Ратнер а ю родовые повреждения спинного мозга у детей

В монографии рассматривается патология нервной системы новорожденных, возникшая в результате как патологических, так и физиологических родов. Обобщены данные о механизме и морфологии родовых повреждений.

Для акушеров, неонатологов, педиатров, ортопедов, невропатологов.

Содержание

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Нам выпала горькая участь написать предисловие к последней книге ушедшего из жизни заведующего кафедрой детской неврологии Казанского ГИДУВа, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Республики Татарстан, профессора Александра Юрьевича Ратнера.

Александр Юрьевич создал кафедру детской неврологии, которую он возглавлял на протяжении 23 лет. Он основал казанскую школу детской неврологии. Ему принадлежит приоритет в разработке и обосновании нового направления в этой специальности, связанного с натальной травмой центральной нервной системы и ее последствиями. Многочисленные исследования А. Ю. Ратнера и его коллег (под его руководством защищено 45 кандидатских и 5 докторских диссертаций) убедительно свидетельствуют о большой научной и практической значимости этой проблемы, тесно связанной с вопросами детской хирургии, ортопедии, урологии, офтальмологии и т. д.

Все, кто знал Александра Юрьевича—коллеги, сотрудники, врачи-курсанты, — навсегда запомнят его яркий ораторский талант, его удивительную преданность избранной специальности, умение фактами убеждать в своей правоте. Тысячи врачей-курсантов Казанского ГИДУВа, пройдя обучение на его кафедре, становились единомышленниками и несли во все концы страны новые идеи, методы диагностики и лечения.

Александр Юрьевич Ратнер был личностью, а личность всегда привлекает к себе. Его имя известно далеко за пределами нашей страны, он являлся лауреатом международной медали Пуркинье, многократно приглашался для чтения лекций в Германию, Норвегию, Италию, Югославию, Австрию и другие страны, и везде его выступления вызывали огромный интерес и понимание аудитории.

Александр Юрьевич Ратнер оставил после себя богатое научное наследие — он автор 10 монографий и более 800 научных работ. Предлагаемая вниманию читателей монография суммирует опыт многолетних исследований в неврологии новорожденных. Эта книга будет одинаково интересна и полезна ученым и врачам-практикам самых различных специальностей: невропатологам, педиатрам-нео-натологам, детским хирургам и др.

Мы не будем пересказывать содержание книги — читатель оценит ее сам. Выразительный литературный язык, научная основательность и практическая направленность снова и снова воскрешают в наших глазах яркий образ автора — ученого, врача, интеллигента.

В заключение выражаем огромную признательность всем, кто сделал возможным издание последнего труда Александра Юрьевича Ратнера, кто работал над рукописью, обеспечил организацию издания, — это коллектив кафедры детской неврологии Казанского ГИДУВа, это жена Александра Юрьевича профессор Фаина Лазаревна Ратнер, это кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры педиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Вера Николаевна Самарина.

Низкий поклон прославленному солисту Мариинского театра оперы и балета, лауреату международных конкурсов, народному артисту Татарстана, другу Александра Юрьевича Николаю Георгиевичу Путилину, который финансировал предыдущее издание этой книги.

Академик Академии наук Республики Татарстан, профессор М. К. Михайлов
Член-корреспондент Российской Академии естественных наук, профессор М. Р. Рокицкий

ВВЕДЕНИЕ

Множество интересных публикаций посвящено заболеваниям нервной системы у взрослых и детей. Не меньше работ касается разнообразнейших сторон педиатрии. И трудно поверить, что одной из самых неисследованных проблем является на сегодня перинатальная неврология. Непривычен даже сам термин, нет таких специалистов, не опубликовано ни одной специальной монографии под таким названием. Читательский голод был отчасти утолен появлением книг Ю. А. Якунина с соавторами (1979), JI. О. Бадаляна с соавторами (1980, 1984) об изменениях нервной системы у грудных детей, но они уже стали библиографической редкостью, и сегодняшние практические врачи не всегда даже знают об их существовании.

У постели новорожденного первыми оказываются акушер и нео-натолог, и именно в их руках первичный диагноз. В то же время в многолетней институтской программе обучения студентов не находится места для преподавания перинатальной неврологии. Начинающий врач этих знаний не получает, в руководствах по педиатрии суждения о неврологии новорожденных либо отсутствуют, либо вызывают недоумение. Откуда же будущий акушер или будущий нео-натолог получит необходимые знания?

Приятным исключением в педиатрической литературе являются монографии Н. П. Шабалова, посвященные неонатологии. В них есть понимание важности неврологии новорожденных. К сожалению, даже в последующем в институтах усовершенствования врачей кафедры неонатологии почти не касаются неврологии новорожденных, а на кафедрах детской неврологии проблемы перинатальной неврологии сведены к минимуму.

В то же время сами практические врачи с каждым годом все больше понимают, что перинатальная неврология — проблема исключительной важности, без изучения которой не удастся понять всерьез ни одной из сторон неонатологии. Более того, как стало ясно лишь в последние годы, многие заболевания детей старшего возраста и даже взрослых являются поздней расплатой за нераспознанные беды периода новорожденное.

Главным критерием правоты или неправоты клинициста всегда было, есть и будет патологоанатомическое исследование. Без него судить о причине болезни и смерти невозможно. Увы, это не касается перинатальной неврологии: у подавляющего большинства мертворожденных и погибших новорожденных головной мозг при вскрытии не фиксируется (а без этого невозможно микроскопическое исследование мозга), а спинной мозг не вскрывается вообще.

Мы отдаем себе отчет, что в данной монографии обобщен лишь первый опыт в исследовании столь важной проблемы клинической медицины. Пройдут годы, и исследования других коллективов внесут много нового в сегодняшнее понимание перинатальной неврологии — мы будем этому только рады. Однако сегодня автору этих строк предоставляется счастливая возможность обобщить более чем двадцатилетний опыт кафедры детской неврологии Казанского института усовершенствования врачей, поведать читателю новые или малоизвестные факты в неврологии новорожденных, основанные на результатах многочисленных секционных исследований и клинических исследований многих тысяч новорожденных как в первые дни их жизни, так и много лет спустя. Мы пользовались в своей клинической деятельности многочисленными дополнительными методами исследования. Полученные результаты нашли отражение в целом ряде монографий и диссертаций. В данной монографии обобщены основные итоги.

Само собой разумеется, что книга, представляемая вниманию читателя, не могла бы быть написана без огромной помощи и непосредственного участия в научном поиске большого числа сотрудников, единомышленников, друзей, учеников, поверивших в идею, поддержавших в часы сомнений, помогавших становлению наших представлений о перинатальной неврологии. Всем им автор выражает огромную признательность.

За эти годы через стены нашей кафедры прошли почти 2500 врачей, приезжавших на усовершенствование со всех концов страны. Они первыми испытывали затем наши идеи в своих больницах и поликлиниках, в родильных домах и на участках, проверяли, дополняли, советовали, вдохновляли. Они не помогали писать эту книгу, но без них ни этой монографии, ни предыдущих просто не было бы. Читая эти строки сегодня, много лет спустя, они, быть может, вспомнят дни, проведенные вместе в нашей клинике, как помнит их автор этой книги.

Остеопат Гуричев Арсений Александрович

Фото: Derek Thomson

Работами проф. Ратнера А.Ю. и соав. (1974, 1975, 1978, 1985, 1990) убедительно показано, что родовая травма часто являются причиной дальнейших многочисленных нарушений у ребёнка, включая ортопедических. Одним из таких нарушений является вывих бедра у ребёнка.

В 1994 году заведующий кафедрой детской неврологии Казанского ГИДУВа, заслуженный деятель науки РФ и республики Татарстан профессор Александр Юрьевич Ратнер ушёл из жизни. К сожалению его работы не всем доступны, а многим врачам и не известны. Частично восполним этот пробел, ознакомив с воззрениями проф. Ратнера А.Ю. и соав. на тему причин вывиха бедра у детей (по А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. 7 издание. М. Лаборатория знаний, 2020 и А.Ю. Ратнер. Родовые повреждения спинного мозга у детей. Казань. Издательство Казанского университета. 1978).

История вопроса

В известной монографии на тему вывихов бедра О.Барта (1972) указано: “Несмотря на рост наших знаний, этиология заболевания не установлена до сих пор”. “Вопрос о патогенезе вывихов бедра является предметом живейшего спора” — писал Э.Э. Андерс.

А.А. Бобров в своём учении о вывихах (1896) указывал, ссылаясь на Гиппократа, настаивал на том, что “грубые и неумелые действия акушерки приводят к родовым вывихам, и что родовой вывих нужно непременно отмечать”. Humbert в 1838 году предполагал возможность развития вывиха бедра в результате “врожденного полиомиелита”, под которым с современных позиций следует скорее понимать нижний вялый парапарез, который в большинстве случаев имеет не инфекционную природу, а является следствием родовой травмы с повреждением спинного мозга ребёнка.

Guerin (1880) изучая изменения в мышцах, окружающих тазобедренный сустав, установил определённую патологию, которую объяснял “отставанием в развитии центральной нервной системы”, то есть расценивал вывихи как нейрогенные.

Тазовое или головное?

В.О. Маркс писал: “Среди младенцев, родившихся тазовым концом вперёд, вывих встречается в 10 раз чаще”. Muller и Seddon (1953) наблюдали 95 детей с врождённым вывихом бедра и 40 из них были рождены из тазового предлежания. Это привело авторов к убеждению: “имеется фактор, ответственный за высокую пропорцию ягодичных родов, связанных с вывихами бедра”.

З.Я. Ляндерс в 1939 году указывал: “Весьма большой интерес имеет вопрос о существовании связи между механизмом родового акта, или вернее говоря родоразрешением в ягодичном предлежании и вывихом в тазобедренном суставе. Наличие указаний на длительный родовой акт в ягодичном предлежании с таким вмешательсом, как тракция за ножку, неизбежно приводит к вывиху…”. Н.А. Новаченко в 1966 высказывает такое же мнение: “Почти каждый ребёнок, родившийся в ягодичном предлежании, имеет врождённый вывих бедра”.

Госпитальные или домашние роды?

Jones и Wood (1974) утверждают: “осложнённые роды, особенно ягодичные, вызывают более высокий процент неонатальной несостоятельности бёдер у новорожденных. При родах в госпитале патология в тазобедренном суставе была найдена в 50% случаев, при родах на дому с помощью семейных врачей несостоятельность бедра обнаруживалась только в 28% случаев”. Получается неожиданный вывод, что частота врожденного вывиха бедра у ребёнка зависит не только от предлежания плода (учащается в ягодичном предлежании), но и от того, где происходили роды — в стационаре, или на дому (А.Ю. Ратнер).

Миатонический синдром

Многие авторы обращают внимание на то, что у детей с вывихом бедра имеется диффузная мышечная гипотония. Сугубо ортопедические объяснения развития вывиха бедра на фоне “первичного расслабления связочного аппарата” и “мышечной вялостью” не выдерживают критики и должны сегодня рассматриваться с позиций представлений о миатоническом синдроме.

В 1896 году А.А. Бобров писал: Предполагающей причиной к образованию вывиха бедра является слабость мышц, которые своим сокращением могли бы противодействовать образованию вывиха”. Carter и Wilkinson придерживаются мнения, что “общая суставная вялость является важным предрасполагающим фактором в патогенезе вывиха бедра”. А.Т. Осьминина и Р.Л. Горбунова (1986) в подобных случаях пишут о “слабости связочного аппарата тазобедренного сустава”.

Важно, что перечисленные выше авторы приходят к мнению, что описываемые вывихи бедра — атонические. Именно гипотонией мышц объясняют многие ортопеды частые неудачи при оперативном лечении вывихов бедра.

Нейрогенный характер вывихов

В.И. Фишкин (1956), А.С. Ланцетова (1961), Sommerville (1959), Sharrard (1959), Jones (1962) описывали вывихи бедра у пациентов с параличами ног, объясняя вывих не собственно параличом, а присущей ему гипотонией мышц. Н.С. Брайловская (1959) указывает на то, что при параличах мышц нижних конечностей возникают разболтанные суставы “coxa laxans” и паралитические вывихи и подвывихи. Е.Н. Синицына и Н.Ф. Удалова (1972) описывали вторичные изменения в тазобедренных суставах у детей, перенёсших полиомиелит.

Jones в 1926 году писал: “Вялый паралич — условие, предрасполагающее к вывиху”. Sharrard (1959) обследовал 80 детей с нижним вялым парапарезом и у 75 из них обнаружил вывихи и подвывихи в тазобедренных суставах. Сообщения о первичном поражении спинного мозга и вторичных изменениях в суставах публиковали Hayers (1964), Chirls и Falla (1967), London (1975) и др.

Исследования А.Ю.Ратнера

А.Ю. Ратнер и соав. обследовали 283 ребёнка, находившихся под наблюдением по поповоду вывиха, или подвывиха бедра. Более чем у половины (172 из 283 детей) неврологической патологии обнаружено не было, но у 111 детей с патологией тазобедренных суставов неврологические нарушения не вызывали сомнений. Это было 2 основных неврологических синдрома: нижний вялый моно- и парапарез и натальный миатонический синдром.

Две трети этих пациентов родились с различными акушерскими осложнениями. Четверть из них родились из тазового предлежания. Половина детей не прикладывалась к груди сразу после рождения в связи с тяжестью состояния, что подтверждает натальную патологию. Только у 5 из 111 детей при первичном ортопедическом осмотре в роддоме была заподозрена патология тазобедренного сустава, у остальных детей ни вывихов, ни подвывихов при рождении обнаружено не было. У 44 человек изменения в суставе были выявлены к исходу первого года жизни, а у 62 детей вывихи были замечены в более старшем возрасте. Важно, что у всех этих 62 больных при внимательном осмотре изменения в суставе оказались двусторонними.

Ретроспективная оценка физического развития этих пациентов выявила наличие слабости в ногах у детей, необычную позу ног по типу “позы лягушки”, дети позднее начинали ходить. Это показывает важность проведения тщательного неврологического обследования детей с задержкой темпа двигательного развития.

У половины основной группы обследуемых удалось выявить нижний вялый парапарез, свидетельствующий о натальной травме спинного мозга на уровне поясничного утолщения. В данном случае важно оценивать имеется ли парез в ноге, или нет, с учетом того, что в ортопедической литературе безо всяких на то оснований симптомы вялого паралича в ноге считаются типичными признаками вывиха или подвывиха бедра. Единственное верно то, что выявление вялого пареза в ногах с большой долей вероятности указывает на возможное существование вывиха в гомолатеральном тазобедренном суставе.

Симптомы вялого, или смешанного пареза

У таких детей обращает на себя внимание недостаточный объём движений в ногах, “вялость” ног, в более выраженных случаях ноги располагаются в “позе лягушки”. Характерна рекурвация в коленных суставах в связи с выраженной гипотонией мышц ног. Тонус мышц в дистальных отделах ног может быть различным: в более типичных случаях тонус снижен, стопа может быть приведена к голени, проявляя симптом “пяточных шпор”.

Другой вариант — тонус может быть даже повышен, так как ишемия в бассейне артерии Адамкевича никогда не ограничивается только зоной поясничного утолщения, но распространяется и выше на супрасегментарные отделы, захватывая пирамидные пути. Получается характерное сочетание: диффузная гипотония проксимальных отделов мышц бедра и локальный гипертонус дистальных. Такой — смешанный — парез ног типичен именно для натально обусловленного ишемического поражения спинного мозга.

Асимметрия складок

Асимметрия бедренных складок — симптом считающийся типовым для вывиха бедра является проявлением гипотрофии мышц, то есть признаком вялого пареза, следствием которого и является вывих бедра.

Симптом щелчка

В ортопедической литературе характерным признаком вывиха бедра является симптом “щелчка” — щелчок при попытке развести бёдра у ребёнка. Здесь уместно провести аналогию с акушерскими параличами рук, где у детей с грубыми вялыми парезами руки типичным считается симптом “щелчка Финка”, фактически являющийся признаком атонического подвывиха в плечевом суставе.

Симптом кукольной ножки

У детей с нижним вялым парапарезом нередко встречается симптом “кукольной ножки”: нога кажется как бы приставленной к ягодице, как у куклы, ягодичная складка при этом углублена и простирается значительно латеральнее обычного. Несмотря на относительную редкость этот симптом может помочь заподозрить вялый парез ноги и, следовательно, предположить возможность развития вторичных изменений в тазобедренном суставе.

Симптом распластанного живота

Симптом распластанного живота (Fontan, 1964) встретился в 20% исследуемых детей с вывихом бедра и вялым парезом той же ноги. Он заключается в дряблости, гипотонии мышц брюшной стенки. Hellsrom (1968) писал, что “расслабление брюшных мышц позволяет предположить вовлечение в процесс нижнего отдела грудной части спинного мозга”. А.Ю. Ратнер и соав. своими наблюдениями подтверждают важность этого симптома.

Утиная походка

Обычно у детей, страдающим врожденным вывихом бедра описывается типичная “утиная походка”, хотя с неврологических позиций такая походка в неменьшей степени характерна и для больных с миопатией и других пациентов, имеющих слабость мышц тазового пояса. такая же походка имеется у детей получивших родовую травму поясничного утолщения спинного мозга вследствие диффузного снижения мышечного тонуса в ягодичных мышцах и ногах. У некоторых пациентов “утиная походка” своеобразно сочетается с элементами степажа в связи с преобладанием пареза в дистальных отделах ног.

Косолапость

У детей имеющих нижний вялый парапарез нередко обнаруживается и косолапость. Это особенно ярко видно когда вялый парез сочетается с пирамидной симптоматикой в той же ноге, что типично для спинальной патологии. Сочетание гипотонии большей части мышц ноги с локальным гипертонусом других мышц приводит к косолапости. В клинике проф. А.Ю. Ратнера работами О.В. Никогосовой (1991) проблема нейрогенной косолапости была изучена достаточно подробно.

Гипотрофия мышц

Гипотрофия паретичных мышц у таких пациентов является типичной особенностью вялого пареза. Вот почему оценка трофики у пациентов с патологией в тазобедренных суставах очень важна, особенно в тех случаях, когда врач должен взять на себя смелость решить вопрос, является ли обнаруженный ортопедом вывих первичным, врождённым, или первична неврологическая симптоматика, а вывих развивается вторично.

По мнению А.Ю. Ратнера и соав. не менее чем у трети, а может быть и чаще, всех детей с подозрением на врожденный вывих или подвывих бедра выявляются натально обусловленные неврологические нарушения, приводящие к вторичным, нейрогенным, атоническим изменениям в тазобедренном суставе.

Основных вариантов нейрогенных вывихов два:

• в одних случаях имеется натальная патология поясничного утолщения спинного мозга, проявляющаяся себя нижним парапарезом,
• при втором варианте наблюдаются последствия натального повреждения шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий с ишемией ретикулярной формации ствола мозга, в результате чего развивается грубая диффузная мышечная гипотония.

Литература

• А.Ю. Ратнер. Неврология новорожденных. 7 издание. М. Лаборатория знаний, 2020
• А.Ю. Ратнер. Родовые повреждения спинного мозга у детей. Казань. Издательство Казанского университета. 1978

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Клиническая картина родовых спинальных повреждений весьма полиморфна, характеризуется многочисленными, на первый взгляд разношерстными симптомами и синдромами, весьма вариабельными в зависимости от уровня поражения в спинном мозгу и позвоночнике и от тяжести поражения.

Перелом позвоночника при родовой травме встречается много реже. Не все пациенты с такими грубыми повреждениями остаются в живых.

Протокол "Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме. Перелом позвоночника при родовой травме"

Код по МКБ-10: Р11.5

Классификация

Классификация родовых повреждений спинного мозга

1. Натальные повреждения позвоночника.

Клинически бессимптомная форма. У больных этой группы в постнатальном периоде никакой патологии не выявляется, и лишь случайная спондилография обнаруживает признаки родового повреждения позвоночника. При определенных условиях, при чрезмерно активном пеленании или в процессе лечебной физкультуры клинически бессимптомные формы иногда могут стать клинически манифестными.

Клинически манифестная форма. У этой группы больных собственно неврологической симптоматики нет, а клиническими проявлениями повреждения позвоночника могут быть различные деформации и асимметрии (кривошея, деформация позвоночного столба, необычное для новорожденного искривление его), а также болевой синдром, возникающий при перекладывании, пеленании ребенка.

2. Сочетание повреждений позвоночника и спинного мозга:

- одновременное поражение позвоночника и спинного мозга;

- первичное повреждение позвоночника с вторичным вовлечением в процесс спинного мозга.

3. Сочетанные повреждения позвоночника и сосудов, питающих спинной мозг, с развитием вторичных ишемических спинальных и стволовых нарушений.

4. Первичное натальное повреждение сосудов, питающих спинной мозг, с развитием вторичных спинальных нарушений.

5. Первичное натальное повреждение спинного мозга.

Клинические варианты родовых повреждений спинного мозга при различных уровнях поражений:

1. Неврологическая картина при родовой травме цервикальной локализации.

2. Родовые повреждения грудного отдела позвоночника спинного мозга.

3. Родовые повреждения поясничного утолщения спинного мозга.

4. Показания к госпитализации: парезы, параличи, задержка моторного развития, нарушение функций тазовых органов.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы на ограничение активных пассивных движений в парализованных конечностях, слабость в них, снижение мышечного тонуса, снижение сухожильных рефлексов или повышение мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов, задержку моторного развития, необычное положение парализованных конечностей, нарушение походки, нарушение функции тазовых органов. Отягощенный перинатальный анамнез (родовая травма, крупный плод, наложение щипцов, перелом ключицы, тазовое предлежание и т. д.).

Физикальные обследования: двигательные расстройства - ограничение движений в парализованной конечности, слабость в ней, снижение мышечного тонуса, снижение сухожильных рефлексов, гипотрофия парализованной конечности или повышение мышечного тонуса, оживление сухожильных рефлексов, задержка моторного развития, нарушение походки, нарушение функции тазовых органов.

Повреждение участка шейного отдела спинного мозга выше шейного утолщения (четыре верхних сегмента) дает тяжелую клиническую картину. Тяжесть определяется непосредственной близостью стволовых структур мозга и расположением на этом уровне спинального дыхательного центра.

Еще важнее тщательные поиски хотя бы минимальной неврологической симптоматики в руках, обусловленной вовлечением в процесс близлежащих С5-С6 сегментов - гипотрофия мышц плечевого пояса, легкого отставания лопаток и т.д. на фоне преобладания спастического пареза в руках. Большую помощь оказывают шейная спондилография, электромиографические поиски признаков переднероговой заинтересованности, реоэнцефалографические суждения о состоянии гемодинамики в бассейне позвоночных артерий.

Совершенно своеобразным неврологическим симптомокомплексом поражения шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий является миатонический синдром, связанный с ишемией ретикулярной формации ствола мозга. Осмотр не выявляет парезов и параличей, нарушений черепно-мозговой иннервации и координаторных расстройств, а изолированная, даже выраженная диффузная мышечная гипотония. Оказываются возможными пассивные и активные движения в локтевых, лучезапястных, тазобедренных и коленных суставах, значительно превышающие общепринятое представление о норме, появляется грубая рекурвация в этих суставах.
Иногда избыточные движения в суставах столь велики, что слышен хруст при переразгибании. Ребенок может достать пальцами ног до лица или согнуться головой до стоп. У таких детей из-за диффузной мышечной гипотонии в положении стоя развивается значительный гиперлордоз., что приводит к искривлению позвоночника.
Неврологическая симптоматика: наряду с грубыми нарушениями мышечного тонуса выявляется отчетливая двухсторонняя пирамидная симптоматика. Гипотония мышц сочетается с повышением сухожильных рефлексов.

Диагноз миатонического синдрома во многом облегчается выявлением признаков цервикальной неполноценности: защитное напряжение шейно-затылочных мышц, асимметрия плечевого пояса, реже - кривошея.

1. Неврологическая картина при родовой травме цервикальной локализации.

Очень важным симптомом, является защитное напряжение шейно-затылочных мышц, асимметрия стояния плечевого пояса. Чувствительные нарушения, как правило, отсутствуют. Сухожильные рефлексы снижены. Кроме того, другой вариант поражения спинного мозга на том же уровне заключается в возможности распространения патологического процесса на пирамидные пути, проходящие в боковых столбах. Это приводит к симптомокомплексу тетрапареза, где вялый парез рук сочетается со спастическим парезом ног.

2. Родовые повреждения грудного отдела спинного мозга.

3. Родовые повреждения поясничного утолщения спинного мозга.

Клиника повреждений этой локализации достаточно типична. Имеет характерную клиническую картину. Нижний вялый парапарез у таких больных соответствует всем общеизвестным представлениям о периферических парезах. Можно условно выделять преимущественно проксимальный тип нижнего вялого парапареза и преимущественно дистальный его тип, хотя при всех этих вариантах парез распространяется все же на всю ногу, но с разной степенью выраженности.

Проприоцептивные рефлексы чаще бывают сниженными или отсутствуют вообще. Но у части больных с родовыми травмами в области поясничного утолщения спинного мозга коленные и ахилловы рефлексы бывают повышенными, этот факт лишний раз свидетельствует об ишемическом характере поражения, поскольку в процесс оказались вовлеченными не только сегментарные структуры утолщения, но и участки спинного мозга непосредственно над утолщением, что приводит к гиперрефлексии.

Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

Инструментальные исследования

Рентгенологическим проявлением растяжения позвоночника является увеличение расстояния между позвонками на уровне предполагаемого очага повреждения. Грубые признаки родовой травмы позвоночника - переломы одного-двух позвонков встречаются редко. Для их выявления предпочтительнее боковые спондилограммы: при этом становится заметным травматически обусловленное уменьшение в размерах передней части тела позвонка (клиновидная деформация).

Кроме указанных прямых рентгенологических признаков родового повреждения позвоночника существует еще группа косвенных признаков: утолщение паравертебральной клетчатки, смещение трахеи, кривошея, дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике. Иногда рентгенологически обнаруживаются аномалии развития кранио-вертебральной области. При родовых травмах поясничного отдела спинного мозга чаще отмечаются вторичные признаки повреждения позвоночника в виде бокового искривления его, кифоза или кифосколиоза.

ЭМГ очень важный и обязательный метод обследования с родовыми повреждениями спинного мозга. При обследовании детей с родовыми травмами шейного отдела спинного мозга ЭМГ картина во многом зависит от степени поражения, распространения его и взаимоотношения поражения сегментарных и проводниковых структур на этом уровне.

ЭЭГ (электроэнцефалография) - метод регистрации биотоков мозга. Исследование фоновой ЭЭГ с гипервентиляцией и фотостимуляцией. Изменения электрической активности мозга у больных с родовыми травмами неспецифичны. Обычно они проявляются в виде нарушения регулярности основного ритма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушения зональных различий, наличия медленных волн и т. д.

Реознцефалографические исследования при родовой травме шейного отдела спинного мозга выявляют вертебро-базилярную ишемию позвоночных артерий. Состояние каротидного кровотока, страдает много реже - 20-25% больных и тоже преимущественно на стороне более грубого поражения в системе позвоночных артерий.

УЗДГ сосудов шейного отдела позвоночника выявляет сосудистую патологию вертебро-базилярного бассейна.

Показания для консультаций специалистов: логопед, психолог, ортопед, протезист, окулист.

Минимум обследований при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия: