Перелом позвоночника классификация asia

До начала 1990-х не было единой общепризнанной классификации уровня и степени тяжести травмы спинного мозга. Врачи часто пользовались различными определениями уровня травмы, полных и неполных повреждений. В данной статье приводится классификация, разработанная Американской ассоциацией спинальной травмы - American Spinal Injury Association (ASIA).

Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Сегментарные уровни спинного мозга определяются по передним и задним спинномозговым корешкам, которые соединяются в спинномозговые нервы около межпозвоночных отверстий. Различают 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых сегмента спинного мозга (рисунок 1). Верхние шейные сегменты расположены на уровне тел соответствующих их порядковому номеру шейных позвонков. Нижние шейные и верхние грудные сегменты находятся на один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном отделе эта разница равна двум позвонкам, в нижнем грудном - трем позвонкам. Поясничные сегменты располагаются на уровне тел десятого и одиннадцатого грудных позвонков, крестцовые и копчиковые сегменты соответствуют уровням двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков. Нижняя граница суживающегося в виде конуса спинного мозга расположена на уровне второго поясничного позвонка. Ниже этого уровня находится терминальная нить, являющаяся остатком конечного отдела эмбрионального спинного мозга и окруженная корешками спинномозговых нервов и оболочками спинного мозга. Корешки спинномозговых нервов на этом уровне образуют так называемый "конский хвост" (cauda equina).

Дерматомом называют участок кожи, иннервируемый определенным сегментом спинного мозга. На рисунках 2 и 3 приведены дерматомы и ключевые точки для их определения, а также мышечные группы, рекомендуемые для тестирования Американской ассоциацией спинальной травмы. После травмы дерматомы могут расширяться или сокращаться вследствие пластичности спинного мозга. Полная форма, которую ASIA рекомендует заполнять при обследовании больного с травмой спинного мозга доступна на английском языке в pdf-формате (для просмотра необходим Adobe Acrobat Reader).

C2-C4. C2-дерматом включает кожу затылка и верхней части шеи. C3 - нижняя часть шеи и ключица. C4 - подключичная область.
C5-T1. Эти дерматомы расположены на руках. C5 - наружная поверхность руки на уровне и выше локтя. C6 - лучевая (со стороны большого пальца) часть предплечья и кисти. C7 - средний палец, C8 - латеральная часть кисти, T1 - внутренняя сторона предплечья.
T2-T12. Грудные дерматомы расположены в подмышечной и грудной области. T3-T12 охватывают грудь и спину до бедер. Соски расположены в середине T4. T10 находится около пупка. T12 заканчивается чуть выше бедра.
L1-L5. Дерматомы, расположенные в области тазобедренных суставов и паха, иннервируются L1-сегментом спинного мозга. L2 и L3 охватывают переднюю поверхность бедер и колен. L4 и L5 - медиальные (внутренние) и латеральные (наружные) участки голеней.
S1-S5. S1 расположен на пятке и задней поверхности голени. S2 - задняя поверхность бедер и подколенная ямка. S3 - медиальная часть ягодиц и S4-S5 - промежность. S5 - анальная область.

Десять мышечных групп отражают моторную иннервацию шейным и пояснично-крестцовым отделами спинного мозга. По системе ASIA мышцы живота (то есть T2-11) не тестируют, поскольку на грудном уровне установить пораженный сегмент спинного мозга значительно легче по соответствующему дерматому. Также исключены и некоторые другие мышцы (например, подколенные), поскольку сегменты, их иннервирующие, уже представлены другими мышцами.
Мышцы руки. C5 иннервирует сгибатели предплечья (бицепсы), C6 - разгибатели запястья, C7 - разгибатели предплечья (трицепсы), C8 - сгибатели пальцев и T1 - абдуктор (приводящую мышцу) мизинца.
Мышцы ноги. Иннервируются поясничными сегментами спинного мозга. L2 иннервирует сгибатели бедра (m. psoas), L3 - разгибатели колена (m.quadriceps), L4 - тыльные сгибатели стопы (m.tibialis anterior), L5 - разгибатели большого пальца (m. extensor hallucis longus), S1 - подошвенные сгибатели стопы (m.gastrocnemius).
Анальный сфинктер иннервируется S4-S5. Он является очень важным при неврологическом обследовании больных с травмой спинного мозга. Если возможно произвольное сокращение анального сфинктера, повреждение спинного мозга признается неполным независимо от любых других данных. Важно отметить, что тестирование определенных мышечных групп по классификации ASIA, упрощает реальную ситуацию, поскольку почти каждая мышца получает иннервацию от двух или более сегментов спинного мозга.

Врачи используют два различных определения уровня повреждения спинного мозга. На основании одного и того же неврологического обследования, невропатологи и реабилитологи могут определить разный уровень травмы. Обычно невропатологи определяют уровень повреждения по первому сегменту спинного мозга, на котором выявляется нарушение функции. В то же время врачи по лечебной физкультуре и реабилитации определяют уровень повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией. Таким образом, если пациент имеет нормальную чувствительность на уровне C3 и ее отсутствие с C4, реабилитолог скажет, что сенсорный уровень - C3, а невропатолог или нейрохирург назовут уровнем повреждения C4. Большинство травматологов и ортопедов уровень повреждения определяют по уровню повреждения позвоночника.
ASIA рекомендует определять уровень повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией.

В клинике обычно описывают повреждение спинного мозга как "полное" или "неполное". Под "полным" повреждением подразумевают такое, при котором отсутствует и моторная, и сенсорная функция ниже места травмы. Однако это определение не всегда применимо. Следующие три примера иллюстрируют недостатки и неоднозначность традиционного определения. Комитет ASIA рассматривал эти вопросы при разработке классификации травмы спинного мозга в 1992 году.

• Зоны частичной сохранности. Часто некоторые сегменты спинного мозга ниже места повреждения сохраняют частичную функцию, хотя в остальных нижележащих сегментах и двигательная, и сенсорная функция отсутствует. Это довольно распространенное явление. У многих больных есть зоны частичной сохранности. Какое повреждение в таком случае - "полное" или "неполное", и на каком уровне?
• Латеральная сохранность. Функция может быть частично сохранена на одной стороне, но отсутствовать на другой или быть там на другом уровне. Например, если у больного отсутствует чувствительность с C4 справа и с T1 слева, - "полное" это повреждение или "неполное", и на каком уровне?
• Восстановление функции. Первоначально отсутствующая функция ниже места повреждения может потом восстановиться. Значит ли это, что повреждение спинного мозга было "полным" и стало "неполным"? Это не тривиальный вопрос, поскольку, если, например, проводится клиническое испытание, в котором участвуют только больные с "полным" повреждением спинного мозга, необходимо оговорить сроки оценки статуса.

Большинство клиницистов считают повреждение полным, если есть уровень спинного мозга, ниже которого никакой функции не выявляется. Комитет Американской ассоциации спинальной травмы решил довести этот критерий до своего логического предела: повреждение признается полным, если отсутствует двигательная и сенсорная функция в анальной и промежностной области, которые иннервируются крестцовым (S4-S5) отделом спинного мозга.

Решение сделать отсутствие функции на уровне S4-S5 критерием "полного" повреждения не только сняло вопрос о зонах частичной и латеральной сохранности функции, но также решило проблему восстановления функции. Как оказалось, лишь у небольшого числа больных, у которых неврологические функции на уровне S4-S5 отсутствовали, они восстанавливаются спонтанно. В классификации ASIA отдельно указываются моторный и сенсорный уровни с каждой стороны и зоны частичной сохранности, так как это упрощает критерий оценки "полноты" повреждения.

Наконец, сам вопрос: "полное" повреждение или "неполное", может быть спорным. Отсутствие моторной и сенсорной функции ниже места повреждения не обязательно означает отсутствие аксонов, которые пересекают место повреждения. Исследования на животных и клинические данные свидетельствуют, что отсутствующая ниже места травмы функция может быть в той или иной степени восстановлена при восстановлении кровоснабжения спинного мозга (в случае артерио-венозной мальформации, вызванной ишемией), декомпрессии (если имеет место хроническая компрессия - сдавление спинного мозга) или медикаментозной терапии, например, 4-аминопиридином. Оценивая повреждение спинного мозга как "полное", нельзя лишать человека надежды на выздоровление.

Врачи долгое время использовали клиническую шкалу оценки степени неврологического дефицита, разработанную в Stokes Manville перед Второй мировой войной и распространенную Frankel в 1970-х. По этой шкале больные разделялись на пять категорий: отсутствие функций (A), только сенсорная функция (B), сохранение некоторой сенсорной и двигательной функции (C), полезная моторная функция (D) и норма (E).

А = Полное: Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых сегментах S4-S5

В = Неполное: Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5.

С = Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже
неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.

D = Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.

Е = Норма: двигательная и чувствительная функции нормальные.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Шкала тяжести травмы спинного мозга ASIA основана на шкале Frankel, но отличается от нее в ряде важных аспектов.

Во-первых, отсутствие какой-либо функции ниже уровня повреждения заменено в категории А на отсутствие двигательной и сенсорной функции в крестцовых сегментах S4-S5. Это определение - четкое и недвусмысленное.

Категория B ASIA, по сути, идентична Frankel B, но добавляет требование сохраненной сенсорной функции в S4-S5. Необходимо отметить, что определяющим моментом в категориях A и B по шкале ASIA является сохранность моторной и сенсорной функции именно в S4-S5.

ASIA также добавила количественный критерий для категорий C и D. Шкала Frankel требовала от клиницистов оценить функциональную пригодность нижних конечностей. Это не только вносило в классификацию субъективный элемент, но и игнорировало оценку функции рук у больных с шейным уровнем повреждением спинного мозга. Чтобы обойти эту проблему, ASIA оговаривает, что к категории C относятся пациенты, у которых более, чем половина ключевых (рекомендованных для тестирования) мышц сохраняет силу менее 3 баллов. В противном случае больной определяется в категорию D.

Категория E интересна тем, что к ней относят больных с травмой спинного мозга без какого-либо неврологического дефицита, по крайней мере, обнаруживаемого при неврологическом обследовании. По моторной и сенсорной шкале ASIA не учитывается наличие спастичности, боли, мышечной слабости и некоторых форм дизестезии, которые могут быть результатом травмы спинного мозга. Такие больные должны быть определены в категорию E.

ASIA также разделила неполное повреждение спинного мозга на пять типов.

Центральный синдром (при большем повреждении серого вещества спинного моза - кровоизлияния, некрозы): неодинаковая выраженность двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях, разнообразная степень нарушения чувствительности.

Синдром Броун-Секара - повреждение одной половины спинного мозга: нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потеря болевой и температурной чувствительности с другой стороны.

Синдром передних столбов: нарушение двигательных функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности (повреждение затрагивает латеральные кортикоспинальный и кортикоталамический тракты, задние столбы остаются интактными).

Синдромы мозгового конуса и конского хвоста наблюдаются при повреждении в области конуса спинного мозга и конского хвоста. При этом травмируются спинномозговые нервы, что проявляется вялым параличом нижних конечностей, анестезией седалищной зоны, нарушением функций кишечника и мочевого пузыря.

В терминологии, связанной с уровнем и тяжестью травмы спинного мозга нет единства. Американская ассоциация спинальной травмы сделала попытку стандартизировать термины, использующиеся для описания травмы спинного мозга. Новая классификация ASIA сейчас принята почти всеми организациями, занимающимися данной проблемой во всем мире.

Система оценки неврологического статуса

Стандартизация неврологического осмотра и формулирования неврологического заключения при спинальной травме является актуальной проблемой нейротравматологии. В настоящее время практически все организации в мире, занимающиеся проблемой спинальной травмы, используют Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, сокращенно ISNCSCI), разработанные Американской ассоциацией спинальной травмы (ASIA) и утвержденные в 1992 году.

Шкала Френкеля

Среди клиницистов еще во второй половине XX века наибольшее признание получила шкала, предложенная профессором Гансом Людвигом Френкелем (Frankel H.L. et al., 1969), согласно которой травма спинного мозга подразделяется, в соответствии с потерей чувствительности и сохранением двигательных функций, на 5 групп.

Френкелем было выделено пять типов выраженности двигательных и чувствительных спинальных нарушений:

1. А — полное повреждение, отсутствие двигательной и чувствительной функции;
2. В — полное отсутствие двигательной функции, но с сохранением чувствительности;
3. С — выраженные нарушения двигательной функции с сохранением чувствительности, функционально незначимые движения;
4. D — легкие нарушения движений с нормальной чувствительностью, функционально значимые движения;
5. Е — выздоровление, неврологических нарушений нет.

Однако шкала Френкеля четко не регламентирует клинический осмотр, что приводит к ее недостаточной объективности. Учитывая это, в 1982 году Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injury Association, сокращенно ASIA) на основании шкалы Френкеля были разработаны балльные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга.

Классификация ASIA

На протяжении десятилетия классификация ASIA оптимизировалась и в 1992 году была признана Международным обществом параплегии (International Médical Society of Paraplegia, сокращенно IMSOP), получив статус международных стандартов неврологической классификации травмы спинного мозга — ISNCSCI-92 (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury).

С 1992 года классификация ASIA претерпела целый ряд пересмотров, последний из которых состоялся в 2015 году. В настоящее время она признана практически всеми организациями в мире, занимающимися проблемой спинальной травмы. Хотя стандарты ASIA/ISNCSCI были предложены для травматических поражений спинного мозга, их используют для объективизации неврологического статуса и при других патологических спинальных состояниях — опухолевых и инфекционных.

• Теперь данный вид обследования является обследованием по международным стандартам.
• Пациенты классифицируются в соответствии с шкалой тяжести повреждения спинного мозга AIS ( ASIA Impairment Scale ).
• Шкала AIS была разработана совместными усилиями организаций:
  • ASIA : Американская ассоциация спинальной травмы.
  • ISCOS: Международное обществом спинного мозга.

Общая характеристика классификации ASIA/ISNCSCI

Согласно классификации ASIA/ISNCSCI неврологический осмотр строго стандартизирован, проводится в положении пациента на спине. На основании неврологического тестирования устанавливается степень повреждения спинного мозга. Все полученные результаты фиксируются на унифицированном бланке. Рисунки 1-2 демонстрируют оригинальный бланк и инструкцию тестирования.

Рабочий лист (бланк и инструкция) пересмотрен в 2015 году.

• Три основных части медицинского обследования:
  • Силовое тестирование.
  • Ощущение легкого касания.
  • Ощущение укола.
• Двигательный уровень повреждения (самый низкий уровень двигательных возможностей):
  • Произвольное сокращение анального сфинктера.
• Чувствительный уровень повреждения (самый низкий уровень ощущений):
  • Аноректальное надавливание.

Рис. 1. Бланк ASIA/ISNCSCI (2015)

Рис. 2. Инструкция тестирования ASIA/ISNCSCI (2015)

Алгоритм оценки состояния спинного мозга заключается в последовательном определении: чувствительных уровней повреждения справа и слева, двигательных уровней повреждения справа и слева, неврологического уровня повреждения, полноты повреждения (полное или неполное), степени повреждения спинного мозга. На сегодняшний день классификация ASIA является оптимальной в оценке неврологического статуса при травме спинного мозга.

Указанные ниже преимущества шкалы ASIA делают результаты неврологического осмотра наиболее достоверными и сравнимыми.

• строгая стандартизация неврологического осмотра в положении пострадавшего лежа на спине;
• минимально достаточный объем неврологического обследования для установления уровня повреждения;
• количественная интерпретация полученных результатов;
• наличие унифицированного бланка неврологического тестирования;
• возможность проведения неврологического тестирования не только неврологом, но и другими специалистами (травматологом, вертебрологом).

Основной недостаток шкалы ASIA — длительность тестирования. Поэтому в условиях дефицита времени клиницисты нередко предпочитают менее точную качественную шкалу Френкеля.

Объяснение сути обследования пациентам

Это не очень легкое обследование, оно неудобно, запутано и требует терпения. Поэтому очень важно донести до пациента основную цель его проведения.

• Этот тест поможет нам определить, в каком месте поврежден спинной мозг.
• Результаты обследования может отличаться от того, что показали МРТ или КТ-сканирование.
• Это тестирование является основным, оно проводится для того, чтобы точно определить уровень повреждения спинного мозга и степень тяжести. Результаты этого обследования помогут дать приблизительное представление о том, что мы можем ожидать в плане выздоровления.
• Анализируя полученные результаты, мы не только можем использовать данные, полученные нами ранее. Если хотите, мы можем добавить данные вашего обследования в общую базу данных, чтобы в будущем помочь другим людям.

Литература

1. International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury - asia-spinalinjury.org
2. Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г., Крюкова И.А. Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Том 4. Выпуск 2. 2016. С. 67-72.
3. ASIA workshop handout // UPMC Rehabilitation Institute - upmc.com
4. Lisa Harvey. Management of Spinal Cord Injuries. A Guide for Physiotherapists. - Elsevier. 2008. 316 p.

Дата публикации (обновления): 25 июня 2019 г.

Здесь - лишь собранная из открытых источников информация. Никакого авторства

Есть травмы неосложнённые - без повреждения спинного мозга;
есть осложнённые - с повреждением спинного мозга (ушиб, сотрясение, компрессия). При компресси он сдавлен обломками позвонков сломанных и т.д.
Нужно там так называемую репозицию делать, - вычищать обломки и вставлять протезы. Про сотрясения и ушибы - не известно. Поняла только, что если есть перерывы спинного мозга (то есть местами вещества нет в канале - ну, если я правильно понимаю) то тогда операция бесполезна.
Вообще там много методов лечения - так называемые консервативные методы.
Туда входят разные операции и методы восстановления.
Смотря какая у тебя травма:
сдавление (компрессия);
форсированное сгибание (разгибание) позвоночника;
ушиб (удар);
огнестрельные повреждения.
Классификация повреждений позвоночника по месту повреждения:

травмы шейного отдела позвоночника;
травмы грудного отдела позвоночника;
травмы поясничного отдела позвоночника.
Классификация травм позвоночника по характеру травмирования. По характеру повреждения позвоночная травма может быть закрытой или открытой, в зависимости от нарушения целостности кожных покровов мягких тканей на уровне повреждения и, соответственно, риска инфицирования содержимого позвоночного канала. Закрытая травма позвоночника и повреждения спинного мозга могут не соответствовать друг другу по степени тяжести. Так, травма спинного мозга может не сопровождаться нарушением целостности костных структур позвоночного столба и его связочно суставного аппарата, а также мышечного каркаса: например, может иметь место ушиб позвоночника с тяжелыми неврологическими расстройствами. Травма позвоночного столба, в свою очередь, может быть неосложненной (без нарушения функции спинного мозга и его корешков) и осложненной (наряду с повреждением костных структур имеется повреждение спинного мозга и/или его корешков). Повреждения позвоночного столба определяют ортопедический компонент реабилитационных мероприятий (сохранение опорной функции позвоночника), а повреждение спинного мозга и/или корешков - нейрохирургический компонент (восстановление функций спинного мозга).
Закрытые повреждения позвоночника подразделяют на следующие формы:

повреждения дисков, связочного аппарата (растяжение, разрыв);
перелом тела позвонков (компрессионный, оскольчатый, компрессионно оскольчатый, линейный);
перелом заднего полукольца позвонков (суставных, поперечных или остистых отростков, дужек);
вывихи и переломо вывихи позвонков, сопровождающиеся их деформацией и смещением позвоночного канала;
многочисленные повреждения позвоночника, сочетающиеся друг с другом.
Выделяют также "взрывной" перелом тела позвонка, который характеризуется интерпозицией частей травмированного межпозвонкового диска между фрагментами сломанного тела позвонка; проникающий перелом тела позвонка (характеризуется проникновением фрагментов тела позвонка в полость межпозвонкового диска и повреждением замыкательной пластинки тела позвонка).

Все закрытые повреждения позвоночника могут быть нестабильными и стабильными. Стабильность обеспечивается целостностью костных и связочных структур, а также межпозвонковых дисков позвоночника. Повреждения на шейном уровне можно считать нестабильными, если имеется смещение смежных пластин тел больше, чем на 6 мм, или присутствует угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков больше 11° (подобная классификация, однако, неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют совершенно другие законы стабильности).

Для определения нестабильных или стабильных повреждений в грудном и поясничном уровнях в настоящее время используют теорию "трехопорной структуры позвоночника", предложенную американским врачом ортопедом Ф. Денисом в 1981 г., согласно которой позвоночный столб разделен на три опорные структуры - переднюю, среднюю и заднюю. К передней опорной структуре относятся передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с диском; к средней опорной структуре - задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре - надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков. Нестабильными считаются такие повреждения, при которых повреждаются минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. Различают абсолютную нестабильность (возникает при переломе тел позвонков с повреждением двух суставных отростков и при вывихах позвонков) и относительную нестабильность (при повреждении тела и одного суставного отростка позвонка). При нестабильной травме в результате нарушения целостности опорных элементов может происходить смещение позвонков по отношению друг к другу, что сопровождается угрозой компрессии спинного мозга и его судов. Поэтому диагностика нестабильности позвоночника очень важна для будущей лечебной тактики. При нестабильных повреждениях остро встает вопрос о необходимости надежной внешней иммобилизации травмированного отдела позвоночника для предотвращения усугубления деформации позвоночного канала.

Универсальная классификация переломов (УКП) была разработана группой авторов под руководством Мориса Мюллера. Принципом УКП является определение типа, группы и подгруппы перелома каждого сегмента кости с детализацией повреждения.

На рис. 1 представлено иерархическое разделение переломов, характерных для любого дистального сегмента длинной кости, на три типа и 27 подгрупп.

Рис. 1. Иерархическое разделение переломов

Три типа переломов любого сегмента кости обозначаются прописными буквами А, В и С.

Каждый тип делится на три группы, обозначаемые буквами с арабскими цифрами (A1, А2, A3, B1, В2, В3, C1, С2, С3). Повреждения группы А1 являются самыми простыми с наилучшим прогнозом, а С3 — наиболее тяжелыми переломами с плохим прогнозом.

После точного определения типа и группы перелома необходимо приступить к определению подгруппы и детализации.

Анатомическая локализация

Анатомическую локализацию обозначают двумя цифрами (первая — для кости, вторая — для ее сегмента).

Каждую кость или группу костей обозначают цифрой от 1 до 8 (рис. 2): 1 — плечевая кость; 2 — лучевая и локтевая кости; 3 — бедренная кость; 4 — большеберцовая и малоберцовая кости; 5 — позвоночный столб; 6 — кости таза; 7 — кости кисти; 8 — кости стопы.

Рис. 2. Обозначения костей

Все остальные кости классифицируют под цифрой 9: 91.1 — надколенник; 91.2 — ключица; 91.3 — лопатка; 92 — нижняя челюсть; 93 — кости лица и черепа.

Сегменты длинных костей (рис. 3). Каждая длинная кость имеет три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный. Лодыжки являются исключением, их классифицируют как 4-й сегмент большеберцовой или малоберцовой кости (44).

Рис. 3. Сегменты длинных костей

Исключения: 31 — проксимальный сегмент бедра, ограничивается линией, проходящей поперечно по нижнему краю малого вертела; 44 — переломы лодыжек не включены в сегмент 43-, они выделены в отдельный сегмент.

Распределение переломов по сегментам. Перед тем как отнести перелом к тому или иному сегменту, необходимо определить его центр. Определить центр простого перелома несложно. Центр клиновидного перелома расположен на уровне широкого края клиновидного осколка. Центр сложного перелома можно определить только после репозиции.

Всякий перелом, при котором имеется смещение отломка счастью суставной поверхности, является внутрисуставным. Если перелом без смещения представлен трещиной, достигающей суставной поверхности, то его классифицируют как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации центра.

Три типа переломов длинных костей. Типы переломов диафизарных сегментов длинных костей идентичны. Это либо простые переломы (тип А), либо оскольчатые. Оскольчатые переломы могут быть либо клиновидными (тип В), либо сложными (тип С), в зависимости от контакта между отломками после репозиции (рис. 4).

Рис. 4. Типы переломов

Три типа переломов дистальных сегментов (13-, 23-, 33-, 43-) и два из четырех проксимальных сегментов (21-, 41-) идентичны. Это либо околосуставные переломы (тип А), либо внутрисуставные переломы, которые могут быть либо неполными (тип В), либо полными (тип С).

Тремя исключениями являются проксимальный сегмент плеча, проксимальный сегмент бедра и лодыжки: 11 — проксимальный сегмент плеча: тип А — околосуставной унифокальный перелом; тип В — околосуставной бифокальный перелом; тип С — внутрисуставной перелом. 31 — проксимальный сегмент бедра: тип А — перелом вертельной зоны; тип В — перелом шейки; тип С — перелом головки. 44 — лодыжки: тип А — повреждение подсиндесмозной зоны; тип В — чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости; тип С — повреждение надсиндесмозной зоны.

Кодирование диагноза

Для обозначения диагноза, обеспечения введения его в компьютер и получения обратно была выбрана буквенно-цифровая система кодирования. Для обозначения локализации переломов длинных костей и таза используются две цифры. После них следуют буква и еще две цифры для выражения морфологической характеристики перелома.

Буквенно-цифровое кодирование диагноза переломов длинных костей представлено на рис. 5.

Рис. 5. Буквенно-цифровое кодирование диагноза

Пример кодирования перелома дистального сегмента (рис. 6):

2 — лучевая и локтевая кости;

3 — дистальный сегмент;

С — полный внутрисуставной перелом;

3 — суставной оскольчатый перелом;

2 — метафизарный оскольчатый перелом.

Рис. 6. Перелом лучевой кости в типичном месте

Диагноз может быть дополнен за счет детализации, выбранной из следующих возможностей:

1) вывих в лучелоктевом сочленении (перелом шиловидного отростка);

2) простой перелом шейки локтевой кости;

3) оскольчатый перелом шейки локтевой кости;

4) перелом головки локтевой кости;

5) перелом головки и шейки локтевой кости;

6) перелом локтевой кости проксимальнее шейки.

Предположим, мы выбрали детализацию — вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка. Тогда код полного диагноза 23—С3.2(1) — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент, полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый, метафизарный оскольчатый, вывих в лучелоктевом сочленении, перелом шиловидного отростка.

Иногда для определения подгруппы необходим сверхвысокий уровень точности. По новой системе хирург просто находит соответствующую детализацию под номером от 1 до 9 и ставит ее в скобках непосредственно после цифры, обозначающей подгруппу.

Цифры детализации от 1 до 6 содержат дополнительную информацию о локализации и распространенности перелома, а вторые цифры (7-9) добавляют описательную информацию. Этими тремя общими дополнительными деталями являются:

7 — дефект кости;

8 — неполный отрыв;

9 — полный отрыв.

Детализация чаще используется при описании подгрупп для того, чтобы сделать диагноз более подробным. Однако ее можно применять и для групп, и даже для типов переломов. Если детализация используется для описания групп переломов, то она классифицирует все подгруппы, входящие в эту группу.

Аналогично используют детализацию для описания типов переломов: она классифицирует все группы и подгруппы данного типа. Например, при переломах дистального сегмента лучевой/локтевой кости для обозначения всех неполных внутрисуставных (тип В) и полных внутрисуставных (тип С) переломов важно указать, имеется ли сочетанное повреждение лучелоктевого сочленения (см. выше).

В типах В и С переломов позвоночника (5-) необходимо определить сочетание передних и задних повреждений. Таким образом, передние повреждения тел позвонков и дисков обозначают строчной буквой a (a1, а2 и т. д.), а все задние повреждения межпозвоночных связок остистых отростков и апофизов суставов — строчной буквой b (b1, b2 и т. д.).

При переломах таза (61-) буква а детализирует основные повреждения заднего полукольца, в то время как буква b определяет сопутствующее контралатеральное повреждение, а буква с — связанное с ними повреждение переднего полукольца.

Переломы вертлужной впадины являются более сложной проблемой, следовательно, вместо двух или трех дополнительных данных в уже известной подгруппе мы имеем семь вариантов определения:

а — обозначает основное повреждение;

b — дает дополнительную детализацию основного повреждения.

Для описания в деталях ассоциированного повреждения сустава, обнаруженного в ходе операции:

с — определяет повреждения суставного хряща;

d — определяет количество осколков суставной поверхности, включая стенки;

е — определяет смещение отломков вертлужной впадины;

f — определяет перелом головки бедренной кости;

g — описывает внутрисуставные осколки, нуждающиеся в оперативном удалении.

Методика использования классификации

Для определения локализации перелома сначала необходимо определить кость или группу костей, а затем сегмент кости. В нашем примере сегмент 23— лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент.

После определения сегмента можно начинать устанавливать тип и группу перелома, ответив на 2—4 вопроса.

Почти аналогично определяется группа перелома типа С.

Для обозначения сопутствующего повреждения дистального лучелоктевого сочленения мы должны обратиться к детализации. На рентгенограмме видны разрыв лучелоктевого синдесмоза и перелом шиловидного отростка локтевой кости.

Код полного диагноза 23—С3.2(1).

23 — лучевая и локтевая кости, дистальный сегмент;

С3 — полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатый;

2 — метафизарный оскольчатый перелом;

(1) — разрыв лучелоктевого синдесмоза с переломом шиловидного отростка.