мембране;
• уменьшение проницаемости нервной мембраны для ионов натрия;
• снижение скорости деполяризации, приводящее к блокаде порогового потенциала (пороговый потенциал не возникает);
• прекращение развития потенциала действия, что приводит к блокаде импульсного сигнала в нерве.
Поскольку местный анестетик оказывает действие на мембрану нервного волокна, при инъекции происходит его диффузия через различные слои соединительной ткани.
Концентрация анестетика должна быть достаточной, чтобы он мог преодолеть узлы Раньвера. Наибольшие трудности диффузии возникают при контакте с эпиневрием, представляющим собой соединительную основу. Внешняя оболочка эпиневрия образует нервный "щит", надежно защищающий нерв от внешних воздействий. Примерно 5000 нервных волокон занимают площадь в 1 мм. Все эти структуры действуют как барьер при движении анестетического агента к нервному волокну. Достаточная концентрация раствора анестетика позволяет ему не только проникнуть в нервное волокно, но и обеспечить его полную блокаду. С помощью современных местных анестетиков можно достичь этой цели без нарушения целости или деструкции нерва.
В настоящее время блокаду нервных волокон принято делить на три стадии:
• выключение болевой и температурной чувствительности;
• выключение тактильной;
• выключение проприоцептивной чувствительности и одновременно проводимости двигательных импульсов, т.е. наступление мышечной релаксации.
Восстановление различных видов чувствительности идет в обратном порядке: вначале появляются произвольные мышечные сокращения и проприоцептивные ощущения, затем восстанавливается протопатическая чувствительность и в последнюю очередь - эпикритическая. В том случае, если необходимо продлить блокаду с помощью повторной инъекции, новую порцию раствора анестетика подводят к нервному стволу в то время, когда начинается восстановление функции некоторых наружных волокон. Процесс идет в обратном направлении, и блокады удается достигнуть быстрее при меньшем объеме раствора анестетика и более низкой его концентрации по сравнению с начальной.
Целью работы разработка новой методики высокой спинальной анестезии с оценкой её эффективности и безопасности при выполнении операций на верхнем этаже органов брюшной полости.
Материалы и методы: За период с 2010 по 2014 годы было выполнено 112 операций под высокой спинальной анестезией. Мужчин было 67, женщин-33. Средний возраст пациентов составил 74,6±11,2 года.
Дальнейшая регуляция развития блока и контроль блокады осуществляется изменением положения операционного стола: наклоном головного конца стола до 45-60º и контролируется по неинвазивному измерению АД, контролю ЧСС по пульсоксиметрии до 65 в мин. Результатом является развитие нейроаксиального блока максимально до уровня первого — второго грудного позвонков (Th1-2). Седатирование больного производится раствором феназепама — 1 мг. (1,0 мл.) одномоментно, либо дробно в течение всего времени оперативного вмешательства.
Всем пациентам проводится ингаляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры – 4,0 л/мин., а также оценка сенсорного и моторного блоков нейроаксиальной блокады. После достижения уровня первого — второго грудного позвонка (Th1-2) оперативное вмешательство выполняется под сбалансированной высокой спиномозговой анестезией: при адекватной инфузионно-коррегирующей терапии, объём которой зависит от интраоперационных потерь, но не менее 1500 – 2000 мл., как правило, используются растворы кристаллоидов.
В послеоперационном периоде для обезболивания используются ненаркотические анальгетики: через 4-6 часов после выполнения высокой спиномозговой анестезии при появлении первых признаков восстановления болевой, моторной и чувствительной иннервации.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде у пациентов не потребовалось обезболивание наркотическими анальгетиками; отмечалось быстрое восстановление перистальтики кишечника и ранняя активизация на 1- 2 сутки (в том числе и питьевого режима). Следует отметить, что у всех пациентов грыжевые ворота при детальном рассмотрении, после выполнения доступа, располагались выше линии пупка от 5,0 см и выше. В одном случае при послеоперационной вентральной грыже фиксация сетчатого импланта начиналась от мечевидного отростка. При закрытии дефекта при боковой грыже живота верхней край сетчатого импланта фиксировался к задней поверхности реберной дуги.
Осложнений в виде: головных болей, тошноты, рвоты, температуры отмечено не было. Осложнений со стороны оперативного вмешательства и анестезиологического пособия не отмечалось.
Больная С. 73 года поступила в плановом порядке в хирургическое отделение стационара с диагнозом: гигантская послеоперационная вентральная грыжа. По данному заболеванию пациентка считает себя больной с 1983 года, когда впервые отметила грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца (холецистэктомия в 1982 году). В анамнезе у больной: АГ III ст., риск II; Сахарный диабет II тип; ожирение III — IV ст. (рост 158 см; вес 130 кг).
После премедикации, с использованием наркотических анальгетиков (промедол), больная была подана в операционную, где ей выполнена высокая спинальная анестезия иглой G-25 в положении больной сидя, анестетиком маркаин (бупивакаин) в количестве 20 мг. с адъювантом-адреналином 0,1% 0,1мл. на уровне LIV-LV паравертебральным доступом справа, после предварительного обезболивания точки доступа (лидокаин 2% — 40 мг). Нейромышечный блок развился до ключичных областей, что соответствует второму — первому грудному позвонку (Th1-2). Дополнительно проводилась седация больной феназепамом 1 мг. (суммарно) и кетамином – 100 мг. (дробно на конечном этапе оперативного лечения). Успешность высокой спинальной анестезии составила 100%. Оценка расположения и выраженности блока проводилась уколом иглой и пальпацией (определение болевой чувствительности). Регуляция уровня спинальной анестезии осуществлялась изменением угла наклона операционного стола. Больной выполнено грыжесечение, предбрюшинная пластика сетчатым полипропиленовым протезом. Интраоперационная кровопотеря составила 500 мл. Инфузионно-коррегирующая терапия, проводилась в периферическую вену и составила 5600 мл. Гемодинамические перепады по гипотоническому типу отмечались на начальном этапе оперативного вмешательства во время развития и формирования нейромышечного блока, в виде нижения ЧСС до 48 в мин. (коррекция дробное введение атропин 0,1 % — 1,0), а так же со снижением общего периферического сопротивления сосудов с последующим перераспределением внутрисосудистого объёма жидкости со снижением тонуса ёмкостных и резистивных сосудов. В дальнейшем гемодинамика протекала по нормотоническому типу на фоне адекватной внутрисосудистой скорости введения растворов. Время анестезиологического пособия составило 4 час 25 минут. Время оперативного вмешательства составило 4 часа 20 минут. После операции больная переведёна в общую палату хирургического отделения. Больная выписана из стационара на 14 сутки после снятия швов без осложнений.
Выводы. Применение высокой спинальной анестезии при герниопластиках вентральных, послеоперационных и пупочных грыж является методом выбора. Данный вид анестезии имеет преимущества перед другими видами обезболивания, легче переносится больными. Предложенная методика региональной анестезии — высокая спинальная анестезия должна широко использоваться в клинической практике.
Список литературы:
Изучение видов и показаний к местной анестезии – локальной потери чувствительности тканей, созданной искусственно с помощью фармакологических средств. Подготовка пациента к местной анестезии. Возможные осложнения и принципы ухода. Новокаиновая блокада.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 01.10.2012 |
| Размер файла | 442,5 K |
- посмотреть текст работы
- скачать работу можно здесь
- полная информация о работе
- весь список подобных работ
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Выполнила: студентка 210 группы
Проверила: преподаватель хирургии
ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
ПЕРИОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ
НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Местная анестезия - это локальная потеря чувствительности тканей, созданная искусственно с помощью: химических, физических, механических средств, в целях безболезненного выполнения операций при полном сохранении сознания больного.
Основными средствами для местной и регионарной анестезии являются местные анестетики, представленные рядом фармакологических средств, например: новокаин, ксикаин, дикаин, совкаин, лидокаин, тримекаин. Некоторый местноанестетический эффект может быть достигнут и воздействием определенных физических факторов, но эти методы находят очень ограниченное применение.
В зависимости от способа и уровня подведения местного анестетика к нервам, различают: поверхностную, инфильтрационную, футлярную, внутрисосудистую, проводниковую, внутрикостную, перидуральную, спинномозговую и анестезию охлаждением.
К преимуществам местной анестезии следует отнести: 1) надежное блокирование болевых импульсов из операционного поля; 2) минимальное влияние на функционирование органов и систем организма; 3) возможность выполнения в любых условиях без дорогих инструментов и аппаратов.
ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
1. Поверхностная (терминальная) анестезия (см. рис.1)- наиболее простой и давно известный способ обезболивания слизистых оболочек. Анестезия достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т. д.). Широко используется у детей в офтальмологии для анестезии конъюнктивального мешка. Применяется в оториноларингологии, анестезиологии и торакальной хирургии для обезболивания слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, гортани и трахеобронхиального дерева. Контактную анестезию следует использовать как дополнительное обезболивание для подавления нежелательных рефлексов и профилактики осложнений. Например, орошение 5% раствором новокаина трахеобронхиального дерева для предупреждения бронхиолоспазма и подавления кашлевого рефлекса, при бронхоскопии под наркозом. Рвотный рефлекс подавляется смазыванием слизистых оболочек полости рта тампонами, пропитанными растворами анестетика. Всегда необходимо использовать терминальную анестезию уретры при эндоскопиях у детей, даже в условиях наркоза. Она облегчает проведение инструмента через уретру и избавляет ребенка от последующих неприятных ощущений в связи с ее травмой.
2. Инфильтрационная анестезия - заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тканей в области операции слабыми растворами анестетика. Метод ползучего инфильтрата детально разработан А. В. Вишневским. В настоящее время для инфильтрационной анестезии используются: 0,25% раствор тримекаина, 0,25-0,5% растворы лидокаина. У детей подобная анестезия применяется при небольших оперативных вмешательствах (грыжесечение, удаление водянки семенного канатика и яичка и др.) как компонент общего обезболивания. При проведении инфильтрационной анестезии следует учитывать небольшую толщину тканей ребенка. Правильнее каждый последующий слой анестезировать под контролем зрения по мере рассечения верхних слоев. Гораздо чаще у детей инфильтрационное обезболивание используют для дополнительной анестезии рефлексогенных зон при обширных оперативных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости и таза. Например, анестезия корня легкого, средостения, корня брыжейки, тазовых сплетений и т. д.
3. Футлярная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. На верхних конечностях блокаду можно произвести на уровне плеча или предплечья в зависимости от места операции или травмы. На плече ее осуществляют из двух точек -- на передней и на задней поверхностях. Спереди, в средней трети плеча, после анестезии кожи иглу проводят через двуглавую мышцу. Достигнув острием иглы кости, наполняют 0,25% раствором новокаина мышечный футляр до получения тугого инфильтрата. Для этого взрослому человеку необходимо ввести 50-70 мл. Затем аналогичным образом заполняют раствором анестетика задний мышечный футляр. При операциях на кисти и в области лучезапястного сустава новокаиновую блокаду производят на предплечье также из передней и задней точек с введением по 30--40 мл раствора в передний и задний футляры мышц. На бедре футлярная блокада может быть выполнена из одной точки в средней трети, по наружной поверхности. Иглу проводят, предпосылая ей раствор анестетика, до бедренной кости. Затем отступают от нее на несколько миллиметров и инъецируют 150-180 мл 0,25% раствора новокаина. На голени блокаду производят аналогичным образом, но из двух точек -- на внутренней и наружной поверхностях. Из каждой точки вводят по 80-100 мл раствора анестетика в мышечные футляры соответственно сгибателей и разгибателей стопы. Максимальный анестетический эффект при футлярной блокаде проявляется через 10-15 мин. Достигаемая при этом степень анестезии часто оказывается недостаточной для выполнения операции вмешательства. При операциях на конечностях такая блокада может служить лишь одним из компонентов анестезиологического обеспечения.
4. Проводниковая анестезия. Эффект обезболивания достигается путем воздействия анестетика на ганглий, нервное сплетение или ствол периферического нерва. Проводниковой анестезией широко пользуются в стоматологической практике, в частности при удалении зубов. Анестезию по Оберсту - Лукашевичу используют при операциях на пальцах по поводу панариция, травмы, опухоли. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и далее продвигают иглу, продолжая вводить раствор новокаина, до кости. После этого иглу перемещают поочередно на обе стороны кости, вводят по 2-3 мл 1-2% раствора новокаина. При анестезии переломов по Белеру пунктируют гематому и после удаления излившейся крови вводят 20 мл 1-2% раствора новокаина. К анестезии поперечного сечения конечности прибегают при ампутации в тех случаях, когда противопоказана общая анестезия. Анестезией нервного сплетения пользуются при операциях на верхней конечности. Анестезию межреберных нервов осуществляют при переломах ребер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра, по направлению к позвоночнику, внутрикожно вводят раствор новокаина. Затем в зоне анестезии кожи перпендикулярно к ребру проводят иглу до упора в ребро, вводя при этом медленно раствор новокаина. Оттянув иглу на 2--3 мм, смещают ее концом мягкие ткани, продвигают его к нижнему краю ребра и. как бы соскальзывая с его поверхности, вводят периневрально 3--5 мл 1--2% раствора новокаина. Не извлекая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают к верхнему краю ребра и вводят 2--3 мл 1--2% раствора новокаина. Анестезию межреберных и поясничных нервов производят паравертебрально, в области их выхода из межпозвоночных отверстий. Пресакральную анестезию осуществляют с целью блокады спинномозговых нервов в области их выхода из тазовых крестцовых отверстий.
5. Внутрисосудистая анестезия (см. рис.5). Ее применяют при операциях на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия). В основе метода лежит локальное действие местного анестетика на нервные окончания сегмента конечности, изолированного, например, с помощью наложенного кровоостанавливающего жгута, от общего кровотока. Конечность поднимают на 1--2 мин, затем выше предполагаемого места операции подкладывают эластичный бинт или кровоостанавливающий жгут для прекращения артериального кровотока. Путем венопункции или веносекции анестетик вводят в поверхностные вены конечности. При операциях на верхних конечностях используют 150--200 мл, на нижних 200--250 мл 0,25% раствора новокаина. По окончании операции жгуг снимают медленно, чтобы предупредить быстрое поступление раствора новокаина в общий кровоток. Разновидностью внутрисосудистой анестезии является внутрикостная анестезия. Ее также применяют при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока с помощью эластичного бинта или жгута. Анестезирующее вещество вводят на верхние конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней -- в мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость. Над местом пункции кости осуществляют инфильтрационную анестезию кожи, глубжележащих тканей и надкостницы. Короткую толстую иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, подкожную клетчатку и вращательным движениями вводят через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени расходуют 100--150 мл, на бедре -- 150--200 мл, на верхней конечно 100--150 мл 0,25% раствора новокаина. Перед снятием жгута подкожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина-бензоата натрия, затем медленно снимают жгут.
6. Внутрикостная анестезия. По существу внутрикостная анестезия является вариантом внутривенной. Введенный в губчатое вещество кости раствор анестетика вскоре заполняет все вены конечности. Метод получил развитие после того, как стало распространенным введение различных лекарственных веществ в кость. В педиатрической практике техника внутрикостного обезболивания также разработана Ю.Ф. Исаковым при операциях на конечностях у детей. Кожу в области предполагаемой пункции обрабатывают 2% настойкой йода и спиртом. Затем конечность обескровливают с помощью эластичного жгута или ее поднятием. Выше области операции накладывают манжету и создают в ней давление 140-170 мм рт. ст. В губчатое вещество кости на глубину до 1 см вводят иглу. Наиболее удобными точками для введения иглы на верхней конечности являются нижний метафиз и мыщелки плечевой кости, дистальные концы лучевой и локтевой костей. На нижней конечности такими точками являются нижний метафиз и мыщелки бедренной кости, верхний метафиз большеберцовой кости, дистальные концы большой и малоберцовой кости, пяточная кость. Раствор вводят с некоторым давлением, медленно, в том же объеме, что и при внутривенной анестезии. Если игла не мешает при операции, ее можно сохранить для послеоперационного обезболивания. Внутрикостная анестезия в настоящее время применяется редко, так как, кроме недостатков, свойственных внутривенной анестезии, в данном случае добавляется возможность внесения инфекции с развитием остеомиелита. Целесообразно применять внутрикостную анестезию в случаях, когда в кость до операции или после нее вводят препараты, например антибиотики при гнойных заболеваниях конечности.
7. Анестезия охлаждением применяется при вскрытии поверхностно расположенных гнойников. Обычно достигается распылением на нужном участке тела струи хлорэтила из ампулы до появления на коже белого пятна.
8. Перидуральная анестезия - метод обезболивания, который в современном акушерстве получил широкое применение. Этот способ обезболивания помогает роженице родить без боли, оставаясь при этом в полном сознании и принимая активное участие в родах. Метод действия следующий: препарат - анестетик (бупивакаин, лидокаин и пр.) вводят через специальный катетер в перидуральное пространство, расположенное между поясничными позвонками. Препарат блокирует корешки крупных нервов, которые свободно плавают в цереброспинальной жидкости, в результате чего достигается ярко выраженный и сравнительно длительный обезболивающий эффект.
9. Спинномозговая анестезия основана на введении раствора местноанестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию. Может применяться при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, миокардит, воспалительные заболевания кожи спины, деформации позвоночника и ряд других. Спинномозговую пункцию проводят в положении больного на боку с приведенными к животу коленями или в положении сидя с максимально согнутым туловищем. После предварительной обработки операционного поля спиртом специальную иглу с мандреном вводят строго сагиттально по средней линии и немного вверх между остистыми отростками. В момент прокалывания твердой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление. Появление капель цереброспинальной жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном положении иглы. Затем вводят до 3 мл 5% раствора новокаина, смешанного с 2-3 мл цереброспинальной жидкости. После спинномозговой анестезии могут развиться тяжелые осложнения. Одно из них -- снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще наблюдается при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. Для предупреждения снижения АД перед операцией вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия и 1 мл 5% раствора эфедрина. Эти же препараты и переливание кровезаменителей применяют при коллапсе. Показано возвышенное положение и бинтование нижних конечностей. При распространении анестетика вверх по субарахноидальному пространству возможна блокада чувствительных и двигательных корешков спинного мозга с параличом дыхательной мускулатуры, что может привести к дыхательной недостаточности или остановке дыхания. При начальных признаках угнетения дыхания применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания -- искусственную вентиляцию легких. После спинномозговой анестезии могут возникать головные боли, парезы и другие осложнения. В связи с этим спинномозговую анестезию применяют ограниченно, используя вместо нее анестезию эпидуральную.
местный анестезия новокаиновый фармакологический
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
2. Сбор аллергического анамнеза.
3. Измерение артериального давления, подсчет пульса, измерение температуры.
4. Произвести за 20-30 минут премедикацию.
5. Осуществлять наблюдение за состоянием пациента.
ПЕРИОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
1. Введение анестезирующего вещества.
2. Действие анестетика на рецепторы и нервные волокна.
Читайте также:
