Шейный отдел позвоночника его функциональные сегменты степень их подвижности

Позвоночник является частью опорно-двигательной системы человека и выполняет следующие функции:

опорную;
двигательную;
защитную;
балансировочную (участвует в поддержании состояния равновесия);
амортизационную, или рессорную (обеспечивается за счет наличия изгибов и межпозвонковых дисков).

Позвоночный столб в норме у взрослого человека в переднее-заднем направлении образует искривления, обращенные в шейном отделе вперед – физиологический шейный лордоз, в грудном назад – грудной кифоз, в поясничном вперед – поясничный лордоз. Это превращает позвоночник в эластичную пружину, хорошо приспособленную к вертикальному положению человека. Выраженность физиологических изгибов позвоночника зависит от состояния костной системы, мышц и связок, окружающих позвоночник, и может изменяться даже в течении дня.

Позвоночно-двигательный сегмент

Позвоночник имеет сегментарное строение. Состоит из позвоночно-двигательных сегментов, каждый из которых представляет подвижное звено, принимающее участие в обеспечении разнообразных функций позвоночника как единой функциональной системы. ПДС образован двумя смежными позвонками, соединенными между собой с помощью межпозвонкового диска, двух пар суставных отростков позвонков, связками, соединяющими тела позвонков, дужки, поперечные и остистые отростки.

Позвонок состоит из тела, дуги, которая ограничивает сзади и с боков позвоночное отверстие. Располагаясь одно над другим, отверстия образуют позвоночный канал, в котором располагается спинной мозг. Отростки выступают на дуге позвонка. Остистый отросток непарный, направлен от середины дуги назад. Остальные отростки парные: одна пара — верхние суставные отростки, другая — нижние (служат для соединения смежных позвонков) и третья пара — поперечные отростки.

Межпозвонковый диск служит для соединения тел позвонков друг с другом, а также для амортизации вертикальных статических и динамических нагрузок во время физической активности. Он состоит из замыкательных пластинок, примыкающих непосредственно к телам позвонков, фиброзного кольца, студенистого ядра.

Замыкательные пластинки плотно прикреплены с одной стороны к поверхностям тел позвонков, с другой стороны к фиброзному кольцу.

Фиброзное кольцо состоит из плотных сетчато-расположенных пучков соединительной ткани, которые обеспечивают большую прочность диска, поддерживают его эластичность.

Студенистое (желатинозное, пульпозное) ядро имеет вид чечевицы и находится в глубине межпозвонкового диска. В межпозвонковом диске шейного отдела ядро занимает центральное положение, в верхнегрудном оно находится ближе кпереди, а в средне- и нижнегрудном и поясничном отделах - ближе кзади. В центре студенистого ядра имеется полость, заполненная синовиальной жидкостью. Ядро, подобно губке, может впитывать или терять жидкость, в зависимости от физической активности и возраста пациента. Это способствует сохранению и регуляции необходимого внутридискового давления,

Ядро, находясь под постоянным давлением, практически не поддается сжатию и действует как буфер, участвуя в движении позвоночника (сгибание, разгибание, наклон в стороны)

В первые годы жизни человека в ядре содержится 90% воды, в подростковом — до 80%, в старческом — не более 60%. При физической перегрузке и утомлении в ядре сокращается объем жидкости, и оно сморщивается, что приводит к сближению поверхностей позвонков друг с другом, при этом уменьшается высота позвоночника в целом на 2-4 см.

Межпозвонковые (дугоотростчатые, фасеточные) суставы имеют различные формы и направления в разных отделах позвоночного столба. Они являются основными образованиями, определяющими объем и направление движений в каждом ПДС, это наиболее иннервируемые части ПДС, являющиеся достаточно активными рефлексогенными зонами.

Связочный аппарат позвоночного столба представлен несколькими мощными связками, играющими стабилизирующую роль. Передняя продольная связка, начинаясь от передних бугорков шейного позвонка, тянется по передней поверхности до копчика. При этом она жестко связана с телами позвонков и рыхло - с межпозвонковыми дисками. Задняя продольная связка проходит по задней поверхности тел позвонков, плотно прикрепляясь к дискам и рыхло - к телам позвонков. Желтая связка, прикрепленная к передним поверхностям дуг позвонков, ограничивает подвижность в межпозвонковых суставах. Окопопозвоночные мышцы поддерживают позвоночник и обеспечивают наклоны и повороты.

Опорные комплексы позвоночника по холдсворту

Принято выделять два основных опорных комплекса позвоночни¬ка: передний (ПОК) и задний (ЗОК). ПОК включает в себя: тела позвонков, межпозвонковые диски, переднюю и заднюю продольные связки. ЗОК состоит из дужек, суставных, поперечных и остистых отростков, желтых междужковых, межостных, надостных связок. Патологические нарушения одного или обоих опорных комплексов могут привести к нестабильности ПДС.
ПОК в нормально функционирующем ПДС предназначен глав¬ным образом для сопротивления силам тяжести - на него приходит¬ся от 70% до 88% нагрузки. ЗОК служит для защиты от ротационных, смещающихся в переднезаднем и боковых направлениях, сил и испытывает от 12% до 30% нагрузки. Неизмененный ПДС обладает большим запасом прочности, он способен при содружественной работе окружающих мышц выдерживать значительные вертикальные нагрузки длительные по времени, что позволяет позвоночнику выполнять свои функции.
Формирование позвоночника заканчивается только к 20 — 22-летнему возрасту, в силу чего позвоночник ребенка по ряду анатомических и функциональных показателей существенно отличается от позвоночника взрослого человека.

Остеопат Гуричев Арсений Александрович

Фото: Marta Jastrzebska

Особенности анатомии шейного отдела позвоночника. Виды повреждений и дисфункций. И так ли часто встречается вывих Атланта, или не верь глазам своим…

О “правке Атланта”

Правка Атланта — это технический приём, основанный на убеждении о том, что позвонки куда то смещаются (в частности первый шейный), и что из за этого происходят все проблемы со здоровьем.

Наибольший вклад в распространение продажи услуги правки Атланта внесли продолжатели фирмы AtlasPROfilax Academy Switzerland®, продающие механический аппарат для “правки Атланта”, обучающие специалистов и проводящие собственно “правку Атланта”.

Обилие разномастных “правщиков Атланта” — от аппаратных до мануальных, в основном не врачей, разносит заразу всеобъясняющего подвывиха и обязательной коррекции верхнешейного отдела позвоночника. Инстаграм-герои распространяют идею о 100% встречаемости родовой травмы шеи у детей и международном заговоре врачей.

Высокая встречаемость небольших асимметрий этого отдела позвоночника, выявляемая при рентгенологическом исследовании и высокая степень ошибок укладки подогревает нездоровый интерес к Атланту. Ещё больший интерес подогревается желанием человека получить простое решение сложных проблем (Эликсир молодости).

А был ли мальчик…

Посмотрим с точки зрения анатомии, рентгенологии, травматологии и нейрохирургии на вопросы повреждений шейного отдела позвоночника, и в частности Атланта.

Атлант — первый шейный позвонок. Тело позвонка у Атланта отсутствует (эмбрионально оно ушло на построение зуба второго шейного позвонка). Позвоночное отверстие большое, на внутренней поверхности передней дужки имеется ямка для сочленения с зубом второго шейного позвонка — так формируется срединный атлантоосевой сустав (сустав Крювелье). На верхней поверхности задней дуги имеется борозда (борозды — с обеих сторон) позвоночной артерии.

Атлант посредством верхних суставных поверхностей соединяется с мыщелками затылочной кости, образуя атлантозатылочный сустав. Нижними суставными поверхностями Атлант сочленяется с Аксисом, или вторым шейным позвонком — это латеральные атланто-осевые суставы.

Таким образом Атлант и Аксис имеют три сустава: один срединный и два латеральных, некоторые авторы из за особенностей физиологии движения выделяют здесь четвёртый сустав — между задней суставной поверхностью зуба и поперечной связкой Атланта. Сочленение мыщелков затылка, Атланта и Аксиса функционально образуют один общий сустав, который называют суставом головы, или суставом затылка.

Передняя затылочно-позвоночная перепончатая связка
Передняя продольная связка
Задняя продольная связка
Покровная перепонка
Поперечная связка Атланта (её ножки — крестообразная связка)
Нижняя боковая связка зуба
Собственные связки зуба:
крыловидная связка
связка верхушки зуба
задняя (posterior) затылочно-позвоночная перепончатая связка
Дорзальная (dorsalis) атлантоаксиальная перепончатая связка
Желтые связки
Межостистые связки
Выйная связка
Межпоперечные связки

Связочный аппарат зуба

От верхушки зуба второго шейного позвонка до переднего края большого отверстия затылочной кости идут три связки: связка верхушки зуба и две крыловидные связки. Сзади сустав Крювелье укреплён поперечной связкой, фиксированной к боковым массам Атланта. Передняя дужка и волокна поперечной связки образуют очень плотное, крепкое, устойчивое к травме костно-фиброзное кольцо. От поперечной связки вверх — к затылочной кости и вниз — к Аксису направлены волокна крестообразной связки. Все связки зуба покрыты лентой задней продольной связки, которая отделяет сустав Крювелье от спинного мозга.

В шейном отделе позвоночника имеются оригинальные для позвоночника суставы — унковертебральные сочленения (Troland), или суставы Люшка — соединения вытянутых верхнебоковых краёв тел (крючковидных отростков) каудальных позвонков с нижнебоковыми углами тел краниальных позвонков с образованием суставов, имеющих щель около 2-4мм, заполненную синовиальной жидкостью.

Не смотря на то, что размеры шейных позвонков наименьшие в позвоночном столбе нагрузка на 1см2 межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника большая чем в поясничном отделе (Matiash et al, В.А. Епифанцев, А.В. Епифанцев, 2004). Развитый связочный аппарат обеспечивает относительно незначительную подвижность между телами шейных позвонков — их диапазон горизонтального смещения составляет 3-5мм (R.Galli et al, В.А. Епифанцев, А.В. Епифанцев, 2004).

Анатомия верхнешейного отдела рассматривается в биомеханике со следующими особенностями движения: скольжение мыщелка затылочной кости вентрально сопровождается дорсальным скольжением противоположного мыщелка, что вызывает боковой наклон головы в сторону вентрально расположенного мыщелка и ротацию головы в сторону дорсального мыщелка (Остеопатия в разделах. Часть II. Рук. для врачей под ред. И.А. Егоровой, А.Е. Червотока. Изд. дом СПбМАПО, СПб, 2010).

Кроме особенностей анатомии позвонков следует отметить и наличие в данной области наиважнейшей части головного (продолговатый мозг) и спинного мозга — уровень их границы находится на выходе из сегмента С1 спинномозговых корешков, которые идут горизонтально и выходят из позвоночного канала над позвонком СI. Далее в шейном отделе сегменты спинного мозга расположены на один позвонок выше соответствующего по счёту позвонка.

Позвоночные артерии

Есть особенности и со стороны системы кровообращения. Позвонки шейного отдела у оснований поперечных отростков имеют отверстия, формирующие канал для позвоночных артерий. В подзатылочной области они покидают позвоночник и заходят в голову — здесь имеются петли позвоночных артерий, обеспечивающие повороты головы без артериального обкрадывания, но эта же особенность создаёт уязвимость для внешнего давления на сосуды.

Позвоночные артерии кровоснабжают заднюю часть головного мозга, также участвуют в общем кровоснабжении мозга (их вклад порядка 30%). Кровоснабжению по позвоночным артериям могут препятствовать: аномалия Кимерли, спазм мышц (например, нижней косой мышцы головы), атеросклеротические бляшки, тромбы и тромбоэмболы, другие эмболы, аномалии и особенности развития (повышенная извитость, перегибы).

Резервное пространство

Нужно понимать, как в данной области мало места. Первый-второй шейные позвонки небольших размеров, внутри в канале проходит достаточно толстый спинной мозг, который над этой областью превращается в продолговатый мозг (головной). На этом уровне располагаются важнейшие нервные центры и проходят нервные пути.

Пространство между спинным мозгом и стенками позвоночного канала называется “резервным пространством”, в шейном отделе позвоночника оно составляет спереди 0,3-0,4см, сзади 0,4-0,5см, с боков 0,2-0,95см (Практическая нейрохирургия. Рук. для врачей под ред. Б.В.Гайдара. Гиппократ. СПб, 2002). Наибольшее резервное пространство в шее находится на уровне Атланто-аксиального сочленения, наименьшее (за счёт шейного утолщения спинного мозга) — на уровне четвёртого шейного позвонка.

Боли в покое и при движении
Ограничение подвижности головы и шеи
Изменение положения головы
Вынужденное положение головы
Неустойчивость головы
Звуки (хруст, треск, хлопок)
Искры и потемнение в глазах
Нарушения чувствительности в конечностях
Боль в затылке, плече, руке
Другие неврологические симптомы

Грубое механическое повреждение на данном уровне (вывих, переломовывих, перелом) часто приводит к повреждению (ушиб, сдавление) спинного мозга и может сопровождаться неврологическими нарушениями: двигательными — от глубокого тетрапареза до тетраплегии с угасанием рефлексов, задержкой мочи и парадоксальным мочеиспусканием, чувствительными — гипестезией, анестезией, расстройствами проводникового характера.

По механизму

Сгибательные
Разгибательные
Ротационные
Наклона
Сдвига
Компрессионные
Смешанные (комбинированные)

По дальнейшей подвижности

Стабильные
Нестабильные

По повреждению спинного мозга

Осложнённые (с повреждением мозга и корешков)
Неосложнённые (без повреждения мозга и корешков)

По клиническому периоду

Острый (дни)
Ранний (недели)
Промежуточный (месяцы)
Поздний (годы).

Структуральные повреждения

перелом
переломо-вывих
лопающийся перелом Атланта (перелом Джефферсона)
вывихи и подвывихи Атланта (вывихи Кинбека)
вывихи и подвывихи других позвонков
разрыв межпозвонкового диска
травматическая грыжа диска
разрыв связок
сотрясение спинного мозга
ушиб спинного мозга
сдавление спинного мозга (позвонком, диском, кровью)
кровоизлияние под оболочки
ушиб (кровоизлияние) мягких тканей
разрыв мышц.

Вентральная (передняя) фиксация мыщелка затылочной кости
Дорсальная (задняя) фиксация мыщелка затылочной кости
Ротационная дисфункция сегмента СI-СII
ERS (экстензия, ротация, латерофлексия) сегмента СI-СII
FRS (флексия, ротация, латерофлексия) сегмента СI-СII
ERS (экстензия, ротация, латерофлексия) нижнешейных сегментов
FRS (флексия, ротация, латерофлексия) нижнешейных сегментов
NSR (нейтральное положение, латерофлексия, ротация) нижнешейных сегментов.

(Остеопатия в разделах. Часть II. Рук. для врачей под ред. И.А. Егоровой, А.Е. Червотока. Изд. дом СПбМАПО, СПб, 2010).

Остеопатический заговор

Дисфункции шейного отдела позвоночника исправляются за секунды — минуты, техники коррекции дисфункций проходят в базовом остеопатическом образовании. Если бы всё дело было в подвывихе первого шейного позвонка, который достаточно легко коррегируется, то почему бы всех не излечивать таким простым образом?

Мнение некоторых пациентов-параноиков: “Вы специально не исправляете Атлант, чтобы долго лечить пациента” (заявление по типу: “Стоматологи специально повреждают соседние зубы, что бы потом у человека развился кариес, чтобы потом его лечить”, или «Педиатры специально вакцинируют детей, что бы они потом болели«).

Вывих или подвывих?

Если смещение сочленяющихся суставных поверхностей происходит не на всю их длину, то говорят о подвывихе. Если смещение произошло на полное расстояние, а верхушки суставных отростков зафиксировались друг на друге, то такой вывих называют верховым. Передние вывихи с наклоном вывихнутого позвонка называют опрокидывающимися, а без такового — скользящими (Практическая нейрохирургия. Рук. для врачей под ред. Б.В.Гайдара. Гиппократ. СПб, 2002).

Кто вывихнут?

Какой позвонок считать вывихнутым — верхний, или нижний? Большинство травматологов, нейрохирургов и рентгенологов считают вывихнутым верхний позвонок на нижнем, обосновывая это тем, что неподвижной частью позвоночника является крестец, по аналогии с вывихами конечностей, где вывихнутой считается дистальная часть конечности относительно туловища.

В простонародье под “вывихом Атланта” понимают асимметрию затылка относительно первого шейного позвонка, и асимметрию второго шейного позвонка, относительно первого и затылочной кости. Такая асимметрия проявляется на рентгенологическом исследовании, или МРТ как асимметрию положения зуба второго шейного позвонка, или разница расстояний между зубом второго шейного и первым шейным позвонком.

Диагностика

Опрос
Осмотр
Пальпация
Рентген-диагностика
Другие методы

Особенности диагностики шеи

Рентгенологическая диагностика верхнешейного отдела позвоночника требует очень аккуратной укладки. Снимок производится через открытый рот, либо при открывающемся и закрывающемся рте. Особенность такого снимка в том, что укладка сложная, пациент чувствует определенный дискомфорт, пациент-ребёнок во время рентгенографии маловероятно может спокойно и ровно лежать.

Из за малых размеров первого и второго шейных позвонков, ещё меньших размеров пространств в канале этих позвонков и относительно большого угла прохождения рентген лучей ошибки оценки симметрии при рентгенографии данного отдела достаточно высоки.

Асимметрия боковых расстояний зуба второго шейного позвонка — частая находка на рентгенографии. Получается противоречивая картина: на рентгенограмме — выраженная асимметрия, а человек не имеет симптомов вывиха (подвывиха) этого уровня шейного отдела позвоночника. Похожая картина будет, если в кабинет свободно и уверенно войдёт пациент со снимком бедра, где будет перелом со смещением…

(По Орел А.М., Гридин Л.А.,Функциональная рентгенанатомия позвоночника.Русский врач. Москва. 2008)

Для изучения положения позвонков шейно-затылочного перехода используются краниовертеброметрические показатели (Орел А.М., 2006, Орел А.М., Гридин Л.А., 2008). Достаточно информативны снимки в сагиттальной и фронтальной проекциях, на которых можно оценить следующие показатели.

Линия Чамберлена

Расстояние между верхушкой зуба второго шейного позвонка и линией, соединяющей задние края твёрдого нёба и большого отверстия затылочной кости. Совпадающая линия — показатель Мак-Грегора, или расстояние между верхушкой зуба второго шейного позвонка и линией, соединяющей задний край твёрдого нёба с нижней точкой чешуи затылочной кости (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2001, Орел А.М., Гридин Л..А, 2008).

Линия Тибо-Вакенгейма

Основная линия проводится касательно к скату затылочной кости — показатель, отражающий аномалии развития основания черепа.

Угол Велкера

Показатель, характеризующий основание черепа, формируется пересечением линий — касательно решётчатой и основной костей, и касательно к скату.

Угол Бродской

Угол Бродской З.Л. — образуется пересечением линии, касательной ската и линии задней поверхности зуба второго шейного позвонка.

Линия Свищука

Линия соединяет передние контуры теней основания остистых отростков I, II, III шейных позвонков, визуализируя заднюю стенку позвоночного канала.

Индекс Чайковского

Индекс Чайковского М.Н., или Индекс Pavlov (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2001) — отношение ширины позвоночного канала на уровне IV шейного позвонка к величине переднезаднего размера тела этого позвонка.

Линия Fischgold-Metzger

Линия соединяет вершины теней сосцевидных отростков, в норме верхушка зуба Аксиса находится на 1-2мм выше этой линии (Королюк И.П., 1996).

Линия Задорнова

Показатель, определяющий соотношение верхних граней пирамид височных костей на рентгенограмме во фронтальной проекции.

При оценке снимка во фронтальной плоскости определяют симметрию положения зуба второго шейного позвонка. Расстояние между медиальными стенками боковых масс Атланта и боковыми поверхностями зуба Аксиса должно быть одинаковым и симметричным (Селиванов В.П., Никитин М.Н., 1971, Сипухин Я.М., Беляев А.Ф., Суляндзига Л.Н., 2005, Левит К, Захсе Й, Янда В., 1993).

Рентген-диагностика мягких тканей шеи

На рентгеногорамме возможна оценка мягких тканей шеи. В ретровертебральное пространство, где оценивается плотность мягких тканей, остистые отростки позвонков, нижний контур затылочной кости и другие структуры проецируются выйная связка.

Процесс костеобразования нередко обнаруживается и в передней продольной связке в виде участков окостенения на уровне межпозвонковых пространств, что объясняется, вероятно, функцией надкостницы, которую выполняет передняя продольная связка. Это состояние диагностируется как проявление фиксирующего гиперостоза Форестье (Орел А.М., Гридин Л.А.,Функциональная рентген-анатомия позвоночника. Русский врач. Москва. 2008).

Зарисовка

Можно к вам записаться?
А что случилось?
У меня вывих Атланта, а наши врачи мурыжат-мурыжат и даже не пытались меня обследовать. Я в Интернете как прочла про Атлант, так мне всё сразу стало ясно.
Как вы узнали о том, что у вас вывих Атланта?
Так рентген то всё и показал. Я как увидела результаты рентгена, вообще всё совпало. Вы мне его поставьте на место и всё.
…

Выводы о шее

Неосторожное, а то и ложное заявление одного специалиста, который убедительно указывает на наличие той или иной проблемы, которая якобы всё объясняет и которую должен исправить другой специалист (и тогда все болезни волшебным образом уйдут как вода в песок) приводит к недопониманию пациента и врача на следующем этапе оказания медицинской помощи.

В организме человека нет какой то специальной области, типа кнопки, выключив которую исчезают все симптомы. У одного человека может быть несколько заболеваний, часто мало связанных друг с другом.

Механическая травма шейного отдела позвоночника — это конкретное повреждение (вывих, перелом, кровоизлияние и тд), которое должно быть доказано несколькими методами диагностики. Эта позиция касается и новорожденных.

Травма шейного отдела позвоночника не встречается у всех новорожденных младенцев. Как не встречается любое заболевание или повреждение у всех людей в популяции. Эта идея также касается глистов, нарушений иммунитета, гиповитаминоза, гастрита, или психосоматических расстройств.

У врачей нет договорённости не лечить пациентов и делать им специально хуже. Все врачи прошли базовое медицинское образование 6 лет (стоматологи 5 лет) и ординатуру 2 года (или интернатуру 1 год), большая часть — постдипломное образование, и разбираются в вопросах анатомии, физиологии, патологии и клинической медицины лучше чем инженер, продавец, водитель, или музыкант. Что не мешает врачам ошибаться.

За всю историю человечества не найдено ни одного универсального, помогающего всем людям, всеисцеляющего метода, даже такого прекрасного как правка Атланта…

Решение найдётся!

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Михайлов А.Н., Дементьев Е.З., Жарнов А.М., Жарнова В.В.

няя длительность пребывания пациентов в стационаре после госпитализации составила 16 дней (минимальный срок - 8 дней, максимальный - 36 дней).

1. У детей в возрасте старше года, больных внебольничной пневмонией, с показаниями для госпитализации, в 60,3% случаев имеют место сопутствующие симптомы ОРЗ. Во всех случаях наблюдается кашель, лихорадка в начале заболевания регистрируется у 90,3% детей, у 93,3% больных выявляются очаговые симптомы поражения легких. Чаще всего наблюдается очаговая (64,4%), реже встречаются долевая (21,1%), поли- (11,5%) и моносегментарная (2,8%) пневмонии. Осложнения при пневмонии регистрируются в 9,6% случаев, самыми частыми из них являются синпневмонический плеврит и ателектазы легочной ткани. Увеличение

СОЭ выше 20 мм/ч наблюдается только у 55,7% пациентов. У трети пациентов в начале заболевания регистрируется анемический синдром.

2. Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии внебольничной пневмонии с наличием показаний для госпитализации являются цефалоспорины III-IV поколений, при наличии признаков хламидийной или микоплазменной пневмонии - макролиды или фторхинолоны, в случае осложненного течения - комбинированное лечение цефалоспоринами III -IV поколений в сочетании с аминогликози-дами, при признаках смешанной этиологии (типичные возбудители и хламидия/ми-коплазма) - комбинация цефалоспоринов III-IV поколений и макролидов.

3. При склонности к затяжному течению в комплексное лечение могут включаться препараты, улучшающие дренаж-

ную функцию бронхов (ингаляционные кортикостероиды и комбинированные бронхолитики на основе ß2-агониста и М-холинолитика), иммуномодулирующие средства.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бовбель, И.Э. Анибактериальная терапия вне-больничных пневмоний у детей в условиях поликлиники: учеб.-метод. пособие / И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин. - Минск: БГМУ 2007. - 32 с.

2. Жерносек, В.Ф. Острые пневмонии у детей (лекция) / В.Ф. Жерносек. - 3-е изд. - Минск: БелМАПО, 2005. - 36 с.

3. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / под ред. А.А. Баранова. - М., 2005. - 28 с.

4. Современная классификация клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей // Педиатрия. - 2010. - Т. 89, № 4. - С. 6-15.

5. Таточенко, В.К. Пневмония у детей: диагностика и лечение / В.К. Таточенко // Соврем. педиатрия. -2009. - № 3. - С. 10-14.

6. Шабалов, Н.П. Пневмонии у детей раннего возраста / Н.П. Шабалов // Леч. врач. - 2003. - № 2. -С. 16-22.

Поступила 23.12.2010 г.

Михайлов А.Н., Дементьев Е.З., Жарнов А.М., Жарнова В.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования Российский научный центр хирургии РАМН Гродненский государственный университет им. Я. Купалы

шейного отдела позвоночника

при его дистрофических изменениях

Остеохондроз позвоночника является одним из наиболее распространенных заболеваний. Достаточно полно изучена этология и патогенез остеохондроза позвоночника. При этом выдвинут ряд теорий, среди которых наибольшее признание получили инфекционная, инволюционная, микротравматическая, аутоиммунная, сосудистая, аномалийная, обменно-эндокринная и мультифактори-альная 2. Однако количественные характеристики функционального состояния пораженного позвоночника выявлены недостаточно, что связано в основном с большой трудоемкостью методик численного исследования функционального состояния позвоночника. Наличие автоматизированных мест врача-рентгенолога и широкое распространение в настоящее время ПК с прикладными пакетами программ позволяет процессы численного

исследования осуществлять оперативно, что, по-видимому, обеспечит полную численную информацию о состоянии позвоночного столба в ближайшее время.

В настоящей работе приводятся рентгенологические и планиметрические данные функционального состояния шейного отдела позвоночника с дегенеративными отклонениями для пациентов разных возрастных категорий. Производилось стандартное исследование в положении стоя и функциональная рентгеноспонди-лография (ФРСГ). Планиметрические измерения заключались в измерении площадей межпозвонковых дисков (МПД) и амплитуды движения вышележащего позвонка относительно нижележащего по методике, подробно изложенной в работах 7.

Цель исследования - определить наличие либо отсутствие корреляции между

двигательными нарушениями позвонково-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника и изменениями площади сагиттального сечения пораженных межпозвонковых дисков (ПССД). Также определялся характер нарушения движений ПДС при дистрофических изменениях у разных возрастных групп пациентов.

По данным [10], остеохондроз всегда характеризуется гипермобильностью пораженного сегмента. Многими авторами также указывается, что характерной особенностью остеохондроза является изменение амплитуды движений позвонков при ФРСГ в виде гипо- или гипермобильности пораженного сегмента, причем гипермобильность бывает только при дистрофическом изменении диска. Однако данные, полученные авторами и представленные в настоящей работе, опровергают это высказывание.

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |бб

Обмен опытом! мн

Пациентка Д. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой проекции: а - вертикальное положение, б - сгибание, в - разгибание

Пациентка П Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой проекции: а - вертикальное положение, б - сгибание, в - разгибание

Было обследовано 65 пациентов в возрасте от 20 до 35 лет с уменьшением ПССД, что является следствием снижения высоты дисков и, при отсутствии других рентгенологически выявляемых морфологических изменений, соответствует хонд-розу. Некоторые статистические закономерности, выявленные для этой категории пациентов, будут приведены при обсуждении результатов исследований.

Для иллюстрации выявленных при планиметрических измерениях изменений приводим наиболее характерное наблюдение.

Пациентка Д., 33 года. Обследована на поликлиническом уровне, направлена неврологом с жалобами на периодически возникающие боли в шейном отделе позвоночника. Данные ФРСГ представлены на рис. 1.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в вертикальном положении выпрямлен шейный лордоз, определяется локальный кифоз в сегменте С—С. На уровне сегментов С4-С5 и С5-Се сужены межпозвонковые щели. Задние углы тел позвонков заострены. Имеется удлинение задне-нижнего угла тела С5 за счет краевого экзостоза. Тело позвонка Се смещено кзади на 2 мм. На ФГРС при сгибании степень смещения Се практически не изменяется, при разгибании смещение Се купируется. Других видимых патологических изменений позвонков нет.

Заключение: Хондроз С4-С5 и остеохондроз С5-Се. Нестабильное смещение позвонка Се.

Также была обследована группа пациентов (43 человека) в возрасте старше

50 лет, у которых наблюдались дистрофические изменения в сегменте С5-С6. Приводим наиболее типичное наблюдение.

Пациентка Г., 52 года. Клиническое обследование проведено врачом-неврологом. Жалобы на боли в шейном отделе и головы. Данные ФРСГ представлены на рис. 2.

На рентгенограммах шейного отдела позвоночника углы тел позвонков заострены кзади, больше на уровне С—С. Межпозвонковая щель С5-Се неравномерно сужена. Умеренно выражен субхонд-ральный склероз. При наклоне головы вперед выражен кифоз на уровне С3-С4,, С—С. При наклоне головы назад позвонок С5 смещен кзади на 3-4 мм.

Заключение: Рентгенологические признаки остеохондроза С5-Се с нестабильным смещением позвонка С5.

Результаты эксперимента. При анализе подвижности шейного отдела позвоночника будем использовать понятие поз-воночно-двигательного сегмента - двух соседних позвонков, связанных фиброзным кольцом МПД, передней и задней продольными связками. Перемещение позвонков, определяющих подвижность сегмента, будет определяться состоянием как диска, так и связоч-но-мышечного аппарата.

Будет анализироваться корреляция подвижности сегментов с площадью МПД (которая более точно характеризует высоту диска, видимую на рентгенограммах 12). Для этого на рис. 3 представлены данные численных значений ПССД в различных сегментах. Поскольку абсолютные значения ПССД всех сегментов шейного отдела позвоночника могут отличаться у разных пациентов, а также во избежание погрешностей, связанных с искажением при обработке рентгеновских снимков, ПССД всех сегментов шейного отдела позвоночника относились к ПССД сегмента С2-С3, как наименее подверженному остеохондрозу [10]. Это позволяет сопоставлять значения у пациентов с разными абсолютными значениями площадей МПД, что эквивалентно сопоставлению высот

дисков, наиболее часто измеряемых другими авторами.

На рис. 3 прямая 1 - значение нормированных площадей для позвоночника в норме, пунктирная линия - доверительный интервал, кривая 2 - значения нормированных площадей пациентки Д., кривая 3 - значения пациентки Г. Из представленных рисунков очевидно снижение высоты МПД С5-С6 у обеих пациенток, однако в случае остеохондроза он выражен более отчетливо.

О подвижности сегментов судят по амплитуде движения вышележащего позвонка относительно нижележащего. Эти данные представлены на рис. 4. Значения подвижности сегментов в норме представлены в виде кривой 1, кривая 2 - значения пациентки Д., кривая 3 - значения пациентки Г.

Для пациентов младшей возрастной категории подвижность пораженного сегмента меньше нормы, при этом общую амплитуду движения всего шейного отдела позвоночника обеспечивает рядом расположенный сегмент (как правило, вышестоящий, С4- С5). Этот результат был зафиксирован для 85% обследованных пациентов с уменьшением ПССД.

Для старшей возрастной категории ПДС с максимумом снижения ПССД демонстрирует отсутствие нарушения подвижности (на графике - соответствует возрастной норме). Усредненные значения для всех пациентов этой возрастной группы близки к данным конкретной пациентки (кривая 3), при этом максимум подвижности приходится именно на пораженный сегмент.

По предложенной методике подвижность ПДС рассчитывается как алгебраическая разность амплитуды движения вышележащего позвонка относительно нижележащего [8, 9]. Полная амплитуда движения позвонка в сагиттальной плоскости определяется как сумма амплитуд его движений при наклонах вперед и назад. Эти амплитуды отсчитываются относительно выбранной оси. В данном случае за нулевую ось (начало отсчета) была выбрана вертикальная.

Следовательно, для выяснения роли в подвижности сегмента всех составляющих необходимо исследовать амплитуду движения вперед и назад всех позвонков от С2 до С7 и, как алгебраическую сумму, полную амплитуду движения этих позвонков.

|График изменения нормированных значений площадей МПД: 1 - норма, 2 - пациентка Д., 3 - пациентка П

Подвижность вышележащего сегмента относительно нижележащего: 1- норма,

Для возрастной группы от 20 до 35 лет наиболее интересными оказались данные амплитуды при движении шейного отдела позвоночника назад, представленные на рис. 5 в виде кривой 2 анализируемой пациентки. По оси абсцисс отложен номер позвонка, по оси ординат - амплитуда движения в градусах. Из представленных значений видно уменьшение амплитуды движения назад по отношению к норме для наиболее пораженного сегмента. Для старшей возрастной группы амплитуда движения назад в нижней части шейного отдела позвоночника (область наиболее пораженного сегмента) практически полностью укладывается в норму, в верхней части находится в пределах нижней границы нормы для данного возраста. Поэтому можно сделать вывод о том, что амплитуда движения назад в целом укладывается в норму. Амплитуда движения

вперед (рис. 6) для пациенток обеих возрастных групп практически укладывается в численные значения контрольной группы. Полная амплитуда движения как сумма амплитуд, представленных на рис. 5 и 6 в виде кривых 2 для пациентки возраста 21- 35 лет, в верхней части шейного отдела (С2-С4) совпадает с нормой, в нижней части в пределах погрешности совпадает с минимальными значениями нормы. Для старшей возрастной группы ситуация аналогичная: полная амплитуда движения с учетом погрешности измерений находится в пределах нормы с незначительным уменьшением в верхней части шейного отдела позвоночника.

Если сопоставить значения относительных ПССД с данными их подвижности для старшей возрастной группы, то выявляется, что малая высота диска в пораженном сегменте не ограничивает

Амплитуда движения позвонков назад шейного отдела позвоночника: 1 - норма, 2 - пациентка Д., 3 - пациентка Г.

Амплитуда движения позвонков вперед шейного отдела позвоночника: 1 - норма, 2 - пациентка Д., 3 - пациентка Г.

Обмен опытом ЦЦ

его подвижность. Более того, достаточно часто подвижность сегмента с максимальными дистрофическими изменениями в данном возрасте превышает подвижность рядом расположенных менее деформированных сегментов, находящихся, как правило, либо на нижнем пределе нормы данного возраста, либо ниже нормы. Достаточно часто это явление трактуют как гипермобильность. Однако в проанализированных нами случаях гипермобильность сегмента (как абсолютная амплитуда движения вышерасположенного сегмента по отношению к нижерасположенному в сопоставлении с данными нормы для данной возрастной группы) наблюдалась крайне редко, и это явление заслуживает отдельного рассмотрения.

Для младшей возрастной группы подвижность самого пораженного сегмента практически всегда меньше подвижности рядом расположенных. Эти данные позволяют сделать вывод о том, что подвижность сегментов будет обусловлена чаще всего не самим диском, а мышечно-связочным аппаратом позвонково-дви-гательного сегмента. При этом статистический анализ позволяет утверждать следующее: амплитуда движения позвонков при сгибании меньше нормы для 70% пациентов возраста 21- 35 лет, амплитуда движения назад ниже нормы для 80% пациентов. Для верхнего уровня шейного отдела позвоночника (С2- С4) амплитуда ниже нормы наблюдалась 45% пациентов с ограничением амплитуды движения назад, для нижнего уровня (С5- С7) - у 90% пациентов.

Наиболее часто дистрофические изменения происходят в сегменте С5-С6, далее следуют сегменты С4-С5 и С6-С7. В то же время амплитуда движения позвонков, составляющих эти сегменты, при наклоне позвоночника назад в большинстве случаев (свыше 80%) значительно ниже нормы, иногда становится нулевой, что видно из данных, представленных на рис. 5. Для пациентки Д. (кривая 2 на рис. 5) амплитуда движения назад состоит из двух блоков. Первый состоит из позвонков С2-С4 (амплитуда движения назад у всех трех позвонков практически одна и та же и составляет 28 градусов), второй - из позвонков С6-С7 (с нулевой

амплитудой движения). Поскольку для этой же пациентки амплитуда движения всех позвонков вперед в пределах нормы (кривая 2 на рис. 6), в том числе и для тех позвонков, которые назад движутся блоками, то из этого можно делать вывод о том, что у пациентки возможно поражение мышц, отвечающих за наклон назад - многораздельных остистых мышц либо вращающих поперечноостистых мышц.

1. Обследовано 65 пациентов в возрасте 21-35 лет и 43 пациента в возрасте старше 50 лет с начальными проявлениями дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Численно определена подвижность поз-вонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости у двух групп лиц. К первой отнесены пациенты с менее выраженными дистрофическими изменениями МПД шейного отдела позвоночника, ко второй - с более выраженными изменениями. Определено, что для пациентов первой группы максимум подвижности приходится на сегменты, находящиеся рядом с пораженным. Для пациентов второй группы максимум подвижности приходится на пораженный сегмент.

2. Для пациентов возрастной категории 21 - 35 лет хондроз, равно как и начальные проявления остеохондроза МПД, сопровождается снижением общей амплитуды движений позвонка как суммы амплитуд при сгибании и разгибании в 85% случаев. Больше всего ограничивается движение позвонков нижнешейного отдела (С5-С7) при разгибании. Такое состояние может быть связано с локальным мышечным спазмом глубоких мышц шеи пораженного сегмента, как реакция на болевое раздражение. При этом общий объем движений шейного отдела позвоночника может сохраняться в пределах нормы за счет компенсаторного увеличения объема движений соседних ПДС, как правило вышележащего. Для 90% обследованных отмечено движение позвонков блоками как при наклонах вперед, так и при наклонах назад, что позволяет делать вывод о возможности поражения глубоких мышц шеи.

3. Хондроз и даже остеохондроз не сопровождается ограничением подвижности пораженного позвонково-двига-тельного сегмента, которая остается в пределах нормы для возрастной категории старше 50 лет. Это положение может объясняться тем, что в старшей возрастной группе существование дистрофических изменений, как правило, развивается постепенно и существует длительно, ноцицептивная импульсация при этом не выражена.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бадзгарадзе, Ю.Д. Нейрорефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.Д. Бадзгарадзе. - Санкт-Петербург 1995. - 22 с.

2. Дривотинов, Б.В. Физическая реабилитация при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника: учеб. пособие / В.Б. Дривотинов, Т.Д. Полякова, М.Д. Панкова. - Минск: БГУФК, 2005. - 211 с.

3. Епифанов, В.А. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика) / В.А. Епифанов,

A.В. Епифанов. - М., 2004. - 272 с.

4. Иваничев, Г.А. Мануальная медицина / Г.А. Ивани-чев. - М., 2003. - 486 с.

5. Harsha, W.N. Chronic low back pain is a family disease / W.N. Harsha // J. Neurol. Orthopaed. Surg. - 1987. -Vol.8, №2. - P. 147-151.

6. Levit, K. Myofascial pain: relif by postisometric relaxation / K. Levit, D.G. Simons // Arch. of Phys. Med. Rehabilitation. - 1989. - Vol.65. - P. 452-468.

7. Рентгенологический способ определения амплитуды движения шейного отдела позвоночника в переднезаднем направлении : пат. 12308 Респ. Беларусь, МПК (2006) А 61В 8/12 / А.М. Жарнов, В.В. Жарнова, А.Н. Михайлов, И.С. Абельская, Д.В. Бойко; заявитель Гродненский гос. ун-т им. Я. Купалы. -№ а 20050929 ; заявл. 03.10.2005 ; опубл. 30.08.09 // Афщыйны бюл. / Нац. цэнтр ^тэлеюуал. уласнас-цк - 2009. - № 4. - С.61.

8. Михайлов, А.Н. Выявление дегенеративно-дистрофических поражений диска шейного отдела позвоночника с использованием количественной оценки движения в позвоночно-двигательном сегменте / А.Н. Михайлов, А.М. Жарнов, В.В. Жарнова // Радиология-практика. - 2009. - № 3. - С. 4-11.

9. Михайлов, А.Н. Рентгеноспондилометрическая характеристика биомеханики в шейных позвоноч-но-двигательных сегментах при вертикальном положении пациента / А.Н. Михайлов, А.М. Жарнов,

B.В. Жарнова // Медицинская визуализация. -2010. - № 1. - С. 98-103.

10. Жарков, Л.П. Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорно-двигательной системы у взрослых и детей / Л.П. Жарков. - М.,

11. Михайлов, А.Н. О возможности применения методики планиметрического измерения движений шейного отдела позвоночника с дистрофическим изменениями его в динамическом наблюдении за больными / А.Н. Михайлов, Е.З. Дементьев, А.М. Жарнов // Медицина. -

12. Михайлов А.Н, Дементьев Е.З., Жарнов А.М. О возможности применения планиметрического измерения движений шейного отдела позвоночника с дистрофическими изменениями его в динамическом наблюдении за больными // Медицина. - №3. - С. 51-56.

13. Михайлов А.Н., ЖарновА.М., Жарнова О.А. Биомеханика шейного отдела позвоночника в норме и при остеохондрозе // Радиология - практика. -2010. - №2. - С. 18-28.

Читайте также: