Оценка осанки походки пациента

Потому что нарушения походки широко распространены, особенно у пожилых пациентов: они встречаются у 15% пациентов старше 60 лет, у 25% старше 80 лет и у половины пациентов, наблюдаемых на дому.

Нарушения походки увеличивают риск падений, что может приводить к переломам шейки бедра — шестой по степени значимости причине смерти пожилых пациентов.

При неспособности пациента передвигаться самостоятельно его часто приходится переводить в учреждение по уходу. И наконец, нарушения походки позволяют с первого взгляда поставить диагноз.

Позой называют положение тела человека, когда он стоит (от латинского слова pausa — остановка). Также это одна из фаз движения.

Походка — индивидуальный стиль ходьбы, нередко настолько уникальный, что по нему человека можно узнать на расстоянии. Поэтому по походке можно многое понять не только о (пато)физиологии нервно-мышечной системы человека, но также о его настроении (например, депрессии), профессии и даже характере. Сравните, например, легкую, элегантную походку Генри Фонды, резкую, энергичную Джона Уэйна и сексуальное покачивание бедрами Мэй Уэст.

Это ходьба и бег. У идущего человека всегда одна из ног находится на земле, тогда как бегущий человек может периодически полностью отрываться от земли. В этой главе речь будет идти только о ходьбе.

Выделяют фазы опоры и перемещения. Фаза опоры начинается от момента соприкосновения пятки с землей и продолжается все время, пока нога находится на поверхности земли. Соответственно, в эту фазу происходит перенос веса тела с ноги на ногу. Фаза перемещения начинается с отрыва носка ступни от пола и заканчивается соприкосновением пятки этой же ноги с опорой. Так как в это время нога находится в воздухе, данная фаза не сопровождается переносом веса.

Опора и перемещение совместно формируют шаговый цикл — интервал времени между двумя последовательными соприкосновениями пятки с опорой. Обратите внимание, что в течение 20-25% времени шагового цикла фазы опоры на каждую из ног перекрываются, так как обе ноги находятся на земле (опора двумя конечностями).

Это зависит от фазы шага. Во время фазы опоры в основном сокращаются мышцы-разгибатели: вначале большая ягодичная мышца, затем четырехглавая, в конце — подошвенные сгибатели (камбаловидная и икроножная мышцы). Во время фазы перемещения, напротив, работают мышцы-сгибатели: подвздошно-поясничная (для бедра), подколенные (для колена), передняя большеберцовая/разгибатели пальцев стопы (для голеностопного сустава).

Туловище выпрямлено, голова смотрит прямо, руки свободно свисают по сторонам и движутся в направлении, противоположном движению ног. Грудная клетка поворачивается по/против часовой стрелки (противоположно поворотам таза). Стопы слегка развернуты и расположены почти на одной линии. Внутренние лодыжки при ходьбе почти касаются друг друга. Шаги обычно небольшие и равномерные.

Путем тонкого взаимодействия различных структур, обеспечивающих:
(1) сенсорное восприятие (зрение, проприоцепция, вестибулярный аппарат);
(2) двигательные импульсы (к мышцам и суставам);
(3) интеграцию восприятия и движений (различными центрами ЦНС). Следовательно, нарушения равновесия тела (и падения) обычно возникают при нарушении работы более чем одного из перечисленных элементов.

• Базальные ганглии обеспечивают автоматические движения, в том числе размахивание рук в противофазе с движениями ног при ходьбе.
• Двигательная зона среднего мозга обеспечивает начало движения.
• Мозжечок обеспечивает поддержание правильной позы и равновесия тела. Кроме того, он регулирует основные параметры движения: траекторию, скорость, ускорение.
• Спинной мозг координирует движения и передает проприоцептивные и другие сенсорные сигналы от суставов и мышц к высшим нервным центрам, которые обеспечивают обратную связь и саморегуляцию. Мышечный тонус должен быть достаточно высоким для противодействия гравитации, но в то же время достаточно низким, чтобы обеспечить возможность двигаться.
• Зрение обеспечивает при движениях головы и тела относительно окружающих предметов обратную связь, поддерживая равновесие тела в условиях меняющейся обстановки. Зрение приобретает ключевое значение при уменьшении прочих сенсорных информационных потоков (например, проприоцептивных, вестибулярных и слуховых).

• Равновесие (способность поддерживать вертикальное положение и сохранять равновесие тела).
Противодействие силе тяжести обеспечивают антигравитационные и постуральные рефлексы спинного мозга и ствола головного мозга, обеспечивающие полное разгибание бедер, коленей и шеи.

• Движение (возможность запускать и поддерживать ритмичное движение вперед при ходьбе).

Движение вперед включает наклон туловища вперед и слегка в сторону. Происходит некоторое заваливание тела, после чего — опора на ногу.

Шаги — основной элемент движения, основанный на сенсорной информации от подошв и туловища, интегрируемой на уровне среднего мозга.

Как равновесие, так и движение требуют четкого и координированного взаимодействия опорно-двигательной и нервной систем. Равновесие обеспечивает поддержание баланса и центра тяжести при перемещении веса тела с одной ноги на другую. Это очень важно, так как при ходьбе центр тяжести 80% времени находится за пределами опорной поверхности тела. Для компенсации этого тело использует регулирующие и упреждающие приемы.

Регулирующие приемы необходимы при внезапной потере равновесия и зависят от сенсорной информации (проприоцептивной, вестибулярной, слуховой и зрительной).

Упреждающие препятствуют нарушениям равновесия, вызванным самим процессом ходьбы. При помощи зрения выявляются потенциальные причины потери равновесия, после чего мозг разрабатывает стратегию их преодоления.

С возрастом усиливается раскачивание тела в покое, ослабляется поддержание осанки, шаги становятся короче, а стопы ставятся на большем расстоянии друг от друга, уменьшаются ротационные движения таза и амплитуда движений в суставах, на 10-20% уменьшается скорость движения.

• Боль.
• Снижение подвижности сустава.
• Мышечная слабость.
• Нарушение неврологической регуляции.

Чтобы различить их, всегда обращайте внимание, симметричное ли нарушение (что предполагает неврологическую патологию, за исключением спастичности мышц при гемиплегии) или асимметричное (напротив, предполагающее наличие боли, снижения подвижности сустава или мышечной слабости).

Помимо оценки симметричности/асимметричности походки (рассмотренной ранее), следует уточнить данные о:
• Внезапном появлении нарушений (обычно их наиболее вероятная причина — заболевания кровеносных сосудов либо воздействие алкоголя, бензодиазепинов, нейролептиков и веществ, вызывающих ортостатическую гипотонию).
• Наличии мышечной слабости.
• Скованности (ригидности) в суставах конечностей.
• Затруднении при начале или прекращении ходьбы.
• Наличии дисфункции мочевого пузыря или кишечника.
• Сочетании с головокружением или предобморочным состоянием.
• Сочетании с болью, онемением или парестезиями в конечностях.
• Нарастании нарушений походки по ночам (в темноте).

Различные, в зависимости от заболевания. Некоторые заболевания нервной и опорно-двигательной систем можно распознать по тому, как больной входит в кабинет или укладывается на смотровую кушетку. Как минимум, можно различить нарушения походки, вызванные артритом (наиболее распространенной причиной нарушений походки в практике поликлинического врача), неврологическими заболеваниями (инсультом, болезнью Паркинсона, поражением лобных долей головного мозга, миелопатией при спондилезе) или другими состояниями (перемежающейся хромотой, ортостатической гипотонией).

Внимательно наблюдайте (спереди, сзади и сбоку), как пациент:
• встает со стула (важно при болезни Паркинсона или дистрофии Лейдена);
• начинает ходьбу (также важно при болезни Паркинсона);
• передвигается в медленном темпе;
• передвигается в быстром темпе;
• меняет направление движения;
• ходит на цыпочках (это задание не могут выполнить пациенты с болезнью Паркинсона, сенсорной атаксией, спастической гемиплегией, парезом икроножных или камбал обидных мышц);
• ходит на пятках (позволяет выявить моторную атаксию, спастическую параплегию, висячую стопу);
• ходит по прямой приставными шагами (т.е. приставляя пятку к носку), что важно для оценки всех нарушений походки;
• ходит с открытыми, а затем — с закрытыми глазами (при сенсорной атаксии больные с трудом ходят с закрытыми глазами, а при моторной или мозжечковой атаксии — и с открытыми, и с закрытыми глазами);
• стоит с открытыми и закрытыми глазами (в позе Ромберга);
• справляется с неожиданными изменениями положения тела, например если его потянуть сзади (предварительно предупредив!). При этой пробе нарушение рефлексов, поддерживающих осанку (часто наблюдаемое у пациентов, проживающих в домах престарелых), провоцирует несколько ретропульсивных шагов или даже попытку упасть на спину.

Большинству видов походки свойственны неспецифические черты, такие как, например, широкая постановка ног в покое, короткие шаги при ходьбе, увеличение в структуре шагового цикла продолжительности периода опоры на обе конечности (в некоторых случаях до более 50% времени цикла). Для некоторых видов походок (мозжечковой, при коксартрите, при болезни Паркинсона) характерны специфические черты. Полноценный общий осмотр и в этом случае оказывается информативнее только наблюдения.

Выявляйте недостаточную эффективность опорно-двигательной, зрительной и нервной систем. Исходя из этого, подразделяйте все нарушения походки на три группы:
• при патологии суставов и костей (анталгическая походка и походка при нарушениях подвижности суставов);
• при двигательных нарушениях, вызывающих мышечную слабость и, таким образом, затрудняющих начало ходьбы (аираксическая, спастическая, ригидная и паралитическая/паретическая походки);
• при нарушении равновесия тела (атаксическая походка — сенсорная или мозжечковая).

При общем осмотре оцениваются следующие показатели: 1) общее состояние больного, 2) состояние сознания, 3) положение, 4) телосложение, конституция, 5) температура тела, 6) осанка, поход­ка, 7) выражение лица, 8) голова, шея, 9) состояние кожи и види­мых слизистых, 10) состояние ногтей, волосяного покрова, 11) подкожная жировая клетчатка, 12) лимфатические узлы, 13) состояние мышц, 14) кости, 15) суста­вы.

Осмотр больного следует проводить в помещении с оптималь­ной (комфортной) температурой (19-23 С), при естественном ос­вещении или лампах дневного света.

1. Общее состояние больногооценивают на основании пол­ного и всестороннего исследования. Принято различать следующие градации общего состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, клиническая смерть. При удовлетвори­тельном состоянии больной активен, свободно ходит, испытывает желание к общению с другими больными, сознание его ясное. Бо­лезнь при этом находится в стадии относительной компенсации функций организма. При состоянии средней тяжести больной огра­ничивает движения, не стремится к общению, однако, способен обслуживать себя, сознание его ясное. Болезнь протекает в стадии декомпенсации основных функций организма, но непосредствен­ной угрозы жизни в настоящее время нет. При тяжелом состоянии больной не ходит, лежит в постели, сознание может быть ясным, но часто помрачено (ступор, сопор), функции организма декомпенсированы, существует угроза для жизни. При крайне тяжелом состоя­нии положение- больного пассивное, сознание может оставаться ясным, но часто значительно помрачено (сопор) или полностью отсутствует (кома). При таком состоянии резко нарушены основ­ные жизненные функции организма, без срочной и энергичной ле­чебной помощи больной погибнет. Крайне тяжелое состояние бы­вает при заболеваниях, сопровождающихся комой, шоком и отеком легких. Клиническая смерть - состояние больного, при котором уже прекратилось дыхание и сердечные сокращения, не определя­ется артериальное давление, но еще не произошло необратимых изменений во внутренних органах и, прежде всего, в головном моз­ге.

2. Сознание.В клинике внутренних болезней различают сле­дующие разновидности сознания: ясное сознание, эйфория, ступор, сопор, кома. При ясном сознании больной активно ведет беседу с врачом, ориентирован в пространстве и времени. Эйфория пред­ставляет состояние возбуждения, неадекватное общему состоянию больного. Такое состояние самим больным оценивается некритич­но, оптимистически. При ступоре больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, медленно и неосмысленно отвечает на вопросы. Сопор (отупение) представляет спячку. Больной просы­пается лишь при сильных раздражениях, но вновь засыпает при прекращении раздражений. При коме наступает глубокая спячка. Она характеризуется бессознательным состоянием с отсутствием реакции на раздражители, отсутствием рефлексов, расслаблением мышц, расстройством жизненно важных функций.

3. Положение больного.Принято различать следующие по­ложения больного: активное, пассивное и вынужденное. При ак­тивном положении больной изменяет положение в зависимости от собственного желания; при пассивном - лежит неподвижно, ноги и руки расслаблены, без посторонней помощи переместить их не может. Вынужденным положением называют такое положение, которое облегчает страдания больному.

4. Телосложение.Телосложение больного может быть пра­вильным и неправильным. При правильном телосложении обе по­ловины тела симметричны, размеры отдельных частей тела (голо­вы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют де­формации позвоночника, грудной клетки или других частей тела. Неправильность телосложения может проявиться в асимметрии частей тела, диспропорциях размеров их или в деформации какой-то части тела. Следует также определить конституционный тип больного (гиперстеник, нормостеник, астеник). Нормостеники имеют правильное телосложение с пропорциональным соотноше­нием частей тела, хорошо развитую скелетную мускулатуру, пра­вильную форму грудной клетки с реберным углом, приближаю­щимся к прямому. Гиперстеники имеют преимущественный рост в ширину, массивность, упитанность. У них выявляется относитель­но длинное туловище и короткие конечности. Отмечается значи­тельный объем головы, груди и живота. Размеры живота преобла­дают над размерами грудной клетки, а поперечные размеры над продольными. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному. Эпигастральный угол тупой (больше 90°), ребра расположены более горизонтально. У астеников обнаруживается преимущественный рост в длину, стройность и легкость в строении тела и слабость развития мышц. У них конечности преобладают над относительно коротким туло­вищем, грудная клетка - над животом, продольные размеры - над поперечными. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный раз­мер значительно превышает переднезадний, эпигастральный угол острый (меньше 90°), ребра идут косо.

Рост и масса.Рост больного измеряется ростомером. Измере­ние следует производить утром после сна, так как к вечеру он мо­жет несколько уменьшиться. Рост обозначается в см. Масса боль­ного определяется утром натощак. Взвешивание должно произво­диться на весах, которые прошли контрольную проверку в палате мер и весов. Вес обозначается в кг.

5. Термометрия. Измерение температуры тела производят при по­мощи медицинского термометра. Температуру тела больного измеряют чаще всего в подмышечной впадине (можно измерять также в полости рта и в прямой кишке). Предварительно подмышечную впадину вытирают полотенцем, чтобы удалить пот. Конец термометра вкладывают под мыш­ку и плотно прижимают рукой больного. Измерение производят в течение 10-15 минут. Измерение температуры тела проводят не менее 2 раз в су­тки: в 7-8 и 17 часов. Полученные данные заносят в специальный (темпе­ратурный) лист; затем выводят температурную кривую.

6. Осанка и походка.Осанка представляет манеру человека держаться. Ее определяют, насколько прямо человек держит голо­ву, прямо ли он сидит и стоит. В зависимости от этого констатиру­ют правильную или неправильную осанку. Походка - манера чело­века ходить. Походка здорового человека твердая, уверенная, и ходьба не вызывает у него особого напряжения.

7. Осмотр лица.Следует определять выражение лица, нали­чие патологической маски, деформации носа, асимметричности носогубной складки. Необходимо исследовать глаза:

• веки - определяют наличие отечности, темной окраски, птоза (опущение одного века);

• глазную щель и глазные яблоки - обращают внимание на пучеглазие (экзофтальм), западение глазных яблок (энофтальм), одностороннее западение глаза с сужением глазной щели зрачка и опущением верхнего века (симптом Горнера);

• конъюктиву - определяют окраску. У здорового человека она розовая. Конъюктива может стать бледной, синюшной (цианоз), гиперемированной;

• склеры - определяют окраску и инъецированность сосу­дов. Склеры здорового человека белые. При истинной желтухе склеры желтеют. При некоторых заболеваниях сосуды склер расширяются;

• зрачки - при исследовании зрачков обращают внимание на их форму (сужение - миоз, расширение - мидриаз), равномер­ность (неравномерное расширение зрачков - анизокария), пульсацию (ритмичное сужение и расширение зрачков наблю­дается при недостаточности клапанов аорты). Реакцию на свет (определяется следующим образом: глаза больного прикрыва­ют рукой, после отнятия руки происходит сужение зрачков).

8. Осмотр головы и шеи.При осмотре головы выявляют из­менения формы, размера и движения, при осмотре шеи: искривле­ния шейного отдела позвоночника, деформацию шеи в переднем отделе, связанную с увеличением щитовидной железы и шейных лимфатических узлов, резко выраженную пульсацию сонных арте­рий ("пляску каротид"), пульсацию и набухание шейных вен, во­ротник Стокса, выраженную отечность лица, шеи и верхней поло­вины грудной клетки.

9. Состояние кожи.Следует выделить следующие характери­стики кожи: окраску, влажность, наличие патологических элемен­тов, тургор. Врач предлагает больному раздеться так, чтобы можно было осмотреть всю поверхность тела. Внимательно осматривая больного, необходимо определить и оценить все вышеназванные характеристики. Окраска кожи здорового человека вариабельна у разных людей и обусловлена просвечиванием через нее мельчай­ших кровеносных сосудов, а также содержанием пигмента. Извест­ны следующие патологические разновидности окраски кожи: блед­ная, розовая, красная, желтушная, синюшная, бронзовая, земли­стая.

Влажность кожи определяют зрительно и ощупыванием. Различают следующие степени влажности кожи: нормальная, сухая и влажная кожа. Когда кожа влажная, видны капли пота и отчетливо ощущается влага на поверхности кожи. Сухая кожа шероховата на ощупь, почти без блеска, нередко с нежным отрубевидным и пластинчатым шелушением. Нор­мальная по влажности кожа имеет блеск и при пальпаторном восприятии не дает ощущения влаги на ее поверхности. При осмотре кожи следует также обратить внимание на наличие или отсутствие патологических эле­ментов. Отмечаются следующие разновидности патологических элемен­тов на коже: высыпания, геморрагии, рубцы, расчесы, ксантелазмы, так называемые сосудистые звездочки. При наличии каких-либо из этих эле­ментов следует дать полную их характеристику: форму, размер, количест­во, локализацию, распространенность по поверхности тела и т. д.

Тургор кожи представляет эластичность, степень напряжения кожи. Различают сохраненный и сниженный тургор. Для определе­ния тургора кожа на тыльной поверхности предплечья или кисти захватывается большим и указательным пальцами в складку. При разжатии пальцев кожная складка при сохраненном тургоре сразу же расправляется, при сниженном же она расправляется медленно.

10. Состояние волосяного покрова, ногтей. При оценке волосяного покрова у больного определяют, соответствует ли он полу и возрасту, из­быточен он или недостаточен, нет ли очагового или генерализованного выпадения волос, нормальны или патологически изменены сохранившие­ся волосы. При осмотре ногтей определяют, соответствует ли форма и окраска их таковой у здоровых людей. При некоторых заболеваниях ногти теряют блеск, появляется продольная или поперечная исчерченность их, они становятся ломкими, приобретают форму "часовых стекол", стано­вятся вогнутыми и уплощенными.

Состояние слизистых.Следует определять следующие харак­теристики слизистых оболочек: окраску, влажность, наличие пато­логических элементов на них, выраженность сосудистого рисунка. Для определения этих показателей внимательно осматривают сли­зистую ротовой полости, глотки, конъюнктивы и склер.

11. Подкожная клетчатка.Определяют степень выраженно­сти подкожной клетчатки, равномерность ее распределения по телу и наличие отечности ее. Чтобы оценить степень выраженности подкожной клетчатки, захватывают указательным и большим паль­цами кожу с подкожной клетчаткой в складку и измеряют санти­метровой лентой толщину складки. Это исследование проводят на уровне пупка и под углом лопатки. При нормальной выраженности клетчатки толщина складки составляет 2-3 см. При складке менее 2 см говорят о недостаточной, а при складке более 3 см — чрезмер­ной выраженности подкожной клетчатки. Выраженность подкож­ной жировой клетчатки характеризует степень питания. Крайними степенями питания являются истощение и ожирение.

Наличие отечности подкожной клетчатки определяют визуально и пальпацией. Если при осмотре в какой-то части тела выявляется припух­лость, а кожа в этой области гладкая и блестящая, то это может быть про­явлением отека кожи и подкожной клетчатки. Отечность подкожной клетчатки конечностей сопровождается утолщением их и сглаженностью контуров. Однако более убедительно наличие отека подкожной клетчатки можно подтвердить пальпацией: исследующий прикладывает кончик большого пальца ладонной поверхностью на поверхность той части тела, где желательно проверить наличие отеков, и производит давление вглубь. Давление должно быть достаточно сильным, но не быстрым (в течение 5-10 секунд). Надавливание производят в тех участках тела, где под кожей непосредственно подлежит кость (тыльная поверхность стоп, область ло­дыжек, передне внутренняя поверхность голеней, область крестца, груди­ны). Если после надавливания на местах давления остаются ямки, конста­тируется наличие отеков. Чем глубже ямки, тем больше отек.

Выделяют три степени выраженности отека подкожной клет­чатки: незначительные отеки (пастозность), выраженные и значи­тельные отеки. Незначительные отеки (пастозность) констатируют­ся тогда, когда при осмотре не обнаруживают признаков отечности, а при надавливании выявляется едва заметная ямка. Выраженные отеки регистрируют в тех случаях, когда имеют место внешние признаки отечности (припухлость, натяжение и гладкость кожи, сглаженность внешнего контура данной части тела), а при надавли­вании выявляется достаточно глубокая ямка. Значительную же отечность подкожной клетчатки регистрируют тогда, когда при осмотре обнаруживают наряду с симптомами отека (припухлость, натяжение и гладкость кожи, сглаженность внешнего контура этой части тела) заметное увеличение отекшей части тела, а при надав­ливании - глубокую ямку. По плотности отеки разделяют на плот­ные и мягкие. Плотность отеков прямо пропорциональна усилию, которое нужно употребить, чтобы при надавливании образовалась ямка.

12. Лимфоузлы.Непосредственному исследованию доступны следующие группы поверхностных лимфатических узлов: заты­лочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. Обследование лимфатических узлов проводят визу­ально и пальпаторно. Визуальное исследование узлов заключатся во внимательном осмотре одноименных частей тела в вышеназван­ной последовательности. Следует последовательно осматривать симметричные участки тела. Асимметрия рельефа одноименных областей с выбуханием какой-то части тела, где локализованы лимфоузлы, может быть проявлением увеличения их.

Достоверную информацию о лимфатических узлах можно по­лучить только методом пальпации. Пальпацию лимфоузлов начи­нают с затылочных и заканчивают подколенными. Исследование можно проводить при положении больного лежа, сидя или стоя. Исследующий занимает положение перед больным лицом к нему. Сомкнутые II-IV пальцы кистей ладонной поверхностью иссле­дующий кладет на симметричные участки затылочной области над сосцевидными отростками. Слегка надавливая вглубь, смещает ко­жу кнаружи и кнутри, вверх и вниз, а также совершает вращатель­ные движения, скользя пальцами вместе с кожей по подлежащим плотным тканям. Если исследующий получает ощущение перека­тывания через узелок, то констатирует, что прощупал лимфатиче­ский узел и должен определить следующие его характеристики: величину, форму, консистенцию, подвижность, спаянность с окру­жающими тканями и болезненность.

Аналогично проводится пальпация остальных групп лимфати­ческих узлов, для чего сложенные вышеназванным способом паль­цы кладут последовательно на околоушную, подчелюстную, под­бородочную области, боковые поверхности шеи (сзади и спереди от грудинно-ключично-сосцевидных мышц), в над- и подключич­ные, подмышечные ямки, над внутренней поверхностью локтевых суставов, в паховые и подколенные области. У здорового человека иногда можно пальпировать лимфатические узлы размером от пшеничного зерна до боба, круглой или овальной формы, мягко-эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающи­ми тканями, безболезненные при пальпации.

13. Мышцы.Для оценки состояния мускулатуры определяют следующие ее характеристики: степень развития, тонус, мышечную силу, наличие уплотнений, болезненность при пальпации, наличие, атрофии или гипертрофии каких-либо групп мышц, наличие судорог.

Степень развития мышц определяют визуально: чем больше развитие мышц, тем более выражена выпуклость частей тела, где они сосредоточены, а выраженность мускулатуры конечностей, помимо этого, проявляется также и величиной диаметра конечно­сти. Выделяют три степени выраженности мускулатуры: слабая, средняя, значительная. При слабой выраженности мускулатуры, выпуклости в области мышц почти отсутствуют, конечности тон­кие. При средней выраженности выпуклости видны достаточно от­четливо, конечности достаточно полные. При значительном разви­тии мускулатуры выпуклости над мышцами резко выражены, ко­нечности толстые.

О тонусе мышц судят по их плотности. Мышцы захватывают пальцами и сдавливают. Чем плотнее мышцы, тем выше их тонус.

При оценке мышечной силы больного основное значение име­ет не абсолютная сила какой-то мышцы (или группы мышц), а оди­накова ли сила симметричных мышц (или группы мышц).

Для выявления атрофии или гипертрофии каких-либо мышц (или группы мышц) сравнивают рельефы частей тела над симмет­ричными мышцами, а для выявления атрофии в конечностях срав­нивают их окружность путем измерения.

14. Кости.Для оценки состояния костной системы больного определяют наличие деформаций костей, болезненности при ощу­пывании их и поколачивании. Наличие деформаций костей иссле­дующий определяет визуально и пальпацией. Внимательным и по­следовательным осмотром больного исследующий определяет пра­вильность контуров и симметричность его головы, линию позво­ночника в фас и профиль, симметричность конечностей и правиль­ность их контуров. Небольшие деформации поверхностно распо­ложенных костей могут быть выявлены пальпаторно: проводя пальцами по поверхности костей можно выявить патологические локальные западения (узуры) или выступы. При пальпации костей следует спросить больного, было ли ему больно при этом. Для вы­явления болезненности помимо этого нужно постучать кончиком указательного или среднего пальца по поверхностно расположен­ным костям. У здоровых людей ощупывание костей и поколачивание по ним не вызывает боли.

15. Суставы.Следует определить конфигурацию суставов, со­стояние кожных покровов над ними, болезненность при ощупыва­нии, степень подвижности. Чтобы дать оценку формы сустава ис­следующий должен сравнить его с симметричным суставом. Суста­вы могут быть нормальной конфигурации или деформированы. При оценке учитывают окраску, температуру кожи, гладкость (на­тяжение). Окраску и гладкость (степень натяжения) определяют визуально. Температуру же проверяют на ощупь. Проводя тыльной поверхностью сомкнутых пальцев пальпирующей руки по поверх­ности кожи над суставом и смежными частями тела, определяют, одинакова ли кожная температура. Далее проводят ощупывание сустава по линии суставной щели, у здорового человека надавли­вание на сустав безболезненно. Для определения величины актив­ных движений в суставах следует предложить больному выполнить все движения, возможные в каждом из суставов. При этом иссле­дующий наблюдает за амплитудой движений в каждом суставе. При ограничении движений в каком-либо суставе проверяют воз­можность пассивных движений в нем. С этой целью врач произво­дит движения в этом суставе без участия больного, сравнивая при

этом амплитуду пассивных и активных движений. Также опреде­ляют болезненность и хруст при движениях.

Чтобы оценить осанку и правильно поставить диагноз специалистами используется несколько методов исследования позвоночника. К ним относятся осмотр пациента, функциональные пробы, инструментальные методы, а при необходимости - таблицы для оценки роста и веса, инструменты для измерения пропорций туловища и положения таза, рентген.

Какими методами можно исследовать нарушения осанки в домашних условиях? Чтобы оценить осанку и правильно поставить диагноз специалистами используется несколько методов исследования позвоночника. К ним относятся осмотр пациента, функциональные пробы, инструментальные методы, а при необходимости - таблицы для оценки роста и веса, инструменты для измерения пропорций туловища и положения таза, рентген.

Из инструментальных методов хочется особо отметить компьютерную оптическую томографию, которая позволяет обнаружить деформацию позвоночника и связанных с ним частей опорно-двигательного аппарата на самых ранних стадиях. В отличие от рентгена, ее можно использовать как угодно часто, отслеживая изменения осанки. К сожалению, необходимая для этого аппаратура есть далеко не в каждом диагностическом центре, и бесплатно такое обследование не делают.

Мы приведем простые и доступные в домашних условиях методы исследования осанки.

Для осмотра ребёнок должен разуться и раздеться до трусов (а лучше полностью), встать в обычной для себя позе (не по стойке "смирно"), поставить стопы параллельно на расстоянии одной ступни и смотреть прямо перед собой. Чтобы лучше оценить способность ребенка произвольно исправлять осанку, желательно использовать зеркало. Нарушения осанки, которые поддаются сознательному исправлению (функциональные), вылечить намного легче, чем органические, вызванные не просто привычкой сутулиться, а изменениями в мышцах и, тем более, в связках, хрящах и костях.

Проверьте для начала состояние ног. Помимо того, что плоскостопие, X- или О-образное искривление ног и сами по себе являются причиной для беспокойства и требуют лечения, они почти всегда сочетаются с нарушениями осанки.

Осмотр сбоку (в сагиттальной плоскости). Вертикальная линия, проходящая сверху вниз через все тело, должна соединять мочку уха, вершину плеча, задний край тазобедренного сустава, заднюю поверхность коленной чашечки и передний край лодыжки. Если воображаемой линии вам недостаточно, можно использовать отвес из нитки с грузиком.

Голова должна находиться в положении, при котором угол рта и угол нижней челюсти расположены на одной высоте, лоб и подбородок - на одной вертикальной линии, затылок и надплечья соединяются плавной дугой. Опущенная голова или вытянутая вперед шея, усиленный или уплощённый шейный лордоз изменяют положение остальных частей позвоночника. Обратите внимание на выраженность грудного кифоза и поясничного лордоза, степень выпуклости грудной клетки, грудного отдела спины, живота, на коленные суставы - находятся ли они в нормальном положении, излишне согнуты или переразогнуты. При осмотре сбоку могут быть видны крыловидные, не прилегающие к спине лопатки.

Осмотр спереди (фронтальная плоскость). Начните осмотр с лица и головы. Их асимметрия и другие отклонения формы черепа и лица от нормы обычно являются признаками врожденных нарушений развития опорно-двигательного аппарата. Обратите внимание на положение головы: расположена она прямо или наклонена вперед, назад или вбок, повернута влево или вправо. Посмотрите, подняты или опушены плечи, на одном ли уровне они находятся, симметрично ли расположены ключицы, соски, оцените форму грудной клетки: она может быть воронкообразной, впалой, цилиндрической, бочкообразной, уплощенной.

Измерьте расстояние от кончиков пальцев опущенных рук до пола: неодинаковую высоту плеч можно не заметить при осмотре, и такое измерение позволит выявить асимметрию плечевого пояса. Верхний край трапециевидной мышцы в норме слегка вогнут, а при повышенном тонусе надплечья становятся выпуклыми, как у культуриста. Это часто сочетается с нарушениями в шейном отделе позвоночника, в том числе характерно для его лестничной деформации, когда каждый шейный позвонок чуть смещен вперед относительно нижележащего.

Смещенный в сторону от средней линии пупок говорит об укорочении и повышенном тонусе мышц живота с этой стороны. Треугольники талии (просветы между туловищем и руками) должны быть симметричны. Оцените положение таза - на одном ли уровне расположены гребни подвздошных костей или есть признаки скошенного либо скрученного таза (один гребень выше другого или выступает вперед либо назад). Выпяченный живот - признак слабости мышц брюшного пресса и увеличенного поясничного лордоза.

Осмотр сзади. Обратите внимание на состояние кожи в районе позвоночника. Пигментные и сосудистые пятна, участки усиленного роста волос или слишком сухой и загрубевшей кожи, усиленный рисунок подкожных вен, небольшие кровоизлияния могут быть признаками врожденных нарушений в позвоночнике.

Нарушения положения головы (наклон, поворот) при осмотре сзади хорошо видны по расположению мочек ушей. Еще раз оцените угол наклона и взаимное расположение надплечий. Лопатки должны прилегать к спине; крыловидные лопатки - признак слабости мышц спины и плечевого пояса. Остистые отростки позвонков должны располагаться по прямой линии. У худого человека они хорошо заметны, а если нет, можно прощупать их и отметить фломастером или йодом.

Правая и левая половины тела должны быть симметричны. Отметьте, на одном ли уровне находятся плечи и лопатки, еще раз проверьте симметричность треугольников талии, убедитесь в отсутствии несимметричных мышечных валиков по бокам позвоночника. При искривлении позвоночника во фронтальной плоскости мышечный валик находится на вогнутой стороне дуги, как тетива у лука, а с выпуклой стороны мышцы растянуты и ослаблены.

Чтобы выявить отклонения положения таза, обратите внимание на область поясницы и ягодиц. Одинаково ли прощупываются гребни подвздошных костей? Один из них может быть выше другого. Обратите внимание на крестцовый ромб, образованный по бокам двумя ямками над костями таза, сверху - остистым отростком пятого поясничного позвонка, снизу - вершиной межъягодичной складки. Проверьте форму и положение ягодиц, подъягодичных и межъягодичной складок.

Косое положение таза и нарушения осанки во фронтальной плоскости могут быть вызваны неодинаковой длиной ног (ее проверяют в положении лежа).

Просто нарушения осанки во фронтальной плоскости - это еще не самое плохое. Но они могут быть первым видимым признаком сколиотической болезни.

Осмотр при наклоне вперед (горизонтальная плоскость). Наклоняться при таком осмотре нужно правильно: опустить голову, прижать подбородок к груди и, не сгибая ног и свободно опустив руки, наклонить туловище до горизонтального положения. Спину осматривают и со стороны головы, и сзади. Асимметрия частей туловища при наклоне, поворот плечевого пояса, когда одна рука опускается ниже другой, мышечный валик и выступающие ребра на одной из сторон позвоночника - признаки сколиоза. Для подтверждения этого диагноза необходимо рентгенологическое исследование.

При исследовании позвоночника ребёнка специалист также оценивает его телосложение.

Рост и вес ребенка измерить нетрудно. Беспокойство, в том числе с точки зрения осанки, должны вызывать и слишком худые, и излишне полные для своего роста и типа телосложения дети. Слабые, неразвитые мышцы не обеспечивают правильного формирования физиологических изгибов позвоночника, хуже защищают его от боковых искривлений. Избыточный вес дает дополнительную нагрузку и на мышцы, и на межпозвонковые диски.

Обратите внимание на окружность живота и грудной клетки. Сантиметровой лентой измерьте окружность живота на уровне пупка в позе стоя в обычном положении, а затем - разницу между обхватом максимально втянутого и максимально выпяченного живота. В норме эта разница должна составлять около 15 % от окружности живота в среднем положении. Меньшая разница, особенно в сочетании с выпяченным, отвисшим животом, говорит о слабости мышц брюшного пресса.

Грудная клетка измеряется по горизонтальной линии, проходящей под нижними углами лопаток. Разница между окружностью груди на максимальном вдохе и максимальном выдохе должна составлять около 10% от обхвата груди в нейтральном положении. Меньшие значения, особенно в сочетании с узкой, впалой или деформированной грудной клеткой, - также повод для беспокойства.

Заодно обратите внимание на дыхательный стереотип. В спокойном состоянии, без физической нагрузки идеальным является диафрагмальное дыхание, при котором на вдохе живот чуть выступает вперед, а на выдохе - немного подтягивается.

Чтобы справляться с нагрузками, позвоночнику в равной мере необходимы и гибкость (подвижность), и устойчивость - сила и выносливость позных мышц ("мышечного корсета"). Для оценки этих характеристик проводят функциональные пробы гибкости позвоночника, гармоничного развития мышечного корсета.

Гибкость позвоночника. При наклоне вперед молодой человек или подросток с хорошей осанкой должен суметь, не сгибая коленей, достать пальцами рук до носков ног, сидя - положить подбородок на колени. При наклоне назад (стоя, с прямыми ногами) следует достать пальцами рук до середины бедра. При наклоне вбок (не наклоняя туловище вперед и не поворачивая его) - достать пальцами до боковой поверхности ноги на уровне подколенной ямки.

Чтобы оценить суммарную подвижность всех отделов позвоночника в горизонтальной плоскости, следует сесть верхом на стул или скамейку, чтобы исключить поворот ног и таза, и повернуть туловище и голову, посмотрев вбок и назад. В норме сагиттальная плоскость головы (попросту говоря нос) должна повернуться примерно на 110º. Можно не измерять угол транспортиром: если максимально скосить глаза, при нормальной подвижности позвоночника в горизонтальной плоскости становится видно, что находится прямо за спиной.

Нормальная гибкость позвоночника у детей младшего возраста больше, чем у подростков и здоровых взрослых людей. Например, расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и вершиной межъягодичной складки при наклоне назад у детей 7-11 лет должно уменьшаться примерно на 6 см, у детей 12 лет и старше - на 4 см (хотя само это расстояние у более взрослых детей вырастает вместе с остальным телом).

В точных нормах подвижности позвоночника в целом и каждого из его отделов в зависимости от возраста, пола, типа конституции и других факторов легко запутаться. Намного важнее обратить внимание на то, чтобы гибкость не слишком отклонялась от нормы ни в ту, ни в другую сторону. Если вы не уверены в том, что все отделы позвоночника в сагиттальной плоскости двигаются в соответствии с нормой, обратитесь к врачу.

Еще большую тревогу должна вызывать асимметрия при наклонах туловища вбок и поворотах в сторону: различия в объеме этих движений говорят о нарушениях осанки во фронтальной плоскости или о сколиозе.

Ограничение подвижности позвоночника - явный признак нарушений в состоянии опорно-двигательного аппарата. Но и чрезмерная гибкость, особенно в сочетании со слабыми мышцами, не менее опасна для позвоночника, чем ограниченная подвижность.

Мышечный корсет. Правильная форма позвоночника, хорошая осанка обеспечиваются в первую очередь способностью мышц поддерживать статические усилия.

В формировании осанки и поддержании положения туловища главную и одинаково важную роль играет статическая силовая выносливость мышц спины, живота и боковых поверхностей туловища. Мышцы должны быть не просто сильными, а гармонично развитыми, способными как длительно удерживать туловище в правильном положении, так и расслабляться и растягиваться при сокращении мышц-антагонистов во время движений.

Спазматически сокращенные или слабые, растянутые мышцы нарушают нормальное положение позвоночника и вызывают нарушения осанки. Представьте себе плохо натянутую палатку - она выглядит кривой из-за неравномерных или недостаточных усилий от растяжек. Точно так же под влиянием неравномерных усилий позных мышц или их общей слабости "провисает" позвоночник.

Для оценки состояния мышечного корсета применяются функциональные пробы мышц спины, живота и боковых сторон туловища. Это своеобразное тестирование в виде упражнений из статических поз на каждую группу мышц.

Результаты функциональных проб необходимо учитывать при подборе упражнений лечебной физкультуры. Слишком сильные мышцы обычно следует расслаблять и растягивать, слишком слабые - укреплять.

Как уже говорилось, чаще всего нарушения осанки (во всяком случае, у младших школьников) вызваны не ортопедическими или обменными заболеваниями, а плохим физическим развитием и отсутствием навыка правильной осанки. Такие нарушения еще не являются признаком (следствием или причиной) болезни позвоночника, а имеют функциональный характер.

Однако функциональные нарушения осанки никогда не проходят сами по себе и всегда рано или поздно приводят к органическим изменениям. Функциональные нарушения относительно легко поддаются коррекции. Органические изменения лечатся долго и сложно, а хорошим результатом лечения часто считается прекращение прогрессирования болезни.

Начать заниматься лечением нарушений осанки необходимо прямо сейчас, а закончить можно будет не раньше, чем прекратятся рост и формирование опорно-двигательного аппарата, к 18-20 годам. После этого можно продолжать заниматься физкультурой - уже для профилактики остеохондроза.